Текст книги "Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособие"

Экспериментально – психологическое исследование

Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально – волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности.

Минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

а) исследование умственной работоспособности и внимания: отсчитывание, таблицы Шульте (черно – белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона – не менее одной методики;

б) исследование памяти: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов – не менее двух методик;

в) исследование ассоциативной сферы: ответные, свободные и тематические ассоциации, пиктограмма – не менее одной методики;

г) исследование мыслительной деятельности: исключение предметов и понятий, сравнение и признаки понятий, простые и сложные аналогии, объяснение пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза, незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям – не менее трех методик;

д) исследование индивидуально – психологических особенностей: шкалы самооценки (по Дембо – Рубенштейн, «Самочувствие – активность – настроение» – САН, «Подростковый диагностический опросник» – ПДО и др.); проективные тесты («Тематический апперцептивнй тест» – ТАТ, тесты Роршаха, Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики), опросники (ММРI – «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела, Спилбергера) – не менее одной методики.

Основные методики патопсихологической диагностики личностных расстройств

• Методика диагностика темперамента Я. Стреляу.

Тест для определения типов темперамента направлен на изучение трех основных характеристик нервной деятельности: уровня процессов возбуждения, уровня процессов торможения, уровня подвижности нервных процессов.

• Методика определения акцентуации характера К. Леонгарда.

Интерпретация – акцентуация характера по каждому типу диагностируется в случае превышения 12–бального уровня.

• ПДО – «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» (Личко А. Е., 1976, 1981).

• Методика определения «типа личности» и «вероятностных расстройств» данного типа Дж. Олдхема и Л. Морриса. В предлагаемой методике представлены 14 категорий типов личности, а также тест, определяющий модель исследуемой личности. В таблице 2 представлены определяемые типы личности и расстройства личности.

• Висбаденский опросник N. Peseschkian. Предназначен для оценки характерологических и личностных особенностей и оценки способов переработки конфликтов.

• Методика личностного дифференциала (русская версия НИИ им. В. М. Бехтерева).

• MMPI – применяется для построения профиля личности (сокращенный вариант СМОЛ).

• 16PF – опросник Р. Кетелла. Опросник предназначен для изменения 16 факторов личности и дает многогранную информацию о личностных чертах.

• Стандартный клинический диагностический опросник – Hare‑Psychopathy Checklist PCL(1980, 1991). Опросник составлен из трёх разделов, включающих различные факторы: Фактор 1. Оценка эгоистичности, чёрствости, безжалостности к другим, и включает большинство личностных характеристик и традиционных концепций расстройств личности. Фактор 2. Оценка социальной девиации, проявляющейся в хронической нестабильности и антисоциальности стиля жизни – более значимый фактор, чем фактор 1. Фактор 3. Другие факторы. Всего включено 20 утверждений вопросов, оцениваемых экспертом в баллах от 0 до 2. Сумма выше 30 баллов свидетельствует о психопатии.

Таблица 2.

Тип личности и личностные расстройства

Глава 3
Дифференциальный диагноз расстройств личности

3.1 Акцентуации характера

Понятие «акцентуации личности» введено К. Леонгардом. В последующем это понятие претерпело изменение в результате работ А. Е. Личко, что привело к использованию термина «акцентуации характера», поскольку понятие «личность» более сложное, чем «характер» и включает интеллект, способности, наклонности, мировоззрение и т. п.

Акцентуация характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Выделяется явная и скрытая акцентуация характера. Явная акцентуация относится к крайним вариантам нормы. Это постоянные черты определенного типа характера. В подростковом возрасте или при действии психогенных факторов, адресующихся к «месту наименьшего сопротивления», могут наступать временные нарушения социальной адаптации и отклонения в поведении. Скрытая акцентуация отнесена не к крайним, а к обычным вариантам нормы. Черты этого типа проявляются под влиянием тех ситуаций и психических травм, которые предъявляют повышенные требования к «месту меньшего сопротивления». Частота акцентуаций характера в популяции подростков составляет от 33 до 88 %.

Основные типы акцентуации характера

• Гипертимный – повышенное настроение, возбудимость, смелость, стремление к лидерству. Слабое звено – непереносимость однообразной обстановки, монотонного труда, изоляции.

• Циклоидный – склонность к колебаниям настроения, чаще к субдепрессиям. Слабое звено – ломка жизненного стереотипа.

• Лабильный – невротические реакции, крайняя изменчивость настроения. Слабое звено – эмоциональное отвержение со стороны тех людей, к которым были чрезмерно привязаны.

• Астено – невротический – плохой сон, аппетит, капризность, страхи, заикание, энурез, склонность к ипохондрии, раздражительность. Слабое звено – непереносимость физических и психических нагрузок.

• Сенситивный – робость, стеснительность, пугливость, совестливость, ответственность, чувство долга. Слабое звено – непереносимость недоброжелательного отношения, насмешек.

• Психастенический – нерешительность, склонность к сомнениям, тревожная мнительность, опасения за своих близких, фобии, навязчивости, склонность к суевериям. Слабое звено – необходимость взятия на себя ответственности.

• Шизоидный – сдержанность, холодность, замкнутость, отгороженность. Слабое звено – неумение вступать в неформальные контакты с окружающими.

• Эпилептоидный – вязкость, тугоподвижность, тяжеловестность, мелочная скрупулезность, педантизм, бережливость, периоды злобно – тоскливого настроения. Слабое звено – необходимость принятия быстрых решений, непереносимость неподчинения себе, материальных утрат, измены (ревность).

• Истерический – эгоцентризм, жажда внимания, внушаемость, театральность, наигранность поведения, отсутствие искренних чувств. Слабое звено – критика эгоцентризма, отсутствие признания.

• Неустойчивый – слабоволие, трусость, повышенная тяга к удовольствиям, повышенная внушаемость. Слабое звено – боязнь остаться без опеки.

• Конформный – постоянное подражание окружающим, консерватизм, отсутствие оригинальности. Слабое звено – ломка обычного стереотипа, жизненные перемены.

Следует подчеркнуть, что акцентуация характера представляет собой не психопатологическую, а психологическую категорию (вариант нормы). Поэтому «акцентуация характера» не может быть психиатрическим диагнозом. Констатация акцентуации и ее типа – это определение «почвы», на которой могут развиваться различные психопатологические расстройства. Степень отклонений характера сама по себе трудно поддается количественной оценке. Последнюю доступнее осуществить по другим, зависящим от этих отклонений показателям:

1) тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, соответствие их силе и особенностям вызвавших факторов;

2) степень тяжести крайних форм нарушений поведения;

3) лонгитудинально оцениваемая степень социальной дезадаптации;

4) степень правильности оценки особенностей своего характера, критичности к своему поведению.

В общем виде, для диагностики психопатии существуют критерии, выделенные П. Б. Ганнушкиным и О. В. Кербиковым, – тотальность, относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию. Для диагностики акцентуаций ориентиром являются критерии, выделенные А. Е. Личко: при акцентуациях отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определённого рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

3.2 Транзиторные личностные расстройства

Современные исследователи расстройств личности обращают внимание на транзиторный характер личностных расстройств у лиц молодого возраста. Ю. М. Антонян и С. В. Бородин (1998) считают, что некоторые формы психопатий в молодом возрасте 18–24 года носят временный характер. С возрастом некоторые психопатические личности полностью утрачивают свои аномальные черты. По Ю. В. Попову это явления носят названия депсихопатизация — стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Это обуславливается онтогенетической компенсацией юношеских возрастных дисгармоний личности, развитием с возрастом механизмов психологической защиты и саногенеза, усилением саногенеза, адаптирующего социальное поведение личности (Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., 1989; Нечипоренко В. В., 1990).

Поэтому следует учитывать отсутствие чётких критериев стабильности, парциальность дисгармонии личности и возможность транзиторного характера этих личностных расстройств как варианта динамики формирования психопатий. В этих случаях клинически обоснованным является диагноз «транзиторное расстройств личности» с указанием шифра по МКБ-10. Такая формулировка диагноза особенно ценна при проведении военно – врачебной экспертизе для предотвращения врачебных ошибок. Окончательную же диагностику целесообразно осуществлять по достижении пациентами 25–летнего возраста. При установлении динамического (этапного) диагноза «транзиторное расстройство личности» следует учитывать исследования О. В. Кербикова (1962). Период, отделяющий время появления первых психопатических черт характера от времени завершения формирования психопатии, различен при различных её формах. При психопатиях из группы возбудимых он равняется в среднем 6 годам, при тормозимых – 9 годам, у истеричных – 5 годам.

Прибегать к динамической диагностике психопатий следует также и в тех случаях, когда психиатр выносит диагностическое заключение при наблюдении испытуемого в однотипных условиях жизнедеятельности, при наличии полиморфных, непостоянных клинических проявлений, отсутствии возможности получения достоверных анамнестических сведений, динамического и катамнестического наблюдения. Динамическая диагностика расстройств личности позволяет избежать последствий неправильно установления диагноза и устранить препятствия в решении целого ряда важных социальных проблем (устройство на работу, поступление на учёбу, призыв в армию, взятие на учёт в ПНД).

При дифференциальной диагностике первичных расстройств личности у военнослужащих по рекомендации В. В. Нечипоренко, В. М. Лыткина и А. Г. Синенченко (2004) следует учитывать следующий континуум личностных расстройств: а) нервно – психическая неустойчивость; б) акцентуации характера; в) транзиторное расстройство личности; г) развитие личности «патохарактерологическое»; д) специфическое расстройство личности (психопатии).

3.3 «Комбатантная акцентуация личности»

На основании изучения военнослужащих – участников боевых действий (комбатантов) описана «комбатантная акцентуация личности». В. А. Гиляровский (1944) указывал на то, «что нужно считаться не только с конституцией, но и с изменениями личности, образовавшимися в результате неблагоприятных воздействий боевой обстановки». В те же годы Э. Эриксон, занимаясь проблемой военных неврозов, обратил внимание на потерю у многих комбатантов способности абсорбировать пережитые шоковые впечатления, на утрату «эго – идентичности», на частые случаи психологического и социального регресса. Главным переживанием этих людей явилось ощущение, что они больше «не знают, кто они такие», зато, возможно, «знают, что никому не нужны»; у них всегда наблюдались соматическое напряжение, социальная паника и «эго – тревога», при этом ощущение тождественности самому себе, своей целостности и вера в свою социальную роль были в различной степени утрачены. Российские военные психиатры и психологи (С. В. Литвинцев, А. Г. Маклаков, С. В. Чермянин, Е. В.Снедков и др.) рассматривают проблему формирования послебоевых личностных изменений комбатантов через призму модификации психобиологического субстрата личности и как следствие последующей модификации личностного адаптационного потенциала, что приводит к формированию патогенетического механизма в виде психофизиологических изменений («боевой стресс») и патофизиологических и патопсихологических изменений («боевая психическая травма»). Боевая психическая травма не ограничивается пространственно – временными характеристиками театра боевых действий, поскольку может манифестировать не только в период пребывания в боевых условиях, но и при подготовке к ним, а также после возвращения военнослужащих к мирной жизни. В условиях продолжительного участия в войне закрепляются компенсаторно – приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности. В. В. Нечипоренко и др. (2004) отметили следующее:

• Комбатантные акцентуации формируются путём напластавания на преморбидные признаки акцентуаций довоенного периода новых приобретенных черт характера в результате специфического воздействия боевого стресса и внутриличностного конфликта между социально – нравственной позицией, возникшей в условиях боевых действий, и неприятием ее обществом в мирное время.

• Спектр проявлений комбатантных акцентуаций значительно уже, чем спектр признаков акцентуаций довоенного периода, и ограничивается только тремя типами: тревожно – астеническим, эксплозивно – агрессивным и истеро – неустойчивым. При этом характерологическая структура личности меняется, а тип реагирования остаётся прежним (стеническим, астеническим, дисстеническим).

• Приобретенные в боевых условиях новые характерологические черты личности, как правило, затрудняют реадаптацию комбатантов к мирной жизни, однако в зависимости от условий (боевых, небоевых) комбатантная акцентуация может быть конструктивной и способствовать адаптации, а может быть деструктивной и вызывать дезадаптацию. Как адаптация, так и дезадаптация может носить фрагментарный, избирательный характер.

• Боевая трансформация личностных изменений происходит значительно быстрее по времени, чем формирование акцентуаций в мирное время, и вызывает парциальную дисгармонию личности комбатанта, проявляющуюся преимущественно поведенческими девиациями.

• Комбатантная акцентуация является динамически – ситуативным субклиническим вариантом посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), на фоне которой при неблагоприятных условиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие психогенных расстройств, а также формирование коморбидной алкогольно – наркоманической патологии.

Прогнозирование вероятности развития психических расстройств при комбатантной акцентуации должно строиться на совокупности факторов.

3.4 «Пограничное расстройство личности» и «Пограничная аномальная личность»

Понятие «пограничная личность» привлекает всё большее внимание специалистов в сфере психического здоровья. По данным зарубежных авторов таковая наблюдается у 11 % амбулаторных пациентов. Формальное понятие «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) представляет собой относительно новое явление в психопатологии. Оно не входило в диагностические и статистические руководства по психическим расстройствам (DSM) до 1980 года. Различные теоретики рассматривают данное расстройство как феномен на границе между неврозом и психозом. В оценке «пограничного расстройства личности» используются несколько понятийных систем: 1) с позиции психодинамической психиатрии; 2) с позиции биологической психиатрии; 3) с позиции «эклектично – описательного метода», воплощённого в DSM‑IV‑TR (2000). Здесь представлены следующие диагностические критерии:

• Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство).

• Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.

• Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

• Импульсивность, по меньшей мере, в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например, транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости вождения автомобиля, кутежи).

• Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.

• Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).

• Хроническое чувство опустошенности.

• Неадекватно сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).

• Преходящие, тяжёлые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

4). Четвёртый подход к осмыслению пограничных состояний, основанный на биосоциальной теории научения, предложил T. Millon (1987). С точки зрения автора, модель пограничной личности рассматривается как результат ухудшения состояния предыдущих, менее патологических личностных паттернов (т. е. как неблагоприятный вариант динамики психопатии). 5). Пятым подходом можно считать, предложенная Э. Райл (2002), модель множественных состояний самости на основе теории когнитивно – аналитической терапии.

Понятие «пограничная аномальная личность» (ПАЛ) предложено И. В. Боевым (1999). Пограничная аномальная личность характеризуется взаимосочетанием черт характера и личности, которое определяет ведущие психопатологические особенности конкретного или смешанного психотипов, имеющих заметную конституциональную детерминированность. Взаимоотношение личностных и характерологических особенностей таково, что у представителей ПАЛ характерологические черты доминируют над личностными, что выражается формулой «хочу над надо». У акцентуированных личностей аналогичное взаимоотношение определяется формулой «надо над хочу» и отсутствием ведущих психопатологических особенностей, свойственных конкретному или смешанному психотипам, что обеспечивает им хороший уровень социализации. Функционирование индивидуального барьера психологической и психической адаптации психотипов ПАЛ отличается отсутствием стабильности, неполноценностью и дисгармоничностью психобиологического резерва личности, что объясняется наличием конституционально – типологической недостаточности. Диапазон нормы реакций у акцентуированных личностей доказательно широк, и они в большей степени зависят от социально – средовых факторов, чем от конституциональных. В то же время у представителей ПАЛ диапазон нормы реакций значительно уже, с преимущественной зависимостью от конституционально типологических факторов. Таким образом, пограничная аномальная личность – это особый промежуток выраженности и представленности психопатологических, личностных, психофизиологических, антропологических и психопатологических качественных градаций аномальной личностной изменчивости, отличающихся на системном уровне как от регистра психопатологической нормы – акцентуации, так и от патологической психической конституции – психопатии.

3.5 Психопатии и шизофрения

При различении психопатии и шизофрении следует исходить из представлений об основном расстройстве (Шостакович Б. В., 2006). Можно утверждать, что для шизофрении главное – это нарушение познавательной деятельности, расстройства мышления. Негативная, дефектная симптоматика, в которой важнейшим оказываются снижение побуждений к деятельности, извращение эмоциональных реакций, зависит от первичных мыслительных нарушений. При психопатиях ведущее значение имеют эмоциональные расстройства с соответствующим поведением, с неадекватностью аффективных ответов причине их вызывающей. Особенности мышления в виде парциальной некритичности, затруднений в прогнозировании своих действий, кататимности умозаключений связаны с ними и имеют подчинённый характер.