Текст книги "Психоаналитическая супервизия"

Честное взаимодействие и эффективность супервизии

Откровения о том, что мы чувствуем и что при этом думаем, обычно не являются предметом обсуждения в повседневной жизни. Такое полное раскрытие информации – более или менее надежный способ потерять расположение друзей и родственников. Однако в психоаналитическом процессе полное раскрытие информации – это «основное правило», и пациентам очень трудно ему следовать (как проницательно замечают некоторые аналитики, возможность полностью погружаться в «свободные» ассоциации обычно психологически невозможна до конца терапии). Точно так же как клиенту трудно принять приглашение говорить все, что приходит на ум, о своих мыслях, чувствах и поведении, так и клиницисту не просто представлять свою работу супервизору с полной откровенностью. Даже наблюдение через видео– и аудиозапись дает возможность избежать полного самораскрытия, так как терапевт может выбирать, какую часть записи показать. Наконец, он может не упоминать о том, что произошло в начале или в конце сессии, когда записывающее устройство было выключено. Полное раскрытие информации еще сильнее пугает супервизанта, если супервизор юридически или институционально должен оценить его работу Особенно часто это происходит на ранних этапах карьеры, когда молодому специалисту кажется, что он совершает одну ошибку за другой.

Начинающим психотерапевтам, которые изучали музыку, актерское мастерство или изобразительное искусство, легче, чем остальным. Как правило, они более восприимчивы к реальности и знают, что существуют разные способы подхода к задаче, что невозможно достичь какого-то выдуманного идеала или совершенства, что большинство клинических решений являются компромиссами, а не единственно верными способами в противовес ошибочным. Они понимают, что для роста человеку необходима критическая обратная связь на протяжении всей его профессиональной жизни и что такая профессиональная критика не равна нападкам на его личность. Клиницисты, имеющие опыт в области искусства, знакомы с интеграцией разных техник в свое «я» и готовы работать гибко, подстраивая общие принципы под свои личностные особенности. Но большинству новичков не хватает такого опыта. Имея в своем багаже главным образом только академическое образование, которое приучило их стремиться к получению высших баллов по тестам и контрольным работам, а такая погоня за результатом лишь усиливает иррациональный перфекционизм и иллюзию, что существует «правильный ответ» (Arkowitz 2001), они начинают испытывать чувство собственной неполноценности, когда супервизор показывает им, что они могли бы сделать по-другому в работе с клиентом.

Уже существуют эмпирически подтвержденные данные о том, что многие психотерапевты имеют депрессивный тип личности (Hyde, 2009; McWilliams, 2004). Таких людей привлекает роль помощника, потому что она поддерживает их самооценку (и опровергает негативные представления о себе), когда они творят добро. У каждого из них большое сердце. При этом они склонны к чувству вины, самокритичны и легко усваивают негативные оценки. Такой терапевт будет считать успех клиента результатом усердия последнего, а если дела идут не очень, он решит, что это его, терапевта, вина. Учитывая характер самой ситуации супервизии и особенности личности терапевта, было бы ошибкой со стороны супервизора недооценивать, насколько легко клиницист может почувствовать, что его позорно разоблачили или отчитали. Только у самых нарциссичных или психопатичных супервизантов – к счастью, такие редко встречаются в нашей профессии – отсутствует чувствительность к критике их недостатков.

Чувствительный супервизор вырабатывает стиль общения, в котором есть место и признанию положительных сторон работы супервизанта, и тому, что еще можно было бы сделать, что привело бы к лучшему результату Обычный психологический совет – давать положительную обратную связь, прежде чем указывать на недостатки, – особенно уместен в супервизии. Вот несколько примеров того, как тактичный супервизор претворил бы в жизнь это правило:

● «Похоже, пациентка стала более расслабленной и открытой с вами, несмотря на ее проблемы с доверием. Это немаловажно и показывает, насколько хорошо вы поработали с ней. Но в то же время я ловлю себя на ощущении, что вы оба избегаете областей, где ее недоверие еще присутствует, и стараетесь спрятаться за молчаливым согласием о том, что ее склонность к паранойе уже полностью позади»;

● «Я понимаю, почему вы, чувствуя, что не стоит превышать временной лимит сессии, сделали иначе. Возможно, я поступил бы так же, учитывая, какое сильное эмоциональное давление оказывал клиент. Но подозреваю, что решение продлить встречу может вызвать проблемы в долгосрочной перспективе. Скорее всего, это укрепит и без того стойкое убеждение клиента, что тем, что он так много страдал, он заработал право на изменение правил в своих интересах»;

● «Это блестяще! Как думаете, она восприняла ваши слова или только мы с вами видим, как вы правы?»

Но независимо от того, насколько мы деликатны и умеем оказывать поддержку как супервизоры, мы не можем предотвратить возникновение стыда и боли у наших подопечных. Такие реакции неизбежны: даже простое узнавание чего-то, чего человек не знал, влечет за собой небольшую нарциссическую травму. Внимание к тому, как супервизант реагирует на обратную связь, в особенности к его негативному отклику, является крайне важной частью процесса психоаналитической супервизии. Подобно тому как вспышка гнева пациента, адресованная терапевту, открывает новые возможности для терапии, признание негативных реакций супервизанта по отношению к супервизору может обогатить и вывести на новый уровень их совместную работу.

Обычно для того, чтобы развить эту свободу не соглашаться и признаваться в негативных реакциях, требуется много времени, особенно супервизируемым, чью работу мы оцениваем в рамках учебной программы. Однако это важная цель, и супервизорам всегда следует держать ее в уме. Если эмоции не обрабатываются, когнитивное усвоение может быть неполным или слабым (Bucci & Maski, 2007; Castonguay & Hill, 2007; Vivona, 2013). Иногда супервизант справедливо полагает, что неразумно признаваться в каких-то своих критических мыслях в адрес наставника, но даже в этом случае он многому учится у него (Stromme, 2014; Stromme & Gullestad, 2012). В идеале супервизор, способный терпимо относиться к критическим вопросам и негативным реакциям, может дать более глубокий и подлинный опыт.

Супервизору необходимо обращать внимание на защитное поведение супервизанта, которое тот регулярно демонстрирует в попытке защититься от нарциссической травмы. Работа с защитами супервизируемого не слишком отличается от аналогичной работы с пациентом: нужны время, такт и готовность показать, как защитная реакция мешает его обучению и росту Обычным защитным приемом в супервизии, к примеру, является упреждающее самообвинение. Большинство терапевтов склонны к самокритике, но некоторые из них идут дальше: они начинают практически каждую супервизорскую сессию с признания грехов. Час встречи превращается в исповедь: «Мне кажется, я облажался здесь, я думаю, что облажался там.» Вскоре супервизор понимает, что этот перечень просчетов ведется с оборонительным прицелом: «Если я нападу на себя первым, мне уже будет не так тяжело справиться с неизбежной критикой супервизора. А если я не напортачил, супервизор развеет мои самообвинения, и это будет приятно».

Когда такое поведение, основанное на переносе, препятствует обучению, супервизору полезно озвучить это и помочь менее опытному коллеге отличить текущую ситуацию от раннего опыта стыда и пренебрежения. Как только этот защитный паттерн становится явным супервизору и клиницисту, обе стороны будут замечать регулярность его появления, а наставник может выразить добродушное сочувствие по этому поводу (большинство супервизоров, скорее всего, тоже страдали этим на заре своей практики). Затем супервизор может отметить, что хотя самобичевание и не причиняет особого вреда, оно отнимает время и энергию, которые могли бы быть использованы более рационально, если бы супервизант рассказал о своих проблемах и выслушал идеи супервизора о них.

Порой и супервизор может занимать оборонительную позицию, тогда ему нужно проанализировать ее истоки, и нелишним будет проконсультироваться на эту тему с коллегами. Принятие своих негативных реакций является отличительной чертой психоаналитической работы. Когда я сама училась быть психотерапевтом, ничто не помогало мне почувствовать себя профессионалом больше, чем то, что мои высказывания, особенно критического толка, воспринимались супервизором серьезно и без защит. Мой отец был из разряда людей, которые «все знают», поэтому я ожидала от любого авторитетного человека непробиваемой брони. Мне вспоминаются многочисленные случаи, когда я испытывала облегчение, услышав ответ супервизора. Я находила в этом проявление интереса и желание узнать больше о моей точке зрения, готовность переосмыслить свое мнение или извиниться за недопонимание. Такой опыт научил меня понимать природу доброжелательного авторитетного наставничества в противовес авторитарному.

Итак, главным принципом хорошего взаимодействия в процессе супервизии является расширение прав и возможностей супервизанта и приглашение его к откровенному диалогу, в котором позволяется выносить на обсуждение любые беспокоящие вопросы. То, что супервизируемый говорит правду наставнику, способствует тому, чтобы в собственной работе он помогал своим клиентам делать то же самое. В мою бытность руководителем групп аспирантов много раз случалось, что начинающий терапевт набирался мужества и подвергал критике что-то сказанное или сделанное мной. Некоторые из этих эпизодов я упоминаю в главе 5. Когда члены группы видели, что конфронтация вызывает у меня интерес и стремление разобраться, а не нанести ответный удар, которого они опасались, групповая динамика переходила на более глубокий и безопасный уровень. Проходя через такой опыт, человек постепенно привыкает к неизбежным конфронтациям, с которыми он столкнется в работе с пациентами.

Предоставление информации

Супервизантам нужна помощь в тех областях, в которых супервизоры знают больше, чем они. Молодым специалистам может не хватать элементарных знаний по таким практическим вопросам, как политика учреждений, где они работают, информация о локальных законодательных актах и этических нормах, касающихся лечения. Им нужно показать процедуры выставления счетов и ведения записей, объяснить требования для сторонних плательщиков, предупредить о последствиях и составить план действий на случай, если с ними свяжется представитель закона. Пригодится информация о ресурсах самопомощи наподобие программ двенадцати шагов. Кроме того, полезно будет рассказать им о подходящих статьях, книгах и исследованиях, предстоящих конференциях и актуальных подкастах. Их следует проинформировать об организациях, которые поддерживают схожие направления деятельности и предоставляют доступ к данным, которые могут помочь вынести грамотное клиническое суждение.

Помимо прочего, начинающие терапевты могут извлечь пользу из клинической и практической литературы по общим темам терапии, таким как личностные различия, процессы взросления, неврология, эмоции, травма, зависимость и привязанность. Стажеры должны быть ознакомлены с различными моделями терапии внутри психодинамического подхода и за его пределами, чтобы у них была крепкая база, на которую они могут опираться. Нелишними будут и минимальные знания о медицинских препаратах, предназначенных для лечения психических нарушений, а также сведения о местных психиатрах и других медиках, имеющих хорошие рекомендации. Осведомленность о социальных программах помощи пациентам (обычно этой информацией располагают социальные работники) также может пригодиться супервизантам, в особенности тем, кто ведет пациентов со сложной психопатологией, которые нуждаются как во внутренних, так и во внешних изменениях. Наконец, им может быть полезно знание законов, распространяющихся на страховые компании, а также умение обходить давление со стороны этих компаний относительно продолжительности лечения.

Также каждому терапевту полезно иметь некоторое представление об особенностях различных культур, меньшинствах, сообществах профессиональной идентичности и других идентифицируемых группах населения, не определяемых расстройством (например, близнецы, усыновленные, трансгендеры, дети, заменившие родителям умерших детей, дети, пережившие утрату, дети разведенных родителей, дети родителей с аддиктивным поведением, выжившие сектанты, люди с физическими недостатками и хроническими заболеваниями, очень пожилые и так далее). Любой супервизор, практиковавший в течение нескольких лет, наверняка накопил впечатляющий объем знаний в этих областях, которые могут быть абсолютно новой информацией для менее опытного терапевта.

Печальная реальность современности заключается в том, что психодинамически ориентированным терапевтам необходимо знать материалы, на которые они могут ссылаться, аргументируя свою позицию в ответ на недопонимание и обесценивание. В Соединенных Штатах у аналитиков, за исключением терапевтов некоторых городских центров, условием выживания является знание исследовательской литературы на уровне достаточном, чтобы мочь опровергнуть распространенные заблуждения относительно психоанализа (например, что «доказательная база» для психодинамического направления отсутствует, или что ни один специалист с высокой репутацией больше не практикует аналитическую терапию, или что все психодинамическое было эмпирически дискредитировано). Однако есть и плюсы в тягостной необходимости переубеждать усомнившихся коллег (посредством частых, терпеливых, не оборонительных ответов на их презрительные утверждения). Однако когда эти заблудшие души (благодаря терпеливым ответам аналитиков на их пренебрежительные заявления) обнаруживают, что психоаналитическая традиция не какая-то эмпирическая пустошь, как сказал им какой-то невежественный профессор, они начинают интересоваться изучением психодинамических концепций, которые как имели, так и имеют огромную клиническую ценность.

Недавно (в конце марта 2020 года) на активном международном сервере психоаналитиков, где есть и мое имя, зарегистрированные участники утвердили список лучших эмпирических исследований психодинамической психотерапии, большинство из которых являются амбициозными метааналитическими исследованиями. Привожу здесь перечень работ, рекомендуемых в первую очередь: Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth, Midgely (2013); Abbass et al. (2014); Barlow, Bennett, Midgley, Larkin, Wei (2015); Driessen et al. (2015); Hayes, Gelso, Goldberg, Kivlighan (2018); Heglend et al. (2006); Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano, Barber (2014); Leichsenring, Luyten, Hilsenroth, Abbass, Barber (2015); Shedler (2010); Steinert, Munder, Rabung, Hoyer, Leichsenring (2017); Westen (1998). Я включила сюда этот список для всех супервизоров, которым знакома ситуация, когда супервизант просит научные доказательства, подтверждающие ценность психоаналитической терапии. Тех, кто выражает подобные опасения, можно также направить к обширной эмпирической литературе по таким вопросам, как привязанность, личность, развитие, защитные механизмы, неврология, которые имеют значительные последствия для клинической практики.

Обучение навыкам

Психоаналитическая практика является воплощением особого рода восприимчивости, это установки и ценности, которые сами по себе создают потенциально терапевтичную атмосферу (Brenner & Khan, 2013; Buechler, 2004; McWilliams, 2004; Schafer, 1983; Thompson, 2004). Психодинамические супервизоры должны способствовать формированию умений, связанных с этой восприимчивостью, которую многие практикующие специалисты развивали долгое время методом проб и ошибок. Различные авторы анализировали эти навыки по-разному (например, Abbass, 2004; Beitman & Yue, 2004; De Masi, 2019; Plakun, Sudak, & Goldberg, 2009; Rousmaniere, 2016; Sarnat, 2010). Я взяла самые значимые и разместила их описания под соответствующими заголовками: создание терапевтического альянса; процессы слушания и контейнирования; соблюдение границ в терапии; управление вербальной коммуникацией, настроенность на собеседника и приглашение к сотрудничеству, разъяснение проблем, разоблачение саморазрушительных паттернов и интерпретация смысла.

Создание терапевтического альянса

Клиницисты, недавно начавшие практиковать психоаналитическую терапию, часто пытаются приступить к работе, недостаточно описав пациенту детали предстоящего процесса. Молодым специалистам необходимо знать, как объяснять суть психодинамической терапии клиенту, особенно в наше время, с присущим ему доминированием приемов лечения, ориентированных на авторитет практика, а не на совместное исследование с позиции незнания. Сегодня в начале терапии пациент часто спрашивает клинициста: «Как это работает?» Терапевт должен быть вооружен потенциальными ответами на этот вопрос. Супервизор может порепетировать со стажером, как описывать аналитический процесс. Приведенные ниже формулировки могут быть полезны.

● Прежде, чем переходить к решению проблемы, нам нужно глубже разобраться в ней.

● Я предполагаю, что модели межличностного взаимодействия, которые привели вас сюда, станут частью ваших отношений со мной.

● Обращаясь к своим проблемным паттернам в безопасном терапевтическом пространстве, вы приобретете новые способы их понимания и работы с ними.

● Иногда нужно окунуться с головой в печаль и оплакать болезненные переживания из прошлого, чтобы ослабить их влияние на настоящее.

Супервизанты должны быть подготовлены к возможной разъяснительной работе, когда в ней возникнет потребность в ходе терапии Иначе, скованные рамками своего представления о «стандартной технике», они впадают в растерянность, когда пациент спрашивает о том, что происходит. Например, терапевт задает клиенту вопрос о возможных реакциях переноса, и здесь может потребоваться повторное объяснение, что он спрашивает это, потому что пытается исследовать переживания пациента «здесь и сейчас» и особенности взаимодействия, свойственные ему за пределами кабинета. Или в случае, когда клиент задает вопрос, который лучше подвергнуть изучению, чем дать готовый ответ, консультант должен объяснить, что хотя для него очень важны вопросы клиента, он может намеренно не отвечать на них, потому что для результатов психодинамической терапии более важно понять, почему этот вопрос возник и что он говорит о глубинных тревогах клиента. Разбор такого вопроса продвинет терапию вперед, и супервизор может предложить супервизанту произнести следующее: «Я буду рад ответить на ваш вопрос, но сначала давайте проанализируем, почему он возник именно сейчас, какие мысли и чувства стоят за ним». Супервизант оценит пополнение своей профессиональной копилки такой шпаргалкой.

Супервизор также должен помочь новообращенному терапевту справляться с вопросами клиента, связанными с диагностикой. Сторона, обеспечивающая лечение, требует оглашения диагноза, но кроме того, и сам пациент имеет законное право знать зафиксированный в его документах диагноз. Если клиент заметит, что терапевт старается обойти вопрос о диагнозе, он может почувствовать, что с ним обращаются как с ребенком, но даже если он этого не почувствует, его тревога возрастет.

Учитывая все вышесказанное, терапевту необходимо в уважительной и доступной манере научиться описывать состояния, которые в обычной речи часто носят оттенок стигмы, такие как, например, биполярное расстройство, пограничное расстройство или психоз. Люди с симптомами расстройств, приходящие в терапию, описывают себя менее пугающими словами: к примеру, говорят, что у них социальная фобия или расстройство пищевого поведения, – однако рано или поздно они задаются вопросом: «У меня расстройство личности? Какое именно?»

Наставник может помочь своим стажерам правильно говорить об ограничениях психиатрических диагнозов и научить их тому, как вовлечь пациента в обсуждение тревог и опасений, стоящих за его вопросами. Помню, как мои супервизанты были удивлены, когда узнали, что я иногда даю пациенту справочник DSM и спрашиваю, какое из расстройств личности представляется ему наиболее близким по самоощущению, показывая, что я не скрываю от него никаких страшных тайн. По моему опыту, человек практически всегда выбирает самую подходящую категорию, давая мне возможность задать вопросы о характерных случаях, когда он вел себя определенным образом или демонстрировал соответствующие черты характера. Как правило, клиент чувствует уважение к такому жесту, и я думаю, это помогает укрепить терапевтический альянс.

Наконец, супервизору нужно помочь супервизанту получить от клиента согласие на лечение, добившись понимания потенциально проблемных пунктов, включая ограничения, связанные с конфиденциальностью. Важно действовать без суеты и беспокойства, чтобы достигнутые договоренности не вызывали отчуждения. Необходимо убедиться в том, что пациент принимает политику оплаты, отмены встреч и другие рабочие моменты, обсуждение которых начинающие клиницисты часто минимизируют из-за чувства дискомфорта относительно установления границ. Эту тему я затрону позже. Эти соглашения в начале терапии закладывают основу безопасного и комфортного рабочего альянса. Учитывая значительное влияние этого этапа на успех лечения (Fluckiger, Del Re, Wampold, Symonds, & Horvath, 2012; Krupnick et al., 2006; Levendosky & Hopwood, 2016; Safran & Muran, 2003), супервизор должен быть уверен, что клиницист знает о необходимости поинтересоваться в конце первичного интервью, чувствует ли пациент себя комфортно в связи с перспективой совместной работы. Этот вопрос также готовит почву для разговора о терапевтическом взаимодействии по части исследования ситуации переноса и контрпереноса. Прочный супервизорский альянс поможет терапевту в этих вопросах.

Слушание и контейнирование

Самый трудный навык для аналитика – умение слушать таким образом, чтобы поощрять клиента продолжать рассказ, ведь он тем самым дает возможность терапевту выявить ассоциативные связи, лежащие в основе его опыта. Поощрение потока свободных ассоциаций и максимально открытых высказываний клиента позволяет психоаналитику услышать темы и ритмы внутренней жизни пациента и извлечь неосознанные значения из явного содержания сообщений. Такое слушание не является естественным в обычной жизни. Когда мы говорим с человеком, который делится каким-то своим болезненным опытом, мы обычно отвечаем, ориентируясь на схожие события, которые нам довелось пережить, даем совет или утешаем или даже меняем тему разговора, потому что оставаться в ней слишком мучительно. Но в работе с пациентом нам нужно научиться искусству исследования деталей и подробностей его страданий. Просто спросите: «Не могли бы вы рассказать об этом подробнее?», – и это будет намного полезнее, чем типичные социальные реакции.

Инструменты психологической оценки представляют большую ценность для терапевтов и пациентов. Клиницистам доступно множество методов исследования, которые помогают разработать план лечения и сформулировать его цели. Иногда я отсылаю пациентов на психологическое тестирование к более компетентным в этой области коллегам. Поскольку применение психологических тестов выходит за рамки моей практики, я не рассматриваю эту часть супервизорской работы в книге. Но молодые специалисты часто прибегают к спасительным опросникам, избегая сильных чувств, которые буквально заполняют кабинет, когда пациент начинает описывать свою боль. Открытые вопросы терапевта, как правило, вызывают у клиента более сильные и непосредственные эмоции, чем заполнение опросника. Терапевт, который слишком стремится получить от пациента результат объективных тестов, рискует упустить важную информацию. Супервизору часто приходится помогать начинающему аналитику быть более спокойным и восприимчивым и уметь выдерживать боль клиента. По слухам, великий исследователь Ханс Штрупп любил говорить: «Ничего не делай, просто будь рядом!» (T. Schact, общение на электронной платформе, 2 мая, 2020 год).

Для того чтобы помочь пациенту говорить о своем опыте, требуется множество навыков, включая способность выносить молчание. Сидеть в безмолвии столько времени, сколько нужно клиенту для размышлений и рефлексии, а затем нарушить тишину может быть непросто, особенно тем, кто живет в культуре, поощряющей экстравертированное поведение (Cain, 2012). Однако существует множество видов молчания: в одном чувствуется враждебность, другой выражает безнадежность, третий проистекает из страха или стыда, четвертый свидетельствует о внутреннем конфликте, пятый возникает, когда пациент не находит слов для описания эмоционального опыта. В зависимости от наиболее вероятной причины молчания пациента терапевту не всегда правильно отвечать встречным молчанием. Но когда требуется именно оно, важно, чтобы клиницисту было комфортно в безмолвии, неуместном вне ситуации терапии.

В повседневной жизни мы не слишком беспокоимся о выражении своего лица. Общаясь с друзьями, родственниками, коллегами и знакомыми, мы следим за мимикой, языком тела и общим внешним видом в значительно меньшей степени, чем на сессии с клиентом. В терапии самоконтроль специалиста (Bion, 1962) напрямую связан с тем, насколько свободно может говорить клиент. Потрясающее исследование мимики терапевтов и реакций на нее пациентов провел в Германии Райнер Краузе и его коллеги (Anstadt, Merten, Ullrich, & Krause, 1997). В эксперименте участвовали реальные пациенты и опытные терапевты (в отличие от большинства исследований, организованных в Соединенных Штатах, где в роли терапевтов выступают студенты последних курсов, а их пациенты имеют одно расстройство по классификации DSM без сопутствующих заболеваний). Итак, результаты исследования показали, что даже клиенты, «устойчивые к терапии», добиваются значительного терапевтического прогресса, когда видят на лице терапевта совсем иные эмоции, чем они ожидали или привыкли видеть у других собеседников. Например, пациент готов столкнуться с гневом, а лицо терапевта выражает любопытство; или клиент ждет презрения, а терапевт выглядит рассерженным, потому что кто-то пристыдил клиента; или пациент предвидит отвращение, а на лице терапевта появляется грусть.

Думаю, большинство клиницистов интуитивно знают, насколько важно выражение лица, поэтому прикладывают значительные усилия, и сознательно, и неосознанно, чтобы транслировать нужное невербальное сообщение. Они стараются сохранить теплоту и заинтересованность на лице, несмотря на то что внутри у них, может быть, бушует вихрь менее привлекательных эмоций. Супервизор не обучает контролю мимики напрямую, но служит моделью, позволяя молодым коллегам учиться посредством идентификации. В своей книге по диагностике (McWilliams, 2011) я упоминала о профессиональном навыке психотерапевтов «зевать носом». Количество коллег, рассказавших мне потом, что эта идея нашла у них отклик, впечатляет. Помимо того что супервизор служит олицетворением профессиональной невозмутимости, ему, возможно, придется помочь своим подопечным адаптироваться к тому, как утомительно бывает сохранять доброжелательное выражение лица в работе с клиентами.

Установление границ

Второй по сложности навык связан с установлением границ. Результаты терапии в немалой степени зависят от понимания между терапевтом и клиентом, относительно условий, при которых клиницист может комфортно работать, а пациент двигаться в сторону изменений. Установление границ, крайне необходимое в терапевтическом процессе, может быть трудным делом, особенно если вы работаете с человеком, который чувствует отчаяние, нужду и глубокое возмущение в отношении разумных ограничений. Многие программы магистратуры и постдипломного образования уделяют этому критически важному вопросу мало внимания, и даже если затрагивают его, сложность установления границ не осознается студентами, пока они не столкнутся с этим на практике.

Молодым терапевтам часто нужна помощь в решении несложных вопросов: как вежливо выпроводить расстроенного или навязчивого пациента после сессии. Им пригодятся знания, как вести себя в щекотливых ситуациях, когда, например, клиент предлагает дорогие подарки, настойчиво просит его обнять, приглашает на свадьбу, похороны или церемонию вручения дипломов. Терапевту также нужно уметь находить изящные и ненаказуемые формы ответа на запросы информации личного характера, на давление родителей, выпытывающих подробности сеанса с их ребенком, на требования юридических лиц предоставить им информацию для использования на судебном разбирательстве. Клиническая работа с некоторыми пациентами ощущается как нескончаемый процесс отказов, когда терапевт говорит «нет», мягко и вместе с тем непреклонно. Многие терапевты от природы любят угождать людям, поэтому им бывает трудно накладывать на других ограничения.

Работать в области выстраивания границ в терапии супервизантам помогают примеры контрактов, охватывающих политику оплаты, отмены встреч, неявки, прекращения терапии, конфиденциальность и ее пределы и т. д. Новичку нужны советы, как тактично напомнить клиенту о согласованных целях лечения и как относиться к препятствиям, встающим на пути к их достижению. Начинающим специалистам необходимо научиться обращаться с пациентами, которые не оплачивают счета или получают страховое возмещение и прикарманивают деньги вместо того, чтобы платить за терапию. Тревожным и депрессивным пациентам может потребоваться напоминание о соглашениях, которые они заключили с терапевтом относительно саморазрушительного поведения, попыток суицида в том числе (Caligor, Kernberg, Clarkin, & Yeomans, 2018).

Супервизанты, намеревающиеся писать о своем клиническом опыте, нуждаются в разъяснениях относительно процедуры получения разрешения от пациентов, чье лечение они будут выносить на обсуждение, или в советах, как грамотно завуалировать клинический материал без ущерба для содержания Молодых коллег нужно предупреждать о возможных последствиях для терапии, если пациент дает свое разрешение на публикацию материалов о нем (или категорически отказывает). В этом случае может потребоваться помощь в работе с эмоциональными последствиями, когда у человека возникают смешанные чувства и опасения, что некоторые открывшиеся на терапии факты его внутреннего мира будут предъявлены публике. Опять же, внимание к неосознанным негативным реакциям на терапевта является отличительной чертой психоаналитической терапии и неиссякаемым источником для совместной работы.