Текст книги "Психогигиенические аспекты медицинской реабилитации"

Но экзистенциальная терапия настаивает не только на обязательном присутствии, но и на обязательном переживании феномена страха. Как же быть?

В «Путешествии в сторону Севера» мы указывали на «dasein» («присутствие») Мартина Хайдеггера. Методология Dasein – диссоциативная и центрирована не на страхе, но на феномене страха, который бросает вызов Я человека. Так, страх является триггером, запускающим механизмом, а ответом на этот вызов является проект Бытия-в-мире самого человека, от оцепенения и обморока до человека-торпеды. У Хайдеггера есть хорошее выражение: «Страх разоблачает ничтожество».

Мужество – вот что нужно путешественнику. Страх, действительно, срывает все маски. Пассивное реагирование, неотреагированный страх приводят к уже упоминавшейся нами постройке, которая превращается в западню и на психическом, и на соматическом уровнях. Можно представить как неумелый, малодушный и робкий менеджер руководит большим предприятием, почувствовать настроение рабочих, почувствовать приближающуюся беду, которую вовремя предотвращает совет акционеров. В нашем случае таким советом акционеров выступает Я человека, и в случае его несостоятельности, мы наблюдаем волнующую панораму психосоматического континуума.

Таким образом, не следует быстро избавляться от страха. В каждой интервенции, вызывающей страх, присутствует нечто, данное именно вам, но это нечто откроется рыцарю и не откроется трусу. Транквилизаторы лишают вас возможности принимать решения и осуществлять выбор, они лишают вас возможности личностного роста, более того, они дублируют пассивный, вегетативный ответ. Когда-то в далеком детстве, мальчик отреагировал диареей на резкий гудок паровоза, и это достижение так обрадовало его маму, что реакция закрепилась, но с тех пор на все эквиваленты паровоза он отвечает классическим регрессом: курением и нервной диспепсией.

Глава 5. Психогигиена факторов риска

Факторы Риска – гипертензия, психическая дезадаптация, избыточная масса тела, т. н. «вредные привычки» (алкоголь, курение) и гиподинамия – вполне можно представить себе как частные случаи Универсального Зла, с которыми человек вынужден вступать в соприкосновение и диалог, и результаты этого взаимодействия могут быть удовлетворительными только в том случае, когда фатальному стечению событий будет противостоять Сознание Человека, его Воля и его Выбор.

Путь человека – это эволюция в сфере его потребностей.

Самоактуализация.

Самооценка.

Социальные контакты.

Безопасность.

Физиология.

Потребности.

Личностный рост человека.

Когда мы встречаемся с самоактуализированными людьми, а это успешные, побеждающие люди, мы чаще наблюдаем среди них людей Идеи, о них Юкио Мисима говорил так: «Сплетенные из солнца и стали». Личностные особенности их таковы, а поисковая активность их так высока, что они не нуждаются в суррогатах активной жизни. Другое дело – та часть популяции, где фанатизма не встретишь, где господствует этический принцип гедонизма, провозглашающий приоритеты Удовольствия и Наслаждения, люди в этом случае фиксируются на чувственных, аффективных аспектах бытия настолько, что эта особенность постепенно прорисовывает и лица этих людей. Упомянутые выше факторы становятся настоящими и грозными Факторами Риска именно для жизнелюбивых эпикурейцев с их готовностью немедленно услужить своим сиюминутным потребностям в ущерб любви к дальнему.

Можно ли предполагать, что люди, выбирающие «Иметь» и люди, выбирающие «Быть», формируют преимущественно соответствующую телесность?

Очевидно, да. Э. Кречмер определил три конституциональных типа: астеники, атлеты и пикники. У. Шелдон придает значение эмбриогенезу человека и указывает на роль зародышевых листков (сам зародыш при этом достигает в размерах двух миллиметров): наружного – эктодермы, среднего – мезодермы и внутреннего – эндодермы, дифференциация которых приводит в дальнейшем к появлению эктоморфов или церебротоников – сдержанных, осторожных, скрытных, людей Идеи, мезоморфов или соматотоников – смелых, властолюбивых, атлетичных, и эндоморфов или висцеротоников – тяготеющих к комфорту, экстравертированных и чувственно ориентированных.

Цезарь:

 
Окружите меня людьми полными,
С головами блестящими и хорошим сном.
Взгляд Кассия чересчур глубок,
Он мыслит слишком много,
такие люди ведь опасны.
 

Антоний:

 
Его не бойтесь вы, он не опасен,
Он благороден и очень одарен.
 

Цезарь:

 
Если б жиру больше было в нем.
 

Шекспир. «Юлий Цезарь»

Итак, эти классификации помогают нам установить градиент Факторов Риска: они не так актуальны для церебротоника Дон Кихота, легендарного носителя принципа «Быть», и чрезвычайно угрожающи для не менее любимого и легендарного, полного жизненных сил, висцеротоника Санчо Пансо, олицетворяющего принцип «Иметь». В этой парадигме соматотоники занимают промежуточное положение, но значение Факторов Риска будет пропорционально нарциссическим составляющим атлетов.

Определив антропологический тип, имеющий привычку гулять в опасной зоне, «экстремала» на современном сленге, остановимся на самих Факторах Риска.

Гипертензия

Следует учитывать два психологических аспекта:

а) амбивалентность открытой агрессии и конформизма, и сильный и жесткий контроль поведения, сохраняющий его в культурных рамках;

б) алекситимия – тенденция рационально интерпретировать события, невозможность вербально описывать свой чувственный мир («Что вы чувствуете сейчас?» – «Все нормально, доктор»).

В семьях пациентов с гипертензией, которые следует рассматривать как клиническое единство, формируются своеобразные, четко регламентированные позиции членов семьи, характеризующиеся («А вдруг будет криз!») негативно-невербальной коммуникацией: не отвечать, избегать взгляда, отворачивать голову, но и эти знаки могут осуждаться, и тогда окружающие пациента близкие превращаются в «пассивных интерпретаторов событий». Так в семьях накапливается сама возможность «гипертонирования».

Психическая дезадаптация

Экзистенциально человек существует на трех уровнях бытия.

I. «Я и ландшафт» (Umwelt).

II. «Я и социальное поле» (Mittwelt).

III. «Я и внутренний мир» (Eigenwelt).

Конфликт, не находящий удовлетворительного разрешения на любом из этих уровней, приводит к стойким нарушениям психической адаптации, что свидетельствует об истощении адаптационных механизмов интрапсихической защиты и ведет к невротическому или психопатическому кругу реагирования. Влияние эмоционального стресса на соматические функции реализуется в результате того, что сам стресс, фрустрация, как состояние возникающее в ответ на острую депривацию, и свободноплавающая тревога, как облигатный признак любого стресса, включаются в процесс психофизиологического регулирования интегративных церебральных систем. Это структуры лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса и фронтальной коры, приводящие к усилению симпато-адреналовой активности с соответствующей гемодинамической, метаболической, моторной и поведенческой динамикой. Этот комплекс сдвигов, отражающий готовность организма к действию, известен как «эрготропный синдром», он наиболее типичен для эмоционального стресса и реализует такие биологически продуктивные стратегии как атака или бегство. Активация вагоинсулярной системы связана с ситуациями «замирания», «мнимой смерти» и капитуляции и известна под названием «трофотропного синдрома».

Таким образом, когда возможности психической резистентности исчерпаны и наступает фаза истощения, это может проявляться в симптоматике вегетативной дистонии и в дальнейшем ведет к различным психосоматическим расстройствам.

Избыточная масса тела

Психологический аспект гиперфагии – компенсаторный, и связан преимущественно с регрессом в стрессовых ситуациях, напоминающим явления, описываемые этологами (К. Лоренц) как «замещенная агрессия» («эттингаут»). Медведь, столкнувшись в малиннике «нос к носу» с человеком, встает на дыбы, но атакует не человека, а дерево, растущее рядом, сотрясая его. Пароксизмальное поедание больших объемов пищи совершается экстатически, до чувства удовлетворения. Описываются и случаи «орального оргазма».

Психоаналитики указывают на оральный механизм ожирения и на известный перенос «постель – стол», свидетельствующий также и о депрессивных или субдепрессивных тенденциях, обесценивающих базовые потребности и снижающих поисковую активность в узком смысле.

Нельзя забывать и о культурных традициях недавнего прошлого. После санаториев, пионерских лагерей был один критерий хорошо проведенного времени: «Молодец! Поправился, посвежел!», в патриархальных домах евреев – ашкенази – чрезмерно откормленные дети были гордостью родителей.

С давних времен замечена тесная связь между питанием и влюбленностью, влюбленным – не до питания, буквально, их питает нечто другое, назовем это небесной пищей, но когда влюбленность исчезает, небесное перестает посещать человека, он впадает в меланхолическое состояние с парадоксальным, на первый взгляд, развитием аппетита, и наступает время не одухотворенной, а механической жизни и механического питания («кидает как в топку, а глаза стеклянные»). Обычно, этот аспект недостаточно учитывается, возможно потому, что многочисленные диеты страдают все той же механистичностью, как, впрочем, и диетологи, предлагающие подобное и полагающие, что человек материален настолько, что может весь расположиться в континууме энергетических затрат и его судьбу можно определять в джоулях. Но человек вершит произвол, он не такой толерантный, каким хотели бы видеть его диетологи. Почитайте Г. Гессе «Курортник», там прекрасно описывается мир ишиатиков, прибывающих в Баден-Баден. Давайте вспомним наших бабушек, как они шептали перед трапезой: «Господи, во Славу Твою, аминь!» или «Бисмилля иррахман иррахим!», это были мгновения, когда устанавливалась особая тишина, это были мгновения, открывающие трапезу сердечную. Другая трапеза является настоящей… халтурой. В. В. Бибихин говорит, что польское слово «халтура» означает «поминки». На поминках вас накормят, и даже вдоволь, но вся эта пища пройдет мимо вашего сердца. Будем называть любую деятельность без участия сердца халтурой. Рабиндранат Тагор, как неистовый Лютер, вбивает кол в основание неодухотворенной жизни: «День, прожитый без любви, – это день, завернутый в саван».

Важнейший вопрос – чем питаться? Изобилие сверкающих и соблазнительных упаковок с одной стороны и их весьма сомнительная польза – но не будем уподобляться буриданову ослу, а лучше – сосредоточимся на термине: «продукты питания», немецкое lebensmittel – средства жизни, окажется не только точнее, но и подскажет: полезна лишь та пища, в которой содержится жизнь. И если жизнь мы связываем и с Солнцем, и со светом, то окажется, что наиболее жизненны как продукты питания – растения. От этой очевидной банальности, перейдем к следующему трюизму: самым важным для растений является свет, сама субстанция растений может быть названа преобразованным светом. Вот отрывок из «Цитадели» С. Экзюпери: «Однажды по прихоти случая дерево выросло в заброшенной лачуге без окон и отправилось на поиски света. Человеку нужен воздух, рыбе – вода, а дереву – свет. Корнями оно уходит в землю, а ветвями к звездам, оно – путь, соединяющий нас с небом. Дерево, о котором мы рассказываем, родилось слепым, но и в темноте оно сумело набраться сил и поползло на ощупь, от стены к стене, запечатлевая свою боль искривлениями ствола. Наконец, оно добралось до окна в потолке, разбила его и потянулось к Солнцу, прямое как колонна. Какое великолепное несходство – искореженный усилиями узловатый ствол, запертый в тесном гробу и разросшаяся в тишине и спокойствии мощная крона, вскормленная небесным светом».

Но как бы не прекрасны были растения, человек нуждается и в животном белке, именно животный белок позволяет человеку проявиться наиболее полно как биологическому виду, и среди свойств, необходимых для динамического гомеостаза, следует особо указать на конструктивную агрессию; вететарианцы, по-видимому, имеют сниженный индекс конструктивной агрессии, и, например, выставлять их в качестве дозорных оазиса было бы непростительной ошибкой генералов.

Так мы подходим к… корове. Употребляя говядину, а корова – исключительно вегетарианское животное, мы опосредованно получаем и употребляем свет. Но в царстве количества корову стали кормить кальцием, используя т. н. «костную муку», полученную от переработки трупов животных. Так корова, неожиданно для себя, стала каннибалом, и именно в этом следует искать корень распространенного в настоящее время «коровьего бешенства». Интересно, что Р. Штайнер еще в 1923 году описал то, что произойдет, если бык получит мясной корм: «Организм получит вредные вещества, которые проникнут в мозг, и быка охватит безумие». С позиций Dasein не следует обвинять братьев наших меньших, но следует спросить человека: «Что стало с твоими инстинктами?», «Что стало с твоим сознанием?» Мой друг Виталий, ветеринар, этолог и печник из деревни Исаково Себежского района Псковской области поразил меня двумя небольшими монологами, из которых я заключил, что все его профессии удивительным образом связаны, а сам он похож на Теодора Шанина, ученого из Манчестерского университета, (две фотографии) оба из крестьян, и оба – аристократы.

Вот эти две истории. Первая – о печках. Виталий сложил в моем доме две печки: шведку и голландку, но перед этим попросил купить столько-то красного кирпича, столько-то шамотного, огнеупорного, достать песок и глину. В Идрице, районном центре, директор строительного магазина предложила мне смеси: «Зачем вам заморачиваться в поисках глины, – сказала она, – берите питерские смеси, развел водичкой – и готово!» Я позвонил Виталию. Он неожиданно как-то весь загорелся, заволновался, стал говорить о мертвой материи в смесях: «А ведь печки-то живые, и глина для них должна быть живой, мы будем собирать ее в Сутоках, я знаю место!» Потом, по этой глине, он безошибочно определял погоду на завтра, а также сетовал на то, что студенты ныне не те: «Третий курс ветеринарного техникума – не могут найти яремную вену у коровы!» Вторая история короткая: его коровы прекрасно едят траву, скошенную косой, но отворачиваются, когда им предлагают траву, скошенную мотоблоком. Так, через корову Виталия говорит божественная Природа: «Нельзя». Интенсивное земледелие все же не обходится без насилия. «И что же эта трава, пропадает? Да нет, едят, а куда они денутся, другой нет, а косой не напасешься».

Жизненные силы покидают не только животных, получающих «добавки», жизненные силы уже не содержатся в долгоиграющих пакетах молока, которые можно хранить вечно. Так дефицит жизненных сил получает и человек. С этим фактором связано и снижение фертильности: особенностей вынашивания и женского бесплодия «велико число есть», а у мужчин все проще: страдает и качество спермы и снижается уровень тестостерона (по данным ВОЗ уровень тестостерона характеризуется четырехкратным падением по сравнению с мужчинами довоенной популяции). Пустыня растет.

Немного о сахаре и пищевых добавках

Сахар – абсолютно мертвый продукт, это кристалл, а как известно, кристаллы, минералы – представители неодушевленного мира, но сахар, в отличие от других кристаллов, обладает энергией, хотя энергия эта иллюзорна, вслед на приливом сил следует истощение и новое обращение к сахару, так образуется патологический круг сахарной зависимости. Сахар не только мертв, он и успешный киллер, все хозяйки это знают, когда варят варенье: 50:50. Еще один важный момент коммуникации: сахар, для своей метаморфозы нуждается в рибофлавине, витамине В2, и если его не хватает, он «крадет» или директивно отнимает его у организма, так, по банальной «заеде» в уголках рта, мы можем предполагать высокий уровень сахара. Не забудем при этом, что сахар – идеальная среда для дрожжевых культур, поэтому неудивителен рост в эпоху сахара и упорных к терапии микозов.

Пищевые добавки – всевозможные эмульгаторы, красители, консерванты, стабилизаторы, разрыхлители, сгустители, ароматизаторы и проч. и проч. – только в США разрешено около двух тысяч семисот пищевых добавок. Разумеется, что это мощный импульс продаж, за которым стоит смекалистая третья каста. Особенное внимание следует обратить на две из них: глютаминовую кислоту и фосфаты, последние обильно добавляются в колбасы, плавленый сыр и напитки. Обе вызывают ароматизацию и прилив сил, который быстро сменяется усталостью и разбитостью, так создаются глютаминовые и фосфатные патологические круги зависимостей, аналогичные сахарному. Было замечено, что при полном отказе от фосфатов, состояние людей, и особенно детей, улучшалось в удивительно короткие сроки, но молох торговли манкирует этот факт, поэтому по инициативе родителей была создана «Фосфатная лига», добивающаяся запрещения употребления фосфатов в пищевой промышленности.

В исследовании медиевиста М. Монтанари «Голод и изобилие» подробно описывается пищевая культура Европы и указывается на две линии предпочтения, первая – предпочтение и воспевание зерновых в Древней Греции и Древнем Риме, вторая – предпочтение мяса в культуре кельтов и германцев («варвары»). Для греческой и римской культуры умеренность в еде представлялась высшей добродетелью и любая другая форма пищевого поведения, будь то избыточное потребление или избыточное воздержание – всегда сопровождалось презрительными замечаниями. Так, Демосфен по поводу царя Филиппа, о котором рассказывали, вспоминая, как прекрасно он говорит, как красив и хорош собою, и как много он может выпить в кругу друзей, язвительно шутит: «Первое из качеств похвально для софиста, второе – для женщины, третье – для губки, но для царя – эти качества – никакие». Ксенофонт напоминает, что умеренность в еде является наиболее важным пунктом в воспитании мужчин и женщин.

Иначе – в кельтской и германской культурах, где идеал умеренности не встречает понимания, наоборот, ценится сильный, прожорливый, телесный тип, олицетворяющий животную жизненную силу.

Монтанари приводит любопытные сведения о монастырях Европы: «Если исключить посты, ежедневный рацион редко опускался ниже пяти-шести тысяч калорий».

Курение, алкоголизм и гиподинамия

Патогенность этих факторов риска очевидна настолько, что упоминание их может показаться тривиальным, но в связи с этим, есть и еще один существенный фактор риска, остающийся в тени – это высокая толерантность общества, связанная отчасти с невежеством, отчасти с ложными представлениями, а отчасти, к сожалению, с традиционной внедренностью алкогольных эксцессов в некоторых субкультурах.

Психотерапевтические аспекты

Важным элементом в терапии является преодоление отчуждения больного от факта заболевания, в основе которого лежат такие интрапсихические механизмы защиты как вытеснение и отрицание негативной информации. Признание болезни – это первый шаг к успеху и понимание того факта, что все факторы риска, а их еще можно обозначить как импульсы Зла, могут быть побеждены только в том случае, когда на них распространяется сознание человека. Сам факт признания болезни переводит пациента из статуса Ребенка в статус Взрослого и наделяет его новыми ресурсами: ответственностью, активной волей и свободным выбором в принятии решений.

Вторым важным элементом в терапии является побуждающее будущее и создание его может быть общей задачей терапевта и пациента. Это будущее может представляться как широкая панорама жизни, наделенной Смыслом, но при этом полезно остановиться на некоторых картинах гипотетического негативного состояния, связанного с другим выбором – отказом от активного сотрудничества и подчинением себя фатальным силам. Так, в Великобритании уже отказались от неэффективных текстов на пачках сигарет и теперь на них ярко изображены фазы рака легкого.

Восприятие информации может осуществляться наиболее полно при условии оптимального сочетания вербального и образного материала и поэтому можно использовать один древний символ дочери Асклепия Гигиеи, богини здоровья и гармонии, пентаграмму, обозначив круг, ограничивающий ее, как «зону гармонии», следующий за ним круг – как «зону колебания» и замыкающий круг – как «зону падения». Два последних круга и составляют Пространства Риска. Вершины пентаграммы образуют интегральные показатели здоровья: АД, уровень психической адаптации (тестирование), индекс массы тела, индекс степ-теста, уровень мочевой кислоты (холестерина). Как рабочий инструмент, пентаграмма обладает собственной эвристической ценностью и наглядно показывает пациенту его фоновые данные, а также позитивную динамику в результате его собственных усилий в содружестве с терапевтом, укрепляя его мотивацию к активному сотрудничеству.

Важным элементом эффективного сотрудничества с пациентом является создание раппорта, «созвучия», поэтому директивные стратегии, активирующие базовый конфликт гипертонирующего пациента: «агрессия – конформизм», могут приводить к уклонению пациентом от терапии, и, напротив, усиление собственной активности и самостоятельности, а также и самовосприятия (через ведение дневника), обучение методам релаксации и регрессии постстрессовых явлений, вовлечение семьи в процесс терапии, все это вместе и образует условие хорошей терапии и личностного роста пациента.

Карта Факторов Риска

Если вы не займетесь политикой, то она займется вами.

Отто Бисмарк (1815–1898)

Если терапевт стремится к сотрудничеству со Взрослым пациентом, а не с Ребенком, уходящим от ответственности и полагающегося на Внешнего Спасителя, доверяющего ему свою судьбу и предпочитающего ничего не знать и ни в чем не разбираться, терапевт мотивирует пациента к сотрудничеству, к взаимной, содружественной работе. Один из первых шагов в этом направлении – знакомство пациента с картой Факторов Риска, представляющую собой своеобразную Рекогносцировку – разведку, с целью получения сведений о расположении противника и особенностях местности. Перед началом боев – это обязательная работа штабных офицеров. Карта Факторов Риска – это ни что иное как поле будущей битвы, поэтому ее тщательный анализ дает терапевту и пациенту возможность ясно видеть и вырабатывать настоящую терапевтическую стратегию, а также обретать силу и уверенность. Для пациента это означает нахождение спасительной тропы, ведущей к Источникам, он перестает блуждать в Пустоши.

Невнимание к карте Факторов Риска резко снижает инициативу пациента, он обречен на малодушное и бесцельное блуждание в Пустоши. Терапевт, не сумевший акцентировать внимание пациента на важности карты Факторов Риска, парадоксальным образом сам превращается в дополнительный Фактор Риска. Перефразируя высказывание Бисмарка, мы можем сказать: «Если вы не займетесь Факторами Риска, то они займутся вами».

Карта Факторов Риска может представляться как начало пути к улучшению качества жизни. Этот аспект бытия всегда связан с достаточным уровнем сознания личности. Пациент не просто поставлен в ситуацию выбора – он поставлен в ситуацию осмысленного выбора, за который он, как автор, отвечает перед собой и другими. Работа с картой устанавливает принцип Реальности и не позволяет Иллюзии искажать действительность.

Тепло и терпение

Не всегда императивные указания могут быть эффективными. Терапевт может столкнуться с феноменами резкого снижения «поисковой активности» пациента, вплоть до т. н. «обученной беспомощности». В таких случаях хорошо использовать игровые акции, применяющиеся в работе с детьми: «взять за руку и отвести к весам в процедурный кабинет» или «вместе заполнить дневник». Так, через малые навыки, можно двигаться от регресса к радости, которая всегда следует за хорошим сделанным делом.