Текст книги "Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособие"

1.3 Типология расстройств личности

Астеникам свойственна повышенная раздражительность, чувствительность, истощаемость и непереносимость психических и физических нагрузок. Раздражительная слабость, быстрая утомляемость сочетаются иногда с выраженной вегетативной лабильностью и функциональными расстройствами в виде гипергидроза, лабильности пульса и артериального давления, колебаний массы тела, субфебрилитета, повышенной чувствительностью к боли, дисфункцией внутренних органов.

Таблица 1.

Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10 (по А. Б. Смулевичу, 1999)

Повышенная утомляемость проявляется как физической, так и психической слабостью с затруднениями концентрации внимания и забывчивостью. Характерны защитные реакции в виде плача, капризов или избегания трудностей. Характерные черты: робость, неуверенность, чувство собственной несостоятельности, повышенная обидчивость, малодушие.

Дифференциальный диагноз: синдром Штиллера, астения тотальная – совокупность симптомов конституциональной астении: высокий рост, лептосомное телосложение, узкая грудная клетка, подвижное Х ребро, слабо развитая мускулатура, склонность к побледнению кожи, «капельное сердце», тонкая аорта, спланхноптоз, слабость связок, сухожилий и соединительной ткани.

Астенический тип психопатии лишь частично совпадает с понятием зависимого расстройства личности, выделенного в МКБ-10.

Зависимое расстройство личности (F60.7). Характерны пассивность, недостаток энергии и сниженная способность получать удовольствие.

Исследовательские диагностические критерии (ИДК-10)

А. Удовлетворяются общим критериям расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

1. активное или пассивное перекладывание на других принятия большинства важных решений в своей жизни;

2. добровольное подчинение своих собственных нужд потребностям тех, от кого зависит данное лицо, и чрезмерная склонность уступать их желаниям;

3. нежелание предъявлять даже разумные требования лицам, от которых человек находится в зависимости;

4. ощущение дискомфорта или чувство беспомощности, испытываемое индивидом в случаях, когда он остается в одиночестве, вследствие преувеличенных опасений оказаться неспособным позаботиться о себе;

5. озабоченность, вызванная страхом оказаться покинутым и предоставленным самому себе;

6. ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

По О. В. Кербикову (1962), личности астенического круга отличаются пониженной выносливостью, слабостью, неуверенностью в себе. Клинически астеническая психопатия проявляется несколькими вариантами: а) с преобладанием обострённой впечатлительности; б) повышенной раздражительности; с) выраженной истощаемости. (Ушаков Г. К., 1987).

Наиболее характерные черты психастеников – неуверенность в своих мыслях, действиях, поступках. Склонность к сомнениям, нерешительность в поведении. Им свойственны постоянные самопроверки, опасения за свое здоровье. У этих лиц наблюдаются педантичность, тщательность в выполнении обязанностей, за которыми скрываются тревожная неуверенность в своих суждениях, намерениях и поступках. Выделяют два варианта психастении: 1) тревожно – мнительный характер (С. А. Суханов) и 2) ананкастический характер (К. Шнайдер). Для лиц тревожно – мнительного склада характера свойственны робость, застенчивость, боязливость. Они склонны к формированию разнообразных тревожных опасений. Личностям ананкастного типа больше свойственны педантизм и консерватизм во взглядах. Эти лица обнаруживают склонность к фиксации на тех или иных невротических реакциях, нередко с выполнением ритуалов.

Компенсаторными чертами личности психастеника, по P. Janet (1908), являются торпидность, ригидность, застревание эмоций и мыслительной деятельности, педантичность. Эти черты, по мнению K. Leonhard (1968), вместо компенсации личностной дезадаптации приводит к углублению выраженности аномальных черт личности.

В МКБ-10 аналога нет. Родственными расстройствами являются Расстройство личности ананкастное/ обсессивно – компульсивная личность (F60.5) и Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6).

ИДК-10 Расстройство личности ананкастное/ обсессивно – компульсивная личность (F60.5):

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

• чувство неуверенности, чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

• озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организационными вопросами, графиками и расписаниями;

• стремление к совершенству, мешающее закончить выполнения задания;

• чрезмерная добросовестность и скрупулезность;

• излишняя озабоченность продуктивностью, доходящая до полного отказа от развлечений, отдыха и поддерживания межличностных связей;

• педантизм и чрезмерная приверженность социальным условиям;

• ригидность и упрямство;

• настойчивое предъявление к окружающим необоснованных требований с целью добиться, чтобы остальные во всем поступали так же, как он, или неразумное стремление делать все самому, не давая другим участвовать в выполняемой работе.

ИДК-10 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6):

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

• постоянное общее ощущение напряженности и тяжелые предчувствия;

• убежденность в своей неприспособленности к жизни, социальной неадекватности, непривлекательности или неполноценности по сравнению с другими;

• излишняя озабоченность в связи с возможностью стать объектом критики или оказаться отвергнутым в социальных ситуациях;

• нежелание вступать в контакт с людьми при отсутствии уверенности в их позитивном отношении;

• введение определенных ограничений, отражающихся на общем образе жизни, из‑за потребности в обеспечении физической безопасности;

• избегание социальной активности или профессиональной деятельности, требующей более или менее частых межличностных контактов, из‑за страха критики, неодобрения или отвержения.

По данным К. Шнейдера (1923) эти качества свойственны астеническим психопатам.

Группа лиц с шизоидной структурой личности неоднородна. Объединяющим признаком является аутизм. Одним из ведущих симптомов является психэстетическая пропорция Э. Кречмера: сочетание черт чрезмерной чувствительности и эмоциональной холодности. Е. Блейлер считал, что шизоидным психопатам не хватает синтонности, т. е. аффект и переживания у них не соединены воедино. Для них характерны отсутствие внутреннего единства и причудливая парадоксальность в психической жизни, внешнем облике и поведении. Преобладание гиперэстетических или анестетических элементов в структуре шизоидной личности характеризует два подтипа: 1) сенситивные шизоиды и 2) экспансивные шизоиды. Возможно сочетание этих свойств, когда наряду с обидчивостью и неуверенностью имеет место стремление утвердиться. Их моторика, мимика и весь облик в целом лишены пластичности, живой подвижности и адекватности их переживаниям.

Характерной для шизоидов чертой является выраженный в различной степени аутизм с ограниченной, избирательной и формальной общительностью. Вместе с тем, их внутренний мир, как правило, наполнен актуальными переживаниями и фантазиями, которые в совокупности создают необычное, не соответствующее окружающей их действительности мировоззрение.

Наличие шизоидной гиперестетической пропорции обусловливает значительный диапазон аномально – личностных проявлений. Сенситивные шизоиды легко астенизируются и склонны к реакциям шизоидного типа в ответ на психогенно травмирующую ситуацию, характеризующимся подавленностью, вялостью, усилением отгороженности от окружающей действительности, недоверчивостью, витальными нарушениями (потерей аппетита, ухудшением сна и т. п.). Экспансивные шизоиды решительны, не склонны к колебаниям, холодны к окружающим, безразличны к огорчениям. Они склонны к эксплозивным и параноидным реакциям.

В МКБ-10 выделяется Расстройство личности шизоидное (F60.1) со следующими диагностическими критериями (ИДК-10):

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Наблюдаются, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

• отсутствие (или крайне ограниченное количество) занятий, способных доставить удовольствие данному лицу;

• эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность;

• ограниченная способность проявлять теплые, нежные чувства (или выражать гнев) по отношению к другим людям;

• внешнее безразличие, как к похвале, так и критике;

• сниженный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (по сравнению с ожидаемым в соответствии с возрастом);

• постоянная склонность отдавать предпочтение индивидуальной деятельности, требующей уединения;

• поглощенность фантазиями и интроспекцией;

• отсутствие близких друзей либо доверительных взаимоотношений и (или) отсутствие потребности в этом;

• явная невосприимчивость к основным социальным нормам и общепринятым условностям, причем игнорирование их не является преднамеренным.

Аномальных личностей циклоидного типа характеризует пониженный или повышенный фон настроения вне отчетливой зависимости от внешних причин.

Среди них выделяются три типа: 1) собственно циклоиды, которые определяются биполярным чередованием настроения; 2) конституционально гипотимные (депрессивные) и 3) конституционально гипертимные. Депрессивные характеризуются грустным настроением и видом, некоторой замедленностью действий, неспособностью разделять общее веселье. Зачастую их депрессивность проявляется не открыто, а преимущественно через пессимистические суждения, которые включают пониженную самооценку, переживания по поводу своей мнимой ущербности, а также через более выраженные реакции с пониженным настроением по малозначимым поводам. Углубление подавленности у конституционально – депрессивных больных обусловливает несостоятельность в привычной деятельности, делает их нетрудоспособными, что в свою очередь усиливает их пессимизм. Конституционально гипертимные – это жизнерадостные, но поверхностные, беспечные и болтливые индивидуумы. Чрезмерное повышение настроения с оживлением чувства жизнерадостности сопровождается снижением контроля к своим поступкам, разбросанностью в деятельности и снижением продуктивности.

В МКБ-10 Расстройство личности аффективное рассматривается в разделе Хронические аффективные расстройства (F34.0).

Возбудимые психопаты представлены клинически неоднородной группой: 1) группа возбудимых психопатов с преобладанием эксплозивного аффекта; 2) группа эпилептоидных психопатов. Термином «эксплозивный» К. Шнейдер (1923) подчёркивал у них черты взрывчатости, а Э. Кречмер (1927) отмечал, что у них сильные аффекты разряжаются без задержки размышлением. Для эпилептоидного характера, описанного Ф. Миньковской (1923), типичны «конденсированная, прилипчивая аффективность», педантичность, злопамятность, льстивость, жестокость. Для таких личностей свойственна возбудимость в сочетании с вязкостью и застреваемостью аффективных реакций в виде недовольства, угрюмости, напряженной молчаливости. Легко возникают выраженные приступы гнева, брутальности и ярости. Они надолго фиксируются на отрицательных эмоциях, проявляя злопамятность и лицемерие, становясь одновременно жесткими и грубыми с окружающими. В подростковом и юношеском возрасте эти индивидууму склонны к асоциальным поступкам, стремятся к лидерству и пытаются подчинить себе сверстников. Сильная эмоциональная возбудимость может сопровождаться состояниями с суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. Эта симптоматика присуща эксплозивному полюсу эпилептоидной психопатии. На другом, дефензивном полюсе – вязкость аффекта, его прилипчивость, тугоподвижность с инертным мышлением. Дезадаптация у этих лиц обычно выливается в картину острых конфликтных ситуаций, которые нередко граничат с уголовными преступлениями против личности. По Г. К. Ушакову (1987), для возбудимых психопатов типична триада: а) частая смена работы; б) совершение правонарушений; 3) присоединение алкоголизма.

В МКБ-10 выделяются два типа личности в рубрике Расстройство личности эмоционально неустойчивое (F60.3).

Импульсивный тип (F60.30), характеризующийся, главным образом, эмоциональной неустойчивостью и отсутствием контроля над импульсивностью. Рекомендуются следующие ИДК-10:

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, три признака из числа следующих:

• выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета вероятных последствий;

• выраженная сварливость, склонность вступать в конфликты с окружающими, особенно в случаях, когда импульсивные действия встречают отпор или подвергаются критике (обязательный признак);

• склонность к вспышкам гнева или насилия, завершающимся «поведенческими взрывами», которые индивид неспособен контролировать;

• затруднения при необходимости продолжать любую деятельность, не сулящую немедленного вознаграждения;

• нестабильное, переменчивое настроение.

Пограничный тип не имеет прямых аналогов в отечественной психиатрии. Некоторые его параметры сопоставимы с неустойчивым типом психопатии. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами: истерическим, нарциссическим, диссоциальным и нуждается в дифференциальной диагностике с шизотипическим расстройством, шизофренией, аффективными и тревожно – фобическими расстройствами.

Пограничный тип (F60.31) характеризуется следующими признаками:

• нарушение образа своего «Я» и отсутствие ясного, определенного представления о нем, а также о собственных намерениях, целях и внутренних предпочтениях (включая сексуальные);

• тенденция к вовлеченности в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

• постоянные опасения быть покинутым;

• периодические угрозы самоубийства или акты самоповреждения;

• постоянно испытываемое чувство опустошенности.

Основным свойством этого типа является несоответствие притязаний потенциальным возможностям личности, что выражается в стремлении истериков казаться больше, чем они есть на самом деле, и демонстрировать свои переживания. Другой характерной чертой является театральность, выражающаяся в неестественности, избыточной яркости эмоциональных проявлений, ложной многозначительности, демонстративности, жажде признания, лживости, маскировке низкой продуктивности «кипучей деятельностью» со стремлением заслужить похвалу, быть в центре внимания. Этому соответствует выразительность мимики и пантомимики. Главными особенностями психики при истерической психопатии являются следующие: 1) стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих; 2) отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе; 3) повышенная, но поверхностная и изменчивая эмотивность; 4) эгоцентризм. Э. Кречмер (1921, 1927) истерический характер объединил понятием «человек без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях» и выделил три варианта истерического характера: а) с весьма частыми и бурными истерическими реакциями; б) капризный тип; в) тип прирождённого обманщика. P. Chodoff и H. Lyons (1958), обобщая взгляды многих автором, пришли к выводу, что все описания истерической личности можно свести к семи основным категориям: 1) эгоизм и тщеславие; 2) театральное поведение, склонность к неумеренным излияниям, лживость; 3) эмоциональная неуравновешенность; 4) мелкость и неискренность демонстрируемых чувств; 5) кокетство и сексуально провоцирующее поведение; 6) сексуальная холодность и незрелость; 7) зависимость от других и позиция требований и претензий к окружающим. А. Якубик (1982) считает, что к перечисленным свойствам истерического характера следует добавить инфантильность, переменчивость настроения, суждений и действий, живое воображение, тенденцию к манипулированию окружающими, чрезмерную разговорчивость, сочетающуюся с уклончивыми ответами и отрицанием своих предшествующих мнений и поступков.

Декомпенсации у истерических личностей могут сопровождаться формированием, так называемых, конверсионных нарушений. В инволюционном возрасте возможна т. н. «инволюционная истерия» Т. И. Гейера (1925), характеризующаяся стойкой ипохондрической симптоматикой с многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными расстройствами.

В данный аномальный тип включаются подтипы – мифоманы и псевдологи со склонностью к безудержному фантазированию вплоть до того, что они начинают существовать в воображаемом мире.

В МКБ-10 Расстройство личности гистрионное/демонстративное (F60.4). ИДК-10 включают следующие признаки:

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

1. самодраматизация, театральность и преувеличенно интенсивное выражение эмоций;

2. внушаемость;

3. поверхностность и лабильность эмоций;

4. постоянный поиск возбуждающих стимулов и стремление заниматься теми видами деятельности, которые дают возможность находиться в центре внимания;

5. неадекватная обстоятельствам сексуальная провокация, проявляющаяся во внешнем виде и поведении;

6. повышенная озабоченность внешней привлекательностью.

В DSM‑IV выделяется нарциссическое расстройство личности (Kohut H, 1968), имеющее общность с истерической психопатией. Понятие «нарциссический» развивается в контексте психоаналитической парадигмы. Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, самомнение, высокомерие, чувство превосходства над окружающими. Они всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики, склонны преувеличивать свои знания и достижения. Их профессиональная деятельность требует славы и публичного признания. В отличие от истерических личностей нарциссы лишены эмпатии, безразличны к интересам и чувствам других.

Основным свойством личностей этого типа является безволие и неспособность противопоставить себя внешним обстоятельствам и влияниям окружающих. Такие лица податливы, простодушны, подчиняемы, легко идут на поводу у других и не в состоянии решительно отказаться от многочисленных соблазнов, порой чреватых опасными последствиями. Они часто легкомысленно меняют род занятий и собственные планы под влиянием внешних и случайных обстоятельств. Нестойкость перед соблазнами обуславливает совращения, приводит к подражанию из‑за боязни подвергнуться насмешкам со стороны сверстников. Будучи мягкими по характеру, они легко раскаиваются, а затем опять совершают опрометчивые поступки. С годами повышенная внушаемость и стремление наслаждаться жизнью начинает сочетаться с непереносимостью какой‑либо регламентации. Сущность данного типа – лабильность эмоции, слабость воли, нарушение влечений, невозможность выработать стойкий жизненный стереотип.

В МКБ-10 Расстройство личности зависимое (F60.7) соответствует следующим критериям ИДК-10:

А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих:

1. активное или пассивное перекладывание на других принятия большинства важных решений в своей жизни;

2. добровольное подчинение своих собственных нужд потребности тех, от кого зависит данное лицо, и чрезмерная склонность уступать их желаниям;

3. нежелание предъявлять даже разумные требования лицам, от которых человек находится в зависимости;

4. ощущение дискомфорта или чувство беспомощности, испытываемое индивидом в случаях, когда он остается в одиночестве, вследствие преувеличенных опасений оказаться неспособным позаботиться о себе;

5. озабоченность, вызванная страхом оказаться покинутым и предоставленным самому себе;

6. ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания окружающих.