Текст книги "Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособие"

Олег Геннадьевич Сыропятов
Диагностика, военно – врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: Методическое пособие

Посвящается памяти нашего учителя –

профессора Б. В. Шостаковича

Введение

Сложность задач, стоящих перед современной армией, её техническая оснащённость, доступ к оружию массового поражения обуславливает высокие требования к военнослужащим, их нервно – психической устойчивости, способности адаптации к новым сложным условиям, возможности быстрого переключения, переработки и усвоения большого объёма информации в короткие временные периоды.

Особое значение в настоящее время приобретают вопросы совершенствования военно – врачебной экспертизы в условиях роста выявляемости психических заболеваний у детей и подростков, преобладания среди них малосимптомных вариантов психических расстройств, а также формирования обширной группы риска развития пограничных психических расстройств при стрессовых воздействиях социальной и природной среды.

Расстройство личности и поведения (personality and behavior disorder), согласно глоссарию ВОЗ – целый ряд клинически значимых состояний и поведенческих стереотипов, которые обнаруживают тенденцию быть стойкими и являются проявлением образа жизни индивидуума, его отношения к себе и другим. Специфические расстройства личности, смешанные расстройства личности и стойкое изменение личности представляют собой глубоко укоренившиеся стойкие поведенческие стереотипы, проявляющиеся в отсутствие гибкости реагирования на широкий круг личностных и социальных ситуаций. Они являются выраженными или значительными отклонениями от некоторых усреднённых, характерных для данной культурной среды образов мышления, чувствования и, что особенно характерно, способа отношения к другим. В эту группу включены: расстройства привычек и влечений, расстройство половой идентичности, расстройства сексуального предпочтения, расстройства полового развития и ориентации, утяжеление соматических симптомов по психологическим причинам, преднамеренное вызывание или имитация симптомов. Понятие «расстройство личности и поведения» шире понятия классической психиатрии «психопатия».

Специфическое расстройство личности (психопатия) по определению Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10–го пересмотра (МКБ-10) – «это тяжёлое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией». При психопатиях, по определению П. Б. Ганнушкина (1933), патологическими являются не отдельные черты характера, но весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешают адаптации личности к окружающей среде. По распространённости среди пограничных психических расстройств психопатии занимают второе место после неврозов и в зависимости от критериев диагностики выявляются у 5 – 15 % взрослого населения (Vaillant Y., 1980). Среди суицидентов психопатические личности составляют от 20 до 40 %.

Катамнестические исследования психопатий выявляют высокий процент ошибок при их диагностике. Расплывчатость границ, нечёткость диагностических критериев, неоднозначность данных по различным контингентам обследуемых часто приводят к неудовлетворительному решению врачебно – экспертных и медико – социальных вопросов. Традиционное мнение о психопатиях, как врождённых и неизменяемых аномалиях характера, породило и «пожизненный» диагноз, который определял врачебные, социальные и трудовые рекомендации, даже спустя 10–15 лет устойчивой компенсации и адаптации (Смирнов В. К., 1983). Для решения экспертных вопросов следует учитывать динамику расстройств личности (психопатий). Широкий спектр личностной патологии и наметившийся патоморфоз классических форм психопатий в сторону уменьшения их клинической глубины и тяжести течения затрудняет их экспертную оценку. Наиболее ярко психопатические особенности выявляются в возрасте 17–19 лет при изменении жизненного стереотипа: поступлении на работу, учёбу, призыве в армию. Поставленный в этом возрасте диагноз «психопатия» не подтверждается в последующей жизни индивидуума и не является в дальнейшем обоснованным.

Решение вопросов военно – врачебной экспертизы при расстройствах личности, повышение её качества является актуальной проблемой не только боеспособности войск, но и последующей социальной адаптации и предотвращения психиатрической стигматизации этой популяции населения.

Глава 1
Клинико – диагностические критерии специфических расстройств личности

В МКБ-10 (ИДК-10) рекомендуются следующие общие критерии личностных расстройств:

G1. Имеются сведения, указывающие на то, что характерные для данного индивида постоянные паттерны внутренних переживаний и поведения в целом существенно отклоняются от ожидаемых в соответствующей культурной среде и выходят за рамки приемлемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

1. когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации различных явлений, людей и событий; способ формирования отношения к самому себе и к другим, а также образов своего «Я» и других людей);

2. эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);

3. контроль за импульсивностью и стремлением к удовлетворению потребностей;

4. манера установления связей с другими людьми и способы регулирования межличностных ситуаций.

G2. Отклонение носит общий, всепроникающий характер, проявляясь как негибкое, дезадаптивное (или дисфункциональное в каком‑либо ином отношении) поведение в широком диапазоне разнообразных личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь каким‑либо одним «пусковым» раздражителем).

G3. Поведение, охарактеризованное в критерии G 2, приводит к дистрессу, переживаемому субъектом, и (или) оказывает неблагоприятное воздействие на его социальное окружение.

G4. Имеются данные о том, что отклонение являются стабильными и наблюдаются в течение длительного времени, начиная со старшего детского или с подросткового возраста.

G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из числа классифицируемых в разделах от F00–F09 до F70–F79 могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.

G6. Органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга должны быть исключены в качестве возможной причины отклонения (если выявляется такая органическая этиология, следует использовать категорию F07. —).

1.1 Классификация и клиника личностных расстройств

Существуют различные классификации психопатий. В отечественной психиатрии наибольшее признание получили классификации П. Б. Ганнушкина (1933) и О. В. Кербикова (1962). П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. О. В. Кербиков выделял следующие группы психопатий: 1) ядерные или конституциональные; 2) краевые или приобретенные; 3) органические. Используется также их деление, основанное на клинико – патофизиологических параметрах: возбудимые, тормозимые, истерические.

Расстройства личности или психопатии – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. В отечественной психиатрии использовались диагностические критерии П. Б. Ганнушкина – О. В. Кербикова: 1) выраженность патологических свойств личности до степени нарушения адаптации; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический облик индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость.

А. Е. Личко (1983) уточнил некоторые особенности формирования личностных расстройств у подростков. Во – первых, подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются. Во – вторых, каждый тип психопатии имеет свой возраст формирования. В – третьих, существуют закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте.

1.2 Клиника психопатий

Психопатическими называются личности, с юности, с момента формирования имеющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько‑нибудь резким изменениям. Надо добавить при этом, что речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток. Ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких‑либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам. Таким образом, психопатии – это формы, которые не имеют ни начала, ни конца. Некоторые психиатры определяют психопатические личности, этих, по выражению Балля, постоянных обитателей области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие отклонения в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа.

При определении психопатий можно также исходить из практического признака, выдвигаемого Шнейдером, по словам которого, психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество. Надо добавить, что это индивидуумы, которые, находясь в обычный жизни, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей. Они, между прочим, легко вступают в конфликт с правилами общежития, с законом, но, оказавшись, добровольно или по приговору суда, в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений.

Вопрос об этиологии психопатий очень сложен. Громадную роль в их происхождении издавна приписывали тому до сих пор недостаточно выясненному биологическому процессу, который называется вырождением. К сожалению, понятие это до сих пор остается чрезвычайно неопределенным. Во всяком случае, применение его в интересующей нас области определенно подчеркивает факт врожденности психопатий.

О случаях простой передачи в неизменном виде одних и тех же психопатических свойств от одного поколения другому много говорить не приходится, ибо они несомненны, но, по – видимому, нередки и такие случаи, когда психопатическая личность представляет неудачную комбинацию наследственных задатков, самих по себе ничего патологического не представляющих.

Ни анатомии, ни химии, ни эндокринных механизмов, обусловливающих различные формы конституциональных психопатий, мы еще не знаем, так как в деле изучения этих факторов сделаны лишь первые шаги.

Изучение морфологических и функциональных различий, например, в строении тела разных людей, в особенностях их моторики, в деятельности у них желез внутренней секреции, в реакциях межуточной ткани и вегетативной нервной системы, в морфологии и химии крови, в строении и кровоснабжении (цито– и ангиоархитектоника) головного мозга, наконец, в особенностях течения у них различных заболеваний – это изучение, ведущееся многочисленными исследователями в самых различных областях медицины, дает наиболее показательные результаты именно в случаях патологических или вообще значительно уклоняющихся от среднего уровня. Для нас важнее всего то, что подобное изучение позволяет с несомненностью установить многочисленные соотношения (корреляции), существующие как между различными рядами перечисленных индивидуальных отличий, так и между ними и психическими особенностями. Из таких соотношений в настоящее время больше всего привлекает к себе внимание зависимость между эндокринным аппаратом, обменом веществ в организме, законами роста последнего, строением тела и рядом функций нервной системы, особенно психической деятельностью, моторной и вегетативной нервной деятельностью. Широкую известность приобрела попытка Э. Кречмера установить связь между строением тела и характером, попытка хотя и не приведшая пока к бесспорным результатам, однако представляющая для интересующей нас области принципиальный интерес и значение ввиду того, что автор в своей работе исходил из наблюдений как над душевнобольными в собственном смысле этого слова, так и над конституциональными психопатами.

Приведенные соображения, может быть, сделаются более понятными в связи с той отличительной особенностью учения о психопатиях, которая выражается положением, что изучаемые формы не имеют определенных границ. Будучи часто трудно отличимыми от нерезко выраженных психозов, они, с другой стороны, уже совершенно незаметным образом сливаются с так называемой нормой. Ибо между психопатическими особенностями и соответствующими им «простыми человеческими недостатками» разница большей частью только количественная, а не качественная. Так называемые «нормальные» характеры (если только таковые существуют) без всяких границ переходят в патологические; благодаря этому обстоятельству мы имеем здесь дело то со случаями, далеко заходящими в патологию, то с лицами, никем не считаемыми за больных. Необходимо добавить, что границы между отдельными психопатиями столь же расплывчаты и неопределенны, как и общие рамки всей этой, подлежащей изучению, области. Выделяемые нами отдельные формы большей частью представляют искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности. На самом деле чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко: в жизни преобладают формы смешанные – отсюда и необыкновенное многообразие и большая неустойчивость отдельных симптомов.

Затруднения, связанные с проведением определенных разграничительных линий по отношению к этому клиническому материалу, по – видимому, и заставляют многих современных исследователей или отказаться вовсе от подразделения психопатий, или распределять их лишь по немногим крупным и лишь в общих чертах намеченным группам. Особенно популярны не только в области учения о психопатиях, но и в характерологии вообще благодаря своей простоте и логической стройности двучленные деления, производимые на основании констатирования наличия или отсутствия какого‑либо признака. Таково деление на личности: стенические и астенические, экстравертированные и интровертированные, таково также и много раз уже упоминавшееся выше деление Кречмера на шизоидов и циклоидов. Конечно, оно имеет много преимуществ, его простота и стройность крайне соблазнительны, но стоит всмотреться в факты действительности, чтобы увидеть, что последняя многостороннее, чем это кажется Кречмеру. В одном нельзя согласиться со сторонниками упрощения классификации. Если пересмотреть одну за другой отдельные формы психопатий, то окажется, что, не уничтожая их отдельного существования, их все‑таки можно объединить по степени близости друг к другу в несколько небольших групп, или, как иногда выражаются, «кругов», большей частью стоящих в известном родстве с большими эндогенными психозами. Таковы круг циклоидный, круг шизоидный, круг эпилептоидный и т. д.

Не надо забывать, что кроме биологической основы для деления психопатий иногда пользуются и основой социологической – соответственно социальной установке отдельных групп психопатов. Отчасти мы уже касались этого вопроса; здесь упомянем только, что, между прочим, естественно напрашивается распределение психопатов, согласно формуле K. Шнейдера, на таких, которые преимущественно сами страдают от своей ненормальности, и таких, которые заставляют страдать от нее общество. Практически важное значение имеет то обстоятельство, что в то время, как первая группа состоит из людей, которые сами идут к врачам и ищут их помощи и совета, вторая, наоборот, попадает под врачебное наблюдение чаще всего по желанию окружающих властей, судебных органов и т. д. Эту вторую группу больше всего объединяет то, что ее представители в большей или меньшей степени всегда обнаруживают те или другие моральные дефекты.

Как мы говорили, психопаты обычно отличаются недостаточной способностью приспосабливаться к окружающей их среде и легко вступают в конфликты с обществом. Содержание этих конфликтов бывает очень разнообразно, и представителей подлежащей нашему описанию группы мы видим в самых разнообразных общественных положениях – в общем, диапазон их социальной деятельности очень широкий: от благодеяний до преступления; по отношению к некоторым из них иногда невольно напрашивается старый французский термин «delir des actes» – бред поступков: психопаты этого типа рассуждают очень хорошо, правильно, логично, а поступают, действуют очень «плохо», вплоть до совершения уголовно наказуемых поступков. Поэтому учение о психопатиях имеет не только узкомедицинское, но и социальное значение. В частности проблема преступности вряд ли может быть правильно решена, если игнорировать среди преступников наличие значительного процента психопатов. В связи с этим именно по делам о психопатах психиатрам особенно часто приходится выступать экспертами в судах, давая заключение об их преступлениях, заключения, от которых нередко зависит и судьба обвиняемого, и безопасность общества…

Клиническое выявление конституциональной психопатии в значительной мере зависит от суммы внешних влияний, которым в своей жизни подвергается психопат. Этим самым мы вплотную подходим к понятию о латентных или о компенсированных психопатах. В вопросе о конституциональных психопатиях латентные или компенсированные формы имеют громадное практическое, в ряде случаев решающее значение. Ведь в таком, с одной стороны, хрупком и тонком, а с другой – в таком сложном аппарате, каким является человеческая психика, можно у каждого найти те или другие, подчас довольно диффузные, конституционально – психопатические черты, но не в этом, однако, существо практической стороны дела; дело – в выявлении во вне этих психопатических черт, дело – в поведении этого конституционального психопата, а поведение психопатов, принадлежащих к одному и тому же кругу, может быть совершенно различным: «…один параноик окажется всеми признанным ученым и исследователем, другой – душевнобольным, находящимся в психиатрической больнице; один шизоид – всеми любимым поэтом, музыкантом, художником, другой – никому ненужным, невыносимым, бездельником и паразитом». Все дело – в клиническом, жизненном выявлении психопатии, которое и является, повторяем, определяющим практическую, главную сторону дела. Нужно, впрочем, отметить, что вопрос о степени заболевания имеет значение во всей психиатрической клинике, не только в главе о психопатиях. Дебютирующий паралитик тоже при случае может с успехом продолжать исполнять свои обязанности; мягкие шизофреники и эпилептики тоже сплошь и рядом оказываются на высоте предъявляемых им жизнью требований – но во всех этих случаях процесс жизненной компенсации обусловливается степенью (мягкой формой) самого заболевания. При конституциональных психопатиях, напротив, сама степень их выявления в значительной мере зависит от внешних воздействий, от их суммы, от их содержания. Конечно, степень, сила психопатии сама по себе, без действия внешних реактивов, может быть настолько велика и значительна, что тот или другой психопат оказывается вне жизни, в сфере действия психиатрической больницы, но это сравнительно не частый случай, гораздо чаще конституциональная психопатия приобретает свою жизненную силу, достигает степени уже клинического факта только при наличности достаточно сильных внешних воздействий. Роль внешнего фактора в клинике психопатий имеет особенно большое значение в качестве проявителя того, что при других условиях осталось бы скрытым,

Что касается вопроса о лечении психопатий, то здесь собственно терапевтические мероприятия почти без остатка растворяются в профилактических. Говорить о медикаментозной терапии в этой области, конечно, бессмысленно. Психотерапия во всех ее видах уместна, но она направляется главным образом против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания. Пределы ее применения очень различны. Самое существенное – это, конечно, правильное воспитание, но и оно далеко не всегда достигает цели, так как очень часто оказывается совершенно беспомощным перед полным отсутствием волевых задержек у одних и могучим напором разрушающих личность влечений – у других. В более позднем возрасте большое значение имеют условия жизни, среда, общие социальные установки, правильно организованный труд. В общем, считается, что до 25–30 лет еще возможны очень значительные изменения в сторону большей психической устойчивости; нерезко выраженные психопатические натуры при благоприятных условиях иногда значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружающими за вполне здоровых людей.

Наконец, нельзя не упомянуть здесь также и об отношении, существующем между психопатией и гениальностью (или высокой одаренностью). Здесь надо исходить из того факта, что в нерезко выраженной форме те или другие психопатические особенности присущи почти всем и «нормальным» людям. Как правило, чем резче выражена индивидуальность, тем ярче становятся и свойственные ей психопатические черты. Немудрено, что среди людей высокоодаренных, с богато развитой эмоциональной жизнью и легко возбудимой фантазией количество несомненных психопатов оказывается довольно значительным. Чтобы правильно оценить это обстоятельство, надо еще помнить, что в создании гениального произведения принимают участие два фактора: среда (эпоха) и творческая личность. Что многие психопаты именно благодаря своим психопатическим особенностям должны быть гораздо более чуткими к запросам эпохи, чем так называемые нормальные люди, после сказанного понятно само собой. Историю интересуют только творение и главным образом те его элементы, которые имеют не личный, индивидуальный, а общий, непреходящий характер. Творческая личность, отступая перед историей на задний план, по своей биологической ценности вовсе не должна обязательно иметь то же положительное значение, какое объективно принадлежит в соответствующей области ее творению. Спор о том, представляет ли гениальная личность явление дегенерации или прогенерации, по существу бесплоден и является в значительной мере результатом незакономерного смещения биологической и социологической точек зрения.

О так называемом нормальном характере

Никто не будет отрицать, что в обычной жизни, в общении людей друг с другом громадное значение имеет знание их психологии, знание их индивидуальных особенностей. Это знание имеет и чисто теоретическое, научное значение и утилитарно – практическое (так называемая психотехника). Мы входим, таким образом, в задачи индивидуальной или дифференциальной психологии. Главным предметом этой психологии является изучение личных особенностей индивидуума, другими словами, изучение тех его свойств и качеств, которыми он отличается от других индивидуумов. Наличность этих качеств и свойств накладывает специфический отпечаток на его психику; этими качествами и свойствами он отличается от окружающей среды, от так называемой нормы, от золотой середины. Здесь мы попадаем не только в сферу психологии, но определенно и в сферу патопсихологии. На этом я остановлюсь более подробно и более отчетливо. Когда говорят о «нормальной личности», то сплошь и рядом забывают, что соединение двух таких терминов, как «личность» или «индивидуальность», с одной стороны, и «норма» или «средняя величина» – с другой, – такого рода соединение грешит внутренним противоречием; это есть соединение двух по существу совершенно не согласных друг с другом терминов. Слово «личность» именно подчеркивает индивидуальное в противоположность схеме, норме, середине. Решительно то же самое относится и к выражению «нормальный характер». Когда говорят о наличности у кого‑либо того или другого определенного характера, того или другого темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную однобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаимоотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы имели под наблюдением человека с идеально – нормальной психикой, ежели бы, конечно, таковой нашелся, то едва ли бы можно было говорить о наличии у него того или другого «характера». Такого рода человек был бы, конечно, «бесхарактерным» в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами…

О. В. Кербиков (1968) и его последователи при дифференциации расстройств личности в качестве критерия использовали способ их формирования. Признавая полиэтиологичность психопатий в целом, О. В. Кербиков выделял три группы психопатий: «ядерные» (конституциональные) психопатии с приоритетом наследственных факторов; «органические» психопатии, возникшие в результате приобретенной минимальной мозговой дисфункции; и «краевые» психопатии, находящиеся на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью. В исследованиях школы Б. В. Шостаковича (1969–2006) показано, что по мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются. Рекомендуется использовать при оценке клинических проявлений расстройств личности преимущественный дефицит в одной из сфер психики: мышлении, эмоциональных проявлениях, воле, влечениях, поведении.

Из классификаций, построенных на психобиологической модели, следует упомянуть систематику расстройств личности C. R. Cloninger, согласно которой выделяются три кластера личностных расстройств.

К кластеру первого порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен и остается практически неизменным на протяжении всей жизни.

К кластеру второго порядка относятся импульсивность – ригидность, гипертимия – гипотимия, нарциссизм – самообвинение, пассивное избегание – оппозиционность, доверчивость – отчужденность или боязливость. Признаки второго кластера опосредованы внешним воздействием на базисные признаки.

Определенные сочетания патохарактерологических проявлений (2–й кластер) со свойствами темперамента (1–й кластер) составляют кластер третьего порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личности, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно – агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Таким образом, построение систематики расстройств личности, предложенное C. Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков – врожденных свойств темперамента, составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредовано внешними воздействиями.

На психобиологической модели построена классификация американской психиатрической ассоциации DSM‑IV‑TR, в которой расстройства личности разделены на три группы:

группа А: расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности (параноидное, шизоидное и шизотипическое);

группа Б: расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности (антисоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое);

группа В: расстройства личности с проявлениями тревоги и страха (избегание, обсессивно – компульсивное, зависимое).

А. Б. Смулевич сопоставляет различие типологии личностных расстройств, принятой в отечественной психиатрии и в МКБ-10 (табл.1).