Текст книги "Медицинская психология с элементами общей психологии"

5.1. Агрессивное поведение

Под агрессией (в широком смысле слова) понимается физическое или вербальное (словесное) поведение с целью причинения кому-нибудь вреда. Существует ряд классификаций агрессивного поведения. По одной из распространенных классификаций (Басс, Дарки; цит. по: Менделевич В. Д.) – различают физическую агрессию (нападение), злобные сплетни и шутки, угрозы, готовность к раздражению по малейшему поводу; зависть и ненависть, выражения негативных чувств в виде ссор, криков, визгов, проклятий, ругани и пр.

Агрессия является одной из распространенных форм девиантного поведения. Агрессия (направленная на окружающих), если она имеет место, должна непременно упоминаться в перечне актуальных и потенциальных проблем пациентов; при этом требуются особые нюансы общения и приемы ухода независимо от того, находится ли пациент в условиях соматического или психиатрического отделений либо наблюдается в амбулаторных условиях, в семье.

Если соотнести агрессию с типами девиантного поведения, обнаруживается, что иногда она сопровождает аддиктивное поведение (например, в попытках любым путем достать и принять наркотик или при неконтролируемом опьянении алкоголем или его суррогатами); нередко сопровождает делинквентное (преступное) поведение, и здесь комментариев и примеров не требуется. Агрессивность может наблюдаться у душевнобольных (психопатологический тип девиантного поведения), хотя их опасность по бытовым представлениям намного преувеличивается, тем более, что большинство из них получает смягчающие агрессивность психотропные средства.

Физическая или вербальная агрессия может наблюдаться при шизофрении, если больной испытывает галлюцинации или высказывает бредовые идеи преследования или находится в состоянии кататонического либо гебефренического возбуждения; агрессивность в форме гневливости может сопровождать маниакальные состояния; агрессию под влиянием «голосов» и «видений» может совершить больной, страдающий алкогольным или инфекционным психозом; пассивное или активное сопротивление медперсоналу или родным может оказать больной, не осмысляющий окружающее или страдающий болезнью Альцгеймера. Наиболее опасна разрушительная агрессия, сопровождающая состояния дисфории (тоскливо-гневливого аффекта) у больных эпилепсией, часто скрытая под маской льстивости и елейности. Однако повторяем, в современной психиатрической практике такие случаи редки.

Наиболее часто различные формы агрессии сопровождают проявления патохарактерологического поведения; наблюдаются они при различных видах акцентуаций и расстройств личности, и при этом причины возникновения и условия протекания могут быть совершенно различны.

Так, физическая или вербальная агрессия весьма характерна для возбудимого типа расстройства личности. При этом обнаруживается постоянная готовность к совершению таких действий по ничтожному поводу. То же может наблюдаться при эпилептоидной акцентуации, когда окружающие противятся раз и навсегда заведенному таким субъектом порядку вещей (режим дня, нахождение предметов на одних и тех же местах и т. п.). Агрессию на фоне постоянной ненависти могут проявить лица с паранойяльной акцентуацией или параноидным расстройством личности при непризнании их нередко полуболезненных идей (в ход могут пойти злобные письма, кляузы и т. д.). Лица с демонстративной акцентуацией или истерическим расстройством личности агрессию проявляют нередко, и поводом к ней является разоблачение их лжи, насмешки, лишение лидерства. Для агрессивности в рамках истерических расстройств характерны крики, ругань, проклятия, угрозы; физическая агрессия наблюдается реже, поскольку такие лица следят за своей безопасностью и не переходят грань законности.

Лица с неустойчивым типом акцентуации или диссоциальным расстройством личности также (чаще под влиянием окружающих) склонны к агрессии; она проявляется в рамках делинквентного поведения.

Наконец, хоть и редко, агрессию могут проявить лица тревожно-боязливого типа: занимающие подчиненное положение, мало способные к самореализации, нередко служащие объектом насмешек. Они могут неожиданно наброситься на обидчика, совершить тяжелый агрессивный акт. Такое мгновенное действие, как разряд накопившихся обид, носит название реакции короткого замыкания.

Медработник, наблюдающий пациента со склонностью к агрессии, должен понимать возможные причины проявлений агрессивного поведения в каждом случае и предупреждать его.

5.2. Аутоагрессивное поведение

Этот вид девиантного поведения включает стремление нанести вред самому себе. Его крайним выражением является стремление к самоубийству; осуществление или попытки его осуществления носят название физической аутоагрессии. Вербальная аутоагрессия выражается в самоуничижительных высказываниях, самообвинениях; иногда она предшествует физической аутоагрессии. Различают также демонстративную аутоагресию, когда попытки к самоубийству (как правило, несерьезные) направлены на стремление наказать кого-то из окружающих или чего-то добиться.

Таковы нередкие случаи приема небольших доз лекарств (горсть транквилизатора) на глазах у партнера с целью заставить его не уходить или вернуться.

Помимо самоубийства, в аутоагрессивное поведение включают самоповреждение; такие попытки нередко направлены на то, чтобы поразить окружающих, а сам субъект при этом может испытывать приятные эмоции.

Следует отметить, что далеко не всегда аутоагрессивное поведение может быть отождествлено с девиантным. Вполне осознанным поступком, не выходящим за рамки нормы, является «самоубийство по сговору», когда стареющие супруги считают, что не смогут жить один без другого (таково самоубийство супругов Лафарг – друзей К. Маркса). Или самоубийство человека, пораженного неизлечимой болезнью и не желающего быть длительной обузой для семьи. Или коллективное самоубийство в религиозных сектах. Наконец, вполне осознанным поступком является самоубийство во имя чести (например, офицера, потерявшего по собственной вине подразделение, но оставшегося живым). Некоторые исследователи рассматривают как девиантное аутоагрессивное поведение экстремальные увлечения, связанные с большим риском (альпинизм с непредсказуемым результатом, путешествия в одиночку и без радиосвязи, прыжки в водопад и т. п.), однако такие утверждения весьма спорны.

Аутоагрессия как клиническая форма сочетается с такими же типами девиантного поведения, что и агрессия (за исключением, естественно, делинквентного поведения). Иногда аутоагрессия имеет место у больных алкоголизмом (по миновании запоя), у наркоманов при случайной или намеренной передозировке «зелья», или при совершенной невозможности достать наркотик). Весьма нередко попытки самоубийства или вербальные аутоагрессивные высказывания наблюдаются у душевнобольных (при депрессивных состояниях разного происхождения, при шизофрении). Особенности сестринского ухода при суицидных тенденциях у душевнобольных пациентов и алгоритмы неотложной помощи приведены в учебнике по психиатрии (Спринц [и др.], 2002).

Особо отметим, что депрессивные состояния с аутоагрессивными тенденциями развиваются у соматически больных в условиях соматического стационара. Депрессии, обусловленные непосредственно соматической патологией, могут развиваться при некоторых болезнях (см. гл. 9), но особенно часто они развиваются при определенных личностных реакциях на факт болезни; при переживании отчаяния, безнадежности.

Во всяком случае медицинские работники должны знать, у каких пациентов депрессия (и следовательно, аутоагрессивное поведение) является «фактором риска», и досконально знать первые признаки развития депрессий.

Однако как агрессивное, так и аутоагрессивное поведение наиболее часто развивается при патохарактерологическом типе девиантного поведения: таковы демонстративные (но иногда трагически оканчивающиеся) суицидные попытки у истерических личностей; неожиданные суициды у шизоидных; попытки самоубийства или нанесение самоповреждений у возбудимых личностей на высоте аффекта; суициды при лишении «покровителя» или отказе от «покровительства» у зависимых личностей; попытки самоубийства у тревожных личностей, попавших, по их мнению, в невыносимую (а объективно в непростую) ситуацию.

5.3. Коммуникативные девиации

Нарушения общения сопровождают практически любой тип девиантного поведения. Так, при поведении на базе гиперспособностей необщительность субъекта может объясняться нежеланием того, чтобы окружающие проникли в мир его занятий, большей частью им непонятный, не докучали вопросами. Нарушение общения при аддиктивном поведении имеет противоположное причинно-следственное отношение: прием наркотических средств позволяет, хоть и на небольшое время, повысить желаемое в данное время общение (например, у шизоидных личностей в период полового созревания). В большинстве случаев коммуникативные нарушения сочетаются с патохарактерологическими и психопатологическими типами девиантного поведения.

Так, аутистичность (полный или частичный отказ от общения, выбор одиночества) может наблюдаться как при шизофрении (психопатологический тип девиантного поведения), так и при шизоидном расстройстве личности (нежелание допускать других в свой причудливый, своеобразный, понятный лишь им самим внутренний мир). «Вынужденная аутистичность» (см. гл. 4) может отмечаться у тревожно-боязливых, сенситивных личностей, боящихся неприятия окружающими, отказа в общении.

Нетрудно представить, какие трудности в уходе представляет больной, по тем или иным причинам скрывающий свои переживания; случается даже проявления болезни.

Не менее труден уход за пациентами с проявлениями гиперобщительности – повышенным стремлением к общению, болтливостью, желанием взаимодействовать сразу со многими. Такой феномен может наблюдаться в психиатрической клинике при маниакальных состояниях, но может иметь место при выраженных гипертимных акцентуациях (те и другие лица могут мешать рутинной работе медсестры). Гиперобщительность часто сочетается с беспечностью, что обусловливает определенный тип реагирования на болезнь, а также с неумением организовать свое время – активно включиться в лечебный процесс.

Псевдология – стремление использовать в общении неправдивые высказывания – удел истерических личностей (при демонстративной акцентуации либо истерическом расстройстве личности). Ведущим стимулом обрушить на собеседника лживую информацию является желание вызвать интерес, привлечь к себе внимание, получить признание. Такие же неправдивые сведения субъект может давать и в ситуации болезни.

Преднамеренное, продуманное стремление нанести кому-то вред, используя ложную информацию, не относится к псевдологии.

Разновидностью псевдологии является елейное поведение – льстивые, умильные высказывания, слащавость в словах и действиях, угодничество. Такое поведение характерно при далеко зашедшей эпилептической болезни. Елейность скрывает при этом злобность и тенденцию к агрессии.

5.4. Сексуальные девиации 3131
  Поскольку изменения в этой сфере в других курсах средних медицинских учебных заведений не изучаются, рассмотрим их относительно подробно.


[Закрыть]

Сексуальные девиации включают любые количественные и качественные отклонения от сексуальной нормы. С другой стороны, понятие сексуальной нормы определяется многими характеристиками (с использованием весьма сложной специальной терминологии). Эти характеристики включают: физиологическую, психологическую и сексуальную зрелость партнеров; их стремление к достижению взаимного согласия, желание не нанести ущерба как собственному здоровью, так и здоровью партнера, а также комфорту окружающих.

Одной из распространенных сексуальных девиаций (обусловливающих и появление других отклонений) является гиперсексуальность. Она характеризуется значительной интенсивностью, а главное – вытеснением из сознания иных ценностей (работа, семья, хобби). Гиперсексуальность выступает как гордыня, развлечение, спорт и носит в себе эгоистический мотив, приводя к унижению другого человека, часто к его принуждению, в частности в способе сексуального контакта. Гиперсексуальность приводит к частой смене партнеров, даже имея постоянного партнера. Таким образом, гиперсексуальность относится к разновидности аддиктивного поведения (стремлению к получению удовольствия любым путем), однако может быть и формой делинквентного поведения.

Противоположностью гиперсексуальности является асексуальное девиантное поведение, когда индивидуум резко уменьшает или устраняет из своей жизни сексуальные контакты. Такие нюансы может включать поведение на базе гиперспособностей (устраняется все, что мешает творчеству), однако наиболее оно характерно как элемент патохарактерологического поведения (у шизоидных или астенических личностей).

Ряд сексуальных девиаций касаются нарушений возрастных взаимоотношений (в норме они близки – в контакт вступают лица зрелого возраста). Среди таких нарушений выделяют педофилию (сексуальное влечение зрелого человека к ребенку). Оно может быть следствием гиперсексуальности, желанием испытать необычные ощущения и, таким образом, также относиться к аддиктивному поведению; может отмечаться как элемент делинквентного поведения при диссоциальных расстройствах личности; как элемент патохарактерологического поведения – у шизоидных или тревожно-боязливых личностей, избегающих нормальных контактов; как психопатологическое – при деменциях пожилого и старческого возраста.

Сходные причины приводят к эребофобии (влечение к подросткам). В то же время геронтофилия (влечение к партнерам старикам) чаще обусловлена психопатологическими механизмами (при алкогольном изменении личности, органических поражениях мозга различного генеза). Преимущественно душевными расстройствами, особенно умственной отсталостью, сопровождается зоофилия (стремление к половым контактам с животными). Известны, однако, редкие описания развития зоофилии у шизоидных и зависимых личностей.

Одной из распространенных сексуальных девиаций является фетишизм, когда цельный объект сексуального желания замещается его частями (одежда, обувь, фотографии и др.). Фетишизм может появляться как симптом шизофренического процесса либо шизоидного расстройства личности; описан он и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности.

Совершенно иными механизмами обусловлен нарциссизм (самолюбование, аутоэротизм), проявляющийся в самолюбовании собственным телом, включая половые органы, и сочетающийся с завышенной самооценкой. Наиболее часто – сочетание нарциссизма и истерических черт характера.

Садизм, мазохизм и садомазохизм включают сопряженность сексуального поведения с агрессией или аутоагрессией, что часто сочетается между собой. Эти сексуальные девиации характерны как для делинквентного, так и аддиктивного поведения; наблюдаются при психопатологическом и патохарактерологическом типах девиантного поведения (при шизоидном, истерическом, зависимом, возбудимом расстройствах личности).

Эксбиционизм характеризуют как форму сексуальной девиации в виде получения удовлетворения от обнажения своих половых органов или демонстрации своей половой жизни. Эксбиционизм может наблюдаться как психопатологический феномен при маниакальных состояниях, эпилепсии; как патохарактерологический – у лиц с обсессивно-компульсивными чертами, преодолевающими чувство нерешительности и стыда.

Наконец, необходимо остановиться на группе сексуальных девиаций, включающих изменение традиционной гетеросексуальной ориентации либо идентификации собственного пола. Речь, в первую очередь, идет о гомосексуализме (как мужском, так и женском – «лесбиянстве»), представление о котором часто неправильно и который рассматривается как нечто порочное.

Истинный гомосексуализм трудно причислить к сексуальным девиациям; он является врожденным вариантом нормы и не сопровождается психическими расстройствами, тем более нередко имеет место у людей одаренных (Чайковский, Байрон и др.). В то же время гомосексуализм (особенно женский) может быть временным этапом полового развития; может наблюдаться у лиц с задержкой психического развития и, наконец, гомосексуальные притязания могут осуществляться как элемент делинквентного поведения (нередки в тюрьмах). Это так называемый «псевдогомосексуализм», связанный со стремлением унизить человека.

Гомосексуализм не сопровождается расстройством половой идентификации. В то же время при трансвестизме двойной роли наблюдается получение полового наслаждения от ношения одежды противоположного пола, ощущение удовольствия от временной принадлежности к нему, а при трансексуализме половая идентификация извращается полностью и человек настаивает на хирургической операции по перемене пола. В том и другом случае у индивидуумов отмечаются либо выраженные психические нарушения, либо личностные расстройства.

Медработник среднего звена может столкнуться с сексуальными девиациями не только в условиях психиатрического стационара или лечебных учреждений для лечения пограничных состояний, но и в соматической клинике, тем более что сексуальные девиации (например, гиперсексуальность) могут развиваться при определенных соматических заболеваниях. И медсестра в таких случаях может стать объектом сексуальных притязаний.

5.5. Характерологические и патохарактерологические девиации

Это сборная группа, и проявления включенных в нее отклонений нередко сочетаются с другими клиническими формами девиантного поведения. Так, реакция отказа от общения вследствие страха, лишения привычной обстановки в равной мере может быть отнесена к коммуникативным девиациям, а реакция оппозиции: грубость, непослушание, брань, угрозы, отказ от выполнения требований, что диктуется недисциплинированностью, в равной степени может быть отнесена к агрессивному поведению.

Более определенны и независимы от других клинических форм реакция имитации (слепого подражания определенному лицу или образу)3232
  Вспомните «Душечку» из замечательного рассказа А. П. Чехова.


[Закрыть] и реакция группирования (поиск защиты и снятия ответственности в группе). Они могут быть отнесены к патохарактерологическим формам девиантного поведения, свойственного тревожно-боязливым и зависимым личностям. Различают также реакции компенсации: восполнения несостоятельности в одной области выдающимися успехами в другой (здесь стоит вспомнить физические изъяны или творческие провалы многих будущих диктаторов).

Реакция гиперкомпенсации характеризуется упорным неоправданным стремлением преодолеть несостоятельность в одной и той же области; она характерна для паранойяльных и эпилептоидных личностей и часто имеет следствием сердечно-сосудистую или иную патологию.

Наконец, реакция эмансипации – гипертрофированное желание независимости, протест против установленных правил, присоединение ко всякого рода экстремистским движениям – также возникает на основе патологии характера, чаще у истероидных или диссоциальных личностей.

5.6. Безнравственное, аморальное, неэстетичное поведение

В основе всех этих форм поведения лежит пренебрежение к принятым моральным нормам (представленным впервые в Ветхом и Новом Завете). Безнравственным при этом считается поведение, противоречащее нравственным устоям, независимо от того, как его оценивает сам субъект. Аморальное поведение может оценивать как безнравственное сам субъект и при этом проявляет определенное самолюбование (вспомните мрачные образы Фердыщенко или Свидригайлова у Ф. М. Достоевского или комический образ Короля в пьесе-сказке Е. Л. Шварца «Обыкновенное чудо»).

Та и другая клинические формы сочетаются нередко с агрессивным поведением и встречаются преимущественно при патохарактерологическом (диссоциальные личности), делинквентном, реже аддиктивном типах девиантного поведения.

Неэстетичное поведение характеризуется равнодушием и неприятием красоты, гармонии, симметрии; предпочтением этому грубого, грязного, безобразного; циничных высказываний. Такая форма также нередко сочетается с агрессивностью и сопровождает делинквентное поведение. Оно может проявляться у диссоциальных личностей и душевнобольных.

Темы для рефератов и дискуссий по материалам главы 5

Рефераты:

1. Аддиктивное поведение: формы его проявления, мотивации. Что может способствовать его возникновению?

2. Сверхценные психологические увлечения и возможное поведение таких индивидуумов в стационаре.

3. Возможные опасности от субъектов с агрессивным и аутоагрессивным поведением в условиях стационарного и нестационарного наблюдения.

Дискуссия:

Соотношения типа девиантного поведения и типа личности.