Текст книги "Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия"

2. О связи психики и соматической иннервации – проблема психосоматики

Личность каждого человека как био-психо-социального существа презентируется в трех основных аспектах: телесном (соматическом), психическом и социальном – которые тесно взаимосвязаны. Тем не менее каждый из них является относительно независимым.

Излагая проблему в ее историческом развитии, следует сразу отметить, что понятие «психосоматика» традиционно используется в случаях, когда требуется подчеркнуть единство и установленные или даже гипотетические взаимосвязи психических и соматических функций. Однако при этом несколько ускользают от внимания и недооцениваются социальные факторы (прежде всего факторы, связанные с межличностными отношениями, а также в целом отношения с социумом), роль которых может быть ничуть не меньше физиологической и психологической составляющей этих расстройств.

Те или иные заболевания определяются как психосоматические только в случае, когда:

а) симптомы невроза или тяжелые (точнее, индивидуально глубоко значимые) психические травмы предшествуют и лишь затем проявляются в форме расстройств соматических функций;

б) имевшиеся до появления соматических расстройств невротические симптомы обусловлены характерными психогенетическими особенностями пациентов, типичными для них зонами конфликтов и ситуаций, спецификой истории всего предшествующего формирования и развития личности с момента ее рождения.

Как известно, понятие конверсии было предложено Зигмундом Фрейдом для описания, по определению автора, «трудно доступного» для осмысления «прыжка из психики в соматическую иннервацию»[8]8
  См. работы 3. Фрейда «Защитные психоневрозы» (1894) и «Исследование истерии» (1895).


[Закрыть]. Эта гипотеза впервые была сформулирована 3. Фрейдом в рамках концепции психической энергии, которая качественно отличается от физических и физиологических подходов. Чтобы не вдаваться в длительные обоснования, приведем примеры, которые всем длительно практикующим клиницистам хорошо известны. Многим из нас приходилось наблюдать пациентов, в том числе даже в хосписах, которые, будучи крайне истощены соматически, демонстрировали примеры высочайшего уровня оптимизма и психической энергии, поддерживая окружающих товарищей по несчастью и даже персонал. Точно так же большинство из нас встречались с пациентами (чаще всего депрессивного плана), у которых при полном соматическом здоровье ведущим признаком страдания являлось полное отсутствие признаков психической энергии.

Многими специалистами нередко весьма примитивно воспринимается введенное в психологию еще в конце XIX в. понятие «психической энергии», поэтому, прежде чем перейти к последующему материалу, обратимся к наиболее продуктивной гипотезе о ее содержании. Постараюсь описать это наиболее простым языком, как это сделал в свое время 3. Фрейд.

Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное – несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что получило наименование «суммы возбуждений». А поскольку одной из задач психической регуляции, впрочем, как и соматической, является поддержание ее (собственного) стабильного состояния, тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и/или обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на уменьшение этой «суммы возбуждений» в интересах сохранения психического гомеостаза.

Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, в примитивном варианте отреагирования, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое облегчение. Аналогичные механизмы действуют и в случаях оскорбления, обиды, унижения и т. д. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому (например, при стихийном бедствии) или подобный примитивный ответ запрещен культурой. И тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. п., вплоть до аутоагрессии (то есть нанесения повреждений самому себе, чтобы как-то снизить уровень психического возбуждения). Главное состоит в том, что реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание.

Несмотря на множество физиологических и психологических гипотез, наука пока не сильно продвинулась в понимании того, что же есть это увеличивающееся в психике «нечто», но более чем столетняя психологическая и психотерапевтическая практика подтверждает реальность этих механизмов. Обратимся еще раз к этому увеличивающемуся в психике «нечто». В тех случаях, когда возросшая «сумма возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе вербально), начинают функционировать защитные механизмы, главным из которых является вытеснение. Эти механизмы чрезвычайно сложны, и их изложение не входит в задачи этого краткого сообщения. Отметим только, что мучительные (или даже непереносимые) переживания вытесняются только из сознания, а не из психики, где сознание составляет лишь некоторую (а возможно, даже и весьма незначительную) часть.

Поскольку «сумма возбуждений» присутствует и не может быть отреагирована, защитные механизмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит именно то, что со временем получило название «конверсия». Так как нам по-прежнему неизвестно объективное содержание этого «нечто», то (весьма условно) можно сказать, что происходит преобразование «психической энергии» в «нервную энергию» или «энергию иннервации органов или тканей». Но в отличие от обычной нервной регуляции деятельности всех внутренних органов, которая осуществляется посредством импульсов определенной силы, амплитуды и частоты, в данном случае из психической сферы в нервную систему происходит прорыв мощного энергетического потока «искаженного типа». Психическая сфера освобождается от чрезмерного перевозбуждения, а его разрядка направляется и осуществляется в соматической сфере. Именно так гипотетически описываются возникающие под влиянием сильных потрясений случаи острых инфарктов, инсультов и прободных язв желудка.

При хронической психической травме развиваются менее катастрофические соматические расстройства; особо отметим: развиваются длительно, исподволь, вначале не имея никаких соматических эквивалентов. Здесь уместно напомнить, что по данным Всемирной организации здравоохранения, не менее 40 % пациентов, которые обращаются к врачам-интернистам, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психотерапевтической. Еще раз подчеркнем, в начале – не нуждаются.

В целом в современной медицине постепенно завоевывает все большее признание положение о том, что механизмы психической и нервной регуляции существенно различаются, а словесный штамп о том, что у кого-то «не все в порядке с нервами», не имеет под собой никакой основы. Но мало кто задумывается о главном в этом различии. В отличие от нервной системы, психика способна отличать реальные стимулы от воображаемых. Нервная система может реагировать почти идентично и на те, и на другие. Именно на этом феномене основаны все техники внушения и самовнушения, включая еще недавно чрезвычайно популярную аутогенную тренировку, когда, например, мысленное представление о том, что кисть погружена в горячую воду, тут же сопровождается расширением сосудов и повышением температуры кожи этой руки.

Диагноз истерии, обладающий определенным стигматизирующим эффектом, в настоящее время практически исчез из психиатрической и психотерапевтической практики и терминологии. Но в наших рассуждениях мы не можем обойти понятие конверсии, то есть, повторю еще раз, трансформации психического страдания (которое в ряде случае неловко или даже постыдно предъявить окружающим) в соматическое заболевание, доступное для вербализации, таким образом обретая хоть какой-то вариант отторжения мучительных переживаний или воспоминаний.

Отметим также, что в отличие от конверсионной истерии, при которой, несмотря на наличие многочисленных жалоб на расстройство функций тех или иных органов, у пациентов при детальном обследовании не выявляется никаких органических изменений, при психосоматической патологии такие изменения реально присутствуют. А вот при истинных органических заболеваниях внутренних органов у пациентов, как правило, отсутствует невротическая симптоматика. Как видно из этого определения, границы того, что именуют психосоматической патологией, достаточно размыты и отчасти связаны с тем, насколько полно исследованы соматическая и психическая сферы пациентов и насколько компетентны в этих обеих сферах знания специалисты, осуществляющие обследование пациента.

Впервые термин «психосоматика» в научной литературе был использован профессором психиатрии Лейпцигского университета Иоганном Гейнротом в 1818 году для объяснения развития некоторых заболеваний с психологической точки зрения. В частности, в качестве основного этиологического фактора этим автором выделялись внутренние (психические) переживания стыда, злобы, ненависти и сексуального страдания. Однако эти представления носили достаточно примитивный характер и применялись в том числе к ряду сугубо органических заболеваний.

Иоганн Гейнрот

Позднее Зигмунд Фрейд впервые использовал термин «конверсия» для обозначения особого механизма преобразования психического конфликта и его разрядки в телесных симптомах. В психоаналитических исследованиях неоднократно подчеркивалось, что для возникновения истерического симптома необходима «соматическая готовность» – физиологический фактор, имеющий первостепенное значение при индивидуальном (бессознательном) выборе страдающего органа. Существенное значение имеет бессознательная символизация полученной личностью острой (или действующей хронически) психической травмы. Внутренние (интрапсихические) переживания и их вербальная трансформация (в индивидуальном сознании) в этом случае действуют подобно императивному внушению, но действуют саморазрушительным образом. Так, обида, которую не удалось «проглотить», скажется именно на этой функции, проявляясь в виде анорексии или булимии; то, от чего «перехватило дыхание», проявится в легочно-бронхиальной сфере; принятое «близко к сердцу» найдет выражение в кардиопатологии; то, что кто-то не смог «переварить», будет проецироваться на желудочно-кишечный тракт. Поэтому, работая с такими пациентами, мы (психотерапевты) всегда обращаем особое внимание на индивидуальную систему символизации, сложившуюся у конкретного пациента. Кому-то это покажется недостаточно убедительным, но психотерапевтический опыт показал, что эти гипотетические механизмы работают. Думаю, что большинство (и не только коллег, а всех достаточно наблюдательных людей) не раз видели, как «свалившаяся» на кого-то «непосильная ноша» (внезапная психическая травма) тут же сгибает позвоночник.

Понятие «психосоматическая медицина» было введено в 1930-х годах одним из последователей Фрейда Георгом Гроддеком[9]9
  Георг Гроддек (1866–1934) – немецкий психиатр и психоаналитик, автор понятия «психосоматическая медицина». Исследовал проблемы художественного творчества, литературы и искусства, языка, символики, ввел в научный лексикон понятие «Оно», впоследствии переработанное Фрейдом. Создал представление об «Оно» как формирующем принципе всех нормальных и патологических процессов организма и, таким образом, источнике психических и органических заболеваний. Основные работы: «Книга об Оно» (1923), «Человек как символ» (1933).


[Закрыть], который обосновал, что многие органические заболевания имеют психическую природу.

Георг Гроддек

При этом Гроддек выдвинул гипотезу, что телесные страдания связаны именно с теми бессознательными «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Именно деятельность бессознательной части психики Гроддек считал причиной практически всех психических и ряда органических заболеваний, а также источником всех конфликтов и структурой, играющей решающую роль в индивидуальной судьбе личности. По Гроддеку, не только истерик, но и любой человек обладает способностью «заболеть с какой-либо целью», более того, любой человек использует эту способность в том или ином объеме. То есть соматическое заболевание является не только символическим выражением конфликтов (в бессознательном), но и одним из способов защиты субъекта от непереносимых переживаний или требований реальности. Эти идеи получают наиболее широкое распространение в США, где с 1939 года началось издание специализированного журнала «Психосоматическая медицина», а в 1950 году было создано Американское психосоматическое общество.

Первым главным редактором журнала «Психосоматическая медицина» становится другой последователь Фрейда – Феликс Дейч[10]10
  Феликс Дейч (1884–1964) – американский врач и психоаналитик австрийского происхождения, стоял у истоков психосоматической медицины, первым начал ее преподавание в университете. Автор ряда работ по прикладному психоанализу и инновациям в психотерапевтической технике. Основная работа: «Прикладной психоанализ» (1949).


[Закрыть], который в психо– и патогенезе психосоматической патологии придавал особое значение слабости конкретного органа, обусловленной генетически или предшествующим болезненным процессом. По его концепции, в органическом симптоме конверсионный поток находит выход, который закрыт у физически здорового человека. Согласно Дейчу, если бы в распоряжении людей не было возможности трансформации психических переживаний в органическую патологию, «они бы избыточно страдали от неврозов».

В дальнейшем психосоматические расстройства неоднократно характеризовались как нарушения смысловых связей между душой, телом и внешним миром. Начиная с 1950-х годов в США и Германии открываются десятки психосоматических клиник, где терапевт проводит диагностику соматического заболевания и назначает медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, а все остальное время пациентом занимаются психотерапевты.

Особое место в развитии психосоматического направления занимает другой последователь 3. Фрейда – Франц Александер[11]11
  Франц Габриэль Александер (1891–1964) – американский врач и психоаналитик венгерского происхождения, один из основоположников психосоматической медицины и психоаналитической криминологии, основатель и лидер Чикагской школы психоанализа. Осуществил разграничение понятий «чувство вины» и «чувство стыда» по их эмоциональному содержанию и функциональным результатам, основал первую психоаналитическую лабораторию, где совместно с коллегами исследовал и описал конфликтные модели болезней, проявляющихся у различных типов личности, исследовал социальную дезорганизацию и ряд криминологических проблем. Основные работы: «Психоанализ цельной личности» (1927), «Основы психоанализа» (1948), «Психосоматическая медицина. Ее принципы и применение»(1950).


[Закрыть], который приехал в США из Германии и в 1939 году основал Чикагский психоаналитический институт, где были проведены первые систематические исследования психосоматических расстройств. Один из кардинальных выводов этих исследований состоял в том, что понимание и адекватное лечение органических заболеваний невозможно без анализа и учета психического, эмоционального, соматического и культурного статусов пациентов.

Франц Александер

Существенный вклад в исследование взаимосвязей между психической и соматической сферами внесла Фландерс Данбар. Получив психоаналитическую подготовку в Вене и в Цюрихе, в последующем Данбар обобщила свой 20-летний опыт работы психиатром в клинике общего профиля в монографии «Психосоматический диагноз» (1948), где представила ряд специфических психологических профилей личности, существенно различающихся у пациентов с разными соматическими расстройствами. По Данбар, причина психосоматических расстройств связана с личностными особенностями индивида, которые обуславливают уязвимость тех или иных внутренних органов. Например, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, характеризуется как субъект, пребывающий в постоянной борьбе за успех, строящий долгосрочные планы, демонстрирующий высокую тревожность и приверженность «принципу реальности»; больной диабетом чаще всего склонен к пассивной жизненной позиции и поиску зависимости; гипертрофированная независимость предрасполагает к повышенному травматизму. Соответственно этим представлениям Данбар были выделены язвенный, коронарный, гипертонический и травматический (склонный к повреждениям) профили.

Фландерс Данбар

Полемизируя с Данбар, Александер отмечал, что подобная прямая взаимосвязь между психологическим портретом (характером) личности и предрасположенностью к тем или иным заболеваниям не обязательно раскрывает реальную цепь причинно-следственных связей. Он предположил, что особую роль может играть также специфический образ жизни. Сейчас это положение практически общепринято.

По гипотезе Александера, специфичность того или иного соматического заболевания прежде всего зависит от «качества эмоций». Им было выделено 7 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия и тиреотоксикоз.

Александер также сформулировал ряд принципов, которые легли в основу его концепции специфичности, в частности, было отмечено, что:

1. Сознательные психические процессы пациентов играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, но при этом сознательное подавление в первую очередь запрещаемых культурой эмоций, влечений и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

2. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только потенцирующее воздействие на проявление психосоматических расстройств, а понимание причинных факторов должно основываться на знании о развитии личности пациента и его эмоциональных реакциях на психотравмирующие ситуации (в том числе обусловленные конкретной культурой).

Психосоматический симптом Александер характеризовал как «уникальное творение пациента, изобретенное им для выражения индивидуального психологического содержания» (которое, с одной стороны, является индивидуально непереносимым, а с другой – недоступным для вербализации и отторжения). Но формирование психосоматической патологии происходит только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенности.

В психоанализе практически общепризнано, что развитию психосоматических заболеваний предшествует переживание утраты значимого объекта: смерть близкого человека или разлука с ним, разрушение любовной привязанности, а также такие жизненные ситуации, как утрата социального или материального статуса, тяжелое разочарование или оскорбление, увольнение с работы, вынужденная смена сферы деятельности, переезд на новое место жительства и т. д.

При этом утрата не обязательно должна быть реальным событием; речь может идти, например, о ее угрозе или фантазии о ней. Однако во всех этих случаях присутствуют негативная эмоциональная реакция и экзистенциальный страх своей беззащитности перед сложившимися обстоятельствами, срабатывающие как пусковой механизм соматизации. В целом не так уж существенно, перенес ли человек утрату, тяжелое разочарование или оскорбление – важно то, что он утратил нечто, создававшее ранее полноту и гармонию его бытия. Даже если речь идет лишь о фантазийном событии, а угроза, которую он ощущает, также является фантазийной, исходит из «плохой» (карающей) части собственной личности за нечто, индивидуально оцениваемое как моральное преступление, то и в этом случае возможно формирование психосоматической патологии. В ряде случае такое «телесное самоповреждение» позволяет этим патологическим способом сохранить «свое лицо». Образно говоря, личность как бы заявляет: «Это не я спасовал перед этими событиями или не смог преодолеть эту ситуацию – просто болезнь подкосила».

Открытые и описанные в психоанализе психологические защитные механизмы хорошо известны даже неспециалистам и давно вошли в обыденную речь. Это рационализация, проекция, отрицание, замещение и т. д. Соматизация психического страдания с учетом сказанного выше также может быть отнесена к защитным механизмам. Однако в ряде случаев эти защитные механизмы не срабатывают (возможно, в силу генетической предрасположенности или каких-то других причин), и тогда проявляется вторая или даже третья (после психологических защит и соматизации) «линия защит», основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая психическая травма как бы вообще не была пережита. Происходит не переработка неприемлемой реальности, а уход от нее. Эти защиты являются самыми примитивными, и тогда мы наблюдаем у наших пациентов такие симптомы, как расщепление (вплоть до шизофренического спектра), трансовые состояния, множественные идентичности, проявления оцепенения или приобретенного аутизма. Некоторые из современных авторов говорят даже об эпидемии приобретенного аутизма и синдрома ухода от непереносимой реальности.

Внимание к психосоматическим расстройствам существенно увеличилось во второй половине XX века. В 1973 году на основании наблюдения психологических особенностей пациентов (именно в психосоматической клинике) Питер Сифнеос ввел понятие «алекситимия», которым описывались пациенты, демонстрировавшие затруднения в описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей, в различении эмоций и телесных ощущений, а также проявляющие снижение способности к символизации переживаний и обеднение фантазийной сферы. В буквальном переводе термин «алекситимия» обозначает: «без слов для чувств» или «нет слов для названия чувств». В настоящее время предшествующая или развивающаяся в зрелом возрасте алекситимия рассматривается как один из существенных факторов предрасположенности к психосоматической патологии.

Питер Сифнеос

Появление концепции психосоматической патологии в существенной степени дезавуировало почти утвердившееся в медицинском научном мире представление о полной зависимости психических феноменов от их «материальных носителей» – физиологических и биохимических процессов в человеческом организме или мозге. Идеи о возможности противоположного процесса (влияния психики на тело, включая мозговую ткань) были в полном смысле революционными и долго не принимались официальной наукой, существуя преимущественно на уровне обыденного восприятия. Образно говоря, там, где врачи терялись в вопросах этиологии заболевания, сам больной или его близкие легко диагностировали наступление «болезни от горя» или «из-за несчастной любви».

В современной классификации психосоматических расстройств, в целом повторяя представления Александера, выделяются три группы: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматические болезни (психосоматозы). К психосоматозам в настоящее время обычно относят бронхиальную астму, язвенный колит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоз (так называемая «чикагская семерка»). Другие авторы добавляют к этому перечню ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение, нарушения пищевого поведения – булимию и анорексию, а также некоторые формы сексуальных расстройств.

Франсиско Гойя «Сон разума рождает чудовищ», 1797

В настоящее время психосоматические расстройства включены в Международную классификацию болезней (МКБ-10) как «органические, включая симптоматические, психические расстройства», «невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства», а также как «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Их диагностические критерии и категории продолжают пересматриваться и уточняться, так как эта проблема актуальна для всех стран, и во всем мире наблюдается устойчивая тенденция к росту психосоматической патологии. Обращаясь к социальным факторам, следует отметить, что при тоталитарных режимах или даже при нахождении в микросреде с директивным типом руководства, когда существенно ущемляются права и свободы личности, вероятность развития психосоматических расстройств значительно возрастает.

Терапия психосоматических расстройств, безусловно, должна быть комплексной, и обязательно включать психотерапию, основная задача которой состоит в установлении вытесненных желаний, влечений и психических травм, а также в выявлении скрытых связей между социальными чувствами, психическими и соматическими симптомами, на основе чего затем осуществляется сложнейшая и, как правило, длительная психокоррекционная работа.