Текст книги "Психоаналитическая супервизия"

Постфрейдистский вклад

В течение многих лет после смерти Фрейда психоаналитическая супервизия по большей части была довольно авторитарной и занималась обучением аналитиков «правилам» психоаналитической процедуры Стандарты обучения, очерченные Максом Эйтингоном в 1923 году (модель Эйтингона или берлинская модель), в большей степени делали акцент на передачу знаний, чем предписывали поддерживать автономию подопечного, поощрять его креативность и личностное развитие. Предполагалось, что сопутствующие компетенции, касающиеся отношений, будут усвоены терапевтом в ходе личной терапии. Конечно, из этого правила были исключения, поскольку некоторые супервизоры разрабатывали собственный стиль, но в целом научная теоретическая база о нюансах построения процесса супервизии была крайне скудна. Из общения со старшим поколением аналитиков у меня сложилось впечатление, что вплоть до конца прошлого века супервизоров, делающих упор на межличностное взаимодействие, характеризовали как «отклоняющихся» от профессиональной нормы.

Первым систематическим исследованием, посвященным клинической супервизии, была работа Рудольфа Экштейна и Роберта Валлерштейна (Rudolf Ekstein, Robert Wallerstem, 1958/1971), ставшая знаковым событием. Эта книга и сейчас заслуживает прочтения, несмотря на ее несколько архаичный язык и фокус внимания на психиатрах. В этом исследовании были обнаружены параллели между характером отношений «пациент-клиницист» и «клиницист-супервизор». В частности, супервизоры, которых наблюдали, неожиданно для себя переживали чувства и демонстрировали поведение, которые сверхъестественным образом зеркально отражало эмоции, восприятие и действия их супервизанта по отношению к обсуждаемому пациенту. Это открытие, которое Экштейн и Валлерштейн удачно назвали «параллельным процессом», напомнило о феномене, который ранее заметил Гарольд Сирлс (Harold Searles, 1955), дав ему имя «процесс отражения». Замечу в скобках, что Экштейн и Валлерштейн работали в потоке психоаналитического мейнстрима, а идеи Сирлса были в высшей степени смелыми для его застегнутой на все пуговицы эпохи, и они оказали мощное воздействие на поколение аналитиков, пришедших в науку в менее конформистские 1960-е годы (Ogden, 2005).

В параллельном процессе контрперенос терапевта на пациента бессознательно вызывает аналогичное отношение супервизора к терапевту Современные психоаналитики приписали бы это явление, которое Мелани Кляйн (1946) назвала проективной идентификацией, психическому процессу и объяснили бы его передачей информации между собеседниками через правые полушария головного мозга (Schore, 2019).

С 1950-х годов параллельный процесс был широко задокументирован (Baudry, 1993; Caligor, 1981; Doehrman, 1976; Gediman & Wolkenfeld, 1980; Miller & Twomey, 1999; Nagell, Steinmetzer, Fissabre, & Spilski, 2014; Perlman, 1996; Sarnat, 2019; Searles, 1955, 1962; Tracey, Bludworth, & Glidden-Tracey, 2012; Watkins, 2017).

В 1966 году вышла знаменательная книга Флеминга и Бенедека о супервизии, основанная на изучении аудиозаписей сессий. Несмотря на то, что супервизия в их время была более патриархальной по тону, они ввели в научный обиход важную концепцию «учебного альянса». Они утверждали, что то, что происходит в процессе супервизии, гораздо более сложно в межличностном плане, чем передача навыков от более компетентного коллеги менее опытному Это наблюдение предвосхитило внимание к самому процессу психоаналитической супервизии, природе возникающих в ней отношений взамен существовавшего принципа обучения теоретическим знаниям и приемам работы (Frawley-O’Dea & Sarnat, 2001; Szecsody, 1989, 2008). Наравне с широко признанным параллельным процессом, который наблюдали Экштейн и Валлерштейн, неосознанно перемещаясь от пациента к терапевту и затем к супервизору, аналитическое сообщество постепенно признало, что этот процесс может работать и в обратном направлении. Например, жесткий критикующий супервизор может невольно повлиять на супервизанта, и он возьмет суровый критичный тон по отношению к клиенту (Eagle & Long, 2014).

К концу XX века на смену авторитарным моделям супервизии в большинстве психоаналитических сообществ пришла модель отношений, в которой основное внимание уделялось развитию позитивного альянса, а не обучению клиническим техникам (Berman, 2000; Frawley-O’Dea & Sarnat, 2001; Watkins, 2015a). В последней трети XX века различия в стилях супервизии были столь очевидны, что Эдгар Левенсон (1982) описал шесть моделей психоаналитической супервизии, заключающих в себе различные динамики межличностного взаимодействия, которым он дал причудливые названия: «удержание, или убеждение», «тевтонская, или по номерам», «алгоритмическая», «метатерапевтическая», «дзен» и «наставническая».

К. Э. Уоткинс-младший (C. E. Watkins, Jr. 2011, 215, 2015, 2016, 2017) рассмотрел эту эволюцию отношений, представив ее в виде движения «от педагогической до андрагогической» супервизии, причем последняя характеризуется следующими чертами:

(1) на супервизора возлагается ответственность за координирование обучения, он выступает в качестве посредника и куратора происходящих в процессе обучения изменений; (2) супервизант рассматривается как взрослый обучающийся, вовлеченный и полностью проживающий опыт учебы и извлекающий из него максимум преимуществ; (3) власть и влияние разделяются между соучастниками; (4) в их отношениях преобладает взаимное уважение (2015, с. 234).

Эти пункты представляют собой лаконичное резюме современного взгляда на то, какой должна быть психоаналитическая супервизия, что означает смещение акцентов с авторитарно-дидактического подхода в сторону совместного исследования. Как отметил Уоткинс (Watkins, 2011), хотя эта эволюция началась в психоанализе, ослабевала и набирала силу, была постепенной и остается незаконченной, в данный момент профессиональный акцент на взаимоотношениях в супервизии является аксиомой для всех психотерапевтических направлений. То есть точку зрения о важности отношений разделяют терапевты гуманистического, когнитивного и системно-ориентированного направлений.

Повторяющиеся темы и напряжение

Среди спорных вопросов, которые появляются с завидным постоянством в аналитической литературе по супервизии, можно выделить два наиболее насущных: супервизор должен «учить или лечить» и следует ли делать упор на передачу навыков или нужно содействовать профессиональному росту (Watkins, 2011). Также мнения расходятся относительно того, может ли аналитик, проводящий терапию, быть одновременно супервизором своего пациента, либо совмещая эти процессы, либо осуществляя их последовательно. Позвольте начать с вопроса, который в большей или меньшей степени уже разрешен, но его отголоски все еще слышны в современной практике.

Вопрос о двойственной роли

На заре психоанализа возникло противоречие между берлинской моделью, предложенной Максом Эйтингоном, и венгерской, или будапештской, моделью обучения, отстаиваемой Шандором Ференци (Kovacs, 1936; Perlman, 1996; Rachman, 2016). Вкратце, берлинское профессиональное сообщество достигло соглашения, по которому будущим аналитикам предлагалось проходить супервизию у любого терапевта, кроме своего аналитика. Сторонники этой точки зрения опасались, что молодые клиницисты могут слишком идентифицироваться с одним профессионалом или подходом в ущерб развитию и интеграции разных стилей. Вторым аргументом в пользу этого соглашения был риск, что, став супервизорами своих бывших пациентов, аналитики могли лишить их чистоты терапевтических отношений, к которым те в будущем имели бы возможность вернуться, если бы почувствовали потребность в психологической помощи.

Венгерская группа относилась к совмещению ролей более спокойно. Их довод был таков: «Кто лучше личного аналитика знает уязвимые места и сильные стороны практикующего?» Им казалось, что глубокое знание аналитиком личности супервизанта могло быть преимуществом, если он деликатно указывал на то, над чем молодому клиницисту необходимо работать. Также предполагалось, что к тому времени, когда начинающий аналитик будет практиковать, он достигнет достаточного уровня зрелости и будет чувствовать себя комфортно, понимая, что его знают досконально, «включая любые совершенства и недостатки», и это позволит ему выдерживать оценочные комментарии аналитика, не поддаваясь искушению утаивать негативную информацию. Кроме того, считалось, что опыт терапии поможет ему стать раскованным и уверенным настолько, чтобы возражать супервизору, если он не согласен с ним. К наследию будапештской группы можно отнести также нашу чувствительность к неизбежному взаимопроникновению супервизии и роста терапевтического профессионализма и наше растущее понимание сложного, интерсубъективного эмоционального поля, в рамках которого выполняют свою работу супервизор и супервизант (Berman, 2000; Soreanu, 2019; Wilner, 2015).

Эти ранние разногласия по поводу ограничивающих условий супервизии были, по крайней мере частично, артефактом того времени, когда аналитиков было немного: собственный психотерапевт мог быть самым квалифицированным, а то и единственным психоаналитиком в городе. Практически невозможно было избежать участи учиться и проходить терапию у одного и того же человека – ученика Фрейда или его протеже. Но по мере того как все больше людей получали психоаналитическое образование, стали очевидны сложности, связанные с этой двойственной ролью. Тогда члены психоаналитического сообщества достигли консенсуса относительно важности разделения функций аналитика и супервизора, что соответствовало берлинской, а не будапештской модели. В частности, рекомендация Эйтингона (Eitingon, 1926) разделять личный анализ и опыт супервизии, более похожий на ученичество, стала нормой (Watkins, 2013). Однако по этому вопросу сохраняются некоторые индивидуальные различия во взглядах разных супервизоров.

Тема специалистов, исполняющих двойственную роль, преследует супервизию до сих пор и периодически обсуждается в психологической литературе, начиная с новаторской работы Флеминга и Бенедека (Fleming, Benedek, 1966). Она поднималась не столько по поводу вопроса, стоит ли психотерапевту специалиста давать супервизорские комментарии, сколько в отношении другой проблемы: обучающие психотерапии педагоги ждут от своих супервизантов полностью открытых искренних отношений, несмотря на тот факт, что пока супервизанты проходят обучение, со стороны супервизоров предполагается честная оценка их кандидатуры для тех, кто будет принимать решение о достигнутых ими успехах в образовательной программе. На самом деле «гейткипинг» (то есть определение профпригодности) входит в число священных обязанностей обучающих специалистов любой профессии, связанной с оказанием социальных услуг.

После того как клиницисты покинули стены учебного заведения (то есть когда они уже прошли сертификацию как независимые практикующие специалисты), оценочные обязательства применяются только в редких случаях. Точно так же они не применяются, когда терапевт работает в агентстве, которое юридически уполномочено контролировать его работу, если клиницист для своего личного развития самостоятельно обратился к стороннему консультанту Однако обязательство защищать общество от некомпетентных или неэтичных практиков усложняет процесс супервизии при подготовке выпускников.

Один из способов уменьшения психологических сложностей в данном вопросе заключается в приглашении к сотрудничеству супервизоров, не являющихся преподавателями в учебной программе. Эти клиницисты будут оценивать студентов по их реакции на супервизию. Профессора, курирующие студентов по программам клинической психологии и консультирования, несут гораздо более широкую ответственность, наблюдая и оценивая успеваемость учащегося, и эта реальность мешает студентам с полнейшей откровенностью сообщать о своей клинической работе. Именно по этой причине мои аспиранты в Ратгерском университете, как правило, предпочитают выбирать сторонних супервизоров, а не тех, кто преподает на факультете. Внешнему супервизору они могут пожаловаться и на программу обучения, и в других случаях быть более искренними, чем могли бы себе позволить с профессором, в обязанности которого входит подтверждение готовности студентов к получению диплома. Однако не каждое учебное заведение может легко найти или позволить себе достаточно опытных сторонних наставников, и тогда супервизия ложится на преподавательский состав факультета. Я расскажу подробнее об этой ситуации и сопряженных с ней трудностях в следующих главах.

Учить или лечить?

«Учить или лечить?» – интересный вопрос. Хотя, возможно, это несколько искусственное противопоставление. На эту тему в Американской психоаналитической ассоциации еще в 1955 году велась оживленная дискуссия (Sloane, 1957) с большим разбросом мнений. Кабанисс и коллеги (2001) максимально изучили проблему «учить vs лечить» в своем обзоре. Они пришли к заключению, что хотя большинство супервизоров-аналитиков не берут на себя роль врачевателя, по-прежнему существуют большие индивидуальные различия в проведении супервизии, особенно в том, насколько супервизор свободно чувствует себя в отношении эмоциональной сферы супервизанта. Также авторы обзора справедливо отмечают скудость эмпирических данных по этой теме (сейчас ситуация начинает меняться, но исследований по-прежнему недостаточно).

Я знаю множество примеров, когда супервизор-аналитик относится к супервизанту в основном как к пациенту, а не как к подопечному Например, отвечает на запрос о супервизорской помощи расспросами о чувствах супервизируемого, или связывает клинические проблемы с родительской семьей студента, или настойчиво расспрашивает о подробностях травмирующего события, вынося суждения о предполагаемой динамике супервизанта, не имея на то разрешения. Этот подход обычно приносит мало пользы, особенно на ранних этапах супервизии. Начинающие терапевты, как правило, чувствуют себя слишком беззащитными, чтобы показывать свои уязвимые места (Zicht, 2019). На самом деле независимо от того, насколько супервизор сосредоточен на изучении субъективного опыта стажера, начинающий терапевт нуждается в знаниях и руководстве, а не просто в исследовании контрпереноса и его личной истории (Kernberg, 2010).

За годы работы моей супервизорской группы в Ратгерсе студенты несколько раз, причем с серьезными колебаниями, выносили на обсуждение проблему отношения наставника к клиницисту скорее как к пациенту, чем как к супервизируемому. Подробнее я описала эти случаи в главе 5. Аспиранты, изучающие клиническую психологию, как правило, очень самокритичны, и им может потребоваться много времени, чтобы заподозрить что-то неладное в таком подходе. Обычно они очень стараются сотрудничать с супервизором, надеясь, что в приглашении к самораскрытию за пределами зоны комфорта кроется некая высшая мудрость. Но если кто-то из студентов запрашивал обратную связь от группы после озвучивания этой проблемной ситуации, сокурсники обычно выражали солидарность с его беспокойством и смятением, что помогало прервать наконец назойливую самокритику и по-иному взглянуть на ситуацию.

Обычно студентам требуется некоторое время, чтобы самостоятельно прийти к пониманию того, что возражение в вежливой форме, решительный пересмотр границ или даже смена супервизора являются нормой Часть затруднений, возникающих в этом смысле, связана с боязнью студентов обращаться с жалобой на супервизора, который ведет себя с ними как с пациентами. Супервизор, склонный «интерпретировать» вместо того, чтобы учить, может сходным образом «интерпретировать» и желание перемен – как следствие действия психодинамической тенденции и не принять всерьез разумную критику с возможными последствиями, допускающими практическое решение. Таким образом, студент нуждается в помощи группы, чтобы сформировать внутреннюю устойчивость перед таким вариантом ответа супервизора на его законные претензии. Проблема заключается в том, что контракт между пациентом и терапевтом значительно отличается от договора между терапевтом и супервизором (Moga & Cabaniss, 2014). Разрешение критиковать работу клинициста неотделимо от супервизорского контракта, в отличие от разрешения исследовать и интерпретировать психологию терапевта. По мере того как взаимоотношения с супервизором становятся более доверительными, студент может захотеть установить связи между личными психологическими паттернами и клиническими проблемами, но инициатива захода на эту территорию должна исходить от супервизанта. Наставник может отмечать аспекты личности терапевта или особенности его поведения, которые он наблюдает, например: «У меня есть ощущение, что вы очень добрый человек, и садистская сторона личности пациента вызывает у вас дискомфорт», «Я думаю, что вижу сейчас пример того, как вы избегаете критики пациента». Такие замечания совершенно не то же самое, что настаивать на раскрытии студентом своей личностной динамики на супервизорской сессии.

Эта проблема не часто поднималась в моей супервизорской группе, но когда она бывала озвучена, мы становились свидетелями болезненных чувств и ущерба, нанесенных самооценке студента. Когда со стажером обращаются подобным образом, вторгаясь без его согласия в его психическую жизнь, начинающий клиницист теряет уверенность в себе, начинает сомневаться в своих знаниях и может сделать вывод, что супервизор низко оценивает его компетентность или даже сомневается в психическом здоровье. Всякий раз оказываясь свидетелем подобной ситуации, я всегда встаю на сторону «учить» в полярности «учить vs лечить» (и даже стою за деконструкцию этого противостояния, поскольку обучение и лечение не являются взаимоисключающими понятиями), особенно для клиницистов на раннем этапе карьеры, когда они больше всего страдают от недостаточной поддержки и чрезмерного вторжения в личное пространство.

Я пришла к этому мнению благодаря собственному опыту работы терапевтом. Как и у большинства коллег, занимающихся аналитической супервизией, когда я начала работать с пациентами, у меня уже был свой терапевт. От более опытного коллеги мне нужна была не терапия, а мудрость и совет, как наилучшим образом применить на практике свои знания: подсказки по диагностике, предложения о различных способах работы с клиническими проблемами, теоретическое и эмпирическое понимание дилемм, ссылки на источники о конкретных пациентах и проблемах и так далее. В начале моего опыта супервизии даже с деликатными супервизорами я чувствовала себя буквально «раздетой» и подвергаемой болезненному воздействию. Еще немного, и разрушение моих защит сокрушило бы меня. Я ценила наставников, которые уважали мои границы, доверяли моей зрелости, старались расширить мои теоретические знания и практические суждения посильными для меня дозами опыта и мудрости.

С другой стороны, я знаю нескольких блестящих супервизоров с репутацией специалистов, активно погружающихся во внутренний мир супервизантов и пробуждающих у них мощные эмоциональные реакции. Когда начинающие специалисты знают о таком стиле работы супервизора и имеют возможность выбирать наставника, они могут принять взвешенное решение, подписываться ли на такое глубокое, похожее на терапию, супервизирование. Мой наставник Артур Робертс руководствовался таким подходом. Его преподавание было неразрывно связано с выражением эмоций, что под его чутким руководством оказывало терапевтический эффект. Не считая моего личного психоанализа, супервизия с ним оказалась самой полезной из всех когда-либо пройденных мной, она была по-настоящему и терапевтичной, и образовательной. Но я вступала в эти отношения, открыто давая разрешение на исследование моей личной динамики, будучи на тот момент уже хорошо знакомой со своим бессознательным и полностью осведомленной о стиле Артура. Я чувствовала уникальность его личности и видела, что его приемы позволяют ему быть самим собой в роли супервизора. Таким образом, как и большинство проблем, которые мы склонны рассматривать как бинарные (или-или), эта дихотомия «учить vs лечить» оказывается более сложной при ближайшем рассмотрении. По наблюдению Уоррена Вилнера, «супервизия имеет сильное терапевтическое измерение, а терапия содержит важные элементы супервизии» (Warren Wilner, 2015, с.192).

Интересно, что обширное исследование, организованное Центром психоаналитического обучения и исследования Колумбийского университета (Cabaniss et al., 2001), выявило, что будущие выпускники института не чувствуют того напряжения между обучением и лечением, которого можно было бы ожидать, учитывая значительное место, отведенное этому вопросу в литературе. По их мнению, и супервизоры в исследовании были с ними в этом единодушны, роль наставника заключается в том, чтобы учить, а не лечить, но при этом они считают, что изучение собственных реакций на контрперенос является легитимной частью обучения. Очевидно, реакции контрпереноса были в значительной степени дестигматизированы в последние десятилетия, настолько, чтобы вызвать серьезные изменения в общих установках и ожиданиях студентов. Это важное открытие подчеркивает ценность исследований в области супервизии.

За прошедший век отношение к контрпереносу претерпело глобальную эволюцию: от фрейдовской интерпретации эмоциональных реакций терапевта на пациента как свидетельства «неразрешенной» личностной динамики клинициста, являющейся следствием недостаточно тщательного личного анализа, оно продвинулось в сторону позиции (Racker, 1968), интерпретирующей аффективное возбуждение как обычное, неизбежное и нуждающееся в выявлении его смысла. Постепенное понимание интерсубъективных процессов между терапевтом и пациентом, а также супервизором и супервизантом медленно, но радикально изменило психоаналитический ландшафт (Berman, 2000; Jaffe, 2000). То, что когда-то считалось приватным и даже постыдным, теперь рассматривается как неизбежное и ценное для понимания терапевтического процесса. Если бы раньше студенты почувствовали себя незащищенными, в наши дни они воспринимают потенциальные эмоциональные реакции на своих пациентов как должное и готовы обсуждать их на супервизии. Я подозреваю, что если сегодня супервизор спросит о таких реакциях уважительным тоном, обращаясь на равных, как к коллеге, и особенно если он сам без смущения рассказывает о своих чувствах в параллельных процессах, большинство супервизантов не воспримут вопросы о контрпереносе как нежелательное вмешательство.

Учить техникам или поощрять рост?

Другая профессиональная дискуссия, возобновляющаяся с завидной периодичностью, обсуждает вопрос о том, должна ли супервизия делать упор на обучение техникам или в большей степени способствовать общему профессиональному созреванию. И в этом противостоянии тоже нет безоговорочного «победителя». Я обеспокоена тем, что психотерапия в последние десятилетия загнана бюрократическими и финансовыми системами в рамки процедуры освоения навыков и отошла от задачи выстраивания исцеляющих взаимоотношений (McWilliams, 2005). Поэтому я склоняюсь к содействию росту и концептуализации элементов супервизии как «процессов» больше, чем к овладению интервенциями (Bonovitz, 2010; Diener & Mesrie, 2015). Конечно, я понимаю важность владения конкретными навыками, но не могу смириться с тем, когда психотерапия или супервизия сводятся лишь к знанию определенных «компетенций».

Чтобы помочь моим супервизантам расти и развиваться, я не стремлюсь натренировать их навыки. Я стремлюсь развивать у студентов эмоциональную честность, уважение к пациентам, открытость новому опыту и любознательность, подлинному сочувствию (в противовес заученному), способность ментализировать, в том числе клиентов, которых трудно любить, интеграцию клинических знаний в личный стиль, способность выходить за пределы теоретических направлений, которым они учились, скромности, этическую чувствительность, готовность признавать ошибки, и, наконец, понимание, куда обратиться за помощью. Эти изменения происходят не путем педагогических воздействий, они рождаются из отношений, которые органично движутся в сторону близкой и безопасной привязанности.

Как и в случае с «учить или лечить», вопрос «обучать техникам или поощрять рост» в том виде, в каком он обычно ставится, является ложно дихотомичным. Содержание обучения нельзя отделить от проживания процесса, в котором оно передается. Директивные супервизоры не могут контролировать, насколько их супервизанты в действительности применяют то, чему их учат, и даже студенты, которые хотят получить от супервизора наставления, как «правильно» обращаться с клиентами, усваивают знания через стиль и ограничения собственной личности. Аффективные компоненты любого образовательного опыта делают приобретение информации и навыков сложной проблемой. Стыд, страх, идеализация, зависть, идентификация и другие динамики вплетаются в запутанную канву познания. И личные изменения (в лучшую сторону, хочется верить) почти гарантированы в супервизии, независимо от того, насколько практичным и практическим является обучение.

Еще раз, с другой стороны (возможно, я уже исчерпала лимит вашего внимания по этому вопросу, но потерпите), хотя у меня аллергия на представление о психотерапии как о наборе разрозненных техник, я уверена, что достаточно хороший психоаналитик должен владеть определенными навыками, например теми, что описаны в предыдущей главе. Настаивать на том, что роль наставника должна быть исключительно исследовательской, эгалитарной и взаимовлияющей, вместо того чтобы принимать реальность того, что она «наклонная» (Greenacre, 1954) или включающая «асимметричные» (Aron, 1991) эмоциональные отношения, когда более опытный специалист передает практические навыки менее опытному, это означало бы игнорировать очевидное неравенство в статусе и компетентности и подрывать законное право супервизируемого учиться тому, что знает супервизор. К тому же, поскольку во многих случаях за оценку и контроль отвечает старший в профессиональном плане коллега, отрицание иерархии отношений выглядит неоправданным.