Текст книги "Медицинская психология с элементами общей психологии"

Тесты, направленные на какое-либо «измерение» эмоций, отсутствуют. Чувства, являющиеся сугубо внутренним состоянием, не поддаются количественной оценке и при внешнем выражении (попробуйте как-то измерить величину радости или печали). В то же время разработан ряд опросников, где субъективное состояние пациентов исследуется при косвенных вопросах, а ответы суммируются.

Наибольшее практическое значение имеют «Шкала реактивной (ситуационной) и личностной тревоги Ч. Спилбергера и Ю. Л. Ханина» (Елисеев, 1994) и разнообразные «шкалы депрессии». Эти методы просты в использовании и обработке результатов и вполне доступны в сестринском процессе.

Тревога и депрессия – весьма распространенные расстройства как среди пациентов психиатрических учреждений, так и больных неврозами и пациентов, находящихся в соматических больницах.

Тестирование по шкале Спилбергера – Ханина полезно и для самопознания. При ее использовании определяется, обусловлена ли тревожность объективными внешними обстоятельствами либо она является личностным свойством. В последнем случае тревога будет проявляться всегда, направляясь на тот или иной объект и усиливаясь с возрастом.

Среди шкал, определяющих риск депрессии, проводим наиболее простую, распространенную в акушерском колледже Санкт-Петербурга, которую любезно предоставила Т. Г. Буйневич.1414
  Оба метода представлены в Приложениях 2, 3 учебника, так как ссылки на них, помимо этой главы, будут даваться и в следующей, посвященной «Психологии индивидуальных различий», и в дальнейшем, когда будет рассматриваться психология больного.


[Закрыть]

3.7. Волевые процессы

Действие, движение (по И. М. Сеченову) – конечный этап любого психического акта. Деятельность человека обеспечивают волевые процессы.

Воля – психический процесс, заключающийся в целенаправленной, мотивированной активной деятельности, связанный с преодолением внешних и внутренних препятствий и направленный на удовлетворение потребностей человека.

Мы оставляем за скобками суждения о свободе воли, соотношении воли и необходимости – то, что рассматривается в философии.

Уже из одного определения ясно, что волевые процессы ни в коем случае не могут быть самостоятельным психическим проявлением. Волевые процессы тесно связаны с мышлением и эмоциями, что отчетливо выступает при последующем перечислении и рассмотрении их этапов.

Даже общепринятые представления о физиологических основах волевых процессов отражают эти взаимосвязи. Так, И. П. Павлов, рассматривая их, придавал значение уже образовавшимся временным связям (ассоциациям) между корковыми концами всех анализаторов, что определяет суммарный характер ответной реакции.

Разные авторы выделяют то большее, то меньшее число этапов, или фаз, волевого процесса. Наиболее коротко и конкретно они перечислены в монографии Р. Конечного и М. Боухала (1983):

1. Подготовка волевого акта.

2. Волевой акт.

3. Волевое поведение.

Первый этап включает в себя целый ряд последовательных мыслительных решений: осознание возможности достижения цели, рассмотрение мотивов, подкрепляющих или опровергающих эти возможности, а также внутреннюю борьбу этих мотивов и окончательное принятие решения.

Сам же выбор сферы деятельности и поставленных целей представляет собой первую стадию первого этапа волевого процесса и обозначается иногда как «импульс», иногда как влечение или желание. Выбор этот сугубо индивидуален и обусловлен мотивациями человека.

Под мотивацией подразумевается направленность на удовлетворение индивидуальных потребностей человека. Мотивации подразделяют на низшие (пищевая, половая, самосохранения) и высшие (творчество, карьера, материальное обеспечение и др.); последние обозначают еще как «ценности» или «идеалы». Фактически то же самое подразумевается под понятием «интересы». У того или иного человека преобладают разные мотивации, которые у каждого выстраиваются в «иерархический» ряд.

Принятие решения на подготовительной стадии волевого процесса может привести как к какой-либо деятельности, так и к удержанию от намерения что-то сделать.

Второй этап – волевой акт, это фактически единственное проявление воли в узком смысле этого слова и требует определенного психического напряжения или усилия. У некоторых людей, которых мы в быту называем слабохарактерными или слабовольными, принятие решения не приводит к волевому усилию и к дальнейшим действиям.

С другой стороны, известен ряд примеров исключительной способности к волевому усилию. Это Алексей Маресьев, вернувшийся в авиацию после ампутации обеих ног; это французский художник и скульптор Огюст Ренуар, творивший почти парализованными подагрой и паркинсонизмом руками. Яркий литературный пример – рассказ Дж. Лондона «Воля к жизни» – о человеке, в течение многокилометрового одиночного зимнего перехода оборонявшегося от неотступно следующего за ним голодного волка.

Третий этап – волевое поведение – связан с движением и мышечным усилием, которые во многом осуществляются благодаря автоматизированным навыкам, чему мы и учим будущих медсестер (инъекции, десмургия и пр.).

Действия человека часто подразделяют на произвольные (до конца продуманные, целенаправленные) и непроизвольные, осуществляющиеся под влиянием неосознанных или не до конца осознанных побуждений (их пристально изучал З. Фрейд – см. гл. 2).

Роль не до конца продуманных решений в человеческой жизни огромна. Их реализация нередко определяется интуицией (см. раздел 3.5). Решение, например, о выборе друзей, любимых людей происходит вовсе не благодаря тщательному продумыванию. В то же время непроизвольный, непродуманный выбор профессии и направления деятельности приводит к неприятным последствиям.

Как и раньше, касаясь других познавательных процессов, при описании нарушений волевого поведения мы будем рассматривать аномальные проявления, пограничные состояния, но не чисто психиатрическую патологию (если нарушения не наблюдаются также при соматических болезнях).

Следует упомянуть о внушаемости, когда нарушается первый этап волевого процесса и человек, не используя собственные мотивации, легко подчиняется чужим. Повышенная внушаемость нередко ведет к аддиктивному поведению – злоупотреблению алкоголем и приему наркотиков.

Нерешительность приводит к тому, что осуществление волевого процесса задерживается на стадии борьбы мотивов и решение вообще не принимается. Этот феномен характерен для определенных личностных аномалий.

Нерешительность ярко демонстрирует известная притча о Буридановом осле, который никак не мог выбрать между двумя охапками сена и в результате умер от голода.

Если нерешительность сочетается с чувством незащищенности и несамостоятельности, а деятельность заменяется фантазированием, употребляется термин инфантилизм (детскость). Инфантильные люди практически беспомощны, их удел – лень и бездеятельность. Внутренне они тревожны и зависимы (что и определяет названия соответствующих личностных аномалий). К такому кругу лиц относится знаменитый нарицательный герой – Илья Ильич Обломов.

Как в соматических, так и в психиатрических клиниках нередко наблюдаются больные с феноменом гипобулии (ослаблением воли), когда становится почти невозможным волевое усилие. Гипобулия развивается у соматически ослабленных, длительно болеющих пациентов; она характерна для некоторых неврологических заболеваний, например паркинсонизма. Длительное «залеживание» пациентов чревато неблагоприятными последствиями – ослаблением сердечной деятельности и появлением такого грозного осложнения, как пролежни.

Парализуют волю и состояния страха, паники при массовых катастрофах и стихийных бедствиях.

Абулия, безволие, полная бездеятельность – характерные симптомы шизофренического дефекта и опухолей лобной доли головного мозга.

Для больных с феноменом гипобулии требуются особые приемы сестринского ухода. Пациентов необходимо всячески (но без императивных выкриков) побуждать к деятельности, рассказывая о последствиях «залеживания», давая им несложные поручения (например, вызвать кого-то к сестринскому посту или в процедурный кабинет).

Гипобулия – одно из проявлений так называемого «госпитализма», когда пациент в амбулаторных условиях не борется с болезнью, а старается полностью заменить собственную волю усилиями медперсонала. Амбулаторным сестрам, наряду с врачами, необходимо применить в этих случаях психотерапевтические вмешательства.

В противоположность гипобулии, гипербулия (повышенное стремление к действиям и движениям) чаще рассматривается как исключительно психиатрический феномен (развивающийся при маниакальных и маниакально-подобных состояниях). Однако повышенное стремление к деятельности, часто импульсивной, нецеленаправленной, может быть последствием повышенной тревожности. Кроме того, гипербулия присуща лицам с повышенной мотивацией к обладанию властью, безостановочно стремящимся делать карьеру или каким-то способом непрерывно обогащаться. Их деятельность протекает без оглядки на себя, собственные физические возможности и душевные качества.

3.8. Сознание. Определения

Понятие «сознания» многолико. Если спросить философа-материалиста, он ответит, что это вторичный продукт высокоорганизованной материи. Физиолог сошлется на известное положение И. П. Павлова о том, что сознание есть нервная деятельность определенного участка больших полушарий, в данный момент при данных условиях обладающего оптимальной возбудимостью. Нетрудно заметить, что в физиологии понятия «сознание» и «внимание» сближаются.

В то же время в медицине в понятие «сознание», вернее, в понятие «ясное сознание» вкладывается иной смысл. Сознание – это способность личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени; способность осознать себя как индивидуальность.

В общем, пациент, находящийся в ясном сознании, должен обладать аллопсихической ориентировкой (Где я? В каком месте и в каком времени я нахожусь и находился раньше?) и обладать аутопсихической ориентировкой (Кто я в прошлом и настоящем?). Обычные записи во врачебных историях болезни в таких случаях: «Сознание ясное» или «Ориентирован полностью».

Необходимо отметить, что в психиатрии долго дебатировался вопрос: правомерно ли говорить о ясности сознания душевнобольных вообще? Действительно, можно ли говорить о нормальной аутопсихической ориентировке у пациента, считающего себя посланцем иных миров или о нормальной аллопсихической ориентировке, если пациент рассматривает больницу как застенок? Однако для удобства в психиатрии понятие, «ясное сознание» отождествляется с точной ориентировкой в месте, во времени и в собственной личности. Пациент, считающий себя «спасителем», правильно называет свое имя, своих родных и рассказывает о своих давних делах; он может считать себя заключенным, а не больным, но правильно называть город, где находится, год, месяц и число.

Понятие «сознание» само по себе и как корень ряда слов употребляется для обозначения явлений, не относящихся к предмету этого раздела. Так, говорят (см. гл. 2) о «подсознательном» или «бессознательном», как краеугольном камне психоаналитической теории. С другой стороны, понятием «сверхсознательного» оперируют поклонники парапсихологии, говоря о невидимом обычному человеку мире, где царит сверхчувственное, сверхразумное и астральное.

Социологи и специалисты по социальной психологии оперируют понятиями «общественное и индивидуальное сознание». Под общественным сознанием подразумевается отражение бытия в данное время: политические, философские, правовые, художественно-эстетические взгляды, моральноэтические нормы и идеи. Общественное сознание в большинстве случаев довлеет над индивидуальным.

Так, в текущее время коммерциализация определяет многие моральные нормы и интересы; сказывается даже на творчестве – оно становится поп-культурным компьютерным изделием. Повышенная религиозность далеко не всегда искренна, становится модой, подражанием.

Слепая подчиняемость индивидуальности окружающему большинству рождает «психологию толпы», «стаи», готовой к разрушительным действиям, или приводит к массовому приему наркотиков, т. е. к элементам девиантного поведения (см. гл. 5). С другой стороны, в любых исторических условиях существовали и существуют люди, протестующие против навязанных им общественных норм. Часто такой протест является элементом прогресса (Коперник, Галилей, Дарвин, протестующие против религиозных догматов во имя нового знания). Однако иногда такой протест приобретает форму «ухода от реальности» (движения хиппи, панков или, если вспомнить советское время, уход людей с высшим образованием от профессиональной деятельности в кочегары или сторожа, чтобы заняться диссидентской литературой или неформальной живописью). Иногда такой протест также ведет к разрушительным агрессивным действиям (движение антиглобалистов).

Грубые формы выключения и помрачения сознания изучаются в курсах психиатрии, терапии, неврологии и других дисциплин – как их клинические проявления, так и методы купирования или терапии.

Таковы делирий – наплыв галлюцинаций, страх, возбуждение, нарушение аллопсихической ориентировки; аменция – полная дезориентировка, бессвязная речь, хаотическое возбуждение; онейроид – наплыв фантастических псевдогаллюцинаций, деперсонализация; сумеречные состояния сознания – пароксизмально возникающие дезориентировка, автоматизированные или разрушительные действия; оглушенность – отсутствие или затруднение ответов на внешние раздражения, заторможенность; наконец, сопор и кома.

В то же время предметом медицинской психологии должны быть нерезкие, стертые формы нарушения сознания. Медсестра или фельдшер должны уверенно распознавать их, потому что в такие периоды интервьюирование больных, попытки выявить их реакции на болезнь, тем более проведение психотерапии совершенно нецелесообразны. О проявляющихся нерезких нарушениях сознания должен быть незамедлительно поставлен в известность врач, особенно потому, что они могут быть предвестником более тяжелых расстройств, причем как психических, так и соматических.

Обнубиляции (от лат. nubes – облако) являются легкой формой нарушения сознания, при которой периодически, на несколько минут, возникает состояние недоосмысления окружающего; затруднение понимания обращенных к пациенту вопросов и их запоминания. Такие «затуманивания» могут волнообразно повторяться. Амнезии в отношении их возникновения не наблюдается.

От обнубиляций следует отличать сомноленцию – постоянную сонливость больного при ряде соматических, особенно инфекционных, заболеваниях. Ориентировка в окружающем и осмысление его не нарушаются, хотя слабых раздражителей больной может не замечать.

При просоночных состояниях при пробуждении в ночное время или утром больные не сразу осознают, где находятся, какое сегодня число и день недели и т. п. Они испытывают чувство растерянности и недоумения. Восстановление нормальной ориентировки происходит постепенно. Просоночные состояния нередко наблюдаются у пожилых пациентов и могут быть предшественниками более тяжелых расстройств («спутанности» или «ночного суетливого беспокойства», изучаемого в психиатрии).

При предделиозных (или субделиозных) состояниях отмечается повышенная чувствительность к звуковым, зрительным и прочим раздражителям, пугливость. Нарушения усиливаются к вечеру. Расстраивается сон, при закрытых глазах возникают галлюцинации (так называемые «гипнагогические»). Появляются вечером и «парэйдолические иллюзии» (видение объектов или фигур на месте игры света и тени, на пестро окрашенных обоях и т. п.). Такие явления особенно часты у больных алкоголизмом, в частности, когда у них развиваются инфекционные заболевания.

Следует особо отметить феномен деперсонализации – ощущение человеком изменения, даже исчезновения собственного «я», т. е. избирательное нарушение аутопсихической ориентировки. Деперсонализация нередко сопровождает депрессии (могущие развиваться как в условиях психиатрических, так и соматических больниц). Деперсонализацией часто манифестирует шизофренический процесс. Однако она может возникать при крайнем утомлении или длительной бессоннице у людей без признаков душевной болезни.

Сон занимает около 1/3 жизни взрослого человека. Ребенок спит больше. Существуют формулы, отражающие желательную нормальную продолжительность сна у детей до года и от 1 до 16 лет. В первом случае:

С = 24 – М/2,

где С – продолжительность сна; М – число месяцев.

Во втором:

С = 16 – Н/2,

где Н – возраст ребенка в годах.

Однако необходимо отметить, что для современных детей, особенно до года, характерна меньшая продолжительность сна. До 1950-х гг. сон рассматривался как «охранительное торможение», охватывающее мозг, за исключением нескольких групп клеток в так называемых «сторожевых пунктах» (например, у матери, лежащей рядом с грудным ребенком и легко просыпающейся при малейшем его движении). В 1953 – 1954 гг. два американских исследователя, Азеринский и Клейтман, независимо друг от друга описали феномен «парадоксального сна».

Согласно современным представлениям, сон состоит из двух фаз, сменяющих друга друга 4 – 5 раз: «медленноволнового», или «синхронного», сна, и «быстроволнового», или «парадоксального», сна. Соотношение их продолжительности приблизительно 73: 27 %.

Во время медленноволнового сна уменьшаются частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхания (ЧД), снижается артериальное давление (АД), уменьшается потребление кислорода тканями, расслабляется мускулатура, какие-либо сновидения отсутствуют. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) преобладают медленные дельта– и тета-волны. Во время быстроволнового сна ЧСС и ЧД увеличиваются, АД повышается, потребление тканями кислорода растет; мускулатура напряжена; появляются быстрые движения глаз; все это является показателем, того что человек в это время видит сны (при исследовании этого феномена людей будили). На ЭЭГ отмечается преобладание быстрых волн.

Была показана совершенная необходимость парадоксального сна для нормальной человеческой жизнедеятельности. При лишении (в эксперименте) медленного сна люди испытывали лишь утомление; в то же время при лишении парадоксального сна у них развивались психические расстройства (галлюцинации, эмоциональные нарушения). При полном лишении людей сна сначала восстанавливалась парадоксальная фаза.

Таким образом, вопреки существующим представлениям, человек видит сны всегда.

До сих пор наука не в состоянии точно ответить на вопрос, зачем человеку нужен парадоксальный сон, интенсивная мозговая деятельность ночью? Есть мнение, что в этой фазе сна особенно интенсивно протекают биохимические процессы, утилизация того, что человек получил с пищей днем. Однако наиболее признаваемым является предположение о том, что в этой фазе сна происходит переход информации из кратковременной памяти в долговременную.

Следует отметить, что практически все психотропные и психоактивные средства изменяют соотношение быстроволнового и медленноволнового сна. Так, алкоголь и барбитураты подавляют быстроволновый сон (поэтому при воздержании от них «разом» парадоксальный сон восстанавливается бурно, что приводит к галлюцинаторным феноменам, например к «белой горячке»). Транквилизаторы уменьшают продолжительность медленноволнового сна.

Во время сна, освобождения от сенсорных раздражителей, «житейской суеты» у человека возможны «озарения»: неожиданные решения мучивших его проблем, а также творческие открытия. Так, именно во сне Д. И. Менделеев открыл периодическую систему элементов.

К нарушениям сна относятся гиперсомния (увеличение продолжительности сна, в том числе пароксизмально наступающий сон в дневное время) и бессонница. Разнообразные проявления гиперсомнии изучаются в курсе неврологии. Бессонница, полная или частичная, в настоящее время является недугом около 1/3 человечества (полная у 1/9) и может наблюдаться у людей вне признаков душевных или невротических расстройств. Бессонница может проявляться затрудненным засыпанием, ранним утренним пробуждением, частыми ночными просыпаниями или просто неглубоким сном. Нарушение засыпания особенно характерно для тревожных личностей, испытывающих различные страхи, в том числе: «Засну ли я?». Те или иные проявления бессонницы наблюдаются у людей, работающих «на износ», на пределе возможностей.

Медицинским работникам среднего звена следует учить людей «гигиене сна». Сон нарушает обильная пища вечером, особенно жирная, и сласти; он также расстраивается при неправильном распределении времени труда и отдыха (например, при обучении непосредственно перед тем, как положить голову на подушку). Сон нарушают эмоциональное напряжение и волнение (например, у пожилых людей просмотр политических новостей в вечернее время). Людям, страдающим бессонницей, следует отвлекаться от темы «Засну ли я?» и придать мыслям свободное течение. Если при нарушениях сна невозможно обойтись без искусственных вмешательств, следует рекомендовать лекарственные средства растительного происхождения (настойки пиона, валерианы, пустырника и др.) и возможно более быстрый отказ от употребления транквилизаторов, к которым вырабатывается привыкание.

Сновидения следует отличать от грёз, при которых у бодрствующих людей возникает цепь ярких представлений, фантазий, организуемых желаниями. Глаза у грезящих людей открыты. Грёзы часты у детей и подростков, у лиц с чертами инфантилизма, у крайне замкнутых, обособленных людей (аутичных).

Характер сновидений отражает возраст и эмоциональное состояние человека. У детей сновидения более связны, часто отражают «исполнение желаний» (жажда отличной оценки или мороженого воплощается во сне). Сновидения взрослых сумбурны: проблемы, фрагменты прошлого и настоящего переплетаются. Весьма нередко сновидения приобретают характер «бесполезных поисков выхода» (из незнакомого города, лабиринта помещений и т. п.). Такие сны характерны для состояний тревоги, для лиц с повышенной тревожностью, для пожилых людей.

Объективная продолжительность сновидений и событий, которые в это время во сне якобы происходят совершенно не совпадают. Так, известен случай, когда одному человеку снилась длительная сцена казни (гильотинирования) в короткий период, когда ему на шею упала картина.

Необходимо остановиться на двух распространенных заблуждениях. Первое – о цветных снах как симптоме душевной болезни. На самом деле цветные сны преобладают у душевноздоровых и эмоциональных людей; возникают в состоянии повышенного комфорта (после известий, вызывающих радость, восторг и т. п.); с другой стороны, сопровождаясь тревожностью, появляются, когда человек спит в условиях резкого дискомфорта – в духоте, в условиях недостаточного притока воздуха.

Другое заблуждение – возможность видения «вещих» снов, якобы предсказывающих будущие события, о чем сообщается после сновидения. На самом деле появление таких «предсказательных» снов происходит благодаря так называемым «субсенсорным восприятиям», когда человек не отдает себе отчета в значении реальных раздражителей.

Так, человек видит своего знакомого (друга, родственника) побледневшим или осунувшимся, но не обращает на это внимания. Однако видит сон о смерти этого своего знакомого, что через некоторое время и происходит. После чего сон объявляется вещим.

Медицинское прогностическое значение сновидений. Медицинский работник среднего звена не должен пассивно пропускать сообщения пациентов и членов их семей о «страшных» сновидениях. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что характер сновидений за несколько дней, вплоть до 2 – 3 нед., может сигнализировать о подступающей болезни.

Приведем несколько примеров.

Древнеримский врач Гален описал пациента, которого регулярно преследовал сон, в котором его нога становилась каменной. Вскоре эта нога стала парализованной. В другом его наблюдении человека во сне в ногу кусали змеи, и вскоре на месте «укуса» наяву появилась язва.

Известно описание болезни ребенка, которому несколько ночей снилось, что на его теле вспыхивают синие огоньки. Оказалось, что это происходило в инкубационный период, до появления коревой сыпи.

Начинающаяся болезнь зуба у боксера возвестила о себе сном, в котором его нокаутировали ударом в челюсть.

И. Касаткин (не медик) описал 912 таких «прогностических» сновидений, обобщив свои наблюдения в отдельной книге. Наиболее яркие наблюдения: человеку снятся отвратительные тошнотворные крысы, после чего наступает заболевание желудка; человеку снится удушение веревкой, а через несколько дней он заболевает мучительной ангиной; человеку снится, что его голова заполняет всю комнату, а через какое-то время у него диагностируют опухоль головного мозга.