Текст книги "Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия"

5. Одержимость и паранойя

В этой статья анализируются два хрестоматийных для психоаналитиков случая психических расстройств, в свое время квалифицированных как «одержимость» и «паранойя». Первое понятие практически исчезло из обращения, а второе – в рамках естественнонаучной концепции – утратило многое из своей таинственной, почти мистической, сущности и содержания. Автором будет предпринята попытка хотя бы частично восстановить это утраченное.

Почти уже забытое понятие «одержимость[34]34
  В традиционной культуре как синоним с равной частотой использовалось определение «бесноватость», одной из причин которой считались сексуальные отношения с бесами или животными.


[Закрыть]» феноменологически объединяло множество состояний, но, по сути, оно составляло донаучное определение почти всего комплекса психических расстройств, которые и в настоящее время, хотя и много реже, все еще встречаются почти в классической форме при истерии, паранойе и шизофрении.

Франсиско Гойя «Святой Франциск Борджиа изгоняет демонов из умирающего», 1788

В древней, а затем и в средневековой медицине одержимость связывалась с вселением в человека злых духов, желающих овладеть его телом и душой, при этом обычно речь шла о божествах «низшего порядка», носителях низменных желаний и страстей. Отличительным признаком одержимости считалось осознание чуждости («наведенности») тех или иных ощущений или действий, совершаемых конкретной личностью, включая спонтанную речь от лица тех, кем они одержимы. Как свидетельствуют исторические источники, изгнание духов (экзорцизм[35]35
  Exorkein (греч.) – заклинать.


[Закрыть]) в отдельных случаях приводило к улучшению состояния несчастных, что не стоит воспринимать только скептически (естественно, не в отношении духов, а в отношении терапевтического воздействия священнослужителей). Основными причинами таких расстройств считались всяческие прегрешения, отступничество от почитания Бога и Святого Писания, недобрые помыслы и деяния.

Процесс изгнания духов, начиная с эпохи Средневековья и по настоящее время[36]36
  Экзорцизм все еще применяется. Например, в 2005 году в церкви Святой Троицы (Румыния), посчитав, что одна из монахинь одержима дьяволом, несчастную привязали к кресту, в рот вставили кляп и оставили без еды и воды в холодном помещении, где 23-летняя девушка и скончалась на третий день пыток.


[Закрыть], строго регламентирован. Допуск к нему предполагает ряд испытаний на крепость веры, наличие особого статуса в церкви и специальной квалификации экзорциста. Дух, которого экзорцист призывает в свои помощники, должен занимать в демонической иерархии более высокое положение, чем изгоняемый злой дух. Сеансу экзорцизма всегда предшествует продолжительная подготовка – пост, молитвы, апелляция к благословлению главы церкви, при этом не только самого экзорциста, но и церковной братии, которая входит в число добровольных помощников.

Карл Ясперс

Длительность таких сеансов обычно определяется духовными и физическими возможностями участвующих священников. Специфично и заслуживает позитивной оценки то, что в молитвах и обращении к одержимому не допускается выражений, направленных против него, а только в отношении овладевшего им духа. Хотя из истории известны и менее гуманные методы: одержимых били плетками или даже раскаленными прутьями, наносили им увечья, клеймили, давали им обильные дозы слабительного и рвотного, делали кровопускание, опускали в почти кипящую или ледяную воду и т. д. (последние «методы» применялись и в начале научного периода психиатрической практики), когда практиковалось предоставление для духа нового тела (чаще – животного), которое затем убивали или сжигали. Трудно сказать, насколько это было эффективно, но уж точно не безопасно, в том числе для экзорциста, который всегда должен был помнить, что злой дух может воспользоваться его слабостью и вселиться в него. Эти опасения следовало бы признать справедливыми, правда, в рамках более обоснованной теории психического заражения. В качестве дополнительных средств использовались благовония, чеснок, мускатный орех, валериана и другие активные вещества, до настоящего времени применяемые в медицине. Примечательно, что уже в средние века официальной церковью рекомендовалось и самим одержимым, и экзорцистам вступать в контакт с дьяволом и спрашивать его: «Кто ты? Чего ты хочешь?» – а уже затем противопоставить ему силу Бога, что можно было бы назвать неким прообразом современных аналитических подходов, где, в отличие от соматической медицины, пациента обычно спрашивают не как он себя чувствует, а что он чувствует, и затем слушают его, если нужно – годами.

Приведем не вызывающее сомнений в своей достоверности описание случая одержимости из «Общей психопатологии» К. Ясперса, который с клинической точностью демонстрирует те внутренние переживания, которые в случае художника Кристофа Хайцманна и в изложении Фрейда остаются «за кадром»[37]37
  Редакция издания считает большой удачей публикацию рисунков самого Кристофа Хайцманна, ранее не известных читателю и представляющих самостоятельную историческую и аналитическую ценность.


[Закрыть].

Патер Сурин, который практиковал изгнание бесов, а следовательно, искренне верил в Бога и в возможность одержимости дьяволом, чрезвычайно ярко описывает один из таких случаев, произошедший в процессе сеанса экзорцизма: «Дьявол покидает тело одержимого и вселяется в мое, валит меня на землю и жестоко избивает в течение нескольких часов. Я не могу описать в точности, что же со мной происходит: этот дух объединяется с моим духом и отнимает у меня сознание и свободу моей собственной души[38]38
  Напомним, что Святое писание, с одной стороны, считает неотделимыми, а с другой – четко разделяет такие понятия, как «дух», «душа» и «тело».


[Закрыть]. Он царит во мне как какое-то другое Я, будто у меня две души: одна лишена возможности распоряжаться собственным телом и загнана в угол, тогда как другая – захватчица – обладает непререкаемой властью. Оба духа борются внутри одного тела, и моя душа оказывается, так сказать, расщепленной надвое. Одна часть подчинена этому дьяволу, а другая действует согласно собственным или Божественным побуждениям. Я чувствую глубокий покой и согласие с Богом и одновременно не знаю, откуда берется то страшное неистовство и та ненависть к Нему, которые я ощущаю в себе, то бешеное желание оторваться от Него, которое всех так изумляет; но я чувствую также великую радость и кротость духа, которая кричит во мне наряду с дьяволом. Я ощущаю себя проклятым, я испытываю ужас – словно в одну из моих душ вонзились шипы отчаяния, моего собственного отчаяния, тогда как вторая душа вовсю насмехается над виновником моих страданий и проклинает его. Мои крики доносятся с обеих сторон, и я не могу понять, что же в них преобладает – радость или ярость.

Когда я начинаю приближаться к причастию, меня начинает бить безумная дрожь, которую я не в силах остановить; кажется, что она вызвана как страхом его непосредственной близости, так и преклонением перед ним. Одна душа побуждает меня перекрестить собственные уста, а вторая останавливает меня и заставляет в бешенстве кусать пальцы. Во время таких приступов мне бывает легче молиться; мое тело катается по земле, и священники проклинают меня, словно я – Сатана; я испытывал радость из-за того, что стал Сатаной, но не потому, что бунтую против Бога, а из-за собственных жалких грехов»[39]39
  Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. – Москва: Практика, 1997.– С. 163–164.


[Закрыть].

Современная психопатология интерпретирует это как психическое заражение, которое может случиться с каждым, включая специалистов. Но преходящие (транзиторные) ощущения и переживания подобного рода (намного менее выраженные) могут наблюдаться и у вполне здоровых людей, когда в одном и том же человеке сталкиваются амбивалентные чувства, борются два взаимоисключающих мотива, за каждым из которых стоит определенная «часть» одной и той же личности. Это состояние может быть чрезвычайно кратковременным или относительно протяженным, и главным критерием отсутствия клинического расстройства является сохранение единства Я, которое, оставаясь «над схваткой», способно сдерживать, отслеживать и критически оценивать такое «раздвоение». В тех же случаях, когда та или иная часть бесконтрольно и полностью захватывает всю личность, мы сталкиваемся с клиническим вариантом расстройства. А поскольку все психические расстройства так или иначе культурально обусловлены, в наше (далекое от искренней веры) время мы чаще встречаемся не с одержимостью дьяволом, а с другими ее формами: от переселения душ инопланетян до полной поглощенности идеей облагодетельствовать весь мир тем или иным, иногда, на первый взгляд, кажущимся почти научно обоснованным способом. Хотя и новые «пришествия» Христа, и декларации способности воскрешения умерших также встречаются.

Обетная картина Кристофа Хайцманна (триптих).

Слева: Сатана является в образе благочестивого гражданина, и Хайцманн подписывает с ним договор чернилами. Справа: дьявол приходит вновь спустя год и принуждает Хайцманна подписать другое соглашение собственной кровью. Посередине: Дева Мария заставляет дьявола вернуть второй документ во время обряда экзорцизма

Одержимость, в психиатрии обычно характеризуемая как «религиозный бред», остается далеко не редким явлением. И диагностические ошибки здесь далеко не редкость – как со стороны стоящих на атеистических позициях психиатров, которые не берут на себя труд сколько-нибудь внимательного изучения внутреннего мира верующего (нанося ему необоснованный фармакологический ущерб), так и со стороны священнослужителей, в некоторых случаях пытающихся отменять врачебные назначения и изгонять бесов даже у пациентов с посттравматической эпилепсией, в том числе делая это публично и тем самым нанося дополнительную (порой непоправимую) психическую травму без того страдающей личности. В целом следует признать, что какого-либо стремления к сотрудничеству в сфере духовного не проявляют обе стороны. Исключение составляет, пожалуй, только Германия, где многие священники сочетают служение в церкви с психотерапевтической деятельностью. Отечественная психиатрия, несмотря на явное снижение накала атеистического мировоззрения в современном обществе, все еще остается неким разделом соматической медицины, то есть бездуховной областью знаний и практики и не принимает в расчет религиозный ответ на превратности судьбы. В качестве способствующих причин можно было бы упомянуть духовный вакуум в сочетании с расцветом оккультизма, которым пропитано все современное искусство. Большинство психоаналитиков также принадлежат к атеистам, но даже у этой группы есть одно «маленькое» преимущество: им известно понятие психической реальности, и они способны ее принимать, какова бы она ни была.

Поскольку одержимость встречается и в наше время, а также для понимания случаев, анализируемых Фрейдом, специалистам целесообразно напомнить, что в рамках религиозных канонов Бог является Господом всех духовных сил, включая злые. Но не он насылает их на человека. Одержимость является либо следствием отступления от Бога и, таким образом, отказом от его защиты, либо испытанием, налагаемым Богом на нетвердых в вере. При этом грехи являются «дверью» для злых духов. В религиозном мировоззрении человек может принадлежать либо Богу, либо дьяволу, и если человек не принял Бога сердцем, то он всегда рискует предать себя Сатане. Примечательно, что в христианской традиции изгнание бесов осуществляется не силой слова Божьего, как это иногда трактуется, а именно силой Святого Духа, которого должен быть исполнен тот, кто решился изгонять бесов. Еще одна существенная для нашей сверхмонетезированной эпохи «деталь»: изгнание бесов не может претендовать на вознаграждение, так как эта власть была передана Иисусом со словами: «Даром получили, даром отдавайте». Об этом нелишне знать как тем, кто делает бизнес на «снятии порчи», так и тем, кто к ним обращается. Особые требования предъявляются к поведению после изгнания: если человек не приходит к Богу и не дает места в душе Святому Духу, то бесы вернутся с еще большей силой, захватив с собой «семь других духов», чего, безусловно, опасался Кристоф Хайцманн, и тогда мотив его возвращения в монастырь становится более понятным. Поклонникам различных изданий по демонологии будет целесообразно напомнить, что в соответствии с христианским учением демоны никогда не говорят правды, поэтому никакие их высказывания, транслируемые через одержимых, нельзя воспринимать как откровения или предсказания.

В наиболее общем виде случаи одержимости и бреда объединяются таким понятием, как «расстройства способности к суждению», особенно если при этом все остальные психические функции (эмоциональная и волевая сферы) не нарушены. Здесь нужно сделать одно существенное примечание: ошибочность суждений всегда определяется относительно какой-то объективной реальности или общепринятой истины, знание которых априори придается диагносту. При таком подходе уникальные суждения выдающихся личностей, открывающих новые пути познания мира, психических или социальных процессов, могут быть случайно (или даже намеренно, как это было в нашей недавней истории) квалифицированы как патологические, особенно в сфере гуманитарного знания, которое всегда неочевидно. Психоаналитики, как известно, исходят из принципа психической реальности (которая у каждого своя) и множественности этих психических реальностей, динамично сменяющих друг друга на протяжении жизни даже у одного и того же человека. Например, период пубертата сопровождается появлением новых чувств и властно побуждающих импульсов, ранее не известных личности ребенка и нередко воспринимаемых как чуждые и даже пугающие. Социальная и сексуальная инволюция нередко сочетаются с чувством подавленности и отрицанием новой реальности. Аналогичные ощущения «чуждости» испытывают и наши пациенты на ранних стадиях психического расстройства, а некоторые могут даже четко датировать тот период, когда они начали думать или чувствовать иначе, чем это было прежде, и оказались в иной психической реальности. К сожалению, за пределами психоанализа существует не так много специалистов, склонных проявлять интерес к этой новой реальности; чаще всего ставится задача и предпринимаются попытки ее уничтожения, как правило, химическим или даже электрошоковым воздействием. Если принять эту возможность как реальную, то независимо от того, мыслим ли мы метапсихологически или материалистически, можно «пойти дальше» и всерьез заняться проблемой улучшения общественного сознания химическим или электрошоковым путем.

В целом следовало бы признать, что с ошибочностью суждений мы сталкиваемся сплошь и рядом, и таким образом должны отнести их к явлениям нормальной психической жизни. Но это не относится к бреду, который составляет одну из основных категорий серьезной психопатологии. А как можно было бы дифференцировать эти столь похожие феномены?

Паранойя относится к моносимптоматическим психическим расстройствам, так как единственным ее проявлением является устойчивый и не изменяющийся бред. При этом ложные мысли и идеи пациента имеют обыденное содержание, то есть чаще всего отражают ситуации, встречающиеся в реальной жизни: пациент считает, что его преследуют, обманывают, изменяют ему, пытаются унизить, подчеркнуть его неполноценность, отравить или заразить чем-либо или даже уничтожить. Встречается бред и «позитивной» окраски: пациент убежден в своей особой значимости или особой миссии, или любви к нему другого человека, как правило, занимающего высокое общественное положение (вплоть до Бога).

Приспособление Д.Г.М. Шребера для формирования правильной осанки

Характерная особенность: вне этого «узко сфокусированного» интеллектуального расстройства у пациента обычно нет никаких нарушений поведения, странностей или причудливостей (поэтому в качестве синонима иногда используется такое определение, как «интеллектуальная мономания»). В некоторых случаях бредовые состояния могут сопровождаться расстройствами настроения, однако их продолжительность и выраженность, как правило, не слишком велики, и порой их трудно отличить от обычных колебаний настроения, которые бывают у всех людей.

Никаких органических заболеваний или повреждений мозговой ткани, которые могли бы быть причиной расстройства, у таких пациентов не выявляется, впрочем, как и связи патологических нарушений с приемом алкоголя, наркотиков или других психоактивных веществ. Генетический фактор расстройства также не установлен. В силу этого в настоящее время практически общепризнанно, что основные причины бредовых расстройств относятся к психосоциальным, а главными провоцирующими моментами являются психические травмы, особенно случаи унижения, физического или психического насилия в прошлом (преимущественно в детстве), жестокость и отсутствие заботы со стороны родителей, их чрезмерная требовательность к ребенку или формирование установки на непосильные для него достижения[40]40
  В тексте Фрейда немного упоминаний о родителях Шребера, но включенные в книгу рисунки из широко известных в то время изданий отца Шребера, разработавшего и активно внедрявшего собственную систему воспитания детей, достаточно демонстративны.


[Закрыть]. В результате нормальное чувство базисного доверия не формируется, и такая личность оказывается исходно ориентированной на ощущение враждебности ближайшего окружения или всего мира, но в большинстве случаев выраженной патологии выявляются «особо опасные» лица или «специфические» для данного пациента группы лиц или зоны отношений, в том числе к родителям, врачам, тем или иным представителям государственных структур или власти в целом, включая Божественную власть.

Манифестация расстройства обычно приходится на зрелый возраст с пиком в 40 лет, и затем оно имеет склонность к хроническому течению. Фармакотерапия при этом страдании мало изменяет клиническую картину, а психотерапия всегда чрезвычайно затруднена из-за стойкого недоверия пациента ко всем и ко всему. В таких случаях практически не наблюдается добровольного прихода пациента к психиатру или психотерапевту. Чаще всего это происходит (и то далеко не всегда) по настоянию родных, а отношение к терапевту исходно носит изучающе-враждебный и конфронтационный характер. Госпитализация обычно бывает только принудительной, при проявлении склонности к насилию, в том числе убийству других (и реже – себя), отказе от пищи (в связи со страхом отравления) и по другим подобным основаниям.

Паранойя относится к тяжелой психиатрической патологии, но ее «стертые» или «смазанные» формы встречаются повсеместно и сопровождаются всеми теми же феноменами и эффектами, что и клинические варианты. Однако в случае психологического подхода мы говорим не о паранойе, а о «застревающей личности», для которой характерны трудности в смене психологических установок, чрезмерная фиксация на негативных переживаниях и склонность к «накоплению» неотреагированных эмоций в сочетании с трудолюбием, настойчивостью в достижении целей, упрямством, педантичностью, а также злопамятностью и наивностью. В индивидуальной жизни таких людей всегда присутствует некий обидчик или даже серия обидчиков, а также неизбывная потребность торжества над ними. Этот тип поведения не имеет ничего общего с ранимостью «неклинического» невротика, так как любая травма в этом случае провоцирует не внутреннее переживание и очередной кризис самооценки с оттенком вины, а состояние глубокой уязвленности, порождающее чувство вражды и ненависти, а также потребность в возмездии и восстановлении справедливости, в некоторых случаях с весьма специфическими представлениями о путях ее достижения. Чрезвычайно точный портрет такой личности дает Генрих фон Клейст в повести «Михаэль Кольхаас»: «Среди соседей не было ни одного, кто бы не испытал на себе его благодетель ной справедливости. Короче, люди бы благословляли его память, если бы не он не перегнул палку в одной из своих добродетелей, ибо чувство справедливости сделало из него разбойника и убийцу».

Генрих фон Клейст

Современная клиника паранойи существенно схематизировалась, и многие исходные полутона этого расстройства почти утрачены. А они представляются достаточно существенными. Во введении вряд ли уместно повторять то, что читатель найдет в тексте Фрейда, поэтому сделаем к нему только некоторое «предуведомление».

Как самостоятельная форма психического расстройства паранойя впервые упоминается в середине XIX века, при этом уже тогда считалось незыблемо установленным, что она всегда возникает вторично, после предшествующих аффективных (то есть очень сильных) переживаний и реакций, нередко повторных или хронического характера.

Уже в 1865 году немецкий врач Л. Снелль определяет это расстройство как «мономанию», а через три года его коллега В. Зандер на основе своих клинических наблюдений делает еще один важный вывод, в частности, что паранойя обычно развивается постепенно, «совершенно так же, как у других людей складывается их нормальный характер», и возникает и проявляется как итог завершения психического развития конкретной личности.

В 1876 году К. Вестфаль в дополнение к уже известным представлениям о хронической паранойе выделяет острые случаи аналогичного расстройства, ничем (кроме длительности течения) не отличающиеся от основной формы. В 1890 году венская психиатрическая школа под руководством Т. Мейнерта уточняет основной симптом и определяет его как развившуюся в результате мощной психической травмы «неспособность к правильному истолкованию впечатлений внешнего мира и к оценке собственной личности».

Эмиль Крепелин

Особый вклад в исследование этого расстройства, впрочем, как и в психиатрию в целом, внес Э. Крепелин, ограничив паранойю только теми формами первичных интеллектуальных расстройств, которые характеризуются стабильной бредовой системой, достаточной эмоциональной живостью и отсутствием интеллектуального снижения у пациентов на протяжении всей жизни. Одновременно Крепелин расширил перечень предрасполагающих факторов, дополнив их одиночеством, житейскими неудачами и разочарованиями. Он пытался найти и генетический фактор, но ни ему, ни его последователям это не удалось.

Характеризуя паранойю, Крепелин пишет, что «путем болезненной переработки жизненных событий незаметно развивается непоколебимая бредовая система при полном сохранении сознательности»[41]41
  Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. Пер. с нем. проф. П. Ганнушкина. – Москва – Санкт-Петербург: Народный Комиссариат Здравоохранения, 1923. – С. 320.


[Закрыть]. Среди способствующих факторов этим автором отмечаются также завышенная самооценка, конфликт с требованиями и трудностями жизненной борьбы плюс повышенная эмоциональность. В результате формируется «склонность оценивать и толковать жизненные опыты более или менее произвольным образом, с чисто личной точки зрения, приводить их в связь с собственными желаниями и опасениями»[42]42
  Там же.


[Закрыть]. При этом «религиозные направления мыслей ведут к убеждению в избранности Богом, соединяющемуся со склонностью публично проповедовать и искать последователей, что довольно часто и удается»[43]43
  Там же, с. 322.


[Закрыть]. Здесь Крепелин одним из первых сообщает о передаче болезненных расстройств от одной личности к другой, именуя это «индуцированным помешательством», что вообще чаще всего случается при паранойе[44]44
  Там же, с. 171.


[Закрыть]. При этом сомнения и пред положения превращаются в уверенность и затем в непоколебимое убеждение [45]45
  Там же, с. 189.


[Закрыть].

Уже в начале XX века большинство специалистов пришли к заключению, что паранойя представляет собой не болезнь, а, как уже отмечалось, своеобразное развитие личности[46]46
  Каннабих Ю. История психиатрии. – Москва: ЦТР МГП ВОС, 1994. —С. 480.


[Закрыть], с чем отчасти согласился и сам Крепелин[47]47
  Русским эквивалентом греческого термина «паранойя» является «сумасшествие» или «схождение с ума» (См. Каннабих Ю. История психиатрии, 1994. – С. 310). То, что эти идеи достаточно трудно акцептировались в России, безусловно, имеет многочисленные причины, начиная с языковых: если паранойя по-русски – это сумасшествие, то тогда предшествующий абзац должен звучать так: «сумасшествие – это просто своеобразное развитие личности».


[Закрыть]. И хотя этот тезис все еще считается дискуссионным, тем не менее все больше специалистов вслед за Карлом Ясперсом признают, что «грань между психопатологией аномальных личностей и характерологией стерлась»[48]48
  Ясперс К. Общая психопатология. Пер. с нем. Л. Акопяна. – Москва: Практика, 1997. – С. 853.


[Закрыть].

Эрнст Кречмер

В 1918 году Э. Кречмер выделил отдельный тип «параноиков борьбы», когда бред выступает в форме «активного утверждения собственной правды перед лицом окружающего мира»[49]49
  Там же, с. 502.


[Закрыть], а типичные проявления расстройства в этом случае сочетают в себе идеи унижения, внутренней гордости и бреда величия. Одновременно еще раз было подчеркнуто, что расстройство нередко начинается вследствие какого-то постыдного или унизительного переживания[50]50
  Там же, с. 497.


[Закрыть].

В последующие годы акцент при изучении паранойи смещается на субъективные переживания пациентов, как источник образования бреда, так как именно определенные настроения, желания и влечения конкретной личности порождают бредоподобные идеи и фантазии. Характерно, что эти идеи обычно тесно связаны с событиями, а точнее – «легализуются» через события, происходящие во внешнем мире, которые почему-то «вдруг» овладевают сознанием пациентов и затем порождают неприемлемые, с нашей точки зрения, и даже не вполне понятные, с точки зрения культуры, чувства.