Текст книги "Медицинская психология с элементами общей психологии"

В данном разделе мы говорим об аномальных и пограничных вариантах, не касаясь специфической психиатрической патологии, наблюдаемой, например, при шизофрении.

Выделяют следующие расстройства:

1. Эмоциональность мышления. Отношение к окружающим людям и происходящим событиям, к болезни определяется господствующим в данный момент настроением. Люди с эмоциональным мышлением часто внушаемы и склонны к истерическим реакциям. В некоторых литературных источниках такое мышление называется лабильным; адекватные и неадекватные решения чередуются. Эмоциональным, или лабильным, мышление становится при некоторых соматических заболеваниях, например при базедовой болезни (гипертиреозе).

2. Инертность мышления. Поведение определяется несколькими (немногими) выработанными правилами, и попытки их изменения отвергаются без рассуждений. Нередко такие особенности мышления усиливаются к старости, и субъекты становятся для окружающих непереносимыми. Близко к вышеописанному – мышление по типу доминирующих (сверхценных) идей, что свойственно для людей фанатичных, в том числе для лидеров религиозных сект. Увлеченность идеей отметает все, к ней не относящееся, даже обязанности перед семьей.

3. Нарушение критичности мышления. Отмечается пренебрежение или безразличное отношение к собственным ошибкам, бездумное манипулирование объектами (в том числе пациентами). Такое мышление свойственно людям, эмоционально холодным, с повышенной самооценкой или же людям с неустойчивым поведением, действующим не задумываясь; часто асоциальным. Такие черты и работа медсестрой – несовместимы.

4. Нарушение динамики или темпа мышления. Оно постоянно ускорено, с резко выраженной отвлекаемостью, или же постоянно замедлено, тугоподвижно. Постоянство аномалии – признак, отличающий ее от фазных состояний при маниакально-депрессивном психозе.

5. Конкретность мышления (не путать с конкретизацией как непременной операцией мышления!).

Отмечается неспособность к операциям обобщения и абстрагирования: непонимание переносного смысла выражений или отдельных слов (методы исследования см. с. 72, 73). В психиатрии раньше такие нарушения относили к неглубокой степени олигофрении – дебильности1212
  Современное наименование: «умственная отсталость легкой степени».


[Закрыть]. Включение этого расстройства в учебник по медицинской психологии связано с тем, что такие люди редко становятся пациентами заведений для душевнобольных, а живут среди нас. Более глубокие степени умственной отсталости являются исключительной сферой внимания психиатров.

В основном применяются тестовые методики. Набор их весьма велик, и немногие из них предполагают количественную оценку, в большинстве предусмотрен общий положительный или отрицательный ответ о способности субъекта к выполнению.

Распространены тесты на классификацию или исключение. При их выполнении испытуемый (пациент) должен, например, объединять вместе карточки с изображениями животных, цветов, предметов мебели, одежды и т. п., что предполагает определение способности хотя бы к примитивному обобщению.

Более сложен, хотя и преследует те же цели, тест исключения в словесном варианте (тест 1).

Тест с легкостью может быть использован и медицинскими работниками среднего звена для выявления умственной отсталости или деградации интеллекта, в том числе при работе в семье (как предварительное исследование до привлечения специалиста-психолога). В каждой строке данного текста следует исключить понятие, выпадающее из однородного материала.

Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий.

Смелый, храбрый, отважный, злой, решительный.

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий.

Молоко, сливки, сыр, сало, сметана.

Скоро, быстро, постепенно, поспешно, торопливо.

Глубокий, высокий, светлый, низний, мелкий.

Лист, почка, кора, дерево, сук.

Дом, сарай, изба, хижина, здание.

Береза, сосна, дерево, дуб, ель.

Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый.

Гнездо, нора, муравейник, курятник, берлога.

Неудача, крах, провал, поражение, волнение.

Молоток, гвоздь, клещи, топор, долото.

Минута, секунда, час, вечер, сутки.

Грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение.

Успех, победа, удача, спокойствие, выигрыш.

Тест 1. Методика исключения понятий (копия бланка)

Еще сложнее и направлен на выявление способности к понятийному мышлению тест выделения существенных признаков (тест 2).

1. Сад (растения, садовник, собака, забор, земля).

2. Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода).

3. Город (автомобиль, здание, толпа, улица, велосипедист).

4. Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены).

5. Куб (углы, чертеж, сторона, камень, дерево).

6. Деление (класс, делимое, карандаш, делитель, бумага).

7. Кольцо (диаметр, алмаз, проба, круглость, печать).

8. Чтение (глаза, книга, картинка, печать, слово).

9. Газета (правда, приложения, телеграммы, бумага, редактор).

10. Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила).

11. Война (аэроплан, пушки, сражения, ружья, солдаты).

Тест 2. Копия бланка выделения существенных признаков (требуется выделить два)

В психологической практике также используются тесты на понимание сюжетов рассказов и картин, в том числе юмористических; методы установления естественных и искусственных аналогий. Предлагаются методы исследования словесного запаса и скорости ассоциаций: например, называние возможно большего количества слов из 2, 3, 4 букв в течение 10-минутных интервалов или 50 любых слов, кроме предметов, находящихся в помещении. Способность испытуемых к абстракции используется в методе подбора слов-антонимов (к словам: тупой, грязный, отталкивание, удаление и др.; всего 46 слов в бланке). Результаты всех вышеуказанных тестов должен оценивать специалист-психолог. Ассоциативный (словесный) эксперимент использовался одинаково часто физиологами и психологами, а также психоаналитиками. При выполнении этого теста к называемому исследующим лицом слову пациенту предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию. Приводим перечень одного из наборов слов (тест 3).

Помимо указанного латентного периода ответа, характеризующего скорость образования ассоциаций (и истощаемость мышления по мере называния слов), исследуется качественная характеристика ответов (междометные, конкретные, абстрактные, созвучные и др.). Если измерение скорости ассоциаций всегда доступно медработнику среднего звена, то квалифицированную качественную оценку ответов может дать лишь специалист-психолог.

Наиболее проста и пригодна для выявления лиц с умственной отсталостью или приобретенным снижением интеллекта методика понимания переносного смысла пословиц и метафор. Сначала предъявляют метафоры («золотые руки», «каменное сердце», «заячья душа» и др.); затем пословицы («не все золото, что блестит», «куй железо, пока горячо» и др.). Лица со снижением интеллекта, конкретным мышлением отвечают примитивно-конкретно (типа: «руки из золота», «самовар тоже блестит» и т. п.).

Тест 3. Копия бланка для выполнения ассоциативного эксперимента В правой стороне листа отмечается латентный период ответа в секундах

Психометрические методы исследования интеллекта (см. в гл. 1). Еще раз подчеркнем, что процедура использования каждого из них и интерпретация результатов доступны лишь квалифицированному психологу. Все методы, к тому же, весьма трудоемки (все это приходится объяснять каждой группе студентов, которые интересуются уровнем собственного интеллекта).

Так, в «шкале прогрессивных матриц» Равена испытуемым предлагается 60 таблиц (5 серий возрастающей сложности), и они должны установить взаимосвязи в рисунках, принципы аналогий, обогащения фигур, их перегруппировки, разложения на элементы. При получении суммарных показателей, переводимых в процентные, устанавливают 5 степеней интеллектуального уровня:

95 % – особо развитый интеллект;

74 – 94 % – интеллект выше среднего;

25 – 73 % – интеллект средний;

5 – 24 % – интеллект ниже среднего;

ниже5 % – интеллектуальный дефект.

При использовании наиболее распространенного метода Векслера испытуемому предлагается 11 субтестов. Среди них: вопросники на общую осведомленность, на общую понятливость, арифметические задачи, тесты на нахождение сходства, цифровые ряды для исследования оперативной памяти; определение значения слов, нахождение недостающих деталей в картине, установление последовательности картин и др. Классификация уровней интеллекта по Векслеру (Кабанов М. М. [и др.], 1983) представлена в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Классификация уровней интеллекта по Векслеру

Другие психометрические методы исследования интеллекта менее распространены.

3.6. Эмоции

Под эмоциями понимаются внутренние психические процессы и состояния в форме непосредственного переживания действующих на человека явлений и ситуаций.

Понятия «эмоции» и «чувства» нередко отождествляются, однако иногда под чувствами понимаются переживания, связанные с определенными объектами, а под эмоциями подразумевается весь спектр возможных переживаний.

Человек не существует вне эмоций. Они сопровождают процессы мышления, внимания, волевые процессы; без них невозможно познание и творчество, любые достижения. Изучение эмоциональных реакций пациентов имеет огромнейшее значение: те или иные переживания могут как способствовать выздоровлению, так и затормозить процесс излечения.

Например, огромное желание поправиться способствует более высокой активности в послеоперационном периоде, а постоянное состояние уныния и тоски усугубляет состояние пациентов с язвенной болезнью желудка.

Точное определение эмоционального состояния пациента определяет тактику общения с ним, планирование ухода и направленность психотерапевтических воздействий.

Классификация эмоций. Весь спектр эмоциональных состояний человека трудно перечислить. В. Ф. Матвеев (1983) перечисляет 24 положительных, 41 отрицательнуюи5нейтральных эмоций, и это еще не предел. Однако эмоциональные состояния представляется возможным сгруппировать. Так, среди отрицательных эмоций можно выделить следующие:

1. Депрессия – снижение настроения. Если она не резко выражена, применяют термины «субдепрессия» или «депримированность» (что наиболее часто встречается при соматической патологии). При резко выраженной депрессии говорят о чувстве тоски. Близки к указанным состояниям: скорбь, печаль, огорчение, скука, уныние, чувство раскаяния, угрызения совести, неудовлетворенность собой.

2. Тревога – чувство внутренней напряженности с ожиданием несчастий или неудач, но без направленности на определенный предмет. Близки к вышеуказанному: чувство недоумения, растерянности, внутреннего беспокойства и волнения.

3. Страх – чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий (болезней родных, далеких путешествий, терактов и т. п.). Если объекты страха конкретны, но реально не несут угрозы, их определяют как фобии (клаустрофобия – страх закрытых пространств; агорафобия – боязнь открытых пространств и скоплений людей; танатофобия – боязнь внезапной смерти; канцерофобия – боязнь заболевания раком; лиссофобия – страх сумасшествия; и ряд других). Фобии – частые спутники неврозов; в психиатрической практике – депрессий и шизофрении. Однако они нередко наблюдаются при соматической патологии и даже среди здоровых людей (например, страх высоты, закрытых помещений).

4. Злоба (гнев, ярость) – эти чувства направлены на определенный объект и сопровождаются недовольством, возмущением, негодованием по поводу чего-нибудь или кого-нибудь. Близки к ним переживания презрения, отвращения и омерзения. Если такого рода эмоции сочетаются с тоской, говорят о дисфорических состояниях. Они наиболее характерны для эпилепсии, но встречаются и у определенного рода аномальных личностей (см. гл. 4) и, таким образом, наблюдаются не только в психиатрической клинике, но и в быту или в соматических отделениях.

К отрицательным эмоциям относятся чувство неуверенности (у соответствующих личностей), а также слабодушие – повышенная чувствительность к внешним стимулам как положительного, так и отрицательного содержания, что сопровождается слезами. Этот феномен характерен для пожилых людей, что диктует необходимость соблюдать особую мягкость и осторожность при общении с ними.

К нейтральным эмоциям относятся любопытство, удивление, а также апатия – состояние безразличия к себе, людям и ситуациям и нежелание любой деятельности. Такие состояния, когда они устойчивы, характерны для психиатрической патологии (шизофрения, депрессии, опухоли лобной доли). Как временный феномен апатия может наблюдаться при крайнем утомлении или нервном истощении при соматических страданиях.

К положительным эмоциям относится эйфория в разнообразных проявлениях: удовольствие, восторг, радость, восхищение, нежность, блаженство, умиление и др. Даже будучи выраженными, они не приводят к болезненным состояниям в соматической сфере, если, конечно, речь не идет об эйфории, вызываемой приемом наркотических или психотропных средств.

Необходимо коснуться еще двух эмоциональных состояний.

Эмпатия – способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию другому человеку, что, как правило, смешано с жалостью; поэтому эмпатия не может быть отнесена безоговорочно к положительным эмоциям.

Медсестры с выраженной способностью к эмпатии – самые ценные работники.

Амбивалентность – одновременное сосуществование двух противоположных чувствований по отношению к какому-то объекту. Такой феномен наблюдается как патология при шизофрении, однако может иметь место в семейных отношениях у практически здоровых людей, при разнообразных личных контактах (вплоть до сочетания восхищения и отвращения) или по отношению к определенным социальным группам.

Каждое эмоциональное состояние имеет типичное внешнее выражение, что изучается в физиогномике (или физиономистике). Таковы: опущенные углы рта при тоскливом настроении, сжатые ниточкой губы при злобности и т. д.

(рис. 3.6).

Говоря об эмоциональных состояниях, следует подчеркнуть особую важность своевременного распознавания депрессии и тревоги (в том числе в соматических клиниках): по выражению лиц, стремлению к уединению или невозможности сидеть на месте. Тревога и депрессия в той или иной степени сопровождаются суицидными мыслями и намерениями.

Рис 3.6. Эмоциональные состояния:

а – уныние; б – восторг; в – страх; г – злоба; д – ярость; е – отвращение

Помимо знака (положительные, отрицательные, нейтральные), эмоциональные состояния классифицируют по их устойчивости. Различают синтонность – постоянно ровный положительный эмоциональный фон; лабильность – неустойчивость, легкое возникновение раздражения, злобности или испуга при незначительных внешних стимулах. Крайним выражением эмоциональной лабильности является циклотимность — легко возникающая смена полярных по знаку эмоций, например от радости к дикой злобе или унынию.

Эмоциональная лабильность нередко возникает как при невротических, так и серьезных соматических заболеваниях, а циклотимность является сугубо личностным свойством.

Выделяют также эмотивность – чрезвычайную глубину и длительность чувств, что часто сочетается с эмпатией, и экзальтированность – отсутствие полутонов в эмоциональном отношении к людям или явлениям, которые получают только крайне положительную либо крайне отрицательную оценку. Экзальтированные пациенты трудны в общении как с медперсоналом, так и с контингентом больных.

Эмоции также подразделяют на стенические и астенические и классифицируют по длительности проявлений.

Стенические эмоции приводят человека к повышенной активности, мобилизуют волевые процессы. К таковым относятся: чувство удовлетворения, радость, восторженное упоение, а также злоба, гнев, возмущение, негодование. К астеническим эмоциям относится в первую очередь тревога, затем депрессия и апатия, которые парализуют волю.

По продолжительности проявлений эмоции подразделяют на кратковременные, средней продолжительности и длительные.

К кратковременным эмоциям относятся аффект и экстаз. Аффект – остро возникающий и резко выраженный всплеск отрицательных эмоций (гнев, ярость или страх), которые изменяют поведение человека. Аффекты подразделяются на физиологические и патологические. В состоянии физиологического аффекта человек на пределе эмоционального взрыва все же контролирует свои действия, иногда при этом даже манипулируя окружающими.

Сцены яростного гнева разыгрывал перед побежденными Наполеон I.

В состоянии патологического аффекта сознание человека сужается, он не сознает, кто перед ним и где он, и производит разрушительные или агрессивные действия, о которых потом забывает.

Так, в нашем наблюдении подросток убил ножом терроризирующего семью отца-алкоголика, после чего нож выронил и заснул рядом с убитым. Ничего о происшедшем не помнил.

К патологическим аффектам особенно склонны люди, перенесшие черепно-мозговую травму и другие мозговые поражения (например, менингоэнцефалит). В обращении с такими пациентами медсестра должна быть предельно корректна, невозмутима и спокойна.

Бурный всплеск положительных эмоций (восторга, восхищения и т. п.) носит название экстаза. Описаний такого рода состояний особенно много у Ф. М. Достоевского («Идиот», «Белые ночи»).

Настроение представляет собой эмоциональные состояния средней продолжительности (часы, дни), может быть положительным и отрицательным. Главным его признаком является постоянство эмоционального фона (длительное уныние, длительное ощущение подъема).

Наконец, страсти представляют собой длительные эмоциональные состояния, сплав эмоций и мотивов, сосредоточенных на определенной деятельности.

Например, страсть к обладанию женщиной у Дон Жуана, к карточной игре, к коллекционированию, к искусству или научной деятельности, т. е.

к образному или логическому познанию.

Страсти, несомненно, могут играть положительную для человека и человечества роль, но чаще характеризуются чрезмерностью.

Так, коллекционирование нередко связывается с криминалом; творчество писателя или художника нередко похоже на «самосожжение».

Например, у Ф. М. Достоевского, который писал ночами, выкуривая при этом бесчисленное количество папирос, что и привело его к ранней смерти от эмфиземы легких; или у итальянско-французского художника Амедео Модильяни, подстегивающего творчество курением гашиша, что также привело к ранней смерти от туберкулеза легких.

Возрастные изменения эмоций. Индивидуальный характер эмоционального фона и устойчивость чувств достигаются в зрелом возрасте, если у человека не случается экстремальных потрясений. Дети отличаются эмоциональной лабильностью, но, в общем, положительным эмоциональным фоном. Та же неустойчивость чувств, а также слабодушие сопровождают старение. Настроение пожилых и стариков чаще снижено, преобладают тревога или уныние. Будучи пациентами, они больше других нуждаются в одобрении.

Эмоции и стресс. Создатель теории стресса, канадский нейрофизиолог Ханс Селье определял его как «напряжение» – неспецифический, однотипный, «соматический» ответ на самые разнообразные внешние воздействия (стрессоры). Он различал три стадии такого ответа: тревогу, сопротивление и истощение1313
  Более подробно в разделе 7.2.


[Закрыть].

Неспецифический ответ по Х. Селье содержал прежде всего эндокринную перестройку организма, затем реакцию других систем. Х. Селье впервые доказал зависимость возникновения ряда заболеваний от стресс-воздействия и был родоначальником учения о психосоматических заболеваниях. В то же время, Х. Селье вначале не придавал значения роли центральной нервной системы и эмоциональных воздействий в происхождении соматических заболеваний; это было продемонстрировано и доказано отечественными учеными (школа П. К. Анохина). В своей поздней работе «Стресс жизни» Х. Селье декларировал, что фактически вся наша жизнь есть стресс; напряжение создается как положительными (любовь, радость), так и отрицательными (горе, утрата) стимулами, но в зависимости от них стресс может быть полезным (эустресс) или вредным (дисстресс).

Какие же эмоции способствуют возникновению длительного дисстресса и психосоматических заболеваний? В первую очередь, это астенические эмоции: тревога, которая направляется на любой объект в конкретной ситуации. Далее – глубокое горе, отчаяние и чувство безысходности.

В последнее время считается, что такого рода длительные эмоции играют роль даже в возникновении онкологических заболеваний.

Однако к болезням, обусловленным стрессом, приводят и чрезмерные проявления ряда стенических эмоций, таких как зависть, тщеславие и честолюбие. Люди, страдающие такими пороками, как правило, не соотносят поставленные перед собой задачи с собственными физическими и душевными возможностями, работают на износ, не оглядываясь на себя, и у них легко возникают либо неврозы, либо психосоматические болезни.

Физиологический субстрат эмоций. В происхождении различных эмоциональных состояний, как положительных, так и отрицательных чувствований, особую роль придают ряду подкорковых структур, так называемому «кругу Папеца» (по фамилии исследователя) (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Круг Папеца (по: Волков В. Т. [и др.], 1995)

Основанием для такого рода суждений было возникновение эмоционально-выразительных реакций у животных при раздражении или удалении указанных на рис. 3.7 структур или эмоциональных нарушений при повреждении их у человека (например, опухолью). Однако представить себе возникновение эмоций без участия коры больших полушарий головного мозга совершенно невозможно.

Эмоции возникают при мыслительной переработке новых впечатлений, регулируются и контролируются размышлением; человек сознательно изменяет диктуемое эмоциями поведение.

Среди изображенных структур (см. рис. 3.7) особая роль придается гипоталамусу (подбугорью). В нем нервные центры, при раздражении которых возникают эмоциональновыразительные реакции, тесно переплетены с центрами вегетативно-сосудистой регуляции (деятельности внутренних органов).

При длительном эмоциональном стрессе периодическое в норме нервное возбуждение превращается в постоянное, «застойное», а последнее имеет свойство распространяться; в данном случае с «эмоциогенных» на вегетативно-сосудистые центры, что и приводит к изменениям, ведущим к возникновению психосоматических заболеваний.