Текст книги "Вальс гормонов 2. Девочка, девушка, женщина + «мужская партия». Танцуют все!"

Глава 10
Загадочные яичники. СПКЯ: симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Синдром поликистозных яичников, коротко говоря, СПКЯ –  тема глобальная, крайне важная, разбираться в ней нужно досконально каждой женщине, которая хочет быть и чувствовать себя здоровой. Очень много об СПКЯ написано в первой книге, целую главу, и огромную, я посвятила разбору психосоматических причин возникновения этого комплекса обменных и эндокринных нарушений, симптомам, критериям диагностики и немедикаментозным методам терапии. Но от читательниц последовало столько вопросов, что я решила еще больше углубиться в проблему.

Итак, для начала вспомним главное – СПКЯ не является отдельным заболеванием, это всегда несколько симптомов, которые сочетаются самым причудливым образом, что частенько затрудняет постановку правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Но есть кое-что, что объединяет всех женщин, у которых выявляют СПКЯ, – нарушения менструального цикла. Овуляция происходит нерегулярно или вовсе отсутствует, что влечет кистозные изменения в яичниках. Мы наблюдаем при этом аменорею, то есть отсутствие месячных, или же цикл скачет похлеще вспугнутого охотником зайца. Вторичные симптомы обычно связаны с проявлениями повышенного уровня мужских половых гормонов.

Оволосение по мужскому типу (излишняя растительность на лице, включая усики над верхней губой и бакенбарды, «дорожка» на животе от паховой области) – это все зашкаливающие андрогены. Здесь же могут присутствовать прыщи, жирная кожа, выпадение волос, ожирение – то, что крайне печалит каждую столкнувшуюся с этим женщину. И частенько пациентки попадают ко мне, уже попробовав «полечить» следствие, а не причину, в итоге добив свой гормональный фон и долечившись до бесплодия.

Ряд исследователей предполагают, что потенциальное возникновение синдрома поликистозных яичников может быть обусловлено генетически, возможно, под воздействием андрогенов или токсинов внутриутробно. Отчасти я согласна с этим мнением, но «гены» – не повод махнуть на себя рукой, это тот же случай, что и «широкая кость». С помощью изменения рациона питания и образа жизни, грамотного подбора витаминов и нутрицевтиков можно замечательным образом поправить ситуацию в сравнительно короткие сроки, что доказывает опыт мой и моих пациенток.

Диагностические критерии СПКЯ:

• олиго– и / или ановуляция (редкие / нерегулярные овуляции, либо полное отсутствие овуляции);

• клинические и / или биохимические признаки гиперандрогении (увеличение секреции мужских половых гормонов);

• поликистозные яичники.

Для постановки диагноза СПКЯ требуется наличие как минимум двух критериев из трех при условии, что исключены заболевания, которые могут приводить к клинической картине, подобной СПКЯ. Вернитесь в первую книгу и перечитайте главу 13, чтобы двигаться далее.

Синдром поликистозных яичников может иметь симптомы, сходные с симптомами следующих заболеваний.

• Синдром Иценко-Кушинга (врожденная гиперплазия коры надпочечников).

• Адреногенитальный синдром (врожденная или приобретенная дисфункция коры надпочечников).

• Гиперпролактинемия.

• Болезни щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).

Чтобы не схватить с лету этот «модный» диагноз, а синдромом поликистозных яичников очень любят называть что ни попадя на основании одного только УЗИ-исследования, нужно исключить вышеперечисленные заболевания и быть уверенной, что с анализами у вас все в порядке. Как и что сдавать?

Анализы при подозрении на СПКЯ:

• ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин – на третий-пятый дни менструального цикла;

• инсулин, глюкоза натощак;

• индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR, Caro);

• тестостерон свободный, ГСПГ (гликопротеид связывающий гормон) – на шестой-седьмой день менструального цикла;

• ДГЭА-с (дегидроэпиандростерон-сульфат) – на восьмой-десятый день цикла;

• 17-ОН-прогестерон – на третий-пятый день цикла.

При всем при этом неоправданно опираться на результаты однократного УЗИ органов малого таза. Данное исследование необходимо провести три раза в течение цикла. И конечно, какой бы подкованной вы ни были после прочтения этой главы, не ставьте себе диагноз сами, обратитесь к доктору.

Очень важно выявить развитие СПКЯ как можно раньше, потому что он тащит за собой не только бесплодие, но и кучу других проблем со здоровьем. Поэтому не стоит отмахиваться от тревожных признаков, даже если вы уже родили столько детей, сколько планировали, совершенно точно не захотите больше и проблемы деторождения далеки от вас, как Южный полюс. Формирование резистентности к инсулину, диабет второго типа, высокий уровень холестерина, гиперплазия эндометрия в результате высокого уровня эстрогенов, аномальные ферменты печени, высокое артериальное давление и сердечно-сосудистые заболевания – все это тоже «привет» от синдрома поликистозных яичников.

ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА

Когда я говорю о ранней диагностике, я имею в виду в том числе и совсем юных девушек, которых вопросы деторождения не волнуют в ближайшей перспективе в принципе. Хотя волноваться ой как стоит!

Веселушка-хохотушка мама привела на прием не по годам серьезную дочку. Понятно с первого взгляда, кто тут играет роль «родителя», что и подтвердилось в ходе разговора. Веронике 15, рост 165 см, вес 62 кг, за три месяца с прошлого приема похудела всего на пять кило. Однозначно вес должен был уйти больше. Полный «комплект»: инсулинорезистентность, оволосение по мужскому типу, начинающийся гипотиреоз, акне и кисты в яичниках.

– Ника, ты все назначения выполняла, все пила вовремя, ела как надо?

– Да… Ну… Да, в общем.

Отвечает неуверенно. Мама эмоционально перебивает:

– Вы знаете, мне ее так жалко, так жалко, такой вы ей жесткий режим сделали, пытаюсь ее хоть как-то баловать. Это ничего, что мы на завтрак вместо творога сырники едим?

Сырники – мука, яйцо, сахар, творог… Все четко видно в результатах анализов. Конечно, самое простое назначить ОК, но для девочки это будет иметь катастрофические последствия, да и одними только ОК уже не справиться, слишком много всего намешано, придется работать по всем фронтам. Прошу пообещать, что будут соблюдать все назначения и не вступят в преступный сговор, называя сырники «творогом», так и до блинов с пирогами недалеко. Вообще, регулярно ко мне на прием попадают хорошие дети, которые серьезнее и ответственнее родителей подходят к лечению, они более послушны и не склонны себя «жалеть». В таких случаях приходится скорее мам настраивать то, что «бедной деточке» нужна поддержка, а не жалость.

Как на УЗИ выглядит то, что называется «поликистоз»? На ранней стадии развития СПКЯ врач УЗИ-диагностики видит не собственно кисты, а неовулированные фолликулы диаметром до 10 мм, рассеянные по всей ткани яичников. Как будто бусы рассыпались – такое вот романтичное, очень «женское» сравнение, хотя, конечно, ничего романтичного в этом нет.

Фолликулы не могут продолжить свой функциональный цикл. Что же не дает им это сделать? В случае развития СПКЯ гипоталамус – мозговая структура, отвечающая за все жизненно важные функции организма, – работает таким образом, что лютеинизирующий гормон производится стахановскими темпами, а фолликулостимулирующий гормон на этом фоне ползет вниз.

Получаем перепроизводство мужских половых гормонов, тот самый случай, когда «что-то пошло не так».

При высоком уровне андрогенов и соответственно дисбалансе эстрогенов имеем хронически ановуляторные циклы. Но это видит врач по анализам, а пациентка приходит с жалобами на менструации, которые могут быть как скудными, так и обильными, но всегда отличаются болезненностью, отеками, высокой чувствительностью груди, нервозностью и депрессиями. Со временем наружная оболочка яичников под воздействием андрогенов утолщается, фолликул, не в силах ее разорвать для выхода яйцеклетки, выпадает из процесса оплодотворения, заполняется жидкостью и превращается в кисту.

К слову, со временем яичники могут увеличиться в размерах и покрыться утолщенной соединительнотканной стромой. При этом они будут настолько напряженными, что это может отразиться болями в животе и ногах. Но это не абсолютный признак СПКЯ, как и другие, о которых говорим в этой главе.

Что еще может быть диагностировано при СПКЯ? Фиброзно-кистозная мастопатия, которая развилась на фоне хронической ановуляции и гиперэстрогении. Плюс гиперплазия эндометрия, то есть утолщенный эндометрий в матке – частенько его связывают с бесплодием и невозможностью выносить беременность, но это не причина возникновения проблемы, а следствие, ведь гиперплазия образуется как раз из-за преобладания эстрогенов, недостаточно скомпенсированных прогестероном.

Именно поэтому симптоматическое лечение, вроде применения всем известных гормональных контрацептивов, в большинстве своем не дает стабильных результатов, в лучшем случае принося лишь временное облегчение. Однако мы как наблюдали, так и продолжаем наблюдать нарушение синтеза гормонов в яичниках и метаболические нарушения в организме.

Перед тем как перейти к следующей части главы, я вновь вынуждена сделать отсылку в первый «Вальс гормонов», где очень подробно написала, почему НЕОПРАВДАННОЕ применение гормональных противозачаточных средств считаю чуть ли не «врагом» женского здоровья.

Ну а если книги под рукой у вас нет, вкратце напомню, что лечить отсутствие овуляции подавлением овуляции с помощью противозачаточных таблеток (в этом, по сути, и состоит смысл применения оральных контрацептивов в данном случае) – крайне неблагоразумно. Тут впору вспомнить обидные анекдоты про женскую логику и поплакать. Да, эти препараты подавляют андрогены, но только в течение курса приема и попутно усугубляя все нарушения. А потом, когда вы пытаетесь «соскочить», восстановить организм становится очень сложно.

Хоть одна хорошая новость на фоне всего вышесказанного должна быть? Так вот, делюсь ею с вами: неразорвавшиеся фолликулы превращаются, к счастью, в кисты доброкачественные. Это не опасно, не требует хирургического вмешательства и не грозит повышением риска рака яичников. Значит ли это, что можно успокоиться насчет кист? Нет, потому что встречаются еще другие виды кист яичников: от функциональных, которые часто проходят «сами собой» и только в некоторых случаях удаляются хирургическим путем, до патологических. Эти состояния не связаны с СПКЯ. И, хотя доля опасных образований в яичниках невелика, примерно в 90 % случаев киста именно функциональная, все же пускать ситуацию на самотек не рекомендую. Ориентироваться нужно на результаты УЗИ в динамике, по результатам повторного исследования должно быть видно, что образование в яичнике исчезло или значительно уменьшилось. Если же оно увеличилось или осталось прежним, не поленитесь обследоваться дополнительно. В обязательную программу войдет анализ крови на онкомаркеры, а также посещение гинеколога-эндокринолога с последующим определением гормонального статуса.

ИСТОРИЯ ПАЦИЕНТА

Вы представить себе не можете, сколько слез проливается в моем кабинете. Ведра слез! Реки! Все потому, что женщины приходят с самыми важными вопросами, со своей болью, надеждами, разочарованиями, мечтами… И потому что симптомы СПКЯ, такие как депрессии, лабильность настроения, нервозность, говорящие о нарушении работы гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, никто не отменял.

Вот еще одна такая пациентка. Виктория, 29 лет, вес 78 кг при росте 163 см – явно многовато будет. Пришла на прием второй раз после большого перерыва. Прекрасно понимает, что надо сбрасывать вес, но сделать ничего не может – после первых семи кило вес встал как вкопанный. Вика помаялась, решила, мол, не судьба ей быть тонкой и звонкой, и начала опять есть, как ела. Тем более Новый год. Но Дед Мороз преподнес Вике не самый приятный «презент» – пропали менструации. Смотрим анализы: высокий инсулин, высокий тестостерон, также оставляют желать лучшего уровни глюкозы и холестерина. Вкупе с лишним весом, явно нежелающим уходить по первому требованию, и отсутствием менструации, а также опираясь на результаты УЗИ, ставим диагноз: инсулинорезистентность и СПКЯ. Они, кстати, частенько вместе идут. Именно грубые и частые нарушения диеты, заставившие «скакать» инсулин, привели к инсулинорезистентности – можно сколько угодно обманывать себя, мол, ничего «такого» не ем, можно соврать врачу, но провести свой организм не удастся, «сдаст» с потрохами во время анализов. Один из главных «рецептов» – жесткая диета минимум на шесть-восемь месяцев, и тут реально без послаблений, ведь чем дальше летят эти крылатые инсулиновые качели, тем печальнее будет итог.

Здесь как раз тот редкий случай, когда я выписала пациентке препарат метформина Глюкофаж, который работает, чтобы исправить инсулинорезистентность, в данном случае и ставшую причиной СПКЯ. Основная проблема с метформином заключается в том, что он вызывает проблемы с пищеварением и снижает всасывание витамина B₁₂ и других питательных веществ, поэтому вдобавок предлагаю БАДы и витамины.

Повышение секреции инсулина, нарушение толерантности к глюкозе, формирование резистентности к инсулину в тканях и органах – характерные признаки, которые встречаются у 60–70 % женщин с диагностированным СПКЯ. Каждая вторая имеет лишний вес, при этом жир откладывается, как правило, в области живота и бедер. Поэтому, если нарушения цикла идут параллельно с прибавкой в весе, срочно начинайте худеть. Вполне возможно, что, сбросив вес, вы вернете свой цикл в нормальное русло. Помните, что ожирение является не только эстетической проблемой, а ведет к нарушению обмена веществ. Отмечу также, что именно в жировой ткани синтезируются андрогены, излишнее производство которых еще больше осложняет течение поликистоза яичников.

Поскольку СПКЯ может быть вызван разными причинами, то и типы этого комплекса нарушений бывают разными. И от того, какой именно «достался» пациенту, зависят методы лечения.

Три типа СПКЯ

1. Инсулинорезистентный СПКЯ.

2. СПКЯ на фоне гормональной контрацепции.

3. СПКЯ аутоиммунной этиологии.

Теперь о каждом подробнее.

Это классический тип СПКЯ, он встречается в семи из 10 диагностируемых случаев. Может присутствовать даже у худеньких женщин, ведь наличие инсулинорезистентности совершенно не означает избыток веса. Подробнее об этом типе, этиологии и патогенезе я писала в первой книге. Высокий инсулин препятствует естественной овуляции и способствует гиперандрогении – повышению уровня мужских половых гормонов (андрогенов). Инсулинорезистентность, как правило, развивается вследствие аморального отношения к своему рациону и отсутствия пищевой культуры.

Наиболее распространенной причиной СПКЯ является проблема с инсулином и лептином, гормонами поджелудочной железы и жировой ткани соответственно. Они, как Чип и Дейл, спешат на помощь, чтобы сбалансировать аппетит, уровень сахара в крови и обилие жировой ткани, являясь также важными регуляторами выработки женских половых гормонов. Но, как у всех спасателей, работа инсулина и лептина порой сопряжена с многочисленными сложностями и препонами, которые мы создаем им сами.

Давайте для лучшего понимания ситуации оставим в стороне героев диснеевского мультфильма и сравним инсулин и глюкозу с мужчиной и женщиной, ведь они также созданы для плотного взаимодействия друг с другом. «Она», то есть глюкоза, повышается в крови после любого приема пищи, а «Он», инсулин, подавляет ее, для того чтобы держать уровень сахара в крови постоянно в норме. Ну, такое вот взаимодействие для них естественно, ничего не попишешь. Если человек здоров, инсулин поднимается ненадолго после еды, что стимулирует клетки поглощать глюкозу из крови и преобразовывать ее в энергию, а затем падает. Это называется чувствительность клеток к инсулину.

И тут появляется третий…

В данном случае совсем нелишний лептин – один из ключевых гормонов, регулирующих как чувство голода, так и энергетический обмен в организме человека. Он синтезируется в жировых клетках: чем больше их количество, тем выше уровень лептина в организме. Если этот гормон в норме, организм понимает, что все супер, живем, если его мало – в мозге словно лампочка загорается, мол, энергия и жиры на нуле, надо срочно восполнить запасы. При этом парадоксальным образом ожирение практически всегда связано с нарушением способности мозга адекватно реагировать на высокий уровень лептина.

Так вот, по аналогии с инсулинорезистентностью, означающей невосприимчивость к инсулину, лептинорезистентность – это невосприимчивость к лептину. Клетки не чувствительны к этим гормонам, они их не видят, не знают и знать не хотят. Вместо того чтобы утилизировать глюкозу в энергию, как это происходит у здорового человека, отвергнутый собственными же клетками инсулин преобразует глюкозу в жировую ткань, а лептин вызывает чувство дикого голода. Самыми главными потребителями глюкозы являются головной мозг, печень, мышцы, которые без нее нормально работать не будут. Поджелудочная железа, думая, что началась голодовка и атомная война, дабы спасти свой родненький организм, начинает работать в режиме «остаться в живых» – даешь больше инсулина! Так и до диабета второго типа недалеко.

В анализах крови это проявляется, как правило, высоким уровнем инсулина, лептина и повышением индекса инсулинорезистнтности (Caro, HOMA).

Глюкоза при этом может оставаться в пределах референсных значений.

Инсулинорезистентность, как мы уже выяснили, самая частая причина СПКЯ. Но кроме этого, устойчивость к инсулину в большинстве случаев является причиной избытка веса, акне, жирной кожи и волос, гирсутизма, дисбаланса женских половых гормонов, снижения фертильности, появления капиллярных гемангиом (красных точек) на теле и папиллом.

– Соль – это белый яд.

– Так сахар же – белый яд?

– Сахар – это сладкий яд.

– Раиса Захаровна, может, с хлебушком, а?

– Хлебушек – это вообще отрава!

– Нет, я бы сейчас горбушечкой отравился бы…

Помните этот замечательный диалог Раисы Захаровны и Василия Кузякина из фильма «Любовь и голуби»? Смех смехом, но сахар и есть самая частая причина развития инсулинорезистентности. Кариес, которым нас так пугают стоматологи, – это самое меньшее из зол, ведь для метаболизма сахар является совершенно нетипичным продуктом и, соответственно, нарушает его. Даже если вы пьете чай без сахара, это не означает, что вы в безопасности. А сладости? А фрукты? Вот только не надо рассказывать, что мозгу нужно сладкое, – организм запросто достанет глюкозу из любых других продуктов, содержащих углеводы (овощей, картофеля, различных круп, макарон), только потратит на это больше времени, но оно и к лучшему, так более полезно.

Большую опасность в этом плане представляет концентрированная фруктоза, которую придумали 40 лет назад финские ученые. На ее основе были созданы различные подсластители, которые активно используются в производстве еды и напитков вместо сахара. При одинаковой калорийности концентрированная фруктоза в два раза слаще, казалось бы, использовать ее нужно в меньшем количестве и все будет в порядке. Но нет, ведь при попадании в организм чистой фруктозы лишь малая часть ее превращается в глюкозу – остальное полностью преобразуется в жир и никак не влияет на ощущение сытости. И многочисленные исследования на эту тему дают основание полагать, что именно с постоянным употреблением концентрированной фруктозы связано нарушение жирового обмена и энергетического баланса в организме, что, в конечном счете, вызывает устойчивость к инсулину.

Еще одна причина развития инсулинорезистентности – многоразовое питание (шесть-семь раз в день), которое изменяет гормональный сигнал, вмешивается в механизм, который сжигает жир в качестве топлива, в метаболизм печени и отправляет калории в жировые запасы. Беспорядочный прием пищи губителен для «циркадных часов», работающих в унисон с лептином. Как я уже писала неоднократно, все, что не вода, – еда, и кофе с молоком тоже. Не убивайте свою поджелудочную железу работой нон-стоп, и тогда с вашим инсулином будет все в порядке.

Есть и неочевидные факторы развития инсулинорезистентности. Среди них, прежде всего, отмечу стресс, вызванный как переживанием различных волнительных ситуаций, так и банальным нарушением режима. Циркуляция в организме избытков кортизола, гормона стресса, приводит к резистентности ко многим гормонам, включая инсулин. На чувствительность клеток к инсулину влияет и никотин. Тот факт, что сигарета может спровоцировать проявление диабета и усугубить течение заболевания, подтвержден медицинскими исследованиями.