Текст книги "Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособие"

3.6 Психопатии и неврозы

Отграничение неврозов от психопатий проводится обычно по следующим признакам: 1) при неврозах страдает часть личности, при психопатиях – вся личность; 2) при неврозах имеется понимание болезни, психические расстройства являются эгодистоническими, а при психопатиях его нет (эгосинтонические расстройства); 3) при неврозах имеется большее средовое влияние.

Изучение психического состояния граждан призывного возраста позволило выявить такие неблагоприятные состояния, которые можно квалифицировать как «предболезненные» или «состояния нервно – психической неустойчивости» у личностей с «акцентуацией характера». К этим особенностям относятся: снижение уровня абстрактного мышления, способности к обучению и усвоению новых понятий, эгоцентризм, астенизация, ригидность, тенденция к снижению самоконтроля и склонности к несоблюдению общепринятых норм и правил поведения.

Глава 4
Клиническая динамика специфических расстройств личности (психопатий)

Психопатические личности чувствительны к разного рода изменениям биологического или социального характера. Эти факторы видоизменяют клиническую картину психопатии. Понятие «динамики психопатий» ввёл в психиатрию П. Б. Ганнушкин (1933). Он писал: «…хотя мы и противопоставляем психопатии, как стационарные состояния, психозам – процессам, однако, не надо забывать, что статика эта очень условна; она сводится, главным образом, к сохранению известного единства личности, на фоне которого развёртывается сугубая динамика: психопаты особенно легко дают патологические реакции на психические травмы, на чрезмерно тяжёлые условия жизни, у них также мы наблюдаем эксквизитные и яркие патопсихологические развития (параноические, невротические и пр.). П. Б. Ганнушкин подчёркивал, что динамику психопатий можно понимать широко и узко. В широком плане рассматриваются изменения склада личности в течение жизни, под влиянием возрастных изменений в подростковом и инволюционном периодах. Такая динамика прослеживается и у психически полноценных людей. П. Б. Ганнушкин говорил о существовании двух типов психопатического развития: конституционального и ситуационного. По конституциональным типом развития он подразумевал количественное изменение клинических проявлений психопатии (утяжеление или ослабление психопатических особенностей). Ситуационное развитие, по его мнению, представляет собой возникновение новых характерологических свойств под влиянием психогенной травматизации. П. Б. Ганнушкин выделял следующие «основные динамические сдвиги психопатической личности: 1) фаза или эпизод; 2) шок; 3) реакция; 4) развитие. Статика и динамика не отделимы одна от другой. Лишь в динамике удаётся выявить степень выраженности симптома, характерные черты его становления, редукции и связь с другими патологическими образованиями. Динамический анализ психопатий проводился им в трёх направлениях: 1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т. д.); 2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т. д.); 3) клиническая динамика. Е. Фрейеров (1961, 1969) рассматривал динамику психопатий как периоды заострения черт и их сглаживания, состояния декомпенсации и компенсации. О. В. Кербиков (1971) выделял закономерности динамики психопатии – утяжеление психопатических особенностей, протекающее со своеобразными «сдвигами». Он расширил предложенную Ганнушкиным схему динамики психопатий, внеся в неё новые понятия, такие как психопатические развития, препсихопатические состояния и невротические развития. О. В. Кербиков отмечал, что психопатическая личность в силу своих особенностей создаёт конфликтную ситуацию. На созданную им конфликтную ситуацию сам же больной отвечает патологической психогенной реакцией. Она может протекать как психотическая, невротическая и характерологическая реакция. По её окончании психопатическая личность обнаруживает усиление свойственных ей черт. Такой порочный круг называют «психопатический цикл по Кербикову». К специфическим для психопатических личностей типам динамики относят психопатические декомпенсации, реакции и развития. Н. И. Фелинская (1963–1979) в динамике психопатий выделяла временные колебания состояния (психопатические фазы, реакции, декомпенсации) и более выраженную динамику (патологическое и психогенное развитие личности). Динамику психопатий можно рассматривать эволютивно, как динамику становления психопатии. В. А. Гурьева (1971) выделяла три этапа становления психопатии: 1) начальных проявлений; 2) структурирования; 3) завершение формирования психопатии.

Декомпенсация – резкое утяжеление психопатических черт характера, сопровождающееся снижением социальной адаптации (Фрейеров О. В.,1969), психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами (Гурьева В. А., 1986; Шостакович Б. В., 1988). Признаками декомпенсации психопатий являются нарастание дисгармонии психики, неадекватность поведения, снижение интеллектуальной продуктивности и работоспособности, нарушение критики.

В современной психиатрии в рамках сформированной психопатии (расстройства личности) выделяют следующие динамические состояния:

Психопатические реакции – реакции на ситуацию в пределах характерологических ресурсов личности путём усиления привычного способа личностного реагирования. Проявления психопатических реакций весьма кратковременны, однако состояния декомпенсации могут продолжаться более длительно и ведут к углублению дисгармонии личности. М. Г. Ревенко (1971) выделял два варианта психопатических реакций: 1) специфические (типологические), характерные для определённого типа психопатий; 2) реакции, протекающие по общим для всех психопатий закономерностям (общих психопатических). Б. В. Шостакович (1971) выделял однозначные типу психопатии реакции и неоднозначные (гетерономные) типу психопатии реакции. Выделяются следующие типы неоднозначных реакций: астенические, истерические, взрывные, сопровождающиеся немотивированной агрессией, депрессивные, иногда с параноидной окраской, отрывочными идеями самообвинения и отношения, которые не складываются в очерченный бредовый синдром, а скорее представляют параноидную настроенность на фоне сниженного настроения, наконец, паранойяльные реакции, иногда с сенситивным бредом отношения. Неоднозначные реакции – это чаще всего отдельные эпизоды на фоне обычного реагирования психопатической личности. Они вызываются более сильными стрессовыми воздействиями на предуготованной предыдущими повседневными психотравмирующими обстоятельствами почве, их течение сравнительно скоротечно.

Исследуя неблагоприятные варианты динамики расстройств личности Т. Б. Дмитриева (1988) предложила следующие варианты отрицательной динамики психопатии: 1) патохарактерологический вариант непсихотического уровня (гомономный тип); 2) патохарактерологический вариант психотического уровня с появлением позитивных симптомов психопатии; 3) невротический вариант динамики с формированием невротических симптомокомплексов; 4) реактивно – психотический вариант расстройств личности.

Психопатические (патологические) развития. K. Jaspers (1923) под понятием «патологическое развитие личности» понимал психологически выводимое необратимое изменение свойств личности. Н. И. Фелинская (1966) определяла патологическое развитие у психопатических личностей, как формирование болезненного психотического комплекса на фоне психопатии.

Патологическое (аномальное) развитие личности по H. Binder (1967) заключается в том, что в результате воздействия хронических или повторных психических травм происходит неблагоприятное изменение структуры психики, искажение характера и, вследствие этого, длительное нарушение приспособления. Автор выделял три типа патологического развития личности: 1) простое, при котором происходит длительное обострение основных черт личности; 2) невротическое с появлением новых особенностей, отражающих связь с психотравмирующей причиной; 3) паранойяльное развитие, которое исходит из простых развитий с формированием сверхценных идей и последующим возникновением паранойяльного бреда (кататимное бредообразование). Наиболее частым и клинически сложным видом такого развития являются состояния с формированием комплекса сосредоточенных на узком круге особенно значимых для личности и аффективно заряженных переживаний, т. е. доминирующих и сверхценных идей (паранойяльное развитие личности). Взаимоотношения психогенной патологии и психопатического преморбида носит многоуровневый характер. Угашение активности паранойяльного развития начинается со смягчения обострения психопатии. Патологический симптомокомплекс требует длительного лечения. Улучшение после паранойяльного развития нестойко.

При наличии в структуре личностной аномалии феномена болезненной зависимости (Андрющенко А. В. с соавт., 1999 и др.) возможна манифестация депрессий созависимости или расстройства множественной личности («диссоциативное расстройство идентичности»), стойкого диссоциативного расстройства типа «фантома» продолжающейся жизни умершего объекта привязанности.

«Глубокая психопатия» — характеризуется значительно усиленными патологическими чертами с утратой социальной адаптации.

Таким образом, для декомпенсации психопатии характерен определённый спектр клинических синдромов. А. С. Брюховецкий (1990) при анализе декомпенсаций психопатий у военнослужащих, проходящих службу по призыву, выделил три клинических типа декомпенсации: 1) декомпенсация по аффективному типу; 2) декомпенсация по невротическому типу; 3) аномально личностный тип декомпенсации. Динамика психопатий у лиц молодого возраста отличается разнообразием, непостоянством и кратковремененностью симптоматики. Динамические сдвиги носят обратимый характер, и главная их закономерность заключается в возможности быстрых переходов от компенсации к состоянию декомпенсации и наоборот.

Анализ взаимодействия патохарактерологических и психопатологических образований (аффективных, тревожно – фобических, истерических), выступающих в пределах круга расстройств «малой» психиатрии (реакции, фазы, развития), свидетельствует о существовании двух клинически гетерогенных вариантов коморбидных соотношений. Первый вариант – первичные психопатологические симптомокомплексы манифестируют вне непосредственной связи с аномалиями личности и трансформируются по механизму амальгамирования в патохарактерологические (невротические, постреактивные) развития личности. Второй вариант – вторичные (по отношению к расстройствам личности) патохарактерологические образования формируются на базе конституциональных свойств личности по механизму «отщепления» и определяются как расстройства личности со склонностью к выявлению позитивных психопатологических феноменов (Смулевич А. Б., 2000). К позитивным симптомам расстройств личности невротического и аффективного уровней А. Б. Смулевич относит соматоформные, тревожно – фобические, обсессивно – компульсивные, конверсионные, сверхценную ипохондрию, дистимию и гипотимию. К позитивным расстройствам субпсихотического (квазипсихозы) уровня им отнесены помешательство сомнений, истерические психозы, идео – обсессивные, сенесто – ипохондрические и паранойяльные расстройства.

А. Б. Смулевич (2008) констатирует, что в ряду расстройств малой психиатрии создаётся новая система отношений. Если традиционная концепция психопатий базируется на представлении об этиологической роли расстройств личности в их динамике, то в основу соответствующего раздела МКБ-10 заложен иной принцип. Согласно такому подходу существуют чёткие нозографические границы между патохарактерологическими образованиями, т. е. конституциональными свойствами личности – эти свойства квалифицируются в рамках категории «Расстройства личности» и клиническими синдромальными структурами, так называемыми актуальными синдромами, выведенными за пределы динамики психопатий. В соответствии с МКБ-10 расстройства личности могут рассматриваться в качестве фактора, предрасполагающего к манифестации психопатологических образований, традиционно относимых к динамике психопатий, а также в качестве патопластического фактора, модифицирущего их эволюцию, влияющего на стойкость или лабильность по отношению к терапевтическому воздействию.

В качестве конституционально обусловленных чаще всего выступают психопатологические образования, формирующиеся на одной «оси» с патохарактерологическими комплексами и являющиеся по форме и содержанию их «прототипами». Например, патохарактерологические расстройства уклоняющегося (тревожного) типа ассоциированы с социофобией. К отличительным признакам конституционально обусловленных психопатологических феноменов относятся изолированность проявлений и стойкость симптомокомплексов. Эти психопатологические образования эгосинтоничны и не противоречат конвенциональным представлениям о нормальных проявлениях психической жизни.

В соответствии с систематикой П. Б. Ганнушкина к патологической динамике психопатий относят аутохтонные «фазы». Генез спонтанных фаз сложен. Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут развиваться не только у циклоидов, но и при расстройствах личности другого типа. В рамки фазовых состояний включается большой диапазон психических расстройств – от самых лёгких беспричинных изменений настроения, преходящих колебаний аффекта и умственной работоспособности до тяжёлых депрессий. Большинство наблюдающихся в рамках динамики психопатий астенических, ипохондрических и других невротических состояний описываются в разделах «Невротические расстройства» и «Психосоматические расстройства». Однако эти расстройства, в отличие от собственно невротических, не воспринимаются в качестве признаков болезни, амальгируясь в структуру личностных аномалий.

Глава 5
Военно – врачебная экспертиза расстройств личности и организация психиатрической помощи

5.1 Особенности клинических проявлений расстройств личности у военнослужащих

В военной психиатрии расстройства личности требуют особого внимания. Почти 30 % освидетельствованных военно – врачебными комиссиями составляют лица, страдающие психопатиями (Спивак Л. И., 1974), они же преобладают и среди лиц, возвращённых из армии, как ошибочно призванных (Косенко В. Г., Романенко А. А., 1987).

Клинические проявления расстройств личности у военнослужащих имеет ряд особенностей.

А) В структуре психопатий, выявляемых в армейских условиях, свыше 80 % составляют расстройства личности, формирование которых ещё продолжается.

Б) На клинику психопатий молодого возраста влияют специфические условия военной службы, которые заключаются в резкой смене жизненного стереотипа, повышении психических и физических нагрузок, воздействии экстремальных факторов внешней среды и незавершённость возрастного эволютивного периода жизни.

В) Особенностями клиники психопатий в молодом возрасте являются широкий спектр и различная степень выраженности клинических проявлений, их непостоянство и обратимость. Среди психопатических проявлений у лиц молодого возраста в последнее время существенное место занимают агрессивность, суицидальные действия, злоупотребление психоактивными веществами. У лиц молодого возраста поведенческая симптоматика преобладает над невротической (Фадеев А. С., 2002).

Г) Динамика психопатий в условиях военной службы связана преимущественно со специфическими особенностями психической травматизации. Специфические особенности военной службы требуют от военнослужащего достаточной нервно – психической устойчивости и гибкости психического реагирования, с другой стороны, диапазон социально – приемлемого психического реагирования достаточно узок. Динамические изменения носят обратимый характер, и главная их закономерность заключается в возможности быстрых переходов от состояний компенсации к состояниям декомпенсации.

Д) Наиболее частым видом динамики психопатий являются кратковременные психопатические реакции.

5.2 Военно – врачебная экспертиза при расстройствах личности

Граждане со специфическими расстройствами личности освидетельствуются на основании статьи 18 Приказа МО Украины от 14.08.2006 г. В статью 18 включены и другие расстройства главы V (F) МКБ-10 (F50–69; F80–99). Разъяснение помещено в приложении 2 статьи 18 Приказа МО Украины от 14.08.2008 г.

«СТАТТЯ 18.

Для діагностики розладів особистості необхідний старанно та об’єктивно зібраний анамнез, а також ретельне обстеження в умовах психіатричного стаціонару. Огляд громадян та військовослужбовців проводиться після вивчення особової справи, службової та медичної характеристик.

До пункту “а” належать різко виражені, що не піддаються компенсації, так звані ядерні форми психопатії та випадки патологічного розвитку особистості (паранояльні, обсесивно – фобічні тощо), які характеризуються найбільш глибокими та стійкими хворобливими проявами, що на тривалий час позбавляють працездатність та перешкоджають виконанню службових обов’язків.

До пункту “б” належать помірно виражені форми розладів особистості, психопатії та патологічного розвитку особистості, що проявляються помірно вираженими стійкими емоційно – вольовими афективними зривами, легкістю розвитку афективно – поведінкових реакцій, виразною неврівноваженістю вегетативної нервової системи, а також психічним інфантилізмом.

Випадки установчої, навмисної поведінки, прояви недисциплінованості, що не випливають з усієї патологічної структури особистості, не можуть оцінюватися як ознаки хворобливого розладу».

До пункту “б” належать помірно виражені форми розладів особистості, психопатії

Таким образом, в зависимости от степени выраженности и склонности к декомпенсациям граждане, подлежащие призыву на военную службу, признаются военно – врачебными комиссиями (а) «непригодными к военной службе с исключением с учёта» и (б) «непригодными в мирное время, ограниченно годными в военное время».

5.3 Организация психиатрической помощи пациентам с расстройствами личности

Клинические проявления специфических расстройств личности – тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.

Диагностические критерии:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, стиль отношения к другим людям;

б) хронический характер аномального стиля отношения;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию;

г) проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в период зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;

е) расстройство может сопровождаться ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Динамика клинических проявлений

По особенностям приспособления личности к внешним условиям и выраженности нарушений выделяют следующие типы динамики.

Полная компенсация, при которой наступают длительное и стойкое сглаживание патологических черт и полноценная социальная адаптация – истинная компенсация.

Частичная компенсация, когда сохраняются патологические черты, которые не препятствуют полноценному и адекватному приспособлению к среде.

Декомпенсация, при которой длительно сохраняется личностная патология с нарушением социальной адаптации.

Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.

Организация психиатрической помощи

Организация оказания помощи пациентам со специфическим расстройством личности осуществляется стационарно врачами – психиатрами.

Цель лечения при специфических расстройствах личности – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций. В этих случаях диагностика осуществляется не только по оси II (специфическое личностное расстройство), но и по оси I (актуальная психопатологическая симптоматика). Появление психопатологических расстройств указывает на тяжесть общего психического состояния, в этих случаях следует использовать соответствующие статьи расписания болезней.

Стационарное лечение должно быть непродолжительным (до 30 дней). Показаниями для стационарного лечения являются аффективные расстройства настроения, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто– и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, а также обследование для решения диагностических и экспертных вопросов.

Медикаментозное лечение. Этиопатогенетического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально. Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками декомпенсации личностных расстройств и типом реакции. При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства, антидепрессанты, антипсихотические препараты (нейролептики), нормотимики, психостимуляторы. Используются средние и высокие дозы психотропных препаратов, вводимых при необходимости парентерально. В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, необходимо с большой осторожностью назначать транквилизаторы.

Целью психотерапии является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа расстройства личности и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри– и межличностных конфликтов. К основным методам индивидуальной психотерапии относятся психодинамический метод, гештальт – терапия, когнитивно – бихевиоральная терапия. В следующей таблице представлены возможные варианты динамики расстройств личности под влиянием терапии (табл. 3).

Таблица 3.

Возможные исходы расстройств личности при лечении

Ведение пациентов с расстройствами личности

Повторный прием врача – психиатра проводится для осмотра, назначения терапии и для контроля эффективности лечения. При этом обращается внимание на наличие и характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменения в объективном состоянии после проведенного курса лечения, отношение пациента к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов.

Целью корригирующих мероприятий при специфическом расстройстве личности является восстановление (компенсация) психического состояния, что осуществляется комплексом целенаправленных социально – средовых, медицинских и педагогических воздействий.

Для социальной адаптации важными корригирующими факторами становятся оздоровление микросоциальной среды, изоляция от лиц с асоциальными наклонностями, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами. Большое значение имеет формирование стойких трудовых установок и навыков, обеспечивающих успешную профессиональную деятельность.

Важную роль играет психотерапевтическая работа с родственниками, имеющая целью улучшить внутрисемейные отношения, поскольку неблагоприятные семейные условия нередко утяжеляют патохарактерологические проявления и приводят к частым декомпенсациям.

Психотерапия. Первичный прием врача – психотерапевта желательно осуществлять на более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).

Целью психотерапии является гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациентов. При специфическом расстройстве личности наиболее эффективны:

– долгосрочная психоаналитическая психотерапия;

– долгосрочная когнитивная психотерапия.

Долгосрочная психоаналитическая психотерапия

Цель – решение бессознательного психологического конфликта. Существует два вида терапии: ориентированная на адекватную самооценку (экспрессивная психотерапия) и поддерживающая психотерапия (психотерапия отношений). Пациенты посещают психиатра 1–2 раза в неделю.

Долгосрочная когнитивная психотерапия

Цель – достижение понимания бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям. Терапия требует от врача большой активности для постоянного направления ассоциаций и мыслей пациента в конфликтные сферы. Курс терапии – 10–40 сеансов.

Задачей терапевтических мероприятий является максимально длительное сохранение привычного образа жизни больных, поддержание их социальной активности, коррекция нарушений поведения.

Психофармакотерапия

Поскольку этиопатогенетического медикаментозного лечения специфических расстройств личности не существует, психофармакотерапия проводится в рамках динамических сдвигов определяющих декомпенсацию расстройств личности (длительные декомпенсации собственно патохарактерологических проявлений, манифестные картины в пределах фаз и реакций) и зависит от структуры синдрома. При терапии используются препараты основных психофармакологических групп: антипсихотические препараты (типичные и атипичные), антидепрессанты, анксиолитики (транквилизаторы), снотворные средства, психостимуляторы, отдельные противосудорожные препараты в качестве нормотимиков. Лекарственную терапию предпочтительно начинать с низких и средних доз препаратов, проводить непродолжительными курсами, со строго индивидуализированным подходом.

Больному рекомендуется лечебно – охранительный режим. Обязательно проводить мероприятия, направленные на устранение влияния неблагоприятных экзогенных факторов (психогенных и соматогенных) для профилактики реактивной/аффективной лабильности. Установление благоприятной микросоциальной среды необходимо во избежание внешних стрессовых воздействий. Важно соблюдение режима сна, отдыха. Во время лечения пациенту запрещается употреблять алкоголь.