Текст книги "Сафари по коже. Удивительная жизнь органа, который у всех на виду"

4
Навстречу свету
О нашей коже и солнце

«Полетишь серединой пространства! Будь мне послушен, Икар: коль ниже ты путь свой направишь, крылья вода отягчит; коль выше – огонь обожжет их. Посередине лети!»

Овидий, Метаморфозы, книга VIII

Претенциозная утренняя пробежка по берегам греческого острова Самос взяла свое. На полпути к вершине мыса, до которой хотел добраться, я присел, чтобы перевести дух и разглядеть бухту внизу. Свет медленно поднимался над Икарийским морем, легендарным местом упокоения юноши, подлетевшего слишком близко к солнцу. Внизу, на пляже, песок почти полностью был скрыт плотными рядами шезлонгов – церковных скамей и молитвенных ковриков для тысяч солнцепоклонников.

Признание солнца божеством – дело не недавнего времени; люди поклонялись ближайшей к нам звезде тысячелетиями. Она дает жизнь, свет и целительные силы, но требует почтительного отношения. Прямой взгляд незащищенным глазом на солнце может ослепить, а долгое пребывание под солнечными лучами обжигает кожу и истощает тело. Современная наука только увеличила наше почтение и уважение к объекту, который в 330000 раз тяжелее Земли и занимает почти 99,9 % массы нашей солнечной системы. Древние греки сделали богом солнца Аполлона, но, что примечательно, он также был богом исцеления и болезни. Мы все инстинктивно чувствуем, что солнце, это могущественное двуликое божество, может как помогать, так и навредить нам. Так следует ли нам почитать его или бояться?

Вы уехали в заслуженный отпуск на похожий солнечный остров и проспали на пляже добрую половину дня. Вернувшись в гостиницу, вы видите в зеркале, что у вас немного покраснел кончик носа – вас поцеловало солнце. Чтобы объяснить произошедшее в физиологических терминах, нам нужно проследить за ответственными частицами солнечного света, известными как фотоны, на их пути на работу. Давайте пропустим путь, который фотон проходит от центра Солнца к поверхности, потому что этот медленный процесс проталкивания наружу вместе с другими бесчисленными фотонами занимает примерно 100000 лет. Став свободной, эта крохотная частица, если ей довелось оторваться от поверхности Солнца в направлении Земли, отправляется в сравнительно недолгое путешествие. Перемещаясь со скоростью 1,1 миллиарда километров в час, солнечный свет доходит до Земли за восемь минут и семнадцать секунд. Если вы сидите на свежем воздухе и читаете эту книгу в лучах естественного света, энергия, освещающая страницу, оторвалась от солнца от двух до четырех страниц назад. Большую часть фотонов, бомбардирующих нашу кожу, испускает солнце, но небольшая их часть рождается в других звездах. Команда из Университета Западной Австралии даже рассчитала, что примерно десять триллионных загара приходится на свет звезд из других галактик, хотя, чтобы их воздействие стало заметным, под этим светом пришлось бы лежать несколько триллионов лет[150]150
  Driver, S. P., Andrews, S. K., Davies, L. J., Robotham, A. S., Wright, A. H., Windhorst, R. A., Cohen, S., Emig, K., Jansen, R. A. and Dunne, L., ‘Measurements of extragalactic background light from the far UV to the Far IR from deep ground-and space-based galaxy counts’, The Astrophysical Journal, 827(2), 2016, p.108


[Закрыть].

Нужно отметить, что точно так же, как оживленные транспортные пути создают разнообразие населения, солнечный свет, окрасивший ваш кончик носа, состоит из разных фотонов, у каждого из которых свои характеристики, зависящие от длины волны. Человеческий глаз может увидеть длину волн видимого света, что позволяет вам разглядеть легкий солнечный ожог на носу. Тем не менее, сами частицы солнечного света, виновные в ожоге – это невидимые высокоэнергетические ультрафиолетовые (УФ, или UV) лучи. Большая часть УФ-лучей, попадающих на поверхность Земли, состоит из УФА-частиц. Они проникают сквозь внешние слои кожи и повреждают более глубокую дерму. Со временем из-за этого ослабевает поддерживающий слой из коллагена и эластина, что вызывает морщины, загрубевшую кожу и пигментные пятна. Этот процесс называется фотостарением. Несмотря на связь с загаром, УФА не в ответе за солнечные ожоги и долго считалось, что это излучение не вызывает рак. Поэтому они традиционно используются в соляриях. Но появляются свидетельства того, что УФА может спровоцировать и ускорить развитие рака, так же, как оно ускоряет старение. Но, тем не менее, самый печально известный персонаж, которого можно обнаружить в солнечном свете – это излучение УФБ. Этот обоюдоострый солнечный меч несет как боль, так и пользу. Как высокоэнергетическая частица, УФБ бьет по внешним слоям эпидермиса, разрушая молекулы ДНК. Кожа немедленно реагирует, что проявляется в покраснении, опухании и образовании пузырьков. Помимо ДНК, УФБ также разрушает прекурсоры витамина D в коже. Прекурсоры – это неактивные формы соединения, которые при расщеплении определенным образом высвобождают активное вещество. В результате излучение УФБ становится одним из самых важных источников этой жизненно важной молекулы (самое мощное и опасное излучение, УФС, может сжечь кожу полностью, но мы должны быть благодарны коже Земли, атмосфере, состоящей из озона и кислорода, за то, что она принимает удар на себя).

Разрушая ДНК, волны УФБ-излучения могли бы провоцировать у нас неизлечимый рак кожи и отправлять в могилу раньше срока. Что же стоит у них на пути? Ответ – скромные меланоциты. Это маленькие, похожие на осьминогов клетки погружены в нижние слои эпидермиса. Как и головоногие, они выделяют «чернила», которые называются меланин. Эти черные, коричневые и красные пигменты состоят из различных типов сложных полимеров, и это разнообразие означает, что они могут поглощать практически весь диапазон ультрафиолетового излучения. Этот примечательный пигмент – наша естественная защита от солнца, и исследование Университета Лунда в Швеции, проведенное в 2014 году, открыло интересный принцип его работы[151]151
  Corani, A., Huijser, A., Gustavsson, T., Markovitsi, D., Malmqvist, P. Å., Pezzella, A., d’Ischia, M. and Sundström, V., ‘Superior photoprotective motifs and mechanisms in eumelanins uncovered’, Journal of the American Chemical Society, 136(33), 2014, pp. 11626–35


[Закрыть]. Когда на молекулу меланина воздействует УФ-излучение, она отстреливает протон, обезвреживая силу УФ-луча и превращая его в безобидное тепло – и все это за одну тысячную одной миллиардной части секунды. Бомбардировка солнечным светом приводит меланоциты в действие, и через два или три дня после воздействия у нас появляется загар как защита от повреждения – мозоль из цвета, если хотите.

УФА– И УФБ-ИЗЛУЧЕНИЕ

Долгосрочная, основная пигментация нашей кожи, тем не менее, определяется в основном типом и концентрацией меланина в коже, создавая радугу оттенков сепии. В темной коже меланоцитов не больше, чем в светлой; вместо этого кожные «осьминожки» упорнее работают и производят больше защитного пигмента. Чтобы полностью осознать жизненную важность меланина, нужно посмотреть на жизнь тех, у кого он полностью отсутствует. Люди с альбинизмом – генетическим отсутствием меланина – подвержены всем видам рака кожи с раннего возраста, и без пожизненной защиты от солнца, а также скрупулезного внимания и лечения их жизнь была бы трагически короткой.

Хотя меланин является естественным солнцезащитным средством, загар – это не слишком эффективная защита. Солнцезащитный фактор (SPF), который он предоставляет, равен всего лишь 3, к тому же он оставляет след молекул ДНК, разрушенных в самом начале. Так что, вопреки популярному мнению, предотпускной поход в солярий практически не помогает защитить кожу от солнца. Воздействие солнца вредно и для здоровья, и для внешнего вида; на самом деле это более значимая причина ускоренного старения кожи, чем все остальные причины вместе взятые. Что еще более важно, так это то, что это самый большой фактор риска развития группы заболеваний, в эпидемических масштабах, вызывающих страдания и смерть по всему миру – рака кожи.

Мое первое столкновение с раком кожи врезалось мне в память. Я сидел в уголке кабинета, пока онколог осматривал Катриону, тридцатилетнюю ирландку со злокачественной меланомой IV стадии. Измученная и истощенная месяцами болезни и химиотерапии, она выглядела на несколько десятилетий старше, чем спортивный, молодой преподаватель, который до недавнего времени каждые выходные участвовал в соревнованиях по триатлону. Год назад она заметила маленькую плоскую область красно-коричнево-черного пигмента на коже над правой лопаткой. Оно начало расти, и даже несмотря на относительно быстро поставленный диагноз и попытки лечения, меланома распространилась на легкие, печень и кости. Когда я увидел ее, ей оставалось жить от шести до двенадцати месяцев.

«Он оставил меня одну – оставил умирать!» – плакала она в тот день. Обрывками фраз Катриона рассказала онкологу, что, по ее мнению, могло вызвать рак. Двадцать два года назад, когда ей было восемь, ее семья поехала в летний отпуск на побережье Испании. «Мы почти не пользовались кремом от солнца», – рассказывала она. – «Мама хотела красиво выглядеть, а папа говорил, что загорать полезно. В первый день мама пошла по магазинам, а мы с папой пошли на пляж. Папа ушел в паб и оставил меня одну на, не знаю точно, может быть, на четыре или пять часов. Когда мы вечером вернулись в гостиницу, здесь был настолько сильный ожог – с пузырями и кровью – что мне пришлось пойти к врачу». Она указала на место, где два десятилетия спустя впервые появилась зарождающаяся меланома.

Мог ли один сильный солнечный ожог в детстве вызвать неизлечимый рак Катрионы? Нынешние исследования полагают, что, хотя многие люди, в детстве сильно обгоравшие, никогда не сталкиваются с раком кожи, один солнечный ожог с пузырями увеличивает риск меланомы в дальнейшей жизни на 50 процентов[152]152
  Wu, S., Han, J., Laden, F. and Qureshi, A. A., ‘Long-term ultraviolet flux, other potential risk factors, and skin cancer risk: a cohort study’, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2014


[Закрыть]. Другое исследование обнаружило, что у белых женщин (мужчин исследование не рассматривало), пять или больше раз получивших сильные солнечные ожоги в подростковом возрасте, риск развития меланомы увеличивается вдвое[153]153
  Wu, S., Han, J., Laden, F. and Qureshi, A. A., 2014. Long-term ultraviolet flux, other potential risk factors, and skin cancer risk: a cohort study. Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers, 23(6), pp. 1080–9


[Закрыть]. После повреждения ДНК участок кожи на всю жизнь остается уязвимым. Невылеченное повреждение ДНК, нанесенное солнцем, ведет к мутациям в цепочке ДНК, что может повлечь за собой смертельно опасный рак. Значение роли солнца в развитии рака кожи, особенно в странах с преобладающим белокожим населением, ужасно недооценивается.

После того, как Катриона ушла, онколог обернулся ко мне. «Мы, люди, удивительно плохо оцениваем риск, особенно если дело касается здоровья в будущем», – отметил он. – «Но когда речь идет о твоем подопечном… Я думаю, что сильный солнечный ожог у ребенка – это не что иное, как насилие над ним».

В последние тридцать лет случаев рака кожи у американцев было больше, чем всех других видов рака вместе взятых[154]154
  Guy, G. P Jnr., Machlin, S. R., Ekwueme, D. U. and Yabroff, K. R., ‘Prevalence and costs of skin cancer treatment in the US, 2002–2006 and 2007–2011’, American Journal of Preventive Medicine, 48(2), 2015, pp. 183–7


[Закрыть], и по меньшей мере двое из трех австралийцев сталкиваются с раком кожи в течение жизни. Особенно часто рак поражает светлокожих североамериканцев и европейцев, гонящихся за «здоровым загаром» и привлеченных ростом числа дешевых туров в солнечные страны. По меньшей мере в западном мире взрывной рост частоты случаев рака кожи в последние несколько десятилетий – это ни что иное, как кризис здравоохранения, и смерть и страдания растут вместе со стоимостью медицинского обслуживания[155]155
  Muzic, J. G., Schmitt, A. R., Wright, A. C., Alniemi, D. T., Zubair, A. S., Lourido, J. M. O., Seda, I. M. S., Weaver, A. L. and Baum, C. L., ‘Incidence and trends of basal cell carcinoma and cutaneous squamous cell carcinoma: a population-based study in Olmsted County, Minnesota, 2000 to 2010’, Mayo Clinic Proceedings, 92(6), 2017, pp. 890–8


[Закрыть]. Стоимость лечения рака кожи, по прогнозам, к 2025 году будет обходиться Национальной службе здравоохранения в 500 миллионов фунтов в год; а тем временем рост числа случаев рака кожи испытывает на прочность дерматологические отделения, удлиняя листы ожидания для всех остальных заболеваний кожи.

Один солнечный ожог с пузырями увеличивает риск развития меланомы в дальнейшей жизни на 50 %.

Существует три основных типа рака кожи. Первый – базально-клеточная карцинома (БКК), наиболее часто встречающаяся. Эти перламутровые образования, часто встречающиеся на открытых солнцу участках головы и шеи, крайне редко приводят к смерти, но могут повредить ближайшие органы, например, глаза и уши. Затем идет плоскоклеточная карцинома (ПКК), образующая корочки и часто кровоточащие язвочки. ПКК встречается реже, но более опасна, и у нее больший, чем у БКК, риск образования метастаз (распространения в другие части тела). Тем не менее, самый опасный – и самый смертоносный рак кожи – это меланома. Хотя он встречается реже, чем два других вида, но число его случаев растет. В США в 2018 году было диагностировано около 90000 новых случаев меланомы, с почти 10000 смертельных случаев – в пятнадцать раз больше, чем за предыдущие сорок лет[156]156
  Karimkhani, C., Green, A. C., Nijsten, T., Weinstock, M. A., Dellavalle, R. P., Naghavi, M. and Fitzmaurice, C., ‘The global burden of melanoma: results from the Global Burden of Disease Study 2015’, British Journal of Dermatology, 177(1), 2017, pp. 134–40


[Закрыть]. В Великобритании прогнозируется рост количества случаев меланомы на 7 процентов к 2035 году[157]157
  Smittenaar, C.R., Petersen, K.A., Stewart, K., Moitt, N., ‘Cancer incidence and mortality projections in the UK until 2035’, British Journal of Cancer, 115, 2016, pp. 1147–1155


[Закрыть].

Ранняя диагностика меланомы особенно важна. В 1970-е годы пятеро из десяти больных меланомой умирали, но это количество снизилось до одного из десяти благодаря большему информированию людей о признаках рака кожи и о ранней диагностике. В 2017 году исследование клиники Кливленда подчеркнуло, что раннее обнаружение меланомы жизненно важно для выживания[158]158
  Conic, R. Z., Cabrera, C. I., Khorana, A. A. and Gastman, B. R., ‘Determination of the impact of melanoma surgical timing on survival using the National Cancer Database’, Journal of the American Academy of Dermatology, 78(1), 2018, pp. 40–46


[Закрыть]. Количество родинок влияет на риск меланомы наравне с типом кожи. Больше одиннадцати родинок на одной руке означают, что на всем теле их около ста, и это увеличивает риск, поскольку от 20 до 40 % случаев меланомы начинаются с уже существующих родинок[159]159
  Cymerman, R. M., Wang, K., Murzaku, E. C., Penn, L. A., Osman, I., Shao, Y. and Polsky, D., ‘De novo versus nevus-associated melanomas: differences in associations with prognostic indicators and survival’, American Society of Clinical Oncology, 2015


[Закрыть]. «Атипичные» родинки могут передаваться по наследству, такое их присутствие называется «синдром диспластического невуса». У родинок, присутствующих у новорожденного, известных как врожденные меланоцитарные родинки, шанс в дальнейшем переродиться в меланому от 1 до 10 %. Относительно простой способ отличить меланому от безобидных родинок – это проверить их следующие признаки:

• Асимметрия

• Неправильная форма

• Больше одного цвета в родинке

• Диаметр больше 6 мм

• Эволюция (изменяется ли размер или цвет родинки)

Мне нравится думать, что последний пункт может также начинаться с «Э» и означать «узнать у Эксперта». У врачей общей практики и дерматологов есть знания и опыт, не говоря уже о возможности рассмотреть образование через дерматоскоп – специальное увеличительное стекло для осмотра кожи – чтобы определить, злокачественная ли родинка. И со мной согласно исследование, проведенное в 2018 году Университетом Бирмингема. Оно проследило за исследованиями по данной теме по всему миру и обнаружило, что одного визуального осмотра недостаточно для успешного определения меланомы, и что эксперт, умеющий пользоваться дерматоскопом, упускает намного меньше новообразований[160]160
  Dinnes, J., Deeks, J. J., Grainge, M. J., Chuchu, N., di Ruffano, L. F., Matin, R. N., Thomson, D. R., Wong, K. Y., Aldridge, R. B., Abbott, R. and Fawzy, M., ‘Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma in adults’, Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), 2018


[Закрыть]. Также оно выяснило, что популярные приложения для смартфонов, которыми люди пользуются, чтобы проверять подозрительные родинки, очень часто пропускают меланому.

Цвет, веснушки и пятнышки на нашей коже рассказывают свою историю, и нам следует регулярно читать ее. Одной из попыток определить риск развития рака кожи стала категоризация по «прототипам», которые можно увидеть на шкале Фицпатрика[161]161
  Шкала фототипов кожи. Числовая шкала основывается на классификации цвета кожи человека.


[Закрыть]:

• Тип 1: наиболее светлый оттенок кожи. Всегда обгорает, никогда не загорает.

• Тип 2: светлая кожа, более темные глаза. Легко обгорает, плохо загорает.

• Тип 3: более темная белая кожа. Загорает после того, как обгорит.

• Тип 4: светло-коричневая кожа. Немного обгорает, легко загорает.

• Тип 5: коричневая кожа. Редко обгорает, загорает до темного цвета.

• Тип 6: темно-коричневая/черная кожа. Никогда не обгорает, всегда загорает[162]162
  Pathak, M.A., Jimbow, K., Szabo, G. and Fitzpatrick, T.B., ‘Sunlight and melanin pigmentation’, Photochemical and Photobiological Reviews, 1, 1976, pp. 211–39


[Закрыть].

Шкала Фицпатрика некорректна, поскольку достаточно грубо объединяет бесчисленные оттенки сепии, которые присущи человеческой коже, а также полагает, будто темно-коричневая и черная кожа не могут обгореть – они определенно могут, но вероятность этого, как и серьезность самого ожога, намного ниже, чем у обладателей светлой кожи. Тем не менее шкала – неплохая подсказка вероятности, и к тому же она сыграла неожиданную роль в продвижении правильной расовой репрезентации: шкала стала обоснованием для добавления пяти цветов кожи эмодзи, современным иероглифам, которые используются в электронном общении[163]163
  Ljubešic, N. and Fišer, D., ‘A global analysis of emoji usage’, Proceedings of the 10th Web As Corpus Workshop, Association for Computational Linguistics, 2016, p.82


[Закрыть]

Хотя рак кожи – это самая распространенная форма рака у европеоидов, тем не менее, он поражает людей всех цветов кожи. УФ-излучение вредно для кожи любого цвета, и существуют другие факторы риска, от генетики до курения. Исследования в США показали, что, хотя у темнокожих людей злокачественная меланома встречается намного реже, чем у белого населения, выживших после нее среди черных намного меньше. Причины такого неравновесия до конца не ясны, но это может быть сочетание ограниченного доступа к медицинским услугам у черного населения США и отсутствие информации о том, что у темнокожих вообще возможен рак кожи, как у врачей, так и у черных сообществ. Известный случай неправильной диагностики меланомы – история рэгги-певца Боба Марли, смертельную меланому на пальце ноги у которого изначально приняли за футбольную травму.

Читая об этих неисследованных неравномерностях в исходе у больных раком кожи, я решил проверить, будет ли различаться диагностика меланомы на белой и черной коже в условиях первичной медпомощи Великобритании. Поиск пациентов через Национальную службу здравоохранения, систему, бесплатную для пациента, позволил сыграть на более ровном социально-экономическом поле, чем система, предлагаемая в США. Совместно с двумя университетами Великобритании я разработал тест из двадцати четырех фото, названный «Тест первичной дерматологической помощи», и отослал его 3000 врачей-терапевтов по всей Англии[164]164
  Lyman, M., Mills, J. O. and Shipman, A.R., ‘A dermatological questionnaire for general practitioners in England with a focus on melanoma; misdiagnosis in black patients compared to white patients’, Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology, 31(4), 2017, pp. 625–8


[Закрыть]. В тесте был представлен ряд болезней кожи вместе с выпадающим списком из двенадцати заболеваний, из которых следовало выбрать ответ. Я не сказал участникам, что на самом деле меня интересовали только четыре определенных фото, в случайном порядке помещенные в тест. Две из них показывали меланому на белой коже, и еще две – на черной. Примечательно, что врачи верно определили меланому на белой коже в 90 % случаев, но на черной – только в 50 %. У этого маленького исследования был ряд ограничений, но оно позволяет взглянуть на необходимость информирования врачей о том, как потенциально смертельные заболевания могут выглядеть на коже разного цвета.

Рак кожи – это действительно растущая проблема, так что же мы должны делать, чтобы уменьшить шансы его развития? Первое – это признание «здорового загара» мифом. Свидетельства того, что повреждение кожи, даже от легкого загара, накапливается годами, ошеломляет. Древние египтяне, поклоняясь солнцу, осознавали его вред и создали первое известное солнцезащитное средство. Рецепт из рисовых отрубей и жасмина действительно содержит молекулы, исцеляющие поврежденную кожу, но, к счастью, за последние годы мы создали намного более эффективные средства для защиты от солнца. Чтобы получить адекватную защиту, пока мы отдыхаем или работаем, среднему взрослому человеку нужно нанести на все открытые участки кожи 35–45 мл (размер мяча для гольфа или 6–8 чайных ложек) солнцезащитного средства широкого спектра (защищающего от УФА и УФБ) с солнцезащитным фактором не меньше 15 – эта цифра означает, что со средством можно находиться на солнце в пятнадцать раз дольше, чем без него. В Великобритании исследования показали, что существует огромное недопонимание касательно обозначений на этикетке солнцезащитных средств. SPF относится только к УФБ-излучению, отдельная пятизвездочная шкала обозначает уровень защиты от УФА. Почти половина опрошенных не знает, что означает SPF и только 8 % знают, что это относится только к УФБ.

Другие общепринятые способы уменьшения риска рака кожи включают отказ от соляриев, поиск тени, ношение шляп и подходящей одежды, а также обучение детей пользованию солнцезащитным кремом.

Одна страна доказала, что, если защита от солнца становится второй натурой, то она действительно работает как профилактика рака. Большинство австралийцев – потомки англичан и ирландцев, их давние предки перебрались из хмурого дождливого дома на берегах Северной Европы на жаркий, зацелованный солнцем континент на другом конце мира. Неудивительно, что Австралия – мировой лидер по количеству случаев рака кожи, но в последние тридцать лет она также стала единственной страной, в которой это число снижается. Мой коллега переехал из Австралии в Великобританию в 1980 году. Вернувшись из поездки в Сидней к семье в 1985, он отметил: «Там внизу почти ничего не изменилось, разве что в семидесятые все мои друзья носили длинные волосы и ходили без рубашек. А теперь они все стриженые, носят футболки и шляпы и купаются в солнцезащитном креме. Чайка Сид по-настоящему запал австралийцам в душу». Сид появился на австралийском телевидении в 1981 году, напевая до невозможности прилипчивую песенку: «Slip, slop, slap! Slip on a shirt, slop on sunscreen and slap on a hat!» (Натяни (slip) футболку, нанеси (slop) крем от солнца, нахлобучь (slap) шляпу!). Кампания оказалась одним из самых успешных мероприятий по повышению осведомленности населения и была высоко оценена маркетинговыми компаниями и медицинскими организациями по всему миру[165]165
  Corbyn, Z., ‘Prevention: lessons from a sunburnt country’, Nature, 515, 2014, pp. S114–6


[Закрыть]. Эта кампания – пример того, как хорошо составленное, несложное сообщение может привлечь внимание к вопросу и в итоге превратить это знание в действие.

Тем не менее, разрыв между осведомленностью о вреде солнца и реальное использование защитных средств – даже в Австралии – показывает, как на самом деле сложно изменить наше отношение к своему здоровью. Большой опрос, проведенный Британской ассоциацией дерматологов в 2015 году, показал, что в Великобритании 80 % населения беспокоятся о раке кожи, но, несмотря на это, 72 % за прошедший год обгорали на солнце. Аналогично исследование 2017 года проверило, как защищаются от солнца 20000 человек из двадцати трех стран по всему миру, и обнаружило, что хотя девять из десяти человек знают о связи воздействия солнца и развития рака кожи, почти половина респондентов не принимает никаких мер по защите кожи во время отпуска. Психологические исследования кампаний по защите от солнца показывают, что обращаться к нашему тщеславию на самом деле эффективнее, чем к здоровью. Даже если людям показывают фото рака кожи и говорят, что воздействие солнца вредно для здоровья, они не меняют свои привычки. С другой стороны, если людям показывать фотографии морщин и веснушек, вызванных воздействием солнца, и говорить, что загар плохо скажется на внешности, они более охотно следуют советам по защите от солнца.

Загар стал признаком праздности и богатства, а не тяжелого труда благодаря Коко Шанель в 1929 году.

Почему общество – а особенно белое западное общество – любит загорать? До 1920-х годов в Европе и Америке загорелая кожа ассоциировалась с низкими классами, которым нужно было работать в поле, а бледная кожа считалась привлекательной. Такое представление об общественно приемлемой красоте до сих пор сохраняется во многих развивающихся странах, например, в Азии и Африке (мы рассмотрим это позже в Главе 9). Но после того как Коко Шанель случайно слишком долго пробыла на солнце на французской Ривьере, и вскоре после этого заявила журналу VOGUE «1929 год должен загореть», на западную молодежь началось огромное давление, призывающее их «сиять здоровьем». Загар стал признаком праздности и богатства, а не тяжелого труда. Этот культурный сдвиг в понимании красоты и социального положения – движущая сила, приведшая к росту количества случаев рака кожи.

Менее известная проблема – физический и психологический феномен зависимости от солнца. У солнечного света, как и у наркотиков, есть положительные и отрицательные эффекты, и, как и на наркотик, на него можно «подсесть». «Tanorexia», зависимость от солнца – реальный феномен, при котором солнце запускает в коже синтез β-эндорфина, который попадает в кровоток и вызывает эффект, сходный с опиоидами; опиоиды – семейство веществ с обезболивающим и вызывающим зависимость действием, к которому относятся морфин и героин. На самом деле, у 20 % посетителей пляжей присутствуют признаки зависимости от солнца, и это может служить симптомом нездоровой привычки и злоупотребления[166]166
  Fell, G. L., Robinson, K. C., Mao, J., Woolf, C. J. and Fisher, D. E., ‘Skin β– endorphin mediates addiction to UV light’, Cell, 157(7), 2014, pp. 1527–34


[Закрыть].

В идеальном мире люди не стремились бы изменить цвет кожи, чтобы выглядеть более привлекательно. Но для тех, кто хочет иметь «здоровый загар» без таких побочных эффектов УФ-излучения, как преждевременное старение и рак кожи, большим вопросом становится поиск сияющего Эльдорадо, в котором можно получить естественный загар без усилий и без оранжевого оттенка однодневного автозагара. Неожиданное решение – в том, что мы едим. Диета, богатая яркими, богатыми каротиноидами овощами, такими, как морковь и помидоры, может добавить незначительный (но заметный) золотистый блеск, а визуальная привлекательность после диеты, богатой каротиноидами, выше, чем после легкого загара[167]167
  Pezdirc, K., Hutchesson, M. J., Whitehead, R., Ozakinci, G., Perrett, D. and Collins, C.E., ‘Fruit, vegetable and dietary carotenoid intakes explain variation in skin-color in young caucasian women: a cross-sectional study’, Nutrients, 7(7), 2015, pp. 5800–15


[Закрыть]. Интересно, что те участники исследований, которым говорили, что фрукты и овощи помогают достичь желаемого оттенка кожи, чаще придерживались этой полезной диеты, чем те, кому говорили, что она снижает риск сердечного приступа. Как это ни печально, но для нас проще поставить на первое место внешность, нежели вероятную угрозу жизни в будущем.

Тем не менее, в 2017 году произошло открытие, которое может помочь создать «настоящий фальшивый загар»[168]168
  Mujahid, N., Liang, Y., Murakami, R., Choi, H. G., Dobry, A. S., Wang, J., Suita, Y., Weng, Q. Y., Allouche, J., Kemeny, L. V. and Hermann, A. L., ‘A UV-independent topical small-molecule approach for melanin production in human skin’, Cell Reports, 19(11), 2017, pp. 2177– 84


[Закрыть]. Маленькая молекула под названием «ингибитор СИК (соль-индуцируемой киназы)» показала способность запускать выработку меланина в меланоцитах, естественным образом повышая количество этого защитного пигмента. Предстоит пройти еще долгий путь, но, если он будет успешным, это позволит создать защитный загар без солнца, и это может быть полезно, в частности, для тех, у кого самая светлая кожа, «тип 1» по шкале Фицпатрика.

Подавляющему большинству людей, чтобы у них развился рак кожи, нужно много повреждений ДНК и многократное воздействие солнечных лучей. Отчасти это связано с тем, что у нас есть изящный процесс исцеления повреждений ДНК, вызванных ультрафиолетом. Этот процесс называется «эксцизионная репарация нуклеотидов». Белковый комплекс путешествует вдоль нитей ДНК и, как дотошный редактор, проверяет их на ошибки в коде, особенно на те из них, что вызваны повреждением ультрафиолетом. При обнаружении ошибки белковый комплекс связывается с неповрежденной нитью ДНК напротив поврежденной области. Затем он вызывает белки, похожие на ножницы, которые делают разрезы выше и ниже поврежденной области, после она выпадает. Правильный код воссоздается и прикрепляется к нити ДНК с помощью соответственно энзимов ДНК-полимеразы[169]169
  Фермент, участвующий в репликации ДНК.


[Закрыть] и ДНК-лигазы[170]170
  Фермент, участвующий в репликации ДНК.


[Закрыть]. Этот интересный процесс происходит преимущественно вечером, следуя указаниям биологических часов тела, для того, чтобы уменьшить мутации, вызванные УФ-лучами за день.

К сожалению, как было и со многими другими открытиями в медицине, мы так много знаем об этом процессе благодаря тем немногим людям, которым не повезло его не иметь. Во время поездки в африканский специализированный госпиталь для болезней кожи я встретился с десятилетней девочкой и ее шестилетним братом. Лицо девочки было покрыто шишками, веснушками и шрамами от предыдущих операций. Пустую левую глазницу – глаз был потерян месяц назад из-за инвазивной базально-клеточной карциномы – закрывала повязка. Лицо ее младшего брата было испещрено пигментными пятнами и странными, подозрительно выглядящими буграми. В них не было ни веселости, ни жизнерадостности, присущих детям их возраста; они были абсолютно подавлены болезнью. У детей была пигментная ксеродерма, генетическое заболевание, при котором сложный механизм починки ДНК от воздействия УФ-излучения полностью отсутствует[171]171
  Cleaver, J. E., ‘Common pathways for ultraviolet skin carcinogenesis in the repair and replication defective groups of xeroderma pigmentosum’, Journal of Dermatological Science, 23(1), 2000, pp. 1–11


[Закрыть]. При короткой жизни больных (в развивающихся странах очень мало людей с этим диагнозом доживают до совершеннолетия) скорость развития рака кожи ужасающе ускорена. Почти любой контакт с солнечным светом немедленно вызывает ожог[172]172
  Cleaver, J. E., ‘Defective repair replication of DNA in xeroderma pigmentosum’, Nature, 218, 1968, pp. 652–6


[Закрыть]. Кенийский врач, водивший меня по госпиталю, назвал их «лунными детьми»; хотя во многих странах общество изгоняет людей с видимыми заболеваниями кожи во тьму, для больных пигментной ксеродермой оставаться в темноте – единственное спасение. В Европе и США – это ужасающее заболевание встречается у одного человека на миллион, но здесь хотя бы есть ресурсы для помощи больным. В лагере Кэмп Сандаун северной части штата Нью-Йорк часы перевернуты, чтобы дети с пигментной ксеродермой могли играть на улице и участвовать в мероприятиях под покровом темноты. Но, сидя рядом с двумя пораженными раком кенийскими детьми, я не мог себе представить, как жить в жаркой развивающейся африканской стране, скрываясь от каждого лучика солнца.

Эксцизионная репарация нуклеотидов – это процесс исцеления молекул ДНК от повреждений ультрафиолета, происходит в организме преимущественно вечером.

Один из регионов США с самой высокой заболеваемостью пигментной ксеродермой – засушливый уголок Аризоны. У коренных американцев из племени навахо болезнь встречается в тридцать три раза чаще, чем у остального населения страны. Многие врачи навахо верят, что это серьезное, заметное заболевание – проклятие предков. Некоторые генетики считают, что в этом может быть доля правды. В 1860-х годах напряжение между правительством США и племенем навахо достигло пика, вылившись в ряд сражений, которые закончились тем, что правительство заставило весь народ навахо под конвоем уйти в Боске Редондо, что в штате Нью-Мексико, примерно в трехстах милях от Аризоны, родины навахо. Это событие получило название «Долгий марш навахо». За эти годы из-за сражений, болезней и голода популяция навахо репродуктивного возраста сократилась с 20000 до всего лишь 2000. Такое быстрое уменьшение численности образовало генетическое «бутылочное горлышко», то есть нынешние 250000 человек в популяции – потомки этого небольшого количества. Среди этих 2000 предков оказалось необычно большое количество носителей дефектного гена пигментной ксеродермы[173]173
  Bailey, L. R., The Long Walk: A History of the Navajo Wars, 1846–68, Westernlore Press, 1964


[Закрыть]. Как память о Долгом марше играет в самоидентификации людей навахо определяющую роль, так и шрамы истории служат постоянным физическим напоминанием. Наш генетический код – это архив детальной исторической информации, и он пишет истории на нашей коже.

Воздействие солнца на кожу связано не только с генами. Когда мне было четырнадцать, возвращение в школу после летних каникул ознаменовалось отсутствием моего друга Джеймса. Когда он, наконец, появился через целую вечность (хотя на самом деле прошла всего неделя), он был совсем другим человеком. Упакованный в футболку с длинным рукавом, он больше не выходил поиграть в футбол днем. Более того, он никогда не выходил из здания школы. Еще через несколько недель он, наконец, раскрыл секрет своего новообретенного отвращения к открытому пространству. За два дня до начала учебного года родители «заставили» Джеймса поработать в саду. День был солнечным и жарким, что для Англии редкость. Джеймс прополол заросли в небольшом темном углу сада, вышел на солнце, и, по его словам, «сразу начал таять». На его открытых руках и задней части шеи из ниоткуда появились огромные волдыри и глубокие ожоги.

После лечения в больнице выяснилось, что виноват в этом был гигантский борщевик, близкий родственник лесного купыря. Он родом из южной России и Грузии, но благодаря любви британцев к декоративным растениям стал инвазивным сорняком, уверенно марширующим по Европе и Северной Америке. Борщевик выглядит безобидным и скучным, но, если его сок попадает под ультрафиолетовое излучение солнца, он вызывает «фитофотодерматит»: «фито» – растение, «фото» – свет, «дерматит» – воспаление кожи. Гигантский борщевик содержит вещества, которые называются фуранокумарины. Они встречаются в некоторых растениях и фруктах и фототоксичны, то есть становятся ядовитыми под действием УФ-лучей. Последующее воспаление напоминает болезненный химический ожог и может иметь серьезные последствия для кожи, например, долго не сходящие шрамы и обесцвечивание. Окончив школу, тот же везучий друг работал в баре на испанском острове Майорка. Отработав обычную рабочую смену, он лег спать и через пару часов проснулся от сильной боли в правой руке: она была покрыта раздутыми волдырями и красной, кровоточащей кожей. Вскоре он выяснил, что этот ожог второй степени на самом деле был разновидностью фитофотодерматита, известной как «дерматит от маргариты». Пока он готовил одноименный популярный коктейль, солнечный свет и лаймовый сок смешались в свою гремучую смесь. Фототоксичные молекулы, содержащиеся в лайме (они также содержатся в лимонах) прореагировали с ультрафиолетом, вызвав такую же реакцию, с которой Джеймс столкнулся шесть лет назад.