Текст книги "Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия"

Описание случаев паранойи составляет один из самых трагических и самых впечатляющих разделов психиатрии, который в настоящее время многократно тиражирован в кинематографе, и это симптоматично: кинематограф удовлетворяет наш спрос, а следовательно, мы хотим это видеть. И далеко не праздный вопрос – почему? Так же, как и вопрос: всегда ли мы идентифицируем себя с жертвой, и даже если мы ответим на него положительно, уместно спросить: откуда такая потребность в жертвенности?

В научной литературе наиболее известными являются классические случаи: Рольфинка, Вагнера и Шребера, которые описали Крепелин, Блейлер и Фрейд. Чтобы дополнить клиническую картину некоторыми штрихами, при этом не столько триллероподобными аспектами этой формы страдания, сколько вполне человеческими самоотчетами пациентов, приведем некоторые данные из работ Крепелина и Блейлера и лишь упомянем случай Шребера, оставив все самое интересное для самостоятельного изучения.

Эйген Блейлер

Некто Рольфинк был осужден за мошенничество, но посчитал этот приговор абсолютно незаконным и затем начал свою «непримиримую борьбу». Приведем только записи самонаблюдения этого пациента: «То, что я стал жертвой столь великой несправедливости и при этом не утратил веры в справедливость, поначалу заставило меня поверить в свое особое предназначение… Однажды мне пришла в голову мысль, будто я – народный герой-мученик; я почувствовал, что мне предстоит подвергнуться пяти пыткам, прежде чем смерть избавит меня от мучений. Но для этого нужно было, чтобы я, его ученик, умер той же смертью, что и Учитель»[51]51
  Там же, с. 724.


[Закрыть]. Здесь вроде бы и придраться особенно не к чему – такие строки могли принадлежать и писателю, и романтику, и борцу за свободу. Но хотелось бы особенно обратить внимание читателя на идеи жертвенности, мученичества и смерти во имя искупления как способ приближения к Богу.

Еще более демонстративен случай Вагнера[52]52
  Блейлер Э. Руководство по психиатрии. – Берлин: Издательство товарищества «Врач», 1920. – С. 442–443.


[Закрыть], которым овладела идея порочности его семьи и привела к убийству четверых детей и жены, а затем поджогу нескольких домов в селении, где Вагнер учительствовал. При этом свой план он считал «делом всего человечества», был уверен, что он обязан был поступить именно так. Чрезвычайно наглядна характеристика, которую серийный убийца дает сам себе: «вы поймете… что я увлекаюсь человеком, сильным духом и телом, что мне импонируют сильные, беззаботные, идущие напролом преступники и звери. Сильными людьми я считаю тех, которые без шума исполняют свой долг. У них нет ни времени, ни надобности становиться в позу и стараться быть чем-то большим»[53]53
  Там же, с. 455.


[Закрыть]. Здесь следовало бы подчеркнуть еще одну характерную особенность – полное отсутствие чувства вины и раскаяния, а нередко – и страха наказания за свои злодеяния. Вторым существенным феноменом является искаженная психическая реальность[54]54
  Фрейд придавал особое значение феномену «психической реальности», которая отражает, а нередко и замещает, объективную реальность, но никогда полностью не соответствует последней.


[Закрыть]. Вагнер любил своих детей и убил их именно исходя из его представлений о любви к ним.

Даниэль Пауль Шребер

В психоанализе наиболее известным является случай Шребера[55]55
  Фрейд 3. Психоаналитические замечания об одном биографически засвидетельствованном случае паранойи (1911). Пер. С. Панкова. – С. 63– 138.


[Закрыть], который был убежден, что «его миссия – искупить мир и вернуть человечеству утраченное блаженство», особенно в связи с предполагаемым им скорым «концом света». Мемуары Шребера (после их публикации в 1903 году) обсуждались многими психиатрами. Однако еще задолго до этого (в 1895) Фрейд, на основании исследования пациентов и историй болезни, писал, что «паранойя является защитным неврозом» и что «ее главный механизм – проекция»[56]56
  Проекция – механизм психологической защиты, впервые описанный Фрейдом в 1911 году как раз в связи с паранойей. Если говорить весьма упрощенно, его суть состоит в искреннем (но объективно ложном) приписывании другим тех социально неприемлемых намерений, недостатков или чувств, которые испытывает сам субъект: «Это не я ненавижу X, а он ненавидит и пытается уничтожить меня». Если быть более точным, то в подходе Фрейда к интерпретации паранойи первоначальным фактором является отрицание любовных чувств (греховных или запретных), затем их обращение в противоположность, и уже затем вступает «главный механизм» – проекция.


[Закрыть], при этом в качестве главного «провоцирующего» фактора в более поздних работах Фрейда также отмечались «социальные унижения и неудачи»[57]57
  Фрейд 3. Психоаналитические замечания об одном биографически засвидетельствованном случае паранойи (1911). Пер. С. Панкова. – С. 116.


[Закрыть]. Напомним, что Шребер, несмотря на его страдание, был кандидатом в Рейхстаг, некоторое время исполнял должность главного судьи апелляционного суда, обсуждалось его назначение на пост президента сената, но помешало помещение в клинику.

Во всех этих случаях есть идеи преследования, несправедливости, социального унижения с последующей трансформацией в поиски правды, мести и возмездия, нередко реализуемые в форме серийных убийств.

Существуют ли дополнительные диагностические критерии паранойи? Их не так много: во-первых, идеи, излагаемые пациентом, всегда не соответствуют действительности или искажают ее; во-вторых, эти идеи полностью овладевают сознанием и не поддаются коррекции с помощью логики, даже если они противоречат доводам рассудка, результатам проверки и доказательства; и в-третьих, единственным признаком расстройства являются только те или иные нелепые идеи, а пациент воспринимается как вполне адекватная личность до тех пор, пока не затрагиваются его особые убеждения – ив этом случае обычно говорят о первичном бреде (или паранойяльном синдроме). В случаях, когда к идеям присоединяются галлюцинации, фантазии или чувственные ощущения, это квалифицируется как вторичный или чувственный бред (параноидный синдром), для которого характерен устрашающий для пациента характер переживаний. Бредовые идеи величия, приобретающие систематизированный характер и предъявляемые обычно в сочетании с бредом преследования, относятся уже к парафренному синдрому, принадлежащему к шизофреническому спектру психических расстройств. Предоставим читателю самому идентифицировать психическое страдание Шребера в соответствии с современной нозологией.

В формировании бредовой структуры выделяют три основных этапа:

1) фаза ожидания или бредового настроения, которая характеризуется общим беспокойством и ощущением тревоги, что должно произойти что-то необычное;

2) фаза озарения, когда у пациента возникает ощущение, что он понял что-то такое, чего раньше понять было невозможно; одновременно прежний человек как бы перестает существовать и появляется новая личность, которая видит и воспринимает мир уже по-другому, нередко – с ощущением восторга от открытия «новой сути вещей», хотя она еще «логически» и не осмыслена;

3) фаза систематизации, когда бредовая система оказывается для пациента логически целостной и непротиворечивой, причем он способен часами доказывать ее истинность, легко отметая любые доводы и демонстрируя поразительную память в отношении всего, связанного с его построениями, переживаниями и открытиями, а все, что находится за пределами этой конструкции, становится уже не столь важным.

В отличие от классической одержимости, которая может осознаваться и самим пациентом, для диагностики паранойи всегда требуется как минимум еще один человек, так как сам подверженный бреду никакой психопатологии в нем не видит. Пытаться запретить эти идеи властным или фармакологическим воздействием, что в общем-то одно и то же, бесполезно. Это то, что хорошо известно любому психопатологу, но, как увидит читатель из текстов Фрейда, это далеко не все, а лишь то, что лежит на поверхности.

Поскольку все остальные психические функции сохранены и лица, имеющие бредоподобные идеи, нередко демонстрируют высокие социальные достижения, получается, что, строго говоря, мы не можем квалифицировать это как расстройство мышления (или должны уточнить, что оно является расстройством мышления только по содержанию). Следовательно, бред имеет какую-то иную природу, а его причисление к расстройствам мышления носит чисто феноменологический характер: с одной стороны, мы видим в нем нечто, что позволяет относить его к аномальным явлениям, а с другой – констатируем, что пациент (в отличие от нас – специалистов и большинства других) не способен критически оценивать эти суждения, не замечает их ошибочности и более того – вообще не склонен полемизировать по этому поводу, презрительно отвергая любые противоречащие представления. Поэтому, исходя из введенного Фрейдом принципа вытеснения, мы можем предполагать, что приверженность бреду носит защитный характер и приносит пациенту определенное удовлетворение, способствуя освобождению его от неких непереносимых чувств и переживаний.

Мы все периодически фантазируем или даже бредим (во сне или наяву), когда хотим избежать каких-то мучительных воспоминаний или чувств, стократно или тысячекратно (в различных вариантах) проигрывая те или иные события или ситуации, которые могли бы произойти или, наоборот, не случиться. Однако в большинстве случаев мы сохраняем критическое отношение к этим мыслям и переживаниям, оставаясь в рамках реального мира (согласованного с миром окружающих). Клинический бред отличается тем, что он манифестируется появлением более или менее резко отличающегося от мировосприятия окружающих нового мира для одного единственного человека. Здесь уместно задать вопрос: а всегда ли мироощущение большинства окружающих является истиной? Если мы ответим на этот вопрос положительно, то всех, кого в недавний период нашей истории относили к диссидентам, совершенно закономерно было помещать в психиатрические лечебницы. А если довести эту идею до абсурда, то точно так же нужно поступать со всеми, кто не разделяет идеи современной западной демократии. Примеры подобного решения проблем также имеются.

Бредовые идеи могут быть как сугубо личностно окрашенными (например, бред преследования или бред величия), так и иметь общественное звучание (бред изобретательства, социальных преобразований, борьбы). Притом и те, и другие могут полностью захватывать личность, когда весь смысл жизни оказывается подчиненным бредовой идее. Впрочем, такое же поведение характерно и для многих выдающихся личностей; и хотя критерии отличий бреда от одержимости социально значимыми идеями весьма размыты, все-таки нельзя не признать, что бред всегда имеет некий оттенок пародии на высокие творения разума. Но это вовсе не предполагает, что такая внешняя оценка снижает значимость этих суждений для их носителя. И эта внутренняя значимость должна быть предметом самого пристального и самого искреннего исследования, даже если при этом нам приходится погружаться в искаженный мир одного единственного человека, где нередко подвергается сомнению все, что до этого считалось нами истиной. И пока мы вместе не сможем понять и не обнаружим то, что явилось причиной такого искаженного восприятия и суждений, никакие химические способы лечения не будут эффективными. Фрейд дает нам метод такого исследования и определяет подходы к такой реконструкции личности.

Если при истерии связь между вытесненным переживанием и содержанием психопатологии нередко достаточно «прямолинейна» и в той или иной мере соответствует полученным психическим травмам, нереализованным желаниям, психопатологическим комплексам и влечениям пациентов, то в случаях бреда и паранойи это всегда загадка. Единственное, что, благодаря Фрейду, мы всегда точно знаем: «исходный элемент» психического расстройства имеется в бессознательном и продолжает действовать, хотя пациент обычно не подозревает об этом. Второе, чем мы обязаны уже современному психоанализу: и проблема, и способ ее решения принадлежат пациенту. И этот способ вовсе не обязательно должен быть только патологическим.

Карл Густав Юнг

К сожалению, даже среди тех, кто идентифицирует себя в качестве психоаналитиков, не так много специалистов, которые понимают, что мы не лечим, а исследуем совместно с пациентом его проблемы, и именно этим путем вначале выходим на «аффективный след» и затем приходим к возможности разрядки аффекта. Первыми психоаналитические подходы к бреду использовали представили цюрихской школы Э. Блейлер и К.Юнг в 1907–1911 годах. В соответствии с методом Фрейда они пытались понять бред, исходя из теории влечений, а содержательные элементы бреда интерпретировать как символы. По поводу этих первых успехов К. Ясперс, не принадлежащий к психоаналитическому направлению, сделал два весьма необычных заключения:

1) «Выражаясь буквально, они вновь открыли "смысл безумия…"»

2) «…Использованная ими для этой цели процедура, как нетрудно убедиться на основании полученных результатов, ведет в бесконечность»[58]58
  Ясперс К. Общая психопатология. – Москва: Практика, 1997. – С. 498.


[Закрыть].

Бесконечность здесь можно понимать двояко: и как погружение в бесконечность психического, и как протяженность самой процедуры анализа. Но, как позднее было сказано Э. Фроммом: «Ничто так ярко не свидетельствует о гениальности Фрейда, как его совет тратить время – даже, если потребуется, многие годы – для того, чтобы помочь одному-единственному человеку достичь свободы и счастья».

В отличие от большинства других форм психопатологии, паранойя сама дает нам некоторый ключ к проблеме, и Фрейд особо указывает на него еще во введении к случаю Шребера: «провести психоаналитическое исследование паранойи было бы вообще невозможно, если бы подобные пациенты не отличались склонностью разглашать, пусть и в искаженном виде, как раз то, что другие невротики хранят в тайне»[59]59
  Фрейд 3. — Санкт-Петербург.: Восточно-европейский институт психоанализа. ПСС в 26 томах. T. 3. С. 51.


[Закрыть]. И далее Фрейд добавляет, что «параноикам, по-видимому, не приходится преодолевать внутреннее сопротивление» – чрезвычайно важная констатация.

История страдания Шребера излагается автором настолько высокохудожественно и захватывающе, что, ознакомившись с ней, вряд ли захочется читать сухие и маловразумительные выкладки учебников. Мы последовательно пройдем через период манифестации психического расстройства Шребера в форме тяжелой ипохондрии, к которой затем присоединилась мания преследования и идея великой миссии, со временем обретающая «большое религиозное» и даже всемирное значение – «…он призван спасти мир и вернуть миру утраченное блаженство. Но для этого ему нужно первым делом превратиться в женщину»[60]60
  Там же.


[Закрыть]. Постепенно его бред с учетом его религиозных установок и наличного состояния культуры приобретает вид «завершенной системы», которую «невозможно подправить, непредвзято оценивая положение вещей»[61]61
  Там же.


[Закрыть]. И хотя понятие «непредвзято» содержится в цитате самого Шребера, оно, безусловно, имеет отношение к психотерапии – мы не должны судить о пациенте непредвзято, а как раз наоборот – попытаться стать на его место и посмотреть на мир с его предвзятой позиции.

Кого-то поразит то, что этот неординарный человек впал в такое тяжелое заблуждение. Удивиться легко, а понять или хотя бы предложить путь к пониманию – задача неимоверной трудности. Внимательный читатель, следуя за Фрейдом, может приблизиться к такому пониманию, в том числе – как и почему происходила модификация бреда, когда унизительная идея оскопления начала трансформироваться в величие превращения в женщину, что совсем не отрицает кастрации, но придает ей характер самопожертвования и качественно иного действа, направленного на «высшее благо» всего Человечества. В конце концов, главным итогом систематизации бреда становится то, что, несмотря на жестокие страдания и лишения, Шребер все-таки выходит из этой многолетней схватки победителем. Забудем на время, как и наш пациент, о бредовой природе его умопостроений, ибо для него они реальны, и в этом безумии «есть свой метод»[62]62
  Там же.


[Закрыть].

Читатель, знакомый с аналитической литературой, легко опознает в тексте анальный комплекс пациента, его зависть к женщине, гомосексуальные проявления и амбивалентные чувства к отцу, которые в менее ярких вариантах встречаются повсеместно. Понимание проблемы нарциссического расстройства во всем ее многообразии, конечно, потребует от читателя более серьезной методической подготовки, впрочем, как и понятия фиксации, вытеснения, проекции и многое другое. Но, уверен, что в любом случае каждый найдет здесь что-то свое, и это что-то позволит хотя бы чуть-чуть расширить или даже заглянуть за горизонт того, что раньше было просто безликим психическим.

6. Между душой и телом зарождение представлений о психотерапии

В этом сообщении вы вряд ли найдете что-то новое. Скорее, его можно было обозначить как попытку некоторой систематизации наиболее значимых периодов (и связанных с ними имен) в формировании предпосылок, создании основных методов и развитии нашей профессии.

Сразу отмечу одну особенность этой профессии. Когда речь зашла о значимых именах, мне хотелось подчеркнуть, что в отличие от других направлений знаний и практики, все психотерапевтические теории и концепции авторские.

Можно даже сказать, что будут обозначены только основные вехи на этом тернистом пути. Начнем с донаучного периода.

Как сообщал в свое время В.Е. Рожнов, еще в египетских трактатах тысячелетней давности были обнаружены тексты о том, как с помощью благовоний и наложения рук можно погрузить человека в сон: «Возьми больного и погрузи его в сон своей рукой».

В V в. до н. э. появляется теория Гиппократа о темпераментах, которая была первой попыткой классификации душевного склада личности и попыткой объяснения психических расстройств некими жидкостями (то, что позднее получило наименование гуморальной теории). Три из этих жидкостей, как выяснилось, не имеют особого отношения к психике, а четвертая (черная желчь) оказалась несуществующей субстанцией. Но поиски таких субстанций продолжаются до настоящего времени.

В IV веке до н. э. возникают представления, уже более близкие к современным. В частности, о том, что все психические процессы манифестируются только через речь и не сводимы к каким-то соматическим процессам или веществам.

Молитва Анубису

Этой идее мы обязаны Аристотелю, который в трактате «О высказывании» писал:

«То, что [происходит] при произнесении звуков голоса, есть указание на имеющиеся в душе претерпевания…». То есть речь – это не просто внешний феномен, а единственное материальное выражение непостигаемых нашими чувствами душевных процессов. Этот тезис обретет второе рождение только в психоанализе. И об этом еще будет сказано.

Гиппократ

Аристотель

Клавдий Гален во II веке н. э. высказывает предположение, что все психические расстройства являются «следствием разрушения воображения», и эта идея – идея расстройств, возникающих от неверных представлений, – еще не раз звучала в работах многих выдающихся специалистов.

В частности, у Эйгена Блейлера, уже в XX веке сформулировавшего идею о болезнях, возникающих от представлений.

Галеном также были заложены основы теории нервизма. Именно он одним из первых постулировал, что нервы пронизывают все тело и без них не может быть ни одного движения и ни единого чувства. Приверженцев этой малопродуктивной с точки зрения психотерапии теории также более чем достаточно до наших дней, таких, как выдающийся физиолог Иван Павлов и множество других.

Клавдий Гален

В средневековье, в XIII веке, закладываются основы аффективной теории происхождения психических расстройств. В частности, выдающийся богослов и философ Фома Аквинский (1225–1274) связывал психические расстройства с человеческими страстями и грехом. Страсти рассматривались им также в качестве причины и всех других болезней, так что психосоматический подход в том числе существует с незапамятных времен.

Фома Аквинский

Однако в период Ренессанса (XIV–XVI вв.) под влиянием выдающегося врача Парацельса (1493–1541) происходит возвращение к все тем же четырем жидкостям Гиппократа при особой роли несуществующей черной желчи. Но Парацельс дополняет теорию Гиппократа и вводит представления о трех главных химических элементах, ответственных за психическое здоровье, а именно: соли, серы и ртути. И именно эта гипотеза явилась основой того, что первые химические препараты создавались как раз основе этих веществ.

И это также достаточно типичный путь многих новейших «открытий» в психиатрии и психотерапии. Например, однажды наш уважаемый коллега – профессор Изяслав Петрович Лапин – написал статью, где в качестве гипотетической причины депрессий отметил нарушения в обмене серотонина. Как он сам мне рассказывал, просто высказал такое мнение.

Парацельс

И тут же начались разработки, а потом производство сотен тысяч тонн ингибиторов обратного захвата этого самого серотонина.

В последующий период широкое распространение получают всяческие другие варианты воздействия на психику. Например, в середине XVII века некоторые короли, принимая на себя звание «помазанников Божьих», одновременно считали, что это особое звание и близость к Богу налагают на них обязанность исцелять своих подданных наложением рук. Так, английский король Карл II (1630–1685) за время своего правления коснулся рукой около ста тысяч своих подданных (именно в целях исцеления). И, естественно, это кому-то помогало, еще раз подтверждая известный с библейских времен тезис: «По вере вашей да будет вам».

Карл II

Аналогичные практики использовались многими священниками. Одним из самых известных был немецкий католический священник Иоганн Гасснер (1727–1779), который только в 1775 году с помощью (отчасти театрализованного) молитвенного обряда в монастыре Салем вылечил 20 тысяч больных за семь недель (полный прообраз нашего Анатолия Кашпировского). О своем методе Гасснер написал специальное руководство, которое выдержало 12 переизданий за 4 года. Но, поскольку книга вызывала чрезмерное «брожение умов», папа Пий VI ее запретил.

В качестве следующего этапа можно было бы выделить деятельность Франца Антона Месмера (1734–1815). Не будем анализировать его представления о животном магнетизме и передаче флюидов с помощью пассов.

Франц Антон Месмер

Но стоит упомянуть, что именно Месмер первым начал использовал аппаратные методы психотерапии, которые сейчас переживают новый период популярности (под наименованием «майндмашин»).

Гипноз, как уже упоминалось, был известен еще в древнем Египте. Но его второе рождение в Европе связано с именем аббата Фариа (1756–1819), который в 1813 году привез этот метод из Индии. И вначале его практиковали преимущественно факиры и фокусники.

Месмерическая терапия