Текст книги "Психогигиенические аспекты медицинской реабилитации"

Глава 10. Психогигиена игры

Мы уже говорили о континууме Юг – Север, вбирающем в себя всю иерархию мотивов человека, от «Иметь» до «Быть», и, пожалуй, нет ни одного движения, мысленного или поведенческого, которое не могло бы быть обозначено на этой протяженности (см. «Медицинская кафедра», 2003, № 2).

То, что предстает перед нашими глазами как действительность, отчасти переживаемая в опыте, отчасти преподносимая средствами массовой информации, свидетельствует о резком движении общества к Югу. Цивилизация Пушкина замещается цивилизацией, на вершине которой стоят вещи – автомобили и унитазы. Земля теснит небо в человеке.

Мировоззрение индивидуума формируется под влиянием двух господствующих влечений – чувственного и рационального, и хорошо, когда эти влечения находятся в гармонии. Если же ее нет, мы наблюдаем множество форм зависимости: вот человек – игрушка своих вожделений и страстей, взгляд его нечист, речь прерывиста, а вот люди, ставшие заложниками своих строгих заповедей. Это состояния дефицита «Я-организации» человека, состояния потери, падения человека в человеке: игрок слишком импульсивен и предсказуем, а фарисей закрыт в коконе догмата и сепарирует живой мир по собственному или клановому произволу. Действительно, именно человека и недостает в этих странных существах.

Игра – феномен более древний, чем культура. В игре, особенно в азартной, мы можем увидеть то, что обычно культура облачает в покровы, а именно драму человека.

Известный психиатр Е. Блейлер в разделе «психопатические личности» отмечал среди прочих характерологических форм проявления (легко возбудимые, неустойчивые, оригиналы, враги общества) и группу импульсивных людей, куда помещал расточителей, странствующих, запойных, азартных игроков и коллекционеров. Ортодоксальный психоанализ характеризует азартных игроков как людей, принадлежащих к оральному типу зависимости (регресс в раннее детство, в этот период рот, как эрогенная зона, обладает наибольшей чувствительностью и дает наибольшее наслаждение). Фаллический тип, беспечный и самоуверенный, также часто встречающийся среди азартных игроков, «застревает» на нарциссической фазе развития и является особенно орально зависимым. «Отступники» традиционного психоанализа, например Адлер, указывали на игру как на символическую возможность добиться могущества. Карл Юнг видел в игроках-мужчинах возможность реализации через игру подавляемых культурой чувств и интуиции (в игре проявляется их женская Анима). Женщина-игрок реализует посредством игры подавляемые культурой мышление и ощущения (Анимус). Эрих Фромм описывал азартных игроков в рамках эксплуататорской ориентации (тенденция к присвоению).

Независимо от различных подходов, азартный человек предстает как индивидуум со смещенным центром, с дефицитом, ослаблением «Я-организации».

Каким образом осуществляется поведение человека? Как он справляется со своими потребностями, в том числе иррациональными? Конечно, многие потребности не могут быть осуществлены, их исполнение возможно лишь в воображении, фантазиях и сновидениях, однако игра представляет собой еще одну лазейку в Зазеркалье. Проникнув туда, человек мгновенно как бы освобождается от оков и пресса так называемой культурной нормы.

Есть одна изящная формула: «Депривация потребности ведет к диссипации и фрустрации». В переводе со сленга: блокада потребности (депривация) приводит к перемене упорядоченного движения в хаотическое и возникновению психического напряжения (фрустрация). Действительно, поведение фрустрированного человека утрачивает вектор цели. Рассмотрим типы поведения.

Типы поведения:

1. Мотивированное поведение, подчиняется цели и не является фрустрационным.

2. Псевдофрустрационное поведение, например, рентные истерические реакции («условно приятные») у солдат, страдающих гиперкинезами, хорошо осознающими связь между усилением тремора и возможностью избежать возвращения на поле боя.

3. Утрата связи между мотивом и действием, хотя отдельные действия не теряют целенаправленности. Человек действует не ради чего-то, а впоследствии чего-то, например, двое, спешащих купить билет на поезд, затевают у кассы ссору, а затем и драку, и, конечно, оба опаздывают.

4. «Катастрофическое поведение». Это поведение не контролируется ни волей, ни сознанием. Например, играя в шахматы и имея проигрышную позицию, игрок внезапно одним движением руки сметает все фигуры и делает «китайскую ничью».

Какое отношение имеют эти четыре типа поведения к игре? Существует один, возможно и единственный критерий оценки игры: красота. Оказывается, что красота присуща только первому типу поведения, при других типах красота утрачивается. Можно сказать, что красота является единственным оправданием игры, именно она ведет эмоционального человека к мышлению, а «духовного» человека возвращает на землю, к материи и чувственному миру.

Игре присущ азарт, чувство захваченности, зачарованности, острого интереса, это аффективная сфера, неразрывно присутствующая в любой творческой деятельности, частным случаем которой является и игра.

Если не говорить о случаях патологии влечений, азарт, при успешной психической адаптации, является важным свойством личности, придавая неповторимый колорит человеку, как бы оттеняя его добродетели. Напомним, что успешность деятельности во многом определяется мотивацией, она бывает различной и зависит от многих факторов, в том числе и от личностных качеств человека. Мотивация успеха представляет собой прямой путь к цели. Она характерна для тех, кто обладает личностной силой, гетероагрессивными качествами (с соблюдением социальных установок) и тенденцией к доминированию.

Но существует и другая стратегия – мотивация избегания неуспеха. Мы сразу видим такого человека: осторожного, предусмотрительного, консервативного, не отклоняющегося ни на шаг от хорошо проверенного.

Азарт может образно определяться точкой в континууме сон – бодрствование.

Согласно закону Йеркса-Додсона, поведение человека окажется тем эффективнее, чем ближе будет его уровень бодрствования к некоторому оптимуму – он не должен быть ни слишком низким, ни слишком высоким. Снижение уровня приведет к зевоте, засыпанию, а повышение – к подъему тревожности, ажитации и дезорганизации поведения.

Риск и азарт можно рассматривать как составляющие поведения, ориентированного на успех, они же структурированы в так называемой поисковой активности, одном из конструктивных ответов на интервенцию. При отказе от поиска, например при «замирании», снижается витальная сила человека, депрессия приводит к снижению сопротивляемости организма и является универсальным условием развития психосоматических заболеваний. Трудно представить азартное поведение в этом случае.

В творчестве как игре следует различать две принципиальные фазы. Первую фазу – вдохновенную – можно назвать пионерской. Человек как бы утрачивает ось времени и живет только в «здесь и сейчас», он полностью вовлечен в деятельность. Вторая фаза связана со значительной редукцией азарта и вдохновения, пионерский порыв сменяется дифференциацией. Это время дисциплины и черновой, рутинной работы. Именно данный элемент является важнейшим при создании продукта игры, он требует таких качеств, как упрямство (упорство), терпение, трудолюбие и выносливость. Иллюстрацией этого положения может служить жизнь братьев Винсента и Тео Ван Гогов. Винсент – представитель первой фазы. Тео, жертвенный, отвергший собственную женитьбу как возможную угрозу помощи брату, финансирующий Винсента, который, как известно, не смог продать ни одной картины при жизни, олицетворяет вторую фазу творчества. В спортивных играх эти фазы распределяются в зависимости от характера самой игры, например в беге в спринте преимущественно представлена первая фаза, там высокий уровень мотивации и азарт, в гольфе они неуместны.

Неудивительно, что игрок в процессе игры перемещается по континууму Юг – Север, и результат игры всегда отражает присутствие ведущей доминанты.

Федор Михайлович Достоевский драматично сочетал в себе эти две фазы. Будучи страстным игроком, он не раз попадал в тяжелейшие ситуации. Во время путешествия по Европе, он писал брату Михаилу: «Проигрался на рулетке весь совершенно, дотла». Находясь под чудовищным прессом в результате авантюрного соглашения с издателем, он пишет за один месяц повесть «Игрок», комбинацию легко возникшего замысла и титанической работы (вместе с Анной Григорьевной Сниткиной).

Не удивительно, что игрок в процессе игры перемещается по континууму Юг – Север и результат игры всегда отражает присутствие ведущей доминанты.

Глава 11. Психогигиена одиночества

Когда-то феномен одиночества описывался как нечто, «свойственное миру отчуждения и капитала», миру, в котором «Homo homini lupus est». Но с тех пор реальность изменилась настолько, а с ней – и сам человек, что и отчуждение, и разобщенность, и одиночество стали тривиальным местом, трюизмом. Между тем одиночество, проникшее в каждый дом и в каждую душевную организацию, не позволяет нам сделать поспешные выводы о негативном влиянии одиночества. Этому препятствуют некоторые обстоятельства, например личностные типы: для одних одиночество – это великая трагедия, для других – дар бесценный, благо, которое еще надо заслужить. И это не только экстраверты и интроверты, не только истерики, «люди толпы», не только шизоиды, предпочитающие безопасное дистанцирование, – между этими полярными способами существования размещается вся популяция.

Из всей совокупности выделим несколько философских школ с их отношением к проблеме одиночества, и прежде всего назовем американца Генри Дэвида Торо, выбравшего уединенную жизнь на берегу Уолденского озера в Массачусетсе, и исходившего из принципа, утверждающего необыкновенное возрождение человеческого духа при выделении себя из человеческого муравейника, из мещанско-обывательского мирка с его тенденцией к усреднению и деградации. В дальнейшем идеи Торо трансформировались в феномен контркультуры с акцентом на общинные поселения с альтернативными формами жизнеустройства, от архаичных, с культом ремесел, до использующих передовые технологии («умный дом», ветряные мельницы, солнечные батареи т. д.), при этом всегда сохраняется свобода и личное пространство члена общины.

Другое направление, лишенное романтического ореола, связано с датским философом Сёреном Кьеркегором, который, задолго до Альбера Камю, связал воедино одиночество и абсурдность бытия. Эта линия не изобилует восторгами, это мир строгого сосредоточения и внутреннего самосознания с единственным исходом – обретением веры, но веры далекой от традиционной, построенной на иррациональном собеседовании с Богом. Эта линия, через влияние Гуссерля, продолжилась в философии экзистенциализма (Сартр, Камю, Марсель и др.)

Однако, следует предостеречь от недооценки одиночества. Последнее вовсе не является «приютом для одиноких сердец», даже отшельник лелеет надежду на встречу «в таверне» (суфийский термин, идентичный «гамбургскому счету»), где он может поделиться бесценным опытом пустынной жизни; в строгом смысле одиночество – это «голый ужас» тотальной десоциализации, острая депривация жизненной потребности принадлежности к группе, и, наконец, – это крушение надежд и нарастание неопределенности и тревоги, приводящих к дезинтеграции поведения. Остается только фантазия и возможность построения новой псевдореальности.

В мировой литературе состояние одиночества прекрасно описано у Германа Гессе в «Степном волке» и у Томаса Элиота в «Бесплодной земле». Эмиль Дюркгейм в «Самоубийстве» вводит понятие «аномии» (фр. anomie – беззаконие, отсутствие нормы), которое «произрастает» из одиночества. Аномия появляется при признаках распада, разложения и дезинтеграции общества, когда разрушаются базовые конструкции жизненного мира, когда «культурный код» предается забвению.

Если мы обратим внимание на филогенез, то, наверное, не удивимся, узнав, что и братья наши меньшие также страдают от одиночества: пчеловоды знают, что когда умирает пасечник, пчелиный рой деградирует или погибает, собаки и ручные гиббоны часто погибают при разлуке с хозяином. Потребность в общении настолько сильна, что служители зоопарков знают, что нельзя перевозить носорога в одиночку, поместите рядом с ним газель или козлика – и они станут неразлучными. Подобное произошло с молодым леопардом, которого перевозили в зоопарк и дали ему в вольер живую курицу, чтобы подкрепился в дороге, а он подружился с ней. Так, неожиданно, курица может способствовать эффективной реабилитации сензитивных леопардов.

Терпимость к одиночеству, как уже указывалось, варьирует и зависит не только от конституциональных особенностей человека, но, по данным кросскультурологических исследований, высокая толерантность к одиночеству характерна для определенных этнических групп, например, индейцев тарахумара из Мексики, которые застенчивы настолько, что могут начать разговор только повернувшись спинами друг к другу.

Рассмотрим подробнее взгляд клиницистов на одиночество. Психодинамическая модель не указывает отношение Фрейда, но его последователи, в частности, Зилбург, отмечают, что одиночество формируется под влиянием таких личностных черт как нарциссизм, мания величия и враждебность. В одиноком человеке надолго сохраняется инфантильное чувство собственного всемогущества и эгоцентризма, он никогда не упускает возможности представления себя в наиболее благоприятном свете, с другими же он не особенно церемонится и расправляется с ними с плохо скрываемым удовольствием. Карл Роджерс, представляющий феноменологическое представление, указывает на роль диссоциации между истинным и социальным Я в генезе одиночества и не придает большого значения ранним детским переживаниям, акцентируя внимание на текущих влияниях, формирующих своеобразие ответных поведенческих реакций. Экзистенциальный подход (М. Хайдеггер, Ж. П. Сартр, А. Камю, Г. Марсель, Л. Бинсвангер и др.) указывает на одиночество как на изначально имманентное человеческому существованию и находят в нем продуктивный и творческий импульс, но при условии, что имеет место т. н. «истинное одиночество», когда человек стоически проходит пограничные жизненные ситуации: утрату, смерть, трагедию, абсурд и т. д., не впадая при этом в рефлексию с использованием защитных механизмов, сохраняющих приемлемую психическую адаптацию с социальным окружением.

Социологическое рассмотрение одиночества предполагает наличие трех сил, трех факторов: ослабление связей в первичной группе, нарастание семейной мобильности и нарастание социальной мобильности. Эта тенденция привела к возникновению особой популяции, «популяции, ориентированной на других». Масскульт, популярная литература, начиная от Карнеги и заканчивая бульварными «Как понравиться другим» и т. д. вполне способствовали тому, что произошло некоторое смещение относительно истинного Я человека, человек потерял глубину, но приобрел адаптивный ресурс. Общность таких лиц можно определить как «одинокую толпу».

Центральным звеном в опыте одиночества представляется самооценка. Карен Хорни указывает на это следующим образом: «Эмоциональная изоляция – тяжелое испытание для каждого человека, но в сочетании с предубежденностью и неуверенностью в себе она превращается в бедствие». Ощущение одиночества слагается из триады эмоциональных, поведенческих и когнитивных доказательств, при этом именно последний, когнитивный процесс, формирует субъективное ощущение одиночества, только концептуально обосновав свое состояние, человек может признать себя одиноким.

Прежде чем заниматься терапией и реабилитацией одиночества, следует выявить его характер и форму, одиночество может быть описано как хроническое, предполагающее характерологические дезадаптивные особенности личности, затрудняющие социализацию, и одиночество ситуационное, связанное с актуальным крушением сложившихся моделей или фреймов, такое одиночество можно назвать и транзиторным, преходящим («время лечит») – оно знакомо всем взрослым и как метафорическая горечь существования, и как важный этап биографии. Такое дифференцирование важно и потому, что оно предполагает совершенно разные терапевтические подходы: при хроническом одиночестве терапия осуществляется в рамках десенсибилизирующего направления с формированием толерантности к социальным аспектам и обучения адаптивному стилю реагирования, при ситуационном одиночестве вмешательство направлено прежде всего на аффилиацию, на создание новых, устойчивых, доверительных и эмоционально значимых отношений с другими.

Рассмотрим указанные ранее модели одиночества: аффективную, поведенческую и когнитивную.

Аффективная модель связана с эмоциональными проявлениями, от скуки до гневливых состояний, и прежде всего ассоциируется с депрессией, как более общим и глобальным состоянием психики, поэтому целесообразно дифференцировать одиночество, сопровождающееся депрессией, и одиночество без признаков депрессии, в первом случае рекомендуется упреждающая фармакотерапия в сочетании с психотерапией.

Поведенческая модель акцентирована на том, что одинокие люди достоверно чаще сосредоточены на себе, эгоцентричны, чаще впадают в крайности, более застенчивы и социально инертны. Терапия основывается на расширении ролевого репертуара и редукции социального дефицита.

Когнитивная модель предполагает психотерапевтическое вмешательство или интервенцию в следующих случаях:

• Когда возникают аутоагрессивные тенденции у одиноких, формируется чувство Вины, они создают предпосылки для возникновения депрессивного состояния, блокирующего усилия терапевта.

• Когда создается патологический фокус, исключительная сосредоточенность одиноких на самих себе, это сочетается с причудливой гиперэстезией, которая может приводить к не совсем адекватному реагированию и ложным установкам.

• Когда проявляется «цинический модус восприятия», и негативной оценке подвергается окружение одинокого человека, что препятствует упрочению социальных отношений, а одиночество приобретает устойчивость.

Психотерапия одиночества включает несколько подходов, направленных на редукцию социального дефицита, из них наиболее известны «Тренинг социальных навыков» и «Когнитивно-поведенческая терапия».

Тренинг социальных навыков.

Тренинг базируется на бихевиористских методиках: ролевые игры, моделирование, самонаблюдение (включает видеометоды). На сессиях происходит обучение обыденным навыкам: умению вступать в разговор, умению поддерживать телефонные беседы, умению пластично переходить от вербальных к невербальным способам коммуникации и т. д.

Когнитивно-бихевиоральная терапия направлена на особенности мышления одинокого человека прежде всего на автоматизм, мышление без должной критики, когда гипотетическое становится фактическим. Терапевт учит дисциплине мышления, подвергая проверке автоматические мысли пациента, в результате обучения «рука об руку» пациент неожиданно обнаруживает и несостоятельность собственных утверждений, и возможность пересмотра важных умозаключений. Когнитивный подход предупреждает, что если одиночество не сопровождается признаками психопатологии и одинокий человек вполне доволен судьбой – это состояние нельзя называть одиночеством и только присутствие негативного аффекта во всем его многообразии указывает на одиночество. Для прояснения выражения «многообразие аффекта» обычно используется понятие «атрибуции» (лат. attributio – приписывание свойств, характеристик объекта), например «внешняя атрибуция» связывается с психопатическим модусом поведения, когда в одиночестве обвиняются другие, в этом случае гнев и горечь являются наиболее частыми проявлениями. Если же преобладает невротический модус поведения с идеями самоуничижения – это «внутренняя атрибуция» с характерными тоской и печалью, которые в дальнейшем формируют депрессивную картину.

Рассмотрим одну из самых эффективных методик при терапии одиночества – когнитивную терапию Аарона Бека. А. Бек всегда подчеркивал, что «внутренняя реальность человека» связана с тем, что он чувствует, и как он действует. Например, убеждение мужчины в собственной непривлекательности заставляет его избегать ситуаций, где возможен флирт, этот стиль может принимать устойчивый характер и формировать невротическое развитие. Занимаясь депрессиями, Бек заметил, что при депрессиях одновременно сосуществуют два потока мышления – вербальный, описательный текст, существующий для терапевта, и второй, не попадающий в отчеты, – «автоматические мысли», некие девиации логики и реальности. Бек назвал их «когнитивными извращениями». Для объяснения появления «автоматических мыслей» Бек вводит понятие «основополагающие допущения» – комплекс правил, ценностей и стандартов, который управляет поведением.

Когнитивная терапия Бека состоит из нескольких относительно краткосрочных интервью, которые должны быть предельно структурированы заранее, при разработке с пациентом «повестки дня», а также «домашних заданий», при этом самостоятельная работа пациента с использованием понятий, полученных во время сеанса, имеет решающее значение для успеха когнитивной терапии. При саботаже домашних заданий прогресс терапии резко снижается.

Стиль беседы специфичен: терапевт преимущественно задает вопросы и не использует дидактические утверждения, давая возможность сделать это самому пациенту, который в процессе интервью неожиданно открывает для себя некие несообразности своих автоматических мыслей, он перестает фокусироваться на них и они обесцениваются. Индуктивный метод «вопрошания» (inductio – наведение) является важным элементом когнитивной терапии.