Текст книги "Миома, мастопатия, эндометриоз. Лучшие методы лечения"

Диагностика заболевания

Врач производит двуручное исследование матки, рентгенографическое исследование матки с придатками, гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза. В неясных случаях для установления точного диагноза врач назначает компьютерно-томографическое исследование, инструментальное и эндоскопическое обследование матки.

Дифференцируют миому обычно от доброкачественной или злокачественной опухоли, исходящей из яичника, рака тела матки, дисфункциональных маточных кровотечений, беременности.

Доброкачественные опухоли яичников (кистомы) имеют тугоэластическую консистенцию, прощупываются отдельно от матки. Помогают установке диагноза в таких случаях рентгенографическое исследование органов малого таза, эндоскопическое и ультразвуковое исследование. Фибромиоматический узел на ножке, расположенный на внешней поверхности матки, легко принять за опухоль яичника. Уточнение диагноза не имеет большого значения, так как в этих случаях показана операция. Трудно дифференцировать фибромиому матки с опухолями яичников, когда опухоль спаяна с маткой. В случаях, когда невозможно уточнить диагноз, также показано чревосечение.

При длительных кровянистых выделениях приходится отличать фибромиому от рака тела матки: оба эти заболевания иногда сопутствуют друг другу. Проведение диагностического выскабливания матки позволяет уточнить диагноз.

Фибромиому матки иногда приходится дифференцировать с беременностью, при которой матка имеет мягковатую консистенцию. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости устанавливают беременность с помощью лабораторных методов.

Помните, что точный диагноз может поставить только врач с использованием дополнительных методов исследования. Не стоит самой диагностировать и лечить это заболевание в домашних условиях. Вы только потеряете драгоценное время и запустите развитие миомы.

Лечение

Лечение больных с миомой матки должно быть комплексным, с учетом сопутствующих заболеваний. Каждая женщина вправе расчитывать на индивидуальный подход врача в зависимости от возраста, состояния половой системы и особенностей репродуктивной функции. Женщины с так называемыми бессимптомными фибромиомами матки и при фибромиомах небольшого размера (меньше 12 недель беременности) нуждаются в диспансерном наблюдении гинеколога (осмотр 1 раз в 3 месяца).

В настоящее время существует 2 метода лечения больных миомой матки: консервативный и хирургический, причем каждый из них имеет свои показания и противопоказания.

Принципы обследования и отбора больных фибромиомой матки для консервативного лечения следующие. Консервативному лечению подлежат больные с небольшими (до 12 недель беременности) плотными фибромиомами, расположенными в толще стенки матки, сопровождающимися небольшими кровотечениями типа циклических, а также те женщины, у которых выявлены небольшие, так называемые малосимптомные, опухоли. В некоторых случаях консервативно-медикаментозная терапия проводится при отказе больных от операции.

Консервативная терапия направлена на замедление роста опухоли и снижение тяжести клинического течения заболевания. Существует реальная возможность плодотворного использования различных методов консервативно-медикаментозного ле– чения фибромиом матки: симптоматического лечения, применения натуральных и синтетических гормональных средств – препаратов прогестерона, андрогенов. Однако эти препараты назначаются только врачом с учетом индивидуальных особенностей.

Диетотерапия является одной из составных частей комплексного лечения и позволяет корригировать многие нарушения обменных процессов. Предпочтительно белковое питание с ограничением жиров, углеводов, повышенным содержанием витаминов (А, Е, К, С, группы В) и микроэлементов (меди, цинка, железа, йода). С целью нормализации функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется применение фруктовых и овощных соков (1 стакан свекольного, яблочного, сливового, абрикосового сока) или по 1/4 стакана картофельного сока натощак 1 раз в день на протяжении 6 месяцев, при этом желательно периодически на протяжении 7–10 дней пить по утрам 1/2–1 стакан слегка подогретой минеральной воды («Смирновской», боржоми, ессентуки № 4, 17).

В систему комплексной консервативной терапии также входят витамины, успокаивающие препараты, растительные вещества. Для торможения роста опухоли показаны комплекс витаминов А, С, Е, пентовит. Они оказывают регулирующее влияние на нервную и эндокринную систему, нормализуют функции гипофиза и обмен стероидных гормонов.

Немедикаментозное лечение включает физиотерапию (электрофорез цинка), бальнеотерапию, санаторно-курортное лечение, иглорефлексотерапию.

Бальнеотерапия должна быть строго индивидуальной с учетом ряда факторов. Жемчужные ванны показаны при преобладании вегетососудистых нарушений, хронической кислородной недостаточности вследствие анемии; радоновые ванны и влагалищные орошения – при миоме матки в любом возрасте, однако размер опухоли при этом должен соответствовать 12-недельной беременности. Противопоказаниями к применению радоновых ванн являются маточные кровотечения; снижение функции яичников на почве патологии эндокринной системы, обострение воспалительного процесса женских половых органов. Использование радоновых вод при миоме матки оказывает кровоостанавливающий эффект, нормализует менструальный цикл, улучшает деятельность различных органов и систем организма, благотворно влияет на прекращение роста опухоли.

Йодобромные ванны показаны при миоме матки с длительным (более 5 лет) сопутствующим воспалительным процессом.

Санаторно-курортное лечение больным с небольшими размерами опухоли не противопоказано. Предпочтительны источники с радоновыми и йодобромными водами (Белокуриха, Пятигорск, Мироновка, Джеты-Огуз, Красноугольск, Усть-Кут, Хмельник, Цхалтубо).

Иглорефлексотерапия рекомендуется при миоме матки, сопровождающейся нарушениями менструальной функции.

Итак, еще раз кратко о методах лечения миом матки.

• Бессимптомные и/или миомы малых размеров требующие только наблюдения, – УЗИ и влагалищного исследования в динамике (1 раз в 6 месяцев).

• Консервативные методы – гормонотерапия препаратами типа золадекса, диферелина и др.

• Хирургические методы:

• гистерэктомия (удаление матки) или миомэктомия (удаление отдельных узлов) открытым доступом;

• гистерэктомия (удаление матки) или миомэктомия (удаление отдельных узлов как из брюшной, так и из маточной полости) эндоскопическим доступом.

Некоторым женщинам врач назначает операцию. Цель хирургического лечения – радикальное удаление опухоли или пораженного органа – матки (целиком или частично).

Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, омертвении или нагноении миоматозного узла, рождающемся подслизистом узле. В остальных ситуациях операции плановые.

Хирургическое лечение назначается в следующих ситуациях:

1. При обильных длительных менструациях или нерегулярных кровотечениях, приводящих к развитию анемии.

2. При больших размерах опухоли (свыше 14 недель беременности) даже при отсутствии жалоб. Опухоли такого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазу и в брюшной полости и часто приводят к нарушению функции почек.

3. При размере опухоли, соответствующей 12–13 неделям беременности при наличии симптомов сдавливания соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации). В этих случаях нередко определяется патология мочевыделительной системы.

4. При интенсивном росте опухоли до размеров беременности 12–13 недель.

5. При узле на ножке, растущем в сторону брюшной полости. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. При этом в ней сначала возникают отек, кровоизлияния, а затем омертвение и нагноение.

6. При омертвении миоматозного узла, обусловленном нарушением питания опухоли. В таких случаях ткани расплавляются и больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию перитонита (воспалению брюшной полости).

7. При подслизистой миоме матки. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой кровопотере. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена, однако больные нуждаются в срочном оперативном лечении.

Кроме того, срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. Этот процесс напоминает роды. Узел заполняет шейку матки или в зависимости от длины его ножки рождается во влагалище.

8. При расположении узлов миомы в связочном аппарате матки, приводящем к появлению болей вследствие сдавлеивания нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавливании мочеточников.

9. При узлах, исходящих из влагалищной части шейки матки.

10. При сочетании миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: прогрессирующим эндометриозом, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

11. При бесплодии. При необходимости операции нужно исключить другие факторы, которые могут его обусловить. Причиной бесплодия могут быть узлы, расположенные вблизи углов маточных труб.

В некоторых ситуациях оперативное вмешательство не проводится даже при наличии вышеперечисленных показаний. Например, если случай не экстренный, не производят операцию при наличии острых респираторных заболеваний и гриппа. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или гнойничковой сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма, и от операции также воздерживаются до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.

Хирургическое лечение может быть консервативным (удаление только миомы) и радикальным (удаление части или всей матки). Консервативное удаление опухоли проводится у молодых женщин (до 37 лет, иногда – до 40 лет). Обычно операция требует вскрытия полости матки, однако в некоторых случаях (подслизистые одиночные узлы на ножке) миомы могут быть удалены влагалищным путем. Кроме того, вид операции зависит от ряда факторов: размера опухоли, необходимости проведения хирургического вмешательства на яичниках, выраженного ожирения передней брюшной стенки.

Практически почти при любом расположении миоматозных узлов можно выполнить консервативную операцию. Однако имеются некоторые противопоказания:

• Общее тяжелое состояние и резкая кровопотеря. Проведение консервативного оперативного вмешательства, как правило, требует значительного времени и сопровождается большой кровопотерей, что может привести к значительному утяжелению состояния. Исключение составляют те случаи, когда имеет место миома матки на ножке или подслизистый миоматозный узел, который можно удалить влагалищным путем.

• Рецидив миомы. После консервативного удаления миомы, как правило, развивается обширный спаечный процесс, который осложняет возможную последующую операцию. Кроме того, при рецидиве миомы матки в большинстве случаев становится ясно, что консервативные методы лечения неэффективны.

• Возраст женщины. Если он не позволяет рассчитывать на сохранение репродуктивной функции, то консервативная операция не показана.

• Сопутствующий воспалительный процесс в малом тазу. В этих случаях в послеоперационном периоде часто развиваются тяжелые осложнения. Исключение составляют молодые бездетные женщины.

• Омертвение миоматозных узлов. Консервативная операция не показана также во избежание осложнений в послеоперационном периоде.

• Злокачественная опухоль. После удаления миоматозных узлов еще до окончания операции их подвергают срочному гистологическому исследованию и в случае обнаружения предракового состояния производят удаление матки. Консервативная операция противопоказана также при сочетании миомы со злокачественными опухолями яичников, матки.

• В возрасте старше 45 лет показано оперативное удаление матки – так называемая надвлагалищая ампутация, или экстирпация матки с придатками (при патологических изменениях шейки матки). У женщин до 45 лет придатки не удаляют, если в них отсутствуют патологические изменения.

Кроме того, обязательно должно быть проведено гистологическое исследование удаленных образований на наличие злокачественных опухолей.

Каждый из методов лечения миомы имеет свои положительные и отрицательные стороны. Решение о наиболее подходящем способе лечения принимается врачом-гинекологом после всестороннего обследования. Сегодня появляются новые методы лечения миомы. Некоторые из них являются спорными: мнения специалистов в оценке эффективности и оправданности применения этих методов расходятся. Но мы считаем своим долгом по крайней мере проинформировать о них.

Эмболизация начала применяться при тяжелых послеродовых (или посттравматических) кровотечениях более 20 лет назад. В 1990 г. француз Ж. Равина произвел перед операцией на увеличенной матке эмболизацию для уменьшения кровопотери и заметил, что симптомы миомы исчезли.

Сама процедура на первый взгляд выглядит очень просто: через кожный микроразрез в паховой области под местной анестезией специальный катетер вводится в бедренную артерию. Далее, через нее он проводится в правую и левую маточные артерии. Процедура проходит под флюороскопическим контролем в течение 1 часа. Через катетер в артерии вводится современное эмболизирующее вещество – поливинилалкоголь (ПВА). Размер эмболизирующих частиц (500 мк.) этого вещества позволяет блокировать сосуды, питающие только миоматозные узлы. В узлах происходит ишемия (нарушение питания), некроз и последующее необратимое уменьшение их объема от 30 до 70 %.

Как проводят операцию XXI века?

Процедуре предшествуют:

• стандартное амбулаторное обследование (список анализов назначается врачом на приеме);

• госпитализация на 1 сутки накануне месячных для диагностического выскабливания под контролем гистероскопии и биопсии шейки матки (в случае необходимости);

• по получении гистоанализа через 14 дней или без такового (по решению гинеколога) – госпитализация на 1 сутки для процедуры ЭМА.

По утверждению сторонников ЭМА, возможные побочные эффекты и осложнения после процедуры следующие:

• через 6–12 часов после операции развивается так называемый постэмболизационный синдром разной степени выраженности, который проявляется болями в малом тазу, тошнотой, слабостью, повышением лейкоцитов в крови; проявления синдрома достаточно легко контролируются лекарственными препаратами. Боли купируются наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, с этой целью возможно использование перидуральной анестезии;

• в последующие 7 дней пациентке рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов;

• осложнения возникают лишь у 3 % пациенток;

• самое серьезное осложнение (некроз матки и ее воспаление) приводят к гистерэктомии менее чем в 1 % случаев;

• осложнения позднего послеоперационного периода – не описаны.

Влияние ЭМА на возможность наступления беременности и ее вынашивание пока точно неизвестны. Однако в литературе описаны 17 случаев беременности, 14 из которых закончились благополучными родами.

Утверждается, что уровень рентгеновского излучения, используемый при процедуре, оказался совершенно безопасным. Его величина находится ниже предела, способного вызвать какие-либо нарушения здоровья у женщины и ее будущего ребенка.

Однако существует еще и следующее мнение по поводу ЭМА: эта методика приводит к печальным результатам: миоматозные узлы продолжают развиваться в связи с тем, что их развитие зависит не от тока крови и тех веществ, которые доставляются кровотоком в узел, а изменениями самих клеток миоматозного узла.

Нужны серьезные консультации, чтобы принять правильное решение.

На сегодняшний день в России выполняются лечебные процедуры по так называемому выпариванию миомы матки на новой интегрированной системе, объединяющей магнитно-резонансный томограф и систему для дистанционной абляции опухолей фокусированным ультразвуком. МРТ служит сначала для точного наведения фокусированного лечебного ультразвука на опухоль, затем – для контроля каждого ФУЗ-воздействия на очаг в реальном времени и, наконец, для адекватного определения разрушенного объема опухоли.

Сама система дистанционной абляции опухолей фокусированным ультразвуком состоит из источника (трансдюссера) лечебных ультразвуковых волн, имеющего несколько степеней подвижности и позволяющего с высокой точностью произвести наведение энергии на участок лечения и избежать прохождения УЗ-пучка через чувствительные ткани. Лечение состоит в последовательном воздействии ФУЗ-терапии на небольшие объемные фрагментики опухоли (так называемые споты), что приводит к нагреванию их до температуры разрушения опухолевых клеток.

Эффективность избавления от миомы матки в первую очередь зависит от правильности отбора пациенток на данную процедуру. Врачу нужно взвесить все показания и противопоказания, а также оценить техническую возможность выполнения ФУЗ-аблации у каждой конкретной пациентки. Для этого необходимо прежде всего выполнить предварительное диагностическое МРТ-исследование малого таза.

В случае назначения ФУЗ-терапии важно представлять, что процесс является довольно длительным и может занять 3–6 часов. Лежать придется внутри МРТ, в положении на животе брюшной стенкой на гелевой подушке, смоченной водой. Наркоз не требуется. Используются седативные и обычные обезболивающие лекарственные препараты. Выраженных болей не должно быть. Во время процедуры, как правило, могут возникнуть чувство тепла и ощущения, сходные, с теми, что испытывает женщина во время менструаций. Пациентка получает специальную кнопку, нажатие на которую прекращает процедуру.

После лечения миомы матки женщина находится под контролем от 2 до 12 часов, затем может вернуться к обычной жизни. Для оценки более отдаленных результатов пациенток приглашают на контрольные исследования.

Гирудотерапия, а именно так называется лечение с помощью пиявок, действительно эффективна при лечении ряда гинекологических заболеваний, в том числе миомы. Если болезнь не очень запущена и у женщины нет противопоказаний, результаты очень хорошие. Через два-три месяца после завершения лечебного курса на УЗИ становится видно, как опухоль постепенно «усыхает». Одновременно нормализуется самочувствие пациентки, уменьшается кровопотеря во время месячных, укорачивается их продолжительность, они становятся менее болезненными. Вообще, постепенность выздоровления – одно из важных преимуществ гирудотерапии. То, что улучшение происходит плавно, дает организму возможность без лишних усилий вновь научиться работать в нормальном режиме, без поправки на болезнь.

Пиявками нельзя пользоваться тем, кто страдает гемофилией, и онкологическим больным. Относительным противопоказанием является беременность. Женщинам в этом состоянии гирудотерапию назначают лишь в особых случаях. Потеря крови, «выпиваемой» пиявками, столь невелика, что организм ее почти не замечает. Лечебный эффект в другом. Его обеспечивают биологически активные вещества, содержащиеся в слюне пиявки. Попадая в кровь, они действуют на весь организм. Одно из них – гирудин – препятствует свертыванию крови, другие – рассасывают тромбы и выросшие «не на месте» соединительную и мышечную ткани. Поскольку именно из них в основном состоит миома, она становится «мишенью» для ферментов-разрушителей. Всего полезных веществ в слюне пиявки ныне найдено около 150. Действие их многообразно: активнее насыщается кислородом и легче бежит по сосудам кровь, улучшается питание всех тканей, нормализуются многие обменные процессы, исчезают отеки. Так что правильней считать пиявку не «вампиром», а своего рода живым шприцем, наполненным целительной смесью природных лекарств.

Замечательно дополняет этот вид лечения фитотерапия. Правильно подобранные сочетания трав значительно усиливают эффект от применения пиявок. Что же касается лекарств, принимаемых постоянно, лучше, чтобы совместно с пациентом их прием «отслеживал» гирудотерапевт. Во многих случаях в процессе лечения потребность в лекарствах заметно уменьшается, их дозы становятся меньше, а иногда необходимость в них и совсем отпадает.