Текст книги "Наркология: помощь или утопия? Зачем кошке пирожное?"

Последнее время в профессиональной среде участились нападки на популярное у нас в России кодирование: его пытаются запретить как неэтичное, не отвечающее современным требованиям доказательной медицины. Предполагается, что изъятие подобного средства из лечебного арсенала подтолкнет и даже вынудит население не искать быстрых волшебных и сомнительных путей исцеления, а применять более цивилизованные способы, основанные на большей осознанности и ответственности пациента за свое здоровье вообще и за свою трезвость в частности. Мысль, безусловно, хорошая. Но выполнима ли эта задача обычным запретом? Каким образом прекращение применения одного из способов терапевтического вмешательства побудит больного стать в перспективе более трезвым и здоровым? Не утопична ли эта идея? Логическую связь между запретом кодирования и улучшением качества жизни алкоголиков выстроить невозможно. Сухой закон не сделал страну более трезвой. Поэтому, если человек и его семья нацелены на кодирование, как бы негативно сам врач ни относился к этой процедуре, она имеет право на существование до тех пор, пока пациенты готовы ее применять и верят в ее успех. Да, соглашаясь на кодирование, пациент признается в том, что его усилия по прекращению пьянства нацелены на временную передышку, но вправе ли мы требовать от него большего и вправе ли мы отказывать ему в помощи только на основании того, что он не принял решения бросить пить насовсем? Конечно, нет. Пока мы договариваемся с пациентом о сроках трезвости, жена гипнотизирует его взглядом с целью повлиять на удлинение сроков до максимально возможных. Жена настаивает, муж соглашается. Жена успокаивается, считая, что получила гарантии. Но мы-то знаем, что это не совсем так. Кто кого обманывает: врач пациента, пациент жену, жена сама себя? Все участники процесса что-то знают об этом и соглашаются на обман. Что за игра?

Вывод: не спешите радоваться и обольщаться услышанными от алкоголика и наркомана обещаниями, убедительными оправданиями, красивыми историями. Если воспринятая вами информация вызывает жалость и сочувствие, желание прийти на помощь, то, скорее всего, вы попали в расставленный капкан. Прежде чем немедленно раскошеливаться, менять планы, откладывать на потом уже принятые решения, спросите себя, не повторяются ли события, не покупались ли вы раньше на аналогичные рассказы и не сокрушались ли впоследствии по поводу своего сентиментального легкомыслия?

Агрессия

Не удивляйтесь их злодействам, не удивляйтесь их слезам…

Д. Быков

Рубрика в международном квалификационном перечне болезней, в рамках которой мы строим свою работу, звучит следующим образом: «Психические и поведенческие расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами». Среди самых распространенных поведенческих расстройств мы наблюдаем агрессивные формы поведения.

Наркологический стационар принимает все необходимые меры, чтобы не допустить происшествий, связанных с агрессивным поведением больных. При осмотре пациентов, поступающих в стационар, мы часто видим поперечные рубцы от порезов на их предплечьях («паспорт психопата») и берем на заметку. Типичные проявления агрессии в тюрьме – самопорезы вен, от которых остаются специфические шрамы, как клеймо, сообщающее нам о криминальном прошлом человека и его буйном нраве. Отделение старается обезопасить пациентов от агрессивных поступков, не разрешая пользоваться бьющейся посудой и любыми колющими и режущими предметами. Часто пациенты рассказывают, что после самоповреждений им становится на время легче. Аутоагрессия подобного рода не преследует целью нанести себе непоправимый урон, искалечить себя или убить. Подобные поступки вызваны чрезмерной внутренней напряженностью, неудовлетворенностью, неспособностью найти выход из ситуации, решить проблему, справиться с клокочущим комом страстей. Накопившиеся эмоции требуют выхода, разрядки. Поскольку набить другому морду в тюрьме или больнице наказуемо, выбирается другой путь. Повредить себя считается не проступком, а болезненным симптомом, поэтому наказание за деянием не следует. Самоповреждение вен в тюрьме – универсальный способ заявить протест и получить определенные привилегии. Имея навык решать свои проблемы силовыми способами, пациент продолжает это делать и в больнице. Самоповреждения психопата – вполне сознательный акт, чем и отличается психопат от истинного безумца.

Ожидая вполне обоснованного отказа на определенные просьбы, пациент заранее планирует подобные поступки как последний аргумент в споре.

Михаил многократно судим. Проходит лечение от героиновой зависимости тоже по решению суда. Идут четвертые сутки его госпитализации. На обходе его палата была последняя в очереди, а он единственным пациентом в ней. Внешне его поведение сначала кажется упорядоченным. Но опытный взгляд подсказывает, что что-то неладно. Михаил встречает нас стоя, вытянувшись в струну, напряженно вглядываясь в окружившие его лица. Не дожидаясь наших вопросов, интересуется возможностью позвонить. Звонки, как и другие контакты с внешним миром, в наркологических отделениях на первых порах существенно ограничены, поскольку создают дополнительные препятствия для лечения. Михаил, как и любой другой пациент, осведомлен об этом. Мы дружным хором напоминаем ему о правилах, терпеливо увещеваем его, объясняем, успокаиваем. Ничего плохого не предвещающий разговор заканчивается внезапной переменой в поведении пациента. После длинной череды следовавших один за другим хнычущих уговоров, на которые мы не обратили должного внимания, пациент перешел к более решительным мерам. Неожиданно последовали молниеносные сильные разносторонние выпады тела и конечностей, смутно напомнившие стилистику восточных единоборств, хватание ранее запрятанного лезвия, резкие режущие движения собственной ладони, крик, слезы, угрозы в адрес врача. Широкие от ужаса глаза врача, бросившегося его остановить, и кровь, сочащаяся из сжатого кулака пациента, и (о ужас) из кисти врача, пытавшегося воспрепятствовать происходящему.

«Боевое крещение», – ободрили мы врача все разом, когда стало возможным выйти из палаты и выдохнуть.

Доктор расслабился только через три месяца, когда очередной анализ на ВИЧ-инфекцию показал ее отсутствие. Тогда же прекратилось профилактическое лечение, ежедневно убивающее врача в течение нескончаемых 90 дней. Именно они, молчаливые и равнодушные, отличающиеся только своим числом, наполненные ежеминутными мучительными ожиданиями и гнетущей тревогой, стали диктовать свою непредсказуемую и неуправляемую слепую волю врачу-новобранцу и грозили ему ранним преждевременным профессиональным закатом.

Все эти месяцы он мужественно продолжал работать со своими злосчастными пациентами. Они не могут и не хотят знать, что случилось с их лечащим врачом по их вине. Им это неинтересно.

В социальных сетях обеспокоенные граждане рассылают предупреждение об опасности заражения в общественных местах. ВИЧ-террористы помещают зараженные иглы на сиденьях кинотеатров, транспорта со злорадной надписью: «Поздравляем, вы только что заразились ВИЧ-инфекцией». Они мстят здоровым за свои болезни. Доктор не мстит, он ободряет пациента, после того, как мы ободрили его самого. Доктор на рабочем месте, он получает 25 % «вредности к зарплате», то есть примерно 4 тыс. руб. в месяц за то, что может заразиться ВИЧ-инфекцией. К моменту этого инцидента в стационаре он работает всего второй месяц, значит, цена его здоровья и благополучия к этому моменту составила как раз 4 тыс. руб. Через три месяца будет ясно, сможет ли он продолжить карьеру врача или пойдет, например, собирать мебель. Недавние его выходные прошли очень плодотворно: за один день он собрал шкафов (трудно поверить) на 8 тыс.

Кроме того, в эти три месяца он готовит себя к возможному будущему одиночеству и отказу от личной жизни. Знаю, что к моменту инцидента у него есть невеста и они готовы были подать заявление на бракосочетание.

Михаил притих через пару дней, когда пик яростного, всепобеждающего влечения к наркотику пошел на неизбежный спад, что привело к нормализации поведения. Необходимость на всех кидаться, резать себе вены отпала. Буйство внезапно закончилось, он стал похожим на обычного человека, какими мы все окружены каждую минуту своей жизни, не обращая ни на кого внимания.

Доктора каждый раз перед предстоящим визитом к врачу-инфекционисту выдавали дрожащие руки и взгляд, ищущий поддержки. Мы были уверены, что все обойдется, но и «незаряженное ружье раз в год стреляет».

В кругу семьи пациенты, как правило, не допускают подобного поведения. Проявлять открытую агрессию в отношении родственников чревато преждевременным разоблачением глубоко запрятанного недуга. В ход идут противоположные по эмоциональному знаку ухищрения: льстивость, услужливость, раскаяние, мольбы, обещания, уговоры. В больнице этап переговоров на просящих нотах быстро себя исчерпывает в силу очевидной для пациента неэффективности и переходит в фазу открытой агрессии. Оберегая родственников от агрессии, пациенты, в том числе, имеют цель пожаловаться им: «Вот до чего меня довели в больнице».

Андрей лечился около пяти раз в нашем отделении и проходил несколько длительных реабилитационных программ. Был консультантом в одном из центров, при этом продолжал периодически употреблять наркотики. Очередное поступление в отделение последовало за неудачной попыткой реабилитации. Андрей приехал по инициативе матери, неохотно согласившись на короткий курс лечения, с перевязанной бинтом ладонью, где сочилась громадная ножевая рана, полученная в борьбе за свободу в последнем реабилитационном центре, куда его насильно увезли так называемые мотиваторы. В один из выходных дней через несколько часов после свидания с родственниками он и еще два пациента из палаты подошли спокойно к медсестре, все перемазанные кровью и с бритвами в руках. На глазах у нее двое начали вымазывать своей кровью стены коридора и палаты, а третий стоял с бритвой у горла. Таким образом они требовали выписки. Они сделали это на всякий случай, чтобы казаться убедительными. Конечно, их выписали.

Что делать в случае, если пациент позволяет себе агрессивное поведение в больнице? Общественность в лице родственников и сотрудников полиции считает, что у нас есть достаточная обеспеченность кадрами, чтобы не позволить пациенту зайти слишком далеко. На деле это означает, что у нас работает один санитар-охранник на 45 пациентов. Он и есть наша единственная надежная защита. Охранник в больнице не сотрудник спецназа, и у него, как ни печально, нет ни одного средства защиты, тем более оружия, а даже если бы что-то было, применить его или просто потрясти дубинкой перед разбушевавшимся психопатом он не имеет права. Наши охранники – это наша гордость. Были разные, но не многие выдержали. Те, кто остался, незаменимая опора и поддержка всего лечебного процесса в отделении. Если бы не их спокойное мужество, в стационаре были бы постоянные чрезвычайные происшествия. В критические моменты на помощь охраннику приходит доктор и привлекаются другие пациенты из числа добросовестных и добропорядочных, тех, кто уже прошел сложные этапы болезни и выздоравливает, никому не мешая. Заходящая в палату толпа здоровых мужчин действует отрезвляюще даже на самых злостных нарушителей порядка, и они соглашаются на все меры без сопротивления.

Если вы проявите любопытство и не поленитесь покопаться в учебном и методическом материале по наркологии, то не отыщете похожих описаний и, соответственно, рекомендованного алгоритма действий. Скудные упоминания о психопатоподобном поведении в период абстиненции и постабстинентном периоде и скромный перечень лекарственных средств с указанием средних дозировок. Неискушенный читатель может подумать, что вовремя даденная чудодействующая таблетка или сделанная инъекция легко успокоят пациента. Но это далеко не так.

Агрессивные действия – самый грубый, крайний вариант нарушения границ. Наблюдая за пациентами, не перестаешь удивляться, насколько их поведение может выходить за рамки обычного и допустимого при том, что они продолжают находиться в ясном сознании и твердой памяти, осознают свои действия и их последствия. Юридически они являются дееспособными. Медицинский персонал, годами проработавший в отделении, видевший разное, тем не менее, каждый раз испытывает шок от нового сюрприза, а часто и ответный гнев. Последний выражается не более чем в громких возмущениях и сетованиях на утренних планерках при сдаче дежурной смены. Кто обладает богатым воображением и впечатлительностью, может пропустить следующие абзацы.

Помимо открытых форм агрессии, случаются и мелкие пакости, более безопасные по сути, но дурно пахнущие по содержанию. Нам знакомы кошмарные ссоры со своими пушистыми питомцами, когда они, кто из вредности, кто от тревоги, кто из мести, кто от обиды, начинают портить нам жизнь. Мирное сосуществование с котом, который всем доволен, случается, если все наше внимание посвящено ему одному. Чуть что не так в нашем поведении, настроении, интонациях, которые мы не смогли вовремя скрыть, прежде чем начать общаться с животными, как они начинают нас зеркалить, многократно увеличивая нюансы наших эмоциональных проявлений. Наша досада, недовольство тут же переходят на чувствительных животных, настроенных, как приемники, на нашу волну. Домашнее животное не всегда способно открыто проявить недовольство – укусить, расцарапать хозяина, а уж тем более поорать и выругаться, зато может косвенно выразить свое отношение к нам. Массу историй на тему кошачьего туалета, устроенного в самых дорогих и милых сердцу местах хозяина, мы хорошо знаем не понаслышке. Так вот, гадят не только коты. Испражниться в неподходящем для этого месте с целью продемонстрировать свое недовольство происходящим – обычная практика для наших пациентов. Если в американском кино приняты шуточки про пятую точку и порой ее являют зрителям в оголенном виде в знак наивысшего презрения к миру, то в отделении пациенты идут дальше. Трудно сказать, насколько осознанно бывает такое поведение. Расторможенные инстинкты диктуют безумные формы отклоняющегося от нормы поведения. Сознание слишком слабое, а самосознание и вовсе едва теплится.

Виталий лечится впервые. Его диагноз: «зависимость от летучих растворителей». Он взрослый мужчина, женатый, ожидающий рождения ребенка. Чтобы реализовать свою потребность в одурманивании, сохраняя социальный статус, он нашел соответствующую работу: занимается покраской промышленных помещений, намеренно не надевая респиратор. В конце очередного рабочего дня, надышавшись химикатами, он потерял сознание. Так он оказался у нас. В течение трех недель лечения Виталий не смог прийти в состояние, которое мы бы условно назвали здоровьем. Если в дневное время его еще можно было принять за нормального, то ночами он продолжал блуждать, теряться в пространстве, заговариваться, нелепо себя вести. Критического осмысления происходящего пока не возникало. Характерно, что больным он себя не считал, с нетерпением ждал выписки, правда, активно ее не просил и не забывал регулярно требовать с родственников килограммы еды. Выяснилось, что он уже давно ВИЧ-инфицирован, о чем не счел нужным сообщить не только нам, но и жене. Через три недели лечения Виталий ославился тем, что стал испражняться на полу своей палаты. Сначала он делал это как бы случайно, по дороге в туалет не успевал доносить содержимое кишечника. Но в один из дней он снял штаны, уселся на корточки и наложил кучу посреди палаты. Санитарки требовали убрать за собой, но он категорически отказывался, бросая им типичные фразы, что это их обязанность. Заставили его убраться другие пациенты из палаты: поговорили с ним по-своему. Больше такие эксперименты с экскрементами им не проводились.

Если открытые формы агрессии случаются один на десять случаев лечения, то косвенные наблюдаются у каждого пациента. В буддизме есть замечательная мудрость: «Человек ведет себя так, как себя чувствует». Пациенты часто уже на третий день уверяют врача, что они прекрасно себя чувствуют и им пора домой, а ведут себя так, как будто им чрезвычайно плохо.

Когда половозрелый трудоспособный мужчина вымазывает стены палаты своим калом и уверяет, что здоров, и требует выписки, то его слова могут означать только одно: полное непонимание своего состояния, нежелание и неспособность к любому внутреннему усилию по осознанию себя в текущий момент времени. Иногда к пациентам возвращается способность пошутить над собой, и они рассказывают анекдоты: «Когда я упал на дно, снизу постучали». Можно бесконечно удивляться примерам человеческого гения, достигнутых нравственных высот и степенью свершившейся деградации.

В первые годы работы в должности заведующей отделением случаи агрессивного поведения были самым страшным фактором, с которым непонятно, что делать. Как-то раз после одного из первых таких эпизодов я решила доложить о нем на общей планерке, надеясь на здоровую дискуссию и советы более опытных коллег. И как же я была удивлена и разочарована, столкнувшись с совершенно неожиданной реакцией. Один из заведующих другого отделения с деланым возмущением и явно издеваясь надо мной, осудил все мои действия, сказав, что я не имею права задерживать пациента и должна отпускать больного по первому требованию. Главный врач и начмед красноречиво промолчали, замяв обсуждение и быстро перейдя к другому вопросу. Если выражаться красивыми терминами, то мое состояние можно было определить как когнитивный диссонанс, который очень хорошо иллюстрирует бородатый анекдот про еврейскую маму. Мама подарила сыну два галстука, красный и синий. Собираясь на торжество, мама спрашивает сына: «Изя, какой галстук ты наденешь?» – «Красный», – кричит Изя. «Я так и знала, что синий тебе не понравится». С одной стороны, отсутствие принудительного лечения, что означает готовность выписать пациента по первому его требованию, с другой – необходимость провести полный курс: во-первых, для достижения результата, пусть даже самого скромного, во-вторых, для статистики, чтобы тебя не выгнали с работы. Ибо, если слепо следовать букве закона и выписывать пациентов на второй – пятый день лечения, как они того требуют, в отделении останется десятая их часть и через год оно перестанет существовать. Какой бы выбор ни сделал врач, он не угодит либо представителю закона, либо главному врачу, либо пациенту, либо его родственнику.

Наша реакция на негативную информацию протекает поэтапно, как любая реакция на любой стресс. Зачастую мы начинаем отрицать происшедшее или, если это совсем невозможно, стараемся преумалить степень проблемы. Так наша психика защищается от разрушающего влияния на нее катастроф, чтобы сохранить свою целостность. Когда масштаб проблемы уже таков, что не замечать ее невозможно, мозг начинает искажать причинно-следственные связи, поскольку, как правило, все они находятся в семейном поле. Примером подобного искажения причин могут служить некоторые вопросы родственников, которые они задают врачам по телефону, решая, в какое лечебное учреждение определить зависимого. Самый нелепый, на мой взгляд, вопрос, который удается вспомнить: «Какого цвета у вас стены в палатах?» Врач не мог не поинтересоваться, чем вызван подобный интерес к такому малозначительному, на наш взгляд, фактору, как цвет стен, на что выслушал мини-лекцию о влиянии цвета на психические процессы. Не буду лукавить, мы очень обрадовались, что наш бежевый цвет стен не подошел родственнице потенциального пациента, поскольку легко представили, сколько еще неблагоприятных и препятствующих успешному излечению факторов будет найдено в больнице и сколько претензий и лекций придется выслушать медперсоналу. Когда мы слышим слишком подробные вопросы об условиях стационара, не без оснований начинаем подозревать родственников в добровольном заблуждении насчет придания важности малозначительным факторам с целью увести собственное сознание от реальных причин болезни и действительно необходимых условий выздоровления.

Отрицание и возмущение – одного поля ягоды. Увидеть причину – значит получить ключ к исцелению и одновременно осознать свою родственную, возможно, главную роль во всей этой неприятной истории. Это чрезвычайно болезненный процесс. Прежде чем признать некоторые из ошибок своими, взять на себя ответственность за них, родственники склонны обрушивать недовольство жизнью на приближенных. Сначала возмущение может носить недифференцированный характер, когда пресловутые кошечки и собачки попадаются под ноги, или навязчивые коллеги не вовремя стучатся в дверь и нарываются на недружелюбный взгляд и слово, или чрезмерно заботливые друзья вдруг начинают вызывать дикое раздражение и желание выругаться. Бог велел терпеть, поэтому проходит еще драгоценное время в борьбе с собой, прежде чем недовольство начнет проявляться не мелкими шпильками, а бушующим потоком, вместе с которым прозвучит главная тема возмущения. Часто плотина прорывается прямо на доктора.

Врачу предстоит испытать на себе атаки родственников, не соглашающихся с реальностью. Начинается общение обычно с того, что мы – «последняя надежда», а заканчивается в каждом втором случае недовольством. Недовольство может быть выражено непосредственно врачу при выписке пациента, по телефону, в виде письменной жалобы в различные инстанции. Смысл претензий в основном сводится к следующему: «Почему его выписали раньше? И что мне теперь делать?»

Вера удивляется, почему ее дочь раздумала лечиться. «Она же сама захотела», – говорит Вера с возмущенными и недоверчивыми интонациями. Вера не ожидала, что столкнется с такой проблемой. После очередного серьезного разговора с дочерью Вера легко уверилась, что та «все поняла». «У нее ребенок, ее сожителя посадили, ей некуда деваться», – думает Вера. Момент серьезной беседы с дочерью становится для Веры точкой отсчета новой жизни. Но радость быстро омрачается, и часто родственники, не разобравшись, возлагают вину за негативные перемены в решениях зависимых на врача. Врач – нейтральная и заменяемая фигура, в отличие от близкого человека, поэтому велик соблазн все неудачи свалить на него или на неправильный цвет стен, что, конечно, безболезненней для врача, но сути заблуждения не меняет.