Текст книги "Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособие"

1.3.8. Параноидное (параноическое) расстройство личности (паранойяльная психопатия)

Наиболее типичным свойством параноиков является склонность к формированию сверхценных идей, которые могут подчинить все другие интересы и, в конечном счете, определять поведение индивидуума. Это самоуверенные субъекты с гипертрофированным чувством собственного достоинства и превосходства. В своих притязаниях они очень настойчивы и напористы и в силу ригидной активности не щадят ни других, ни себя. Упорные, упрямые действия параноиков осуществляются без оглядки на отрицательные последствия. Из‑за заостренного, но формального чувства справедливости они развивают сутяжно – кверулянтную активность с характерной для бюрократической среды письменной агрессии. В неутомимой борьбе за свои идеи они не знают усталости и разочарования и стремятся привлечь на свою сторону окружающих. Так возникает картина двух видов фанатизма. Первый вид – экспансивный фанатизм, характеризуется открытой активной пропагандой своих идей и восторженным поклонением приверженцев. При втором – «матовом фанатизме» по К. Шнайдеру, параноики являются возбудителями и распространителями мировоззренческих идей. «Матовые» параноики вовлекают в круг своих притязаний и соответствующих им идей людей, склонных к необдуманному реформаторству, к борьбе за все новое без достаточной критики. Активность параноических личностей может повлечь за собой нежелательные общественные последствия.

В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько видов параноических личностей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фанатики и др. S. Akhtars (1996) выделяет два варианта параноической конституции: 1) более сильный, активный, вызывающий, гневный, сутяжный; 2) слабый, пассивный, скрытный, обидчивый. Выделяются экспансивные и сенситивные параноические личности. Экспансивные параноические личности активны, склонны к конфликтам, реформаторству и всегда довольны собой. Сенситивные параноические личности обнаруживают сходство с сенситивными шизоидами по наличию контрастных черт: астенических, сенситивных – ранимость, сознание собственной неполноценности, ложная стыдливость, и стенических – честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства. Наиболее существенное их свойство – глубокие и длительные сенситивные реакции, возникающие в связи с теми или иными этическими конфликтами («невроз отношения» E. Kretschmer, 1930; «паранойяльное развитие личности»). Проявляется паранойяльная психопатия в зрелом возрасте.

В МКБ-10 Расстройство личности параноидное (F60.0). ИДК-10:

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

1. чрезмерно болезненная реакция на препятствия и отказы;

2. тенденция постоянно «иметь зуб» на кого‑то;

3. подозрительность и общая тенденция искаженно воспринимать реальные явления, неверно истолковывая действия других людей (имеющие нейтральный или дружественный характер) как демонстрацию враждебного или презрительного отношения;

4. обостренное сознание своих личных прав и воинствующая, упорная готовность отстаивать их, неадекватная реальной ситуации;

5. многократно возникающие неоправданные подозрения, касающиеся супружеской верности или верности полового партнера;

6. постоянно проявляемая склонность соотносить любые факты и явления действительности с самим собой (особенно в сочетании с гипертрофированным самомнением);

7. чрезмерная озабоченность попытками истолковать события (происходящие в непосредственном окружении, либо вообще в мире) на основании беспочвенных подозрений о наличии «заговора».

1.3.9. Эмоционально тупые (аффективно холодные, бесчувственные)

Основной чертой личностей этого типа является душевная тупость по отношению к окружающим. Даже к близким людям у них нет чувства сопереживания и сострадания. Наряду с этим, у них нет ни совести, ни стыда. Такие личности знают моральные законы, но не «чувствуют» их и не следуют им. Они часто совершают сексуальные садистские преступления и убийства «из интереса». По К. Шнайдеру, другие люди для них представляют объекты для удовлетворения их желаний и притязаний.

В МКБ-10 Расстройство личности диссоциальное (F60.2). ИДК-10:

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, три признака из числа следующих:

1. черствое, равнодушное отношение к чувствам других людей;

2. резко выраженная безответственность, постоянное пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями;

3. неспособность поддерживать прочные, длительные взаимоотношения, хотя и при отсутствии затруднений в установлении связей;

4. очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог высвобождения агрессивных импульсов, что может приводить к физическому насилию;

5. неспособность испытывать чувство вины и извлекать урок из негативного опыта, в частности из наказания;

6. выраженная склонность обвинять других или выдвигать иные благовидные объяснения собственного поведения, приводящие к конфликту с обществом.

1.3.10. Прочие, неуточненные психопатические типы. Смешанное расстройство личности («мозаичная психопатия»)

К ним относятся психопатические личности, дифференциация которых затруднена из‑за выраженной смешанности аномальных личностных черт. Понятие о «мозаичных» или «смешанных» формах психопатий употребляется обычно в тех случаях, когда клиническая структура психопатии включает в себя проявления, свойственные различным формам психопатий. Чёткое отграничение вариантов аномальных личностей всегда несёт в себе элемент условности. «Чистые формы» психопатий, по мнению П. Б. Ганнушкина (1933), встречается редко, в жизни преобладают формы смешанные. А. Е. Личко (1979) подчёркивал, что, несмотря на кажущееся разнообразие смешанных типов, встречающиеся сочетания не случайны. Черты одних типов сочетаются друг с другом довольно часто, а других практически никогда. Особенностью мозаичных психопатий является, как правило, неблагоприятная динамика. В целом мозаичность психопатий можно рассматривать в нескольких вариантах: 1) как стадию формирования психопатии; 2) как форму сформировавшейся психопатии; 3) как период в процессе трансформации психопатии.

В МКБ-10 выделяются:

Другие специфические расстройство личности (F60.8):

– «безудержное»,

– нарциссическое,

– незрелое,

– пассивно – агрессивное,

– психоневротическое,

– эксцентрическое.

Расстройство личности неутонченное (F60.9).

1.3.11 Расстройства поведения в детском и подростковом возрасте

Клиническую динамику расстройств личности у взрослых следует рассматривать динамически. Поэтому при изучении анамнеза пациентов следует обратить внимание на расстройства, описанные в других рубриках МКБ-10. Это F91 Расстройства поведения в детском и подростковом возрасте.

ИДК F91:

G1. Имеет место повторяющееся и стойкое поведение, при котором нарушаются или основные права других людей, или важнейшие соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Такое поведение наблюдается, по меньшей мере, 6 месяцев и включает следующие симптомы.

Больной:

1. проявляет для своего возраста необычно частые или тяжелые вспышки гнева;

2. часто спорит с взрослыми;

3. часто активно отказывается выполнять требования взрослых или нарушает правила;

4. часто, по всей видимости, преднамеренно, делает вещи, которые досаждают другим людям;

5. часто обвиняет других в своих собственных ошибках или неправильном поведении;

6. часто обидчив или ему легко досадить;

7. часто сердится и негодует;

8. часто злобен и мстителен;

9. часто обманывает или нарушает обещания для получения выгоды или уклонения от обязательств;

10. часто затевает драки;

11. использует оружие, которое способно причинить серьезный вред другим людям (например, клюшку, кирпич, разбитую бутылку, нож, огнестрельное оружие);

12. несмотря на запреты родителей, часто затемно остается на улице (начало в возрасте до 13 лет);

13. проявляет физическую жестокость по отношению к другим людям (например, связывает жертву, наносит ей порезы и ожоги);

14. проявляет физическую жестокость по отношению к животным;

15. преднамеренно разрушает чужую собственность;

16. преднамеренно разводит огонь с риском или намерением причинить серьезный ущерб;

17. крадет ценные предметы не на виду у жертвы или из дома или из других мест (например, кражи в магазинах, кражи со взломом);

18. часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет;

19. убегает из дома родителей или замещающих их людей, по меньшей мере, дважды, или убегал один раз, но больше, чем на одну ночь (сюда не включаются случаи ухода из дома для уклонения от грубого физического или сексуального обращения);

20. совершает преступление на виду у жертвы (включая выхватывание кошельков, вырывание сумок);

21. принуждает другого к половой деятельности;

22. частые проявления задиристого поведения (например, преднамеренное причинение боли, унижение, мучение);

23. проникновение в чужие дома или автомобили.

G2. Данное расстройство не отвечает критериям диссоциального расстройства личности (F60.2), шизофрении (F20. —), маниакального эпизода (F30. —), депрессивного эпизода (F32. —), общих расстройств развития (F84. —) или гиперкинетического расстройства (F90. —). Если выявляются критерии эмоционального расстройства (F93. —), то должна диагностироваться рубрика смешанного расстройства поведения и эмоций (F92. —).

Рекомендуется уточнять возраст начала:

тип начала в детском возрасте: появление минимум одной проблемы в поведении в возрасте до 10 лет;

тип начала в подростковом возрасте: проблемы в поведении в возрасте до 10 лет отсутствуют.

В дополнение к предлагаемым категориям рекомендуется количественное измерение расстройства по трем признакам:

1. гиперактивность (невнимательность, беспокойное поведение);

2. эмоциональные нарушения (тревога, депрессия, обсессивность, ипохондричность);

3. выраженность расстройства поведения:

а) легкая: количество проблем в поведении немного превышает минимально необходимое для диагноза, и они причиняют лишь небольшой ущерб для других людей;

б) умеренная: количество проблем в поведении и их влияние на окружающих являются промежуточными между «легкой» и «тяжелой» степенями выраженности;

в) количество проблем в поведении намного превышает минимально необходимое для диагностики или они причиняют значительный ущерб для окружающих, например, тяжелые физические травмы, акты вандализма или кражи.

F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся семейным окружением

А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).

Б. Должны присутствовать три или более симптомов из перечня в критерии G1 для F91, причем минимум три из пунктов 9) – 23).

В. Минимум один симптом из пунктов 9) – 23) должен иметь место в течение, по меньшей мере, 6 месяцев.

Г. Нарушение поведения должно ограничиваться пределами семейной обстановки.

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).

Б. Должны присутствовать три или более симптомов из перечня в критерии G1 для F91, причем минимум три из пунктов 9) – 23).

В. Хотя бы один из симптомов в пунктах 9) – 23) должен отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев.

Г. Должны быть явно плохи взаимоотношения с группой сверстников, что проявляется в изоляции, отвержении или непопулярности ребенка и в отсутствии продолжительной близкой взаимной дружбы.

F91.2 Социализированное расстройство поведения

А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).

Б. Должны присутствовать три или более симптомов из перечня в критерии G1 для F91, причем минимум три из пунктов 9) – 23).

В. Хотя бы один из симптомов в пунктах 9) – 23) должен отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев.

Г. Расстройства поведения наблюдаются и вне дома или семейного окружения.

Д. Взаимоотношения со сверстниками не выходят за рамки нормальных.

F91.3 Оппозиционно – вызывающее поведение

А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).

Б. Должны выявляться четыре или более симптомов из перечисленных в критерии G1 для F91, причем не более двух симптомов из пунктов 9) – 23).

В. Симптомы в критерии Б приводят к плохой адаптивности и не согласуются с уровнем развития.

Г. По меньшей мере 4 симптома должны отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев.

F91.8 Другие расстройства поведения

F91.9 Расстройство поведения, неуточненное

F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).

Б. Должны выявляться критерии одного из (аффективных) расстройств настроения (F30–39).

F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций

А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91).

Б. Должны выявляться критерии одного из невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40–48) или эмоциональных расстройств детского возраста (F93. —).

F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное

В классической психиатрии расстройства поведения и эмоций в подростковом возрасте описываются (Kahlbaum K., 1890) как гебоидный синдром – психопатоподобное или психопатическое состояние с искажением психологических свойств пубертатного периода: выраженным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубение, доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом, расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные эксцессы, употребление психоактивных средств, воровство и т. п.).

На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влияние возраст больного, во время которого появилось это расстройство. Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период (до 14 лет), у больного преобладает враждебное отношение к родственникам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивными действиями («домашний палач»). В этот период, как правило, расстройство поведения оценивается в соответствии с МКБ-10 как F91.0 «Расстройство поведения, ограничивающееся семейным окружением». Для пациентов в возрасте 15–17 лет более характерно стремление к абстрактному мудрствованию («метафизическая интоксикация») с большим удельным весом аутохтонных аффективных расстройств, что по МКБ-10 оценивается как F92 «Cмешанные расстройства поведения и эмоций». Продолжительность гебоидого синдрома различна. В одних случаях он постепенно редуцируется после окончания полового созревания, в других, при процессуальном психическом заболевании (шизофрения), усложняется с переходом в другие психопатологические синдромы – аффективные, аффективно – бредовые, бредовые.

Глава 2
Общие принципы диагностики расстройств личности (психопатий)

Для установления специфического расстройства личности важно наличие совокупности трёх признаков: 1) тотальность патологических свойств личности (проявляются в любой жизненной ситуации); 2) стойкость (малая обратимость) качеств; 3) выраженность.

А. Психопатологическое исследование пациентов со специфическим расстройством личности

1) Объективный анамнез

Объективный анамнез – важнейший этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения – родственников, знакомых, сослуживцев. Важные сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы, работы или проживания.

Объективный анамнез включает:

а) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;

б) данные о личности пациента, характерологических особенностях, особенностях его развития и поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, предыдущих экзогенных вредностей, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды.

Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.

2) Субъективный анамнез

Основной метод исследования – расспрос (клиническое интервью) позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние. Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости. Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний. Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью). Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, переходя от нейтральных тем к эмоционально значимым. Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.

Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При расстройствах личности удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.

Схема опроса – хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни. Каждое из утверждений пациента следует иллюстрировать примерами.

Расспрос должен выявлять:

а) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;

б) личностные особенности и характерологические изменения;

в) особенности реагирования на психотравмирующие обстоятельства;

г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно – мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние и развитие пациента;

д) особенности протекания критических возрастных периодов;

е) эффективность лечения.

Клинико – психопатологическое исследование

Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.

Во время беседы с пациентом выявляются:

а) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;

б) особенности мышления, памяти, интеллекта, внимания и их нарушения;

в) особенности эмоционально – волевой сферы, настроения;

г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.

При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.

Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики, экспертизы и выбора терапевтической и реабилитационной стратегии.

При интерпретации полученных данных психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. Клинико – психопатологическое исследование дополняется использованием стандартизированных диагностических психопатологических опросников.

Физикальное исследование – соматическое и неврологическое обследование.

Общий осмотр включает:

а) выявление следов повреждений, в том числе самоповреждений, расположение и особенности татуировок, если они имеются;

б) осмотр волосистой части головы для выявления рубцов после перенесенных травм;

в) выявление следов инъекций, если они имеются;

г) осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов).

Исследование соматического состояния по органам и системам с учетом жалоб и наличия соматических заболеваний в анамнезе включает:

а) исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация);

б) исследование сердечно – сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления);

В) исследование желудочно – кишечного тракта (пальпация живота, определение границ печени методом перкуссии).

При неврологическом исследовании определяются:

а) функции обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого, преддверно – улиткового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов, наличие (отсутствие) бульбарного и псевдобульбарного синдромов;

б) рефлексы и их изменения, произвольные движения (безусловные, условные, патологические – стопные, кистевые, защитные, верхняя и нижняя пробы Барре для уточнения пареза конечностей);

в) экстрапирамидные нарушения (гипокинез, нарушения мышечного тонуса, гиперкинез, дрожание, миоклония);

г) мозжечковая патология и расстройства координации движений (при наличии атаксии уточняется ее вид с помощью проб – простой и усложненной позы Ромберга, пальценосовой, пяточно – коленной, пробы на адиадохокинез, на соразмерность движений, расстройства речи, изменение почерка, нистагм);

д) чувствительность и ее нарушения;

е) расстройства функций вегетативной нервной системы;

ж) расстройства высших мозговых функций (речь, гнозис, праксис, невротические синдромы).

Функциональные методы исследования и консультации специалистов

Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, наличие эпилептической активности, а также регистрировать признаки внутричерепной гипертензии, размеры желудочков мозга.

Реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидного и вертебрального бассейнов кровоснабжения).

Консультация офтальмолога – определение состояния глазного дна.

При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачей – специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание.