Текст книги "Медицинская психология с элементами общей психологии"

Таких методов разработано немало, и некоторые из них достаточно просты как по процедуре проведения, так и обработке результатов (см. Приложение 5).

Весьма проста в использовании «шкала Розенберга»по определению «степени самоуважения». Испытуемому предлагается 10 суждений.

1. Я чувствую, что я достойный человек, по крайней мере, не менее, чем другие.

2. Я всегда склонен чувствовать себя неудачником.

3. Мне кажется, что у меня есть ряд высоких качеств.

4. Я способен кое-что делать не хуже, чем большинство.

5. Мне кажется, что мне особенно нечем гордиться.

6. Я к себе хорошо отношусь.

7. В целом я удовлетворен собой.

8. Мне бы хотелось больше уважать себя.

9. Иногда я ясно чувствую свою бесполезность.

10. Иногда я думаю, что я во всем нехорош.

При этом каждому ответу присваивают определенные баллы, проставляемые испытуемым.

На вопросы № 1, 3, 4, 6, 7, 8:

4 балла – полностью согласен;

3 балла – согласен;

2 балла – не согласен;

1 балл – абсолютно не согласен.

На вопросы № 2, 5, 9, 10:

4 балла – абсолютно не согласен;

3 балла – не согласен;

2 балла – согласен;

1 балл – полностью согласен.

Итоговое значение показывает степень и направленность самооценки. Логично, что при конечном значении > 25 – самооценка (самоуважение) завышена; при конечном значении < 25 – занижена.

Еще проще процедура исследования самооценки по методу Дембо – Рубинштейн.

На листе бумаги проводят вертикальную линию и испытуемому говорят, что она обозначает «счастье»; верхний полюс – «полное счастье», а нижний – «несчастливость». Испытуемому предлагают указать на линии свое место. Такие же (параллельные с первой) линии проводят для исследования самооценки пациента по показателям здоровья, умственного развития, характера.

Т. М. Габриял использовал для исследования самооценки здоровья шкалу с семью категориями: «самый больной», «весьма больной», «более или менее больной», «средне больной», «более или менее здоровый», «весьма здоровый», «самый здоровый».

После проведения методик Дембо – Рубинштейн или Т. М. Габриял обычно приступают к беседе с пациентом, выясняя причину того или иного ответа, сравнивая самооценку с объективными показателями здоровья.

Для исследования уровня притязаний в московской школе Б. В. Зейгарник был разработан метод Б. И. Бежанишвили, модифицированный и упрощенный В. М. Блейхером (см. Приложение 5).

4.4. Другие индивидуальные различия

В психологии рассматривается еще ряд индивидуальных особенностей людей. Такова «направленность личности» – совокупность мотивов, определяющих поведение. Мотивы эти диктуются доминирующими интересами, существующим идеалом, мировоззрением и убеждениями (если под мировоззрением подразумевается совокупность взглядов, то под убеждениями – та же совокупность плюс готовность к действию).

К индивидуальным различиям относятся особенности отдельных познавательных функций (например, скорости восприятия, объема внимания; медленное или быстрое запоминание, способность к волевому усилию и многое другое), а также черты характера: доброта или злобность; храбрость или трусость; оптимистический или пессимистический фон настроения; лживость или честность и т. д.

Близким к понятию «направленность личности» является «ценностная ориентация», или «иерархия ценностей». Так, одним людям (по Н. Печекшиану) свойственна преимущественная забота о «теле» (самочувствии, сексуальности, питании и сне);

другим – о «достижении» (работе как процессу или результату, престиже, карьере); третьим свойственно погружение в «фантазию»: увлеченность религией или творческие устремления.1515
  Все указанные в этом разделе индивидуальные различия изучаются в курсе общей психологии и к проблемам медицинской психологии имеют малое отношение.


[Закрыть]

К индивидуальным различиям относится и стремление людей занять в социуме, в больших или малых группах, определенное положение – лидера, близкого к лидеру, тайного лидера – оппортуниста, конформиста (приспосабливающегося) и подчиняющегося. Однако изучение этих различий является прерогативой социальной психологии, хотя касается и медицинской. Известно, что лица, стоящие на крайних полюсах социальной иерархии, – лидеры или подчиняющиеся – наиболее подвержены неврозам и психосоматическим заболеваниям.

При рассмотрении типов личности (включая «акцентуации» и «аномалии») подходим к главной задаче медицинской психологии – изучению человека в ситуации болезни и его реакций на окружающее при этом.

Однако прежде этого необходимо остановиться на достижениях Эрнста Кречмера и его школы. Во-первых, были установлены связи типа телосложения («строения тела») и типа личности. Во-вторых, прослежены закономерности перехода личностного «варианта» в определенные личностные аномалии и болезнь; подверженность лиц с тем или иным типом телосложения к тем или иным соматическим и психическим заболеваниям.

4.5. Связь типов телосложения и типов личности. Закономерности перехода варианта личности в аномалию и болезнь 1616
  Разработки Эрнста Кречмера и его школы.


[Закрыть]

К моменту выхода знаменитой книги «Строение тела и характер» (1921) Эрнст Кречмер провел широкое изучение конституциональных особенностей душевнобольных, лечившихся в его клинике (г. Тюбинген, Шварцвальд); членов их семей, некоторых других категорий пациентов (эпилептики; люди, страдающие некоторыми эндокринными заболеваниями). Кроме того, исследованию были подвергнуты 150 здоровых людей.

Изучались строение тела, форма черепа, особенности волосяного покрова, своеобразие сексуального инстинкта. Все полученные данные сравнивались с характерологическими особенностями исследуемого контингента.

В результате изучения строения тела упомянутого контингента Э. Кречмер выделил четыре типа телосложения:

1. Лептосоматики (астеники) – хрупкие, высокого роста, с узкими плечами, длинными и худыми конечностями.

2. Пикники – тучные, неповоротливые, малого или среднего роста, с круглой головой на короткой шее, короткими конечностями.

3. Атлетики – крепкого телосложения, с чрезвычайно развитой мускулатурой и физически сильные, с широкими плечами и узкими бедрами.

4. Диспластики – непропорционального или бесформенного телосложения (например, с большой головой и слабыми короткими конечностями).

В результате характерологического исследования Э. Кречмер выделил две разновидности так называемых «средних типов»: душевно здоровых людей:

А. Циклотимический тип (циклотимы) – общительные, любознательные, человеколюбивые, реалистичные, часто болтливо-веселые, юмористы, любители жизни, энергичные практики, склонные к примирению с действительностью и другими людьми.

Б. Шизотимический тип (шизотимы) – сдержанные, необщительные, прямолинейные, часто лишенные юмора, чудаковатые, «друзья природы и книги», иногда холодные и властные, с эмоциональностью, проявляющейся внутри, но не вовне.

При этом Э. Кречмер установил четкое соответствие (корреляции) между пикническим телосложением и циклотимическим типом характера и астеническим телосложением (в меньшей степени атлетическим и диспластическим) и шизотимическими чертами характера1717
  Деление людей по телосложению на астеников, гиперстеников и нормостеников являются устаревшим. Понятие «нормостеник» нелепо, все люди тяготеют к тому или иному типу телосложения. Не можем же мы установить норму роста или веса?


[Закрыть].

Более того, если в телосложении прослеживались смешанные черты (например, сочетание тонких конечностей, высокого роста и «пикнической» выраженности подкожно-жирового слоя), то отмечались и смешанные черты характера (например, сочетание деспотизма или идеализма с веселостью и общительностью).

Сам Э. Кречмер сомневался в существовании третьего, «эпилептического» типа характера, считая эпилепсию следствием травм или врожденных повреждений, что впоследствии не подтвердилось. Однако этот тип характера был доказательно выделен его учениками.

В. Эпилептический тип – раздражительные, злобно-гневливые, вязко-мелочные (возможно, в свете современных представлений – с повышенной судорожной готовностью).

При заострении нормальных черт (циклотимических, шизотимических, эпилептических) появляются аномальные проявления, и люди расцениваются как психопатические личности (по современной классификации – люди с расстройством личности). Э. Кречмер выделял два таких аномальных типа – «циклоидов» и «шизоидов». У циклоидов отмечается измененный фон настроения: постоянно повышенная веселость или «вечная скорбь», или колебания настроения от того до другого полюса. У шизоидов ведущим признаком является аутизм (отгороженность от реальности), а крайними полюсами характера являются неадекватная раздраженность или эмоциональное бесчувствие.

Болезни – шизофрению или маниакально-депрессивный психоз (по современной классификации – аффективное расстройство) Э. Кречмер рассматривал «в широком биологическом смысле» как заострение, вернее, накопление черт шизоидных или циклоидных аномалий. Циклоиды, таким образом, расматривались как лица, предрасположенные к маниакально-депрессивному психозу, а шизоиды – к шизофрении.

Э. Кречмера позже упрекали за стирание граней между нормой и болезнью, игнорирование закона «перехода количества в качество», однако он никогда не отрицал нового качества болезни.

Позже была выделена «эпилептоидная психопатия», и люди с таким расстройством оказались предрасположенными также к «своей» болезни – эпилепсии.

Таким образом, при указанном «заострении» или «накоплении» черт шизотим может стать только шизоидом, а не циклоидом, и наоборот. При заострении черт у шизоида он может заболеть только шизофренией, но не маниакально-депрессивным психозом, и наоборот.

В цепочке «циклотим – циклоид – больной маниакальнодепрессивным психозом» одинаково доминировали лица с пикническим типом телосложения. В цепочке «шизотим – шизоид – шизофреник» – лица с астеническим, реже с диспластическим и с атлетическим телосложением. Последним из указанных типов телосложения обладают люди с эпилептическими чертами характера, эпилептоидной психопатией или эпилепсией. Типы телосложения, таким образом, одинаковы как у больных, так и у психопатических личностей, а также при определенных вариантах нормы. Иногда у родственников больных или у здоровых людей (с циклотимическими, шизотимическими, эпилептическими чертами характера) соответствующие черты телосложения представлены более ярко, чем у душевнобольных.

В дальнейшем были выявлены особенности телосложения и у больных с рядом соматических заболеваний и предрасположенность людей с определенными личностными чертами к конкретной соматической патологии.

Э. Кречмер в развитии учения о типологии личности является первооткрывателем. В дальнейшем было выделено еще множество типов личности, однако в их описание были заложены как преимущественный тип телосложения (соответствующий классификации Э. Кречмера), так и предрасположенность к тем или иным заболеваниям (более широкий круг, чем у Э. Кречмера).

4.6. Личности и характеры, акцентуации и аномалии

Понятия «характер» и «личность» нередко отождествляются, однако в большинстве литературных источников (В. Д. Менделевич, А. Е. Личко, Х. Рорахер и др.) различия усматриваются в следующем.

К личности характер относится как генотип к фенотипу. Характер предусматривает наличие наследственно обусловленных индивидуальных черт, задатков, устойчивых особенностей, проявляющихся в типе реагирования на раздражения и впечатления действительности. Формируется характер воспитанием на основе врожденных свойств. Начиная со зрелого возраста, черты характера отличаются устойчивостью.

Личность формируется на основе характера под влиянием социальной среды, т. е. это сочетание социально значимых черт: выработанного мировоззрения, идеалов, иерархии ценностей, того или иного уровня самостоятельности и ответственности.

В зрелом возрасте личностные особенности приобретают относительную устойчивость, однако личность изменяется в большей степени, чем характер, под влиянием окружающей среды. В особенности личности могут включаться дополнительные черты.

Ребенок растет живым, веселым, энергичным, самостоятельным (характер). Достигнув зрелости и соприкоснувшись с общественным окружением, он приобретает импульс к достижениям, карьере, пробует стать лидером большой или малой группы, иногда работает «на износ» (т. е. приобретает определенные личностные черты).

Или: ребенок обладает робким, нерешительным, чувствительным характером. Соприкоснувшись с социумом, он теряет самостоятельность, перекладывает решения на окружающих, уходит в мир фантазий, т. е. тоже приобретает определенные личностные черты.

Различают:

Варианты так называемой нормы (хотя от определения понятия «норма» исследователи обычно уходят).

Акцентуации (акцентуированные характеры и акцентуированные личности), представляющие крайние варианты нормы. Индивид, обладающий теми или другими акцентуированными чертами, не теряет способности адаптироваться к окружающей действительности. В определенных ситуациях человек с акцентуированными чертами, оказывается уязвимым по отношению к типу окружения, но в других случаях те же черты характера ему помогают.

Так, человек с педантичным типом характера, затруднением переключаемости, замедленностью мышления может добиться определенных достижений в ситуациях, когда его трудовая деятельность четко регламентирована инструкциями, и получить нервный срыв, когда от него требуют самостоятельных нестандартных решений или в неопределенной обстановке.

Аномалии (психопатии, расстройства зрелой личности).

Они отличаются от акцентуаций бó льшим постоянством, стабильностью, одинаковым проявлением в любой ситуации. Вследствие уже не заострения, а искажения характерологических и личностных черт человек не в состоянии адаптироваться к общественной среде (семье, месту занятости), даже если она представляется благоприятной.

Виды акцентуаций были выделены в основном К. Леонгардом и А. Е. Личко. Типология расстройств зрелой личности определена «Международной классификацией болезней» (10-й пересмотр). Поражает, насколько названия акцентуаций и аномалий (расстройств зрелой личности) в большинстве случаев совпадают (см. Приложение 7). И в той и в другой классификации есть названия: «шизоидная», «истероидная (демонстративная)», «эпилептоидная», «эмоциональнолабильная или аффективно-лабильная», «тревожная» и др. Это не удивительно, если вспомнить приведенные закономерности переходов при накоплении, «заост рении» черт (см. с. 113).

Рис . 4.2. А. Е. Личко

Для нас существенным является следующий вопрос: можно ли классификацию личностных акцентуаций перенести на варианты нормы? При положительном решении облегчается изложение нашей центральной задачи: описания типологии реакций личности на болезнь, медицинское и иное окружение.

Совершенно очевидно, что классификации акцентуаций и вариантов нормы должны совпадать. О совпадении типов характера (истерического, шизоидного, астенического и др.) с соответствующими акцентуациями пишет В. Д. Менделевич: «…Каждая из вышеперечисленных черт характера может относиться и к условной норме, быть заостренной (акцентуированной. — Авт.) или становиться основой так называемых расстройств личности (психопатий в старом понимании)…».

А. Е. Личко (рис. 4.2) не раз подчеркивал, что в развитых странах акцентуированные личности составляют около 50 % общей популяции. Очевидно, процент становится бó льшим, если учитывать выделенные им же «скрытые акцентуации», проявляющиеся лишь в определенных ситуациях. Распространенность же аномалий – до 5 %.

Наиболее известные тесты для исследования типологии личностей содержат в результатах обработки данных описания тех же черт, что характерны для акцентуаций и аномалий (опросники Кеттела или MMPI).

Наконец, предположить, что сходство классификаций акцентуаций и аномалий не может распространяться на варианты нормы, было бы просто нелогичным или нелепым.

Для таких индивидуумов характерны повышенная самооценка, высокомерие, склонность к нравоучениям. Они обладают повышенным уровнем притязаний, а также предъявляют чрезмерный уровень требований к окружающим: «все обязаны с ними считаться». Они обладают острым чувством обиды, чрезмерно чувствительны к неудачам и отказам по службе, могут работать лишь в ситуациях признания, поощрения, следования их примеру, но не в ситуациях сомнений в правильности их работы, их убеждений, тем более при каком-то их уличении.

При более выраженных изменениях их характера и личности они чрезмерно подозрительны, ищут тайный смысл в поступках окружающих, все рассматривают как относящееся к ним. Даже нейтральные или дружеские высказывания могут рассматриваться как враждебные. Такие личности – одни из наиболее конфликтных (и в медицинских условиях), причем при возникновении конфликтов являются активной стороной. Они никогда и ничего не прощают, легко становятся в коллективах «борцами за идею», даже если эта «идея» ничтожна (например, распределение премии). Нередко они пишут многочисленные жалобы, прибегают к судебным разбирательствам (их именуют «сутягами» или «кверулянтами»).

В еще более выраженных случаях наблюдается возникновение идей реформаторства, изобретательства, причем такие личности не терпят возражений в свой адрес (в том числе претендуя на выдающиеся открытия в медицине или свои способы целительства). Они могут оказаться во главе религиозных сект, тем более что с повышением степени выраженности расстройств они испытывают тягу к мистическому и иррациональному.

Преимущественный тип телосложения таких людей атлетический или диспластический; темперамент смешанный, с сочетанием свойств холерика (взрывчатость) и флегматика (тугоподвижность мышления). В них смешаны черты интровертированности (образование доминирующих идей) и экстравертированности (требование аудитории).

Появление таких личностей отмечается при ряде поворотов истории (в эпоху всесилия инквизиции, якобинской диктатуры, при гражданских войнах). Замечательно представлены такие личности в отечественном фильме «Служили два товарища». Например, комиссар (А. Демидова) кричит незнакомому человеку: «Я вас знаю… я вас видела в штабе белых… вы меня пытали…».

Для людей с паранойяльными акцентуациями и параноидным расстройством личности алкоголизация и наркотизация не характерны: они хотят иметь для своих «здравых» дел трезвый ум. В то же время прием наркотиков может иметь место, если «идея» их касается: например, призыв к познанию с помощью наркотизации смысла жизни.

При любой степени выраженности главной чертой этих изменений или расстройств является погруженность в себя, в мир внутренних переживаний (аутистичность) и рефлексия – склонность прислушиваться к собственным внутренним ощущениям (телесным или душевным). При разной степени выраженности эти черты обозначаются как сдержанность, замкнутость, недоступность или отчужденность. Помимо постоянного самоанализа, мир шизоида переполнен фантазиями, обычно мрачными и странными. Свои фантазии окружающим такие личности не раскрывают; они обнаруживаются в дневниках, стихах и т. п.

Общение шизоидов с окружающими носит формальный характер, разговоры сухие, «штампованные», ограничиваются необходимыми сообщениями. При длительном разговоре быстро наступает истощаемость. Иногда (при значительной степени выраженности изменений) шизоиды не страдают от одиночества, оправдывая это банальностью окружающего, отсутствием интересных людей. Чаще же шизоиды страдают от неспособности наладить контакты, иногда имеют одного друга, иногда вдруг раскрываются почти незнакомым людям.

С близкими (семьей) они особенно холодны. Шизоиды не способны чувствовать эмоциональное состояние окружающих, сопереживать, у них слабо развита интуиция.

Эмоции шизоидов своеобразны. Характерны внешняя холодность, пониженный фон настроения. Однако внутренний мир их может быть переполнен бурными эмоциями (соответственно фантазиям). Они слабо реагируют на похвалу и критику, обычно не проявляют гнева. Однако при этом они обладают «мимозоподобной» ранимостью, внутренне весьма чувствительны (сенситивны).

Сексуальная сфера также весьма своеобразна. Фантазии могут носить выраженный сексуальный характер, а внешне проявляется половая холодность. В редких случаях они склонны к половым извращениям (эксбиционизм, педофилия и др.). Семьи заводят не всегда и обычно поздно.

Шизоиды склонны к уединенной деятельности. В то же время они нередко имеют устойчивые и сильные увлечения, не относящиеся к их основной деятельности (изучают экзотические, практически для них бесполезные, языки; заводят редкие коллекции, составляют генеалогическое древо какой-нибудь зарубежной династии), вкладывают всего себя в спортивные занятия, требующие одиночества (велосипед, бег на «сверхдлинные» дистанции). Они тяготеют к философии и религии.

Шизоиды редко занимаются общественной деятельностью, но могут вслух неожиданно протестовать против общепринятых норм и правил, причем протест этот заявляют, не заботясь о собственной безопасности. Могут своеобразно экзотически одеваться, пренебрегая нормами (явиться на званый прием в грязных, рваных джинсах, причем не с целью поразить других, а просто пренебрегая чужим мнением).

В конфликты они вступают редко, только если вторжение в их непонятный окружающим внутренний мир происходит грубо. Предпочитая внутреннее внешнему, они не терпят перемен в обстановке, режиме дня и т. п.

Шизоиды обычно люди с меланхолическим, реже флегматическим темпераментом. Они типичные интроверты и люди «мыслительного» типа. Самооценка их, как и все другое, – противоречива. Обвиняя себя в необщительности, житейской беспомощности, они гордятся своей неординарностью, пренебрежением к правилам. Они – «нонконформисты». Телосложение шизоидов или подчеркнуто астеническое, или диспластическое.

Алкоголизация для шизоидов нехарактерна. Они могут принимать небольшое количество спиртного в период полового созревания для облегчения общения. То же касается наркотиков, психостимуляторов. Иногда шизоиды пробуют редкие экзотические наркотики.

«Он был будто окружен невидимой стеклянной стеной», – говорил друг знаменитого чешско-австрийского писателя Франца Кафки, обладающего шизоидными свойствами личности. «Они не понимают меня, а если понимают, то ошибаются», – отзывался в свою очередь о людях своего окружения писатель.

Поразительно четкий образ шизоида дан в фильме «Человек дождя» (США).