Текст книги "Психоаналитическая супервизия"

Свобода воли и контроль (автономия, самоэффективность)

Клиническая литература по психоанализу свидетельствует, что чувство свободы воли пациента является предметом неустанной заботы психодинамической терапии. Некоторые язвительные карикатуры высмеивают наши усилия по достижению этой цели («Что вы думаете об этом?»; «Какие вы видите варианты в данном случае?»; «Какие у вас ассоциации с этим сном?»). Практикующие аналитики действительно неохотно дают советы. Когда пациент следует чьей-то рекомендации, пусть даже хорошей, это не повышает его уверенность в собственных способностях самостоятельно решать проблемы К тому же, давая совет, вы поддерживаете одну из сторон внутреннего конфликта клиента, вместо того чтобы сделать амбивалентность его личности доступной для рассмотрения. Поскольку некоторые уважаемые профессора списали бы нежелание психоаналитиков занимать авторитарную позицию на лень или покорное следование правилам, супервизор должен быть готов как защищать ценности, скрывающиеся за стереотипами, так и выявлять области, в которых автономия клиента может быть поддержана менее автоматическими комментариями.

Позвольте мне обосновать концепцию свободы воли в психоаналитической теории развития, с которой начинающие терапевты могли познакомиться, будучи студентами, но сейчас им нужно связать ее с реальным клиническим материалом. Понятие «индивидуация» Юнга являло собой ранний фокус на формировании «управляющего я» (Jung, 1921). Эриксон назвал этот аспект психического здоровья «автономией» (термин с греческими корнями, означающий «самоуправление»), который позже перерастает в чувство «инициативы» (Erikson, 1950). Сейчас мы называем это «самоэффективностью» (см. Frank, 2001). Большинство аналитических авторов называют состояние, когда человек чувствует, что может влиять на свое окружение и свое будущее, «чувством свободы действий». В беседах с клиентами на эту тему мы используем выражения из разряда «найдите свой голос», «ведите переговоры от своего имени», «остановитесь и подумайте, прежде чем подчиняться». Хорошая психотерапия создает условия для своего окончания, потому что пациенту больше не нужен терапевт. Как отмечал Винникотт (Winnicott, 1968): «Мы все надеемся, что наши пациенты завершат отношения с нами, забудут нас и будут считать саму жизнь терапией, имеющей смысл» (с. 712).

Концепция автономии отражает западную тенденцию индивидуализма. Когда супервизант работает с пациентом, принадлежащим к коллективистской культуре, он должен помочь клиенту адаптировать идеальное чувство свободы воли к его жизни. Когда я обсуждала самостоятельное принятие решений с коллегами из Турции, Китая и Северной Америки, они говорили мне, что хотя их в культуре меньше внимания уделяется индивидуальной свободе, они не страдают от отсутствия цели жить автономно. Китайский терапевт сказал: «Мы относимся к взрослению как к увеличению обязательств заботиться о других людях. Но мы можем заметить разницу между людьми, которые чувствуют, что у них нет выбора, и теми, кто может найти собственную мотивацию выполнять эти обязательства».

Супервизант должен понимать и уметь определять степень способности каждого клиента влиять на события его жизни. Многие люди начинают терапию с чувством, что с ними просто «что-то происходит». Отсутствие чувства контроля над ситуацией становится очевидным, когда терапевт задает вопрос наподобие: «Вы чувствовали сексуальное влечение, когда согласились на оральный секс с этим парнем?». И в ответ получает пустой взгляд или реплику: «Я не знаю. Казалось, что тогда это было нормально». Человек, дающий такой ответ, часто и есть тот самый клиент, который пассивно ждет от терапевта указаний, как ему поступать. Это состояние сбивает с толку клиницистов, изучающих аналитическую терапию, так как они знают, что психоанализ не предполагает предоставления набора инструкций, но перед лицом такого неучастия со стороны пациента терапевту бывает нелегко найти свое собственное чувство свободы действий. Мы бы очень хотели, чтобы наши клиенты чувствовали свою растущую способность влиять на собственную жизнь, расширяли возможности поиска способов решения проблем, ставили под сомнение мысль, что они являются жертвой, что их неизбежно будут использовать, что они беспомощны и беззащитны перед случайной травмой.

Люди, обратившиеся за помощью, могут, по понятным причинам, просто хотеть избавиться от боли. И тогда они воспринимают терапевта как некую авторитетную фигуру, которая просто починит их чувства или исправит их партнера, начальника или родителей. Возможно, они слышали, что в арсенале терапевта есть некие стратегии, которые те применяют в работе с пациентами. Начинающие терапевты часто испытывают острое желание сотворить такую магию, особенно если в их обучении преобладали техники, имеющие экспериментальную базу, или делался упор на медицинские препараты, которые могут быстро снизить интенсивность боли. Но пациенты, которым помогают обрести уверенность в том, что они могут изменить то, что делает их несчастными, получают нечто гораздо более ценное, чем временное облегчение тяжелого психического состояния. Мы знаем, что терапия может исправить то, что Панксепп называл системой ПОИСКА[1]1
  Система поиска – это система, отвечающая за мотивированные действия в отношении выживания человека и его желаний. Она является неотъемлемой частью мотивации, стремления исследовать и понимать. – Примеч. ред.


[Закрыть] (Panksepp, 1998), которая в основном управляется дофамином, и усилить способность префронтальной коры, отвечающей за контроль поведения, управлять срочными сообщениями, поступающими от миндалины (Buchheim et al., 2012).

Для некоторых пациентов, тех, кто, например, страдает психотическими состояниями, свобода воли будет заключаться в передаче терапевту материала, на основании которого он может действовать. Например, человек, истощенный бредом и бессонницей, чувствует минимальную свободу действий, убеждая психиатра выписать ему снотворное. И иногда показывая, что вы поняли послание и можете помочь, вы делаете хороший первый шаг к созданию терапевтического альянса и моделированию у клиента чувства управления ситуацией. Но, как правило, клиницисту требуется здесь поддержка супервизора, чтобы избежать попадания в роль помощника, которая не является эффективной с точки зрения изменения поведения или, будучи эффективной в краткосрочной перспективе, усиливает убеждение пациента, что при любых обстоятельствах следует найти авторитетную персону и действовать согласно ее указаниям.

Супервизантам также нужна помощь, чтобы не оказаться в роли беспомощного наблюдателя. Между попыткой исправить положение клиента и пассивным лицезрением его страданий обычно существует ряд вариантов, которые можно рассмотреть на супервизии. Клиницисту, работающему с неактивным пациентом, может быть необходимо в первую очередь выразить свое разочарование на супервизии, так как он чувствует, что делает больше, чем клиент. Многие супервизоры говорят своим подопечным, что если они тянут на себе более половины ноши, им следует сделать шаг назад и посмотреть на происходящее вместе с клиентом. Начинающий терапевт часто не знает, как ему достичь баланса, и нуждается в сопровождении в ходе преобразования бесполезного переноса в творческое решение проблемы. Таким образом, супервизор терапевта, работающего с пассивным беспомощным пациентом, должен помочь молодому коллеге восстановить его чувство собственной эффективности.

Один из способов сделать это – разыграть несколько альтернативных решений. Совместный поиск вариантов и возможность выбрать наиболее перспективный подход поможет клиницисту восстановить чувство внутренней самомотивации. Супервизант, изображающий пациента, скорее всего, будет наслаждаться раздражением супервизора, которое выльется в ироничные комментарии, таким образом мрачная статичная ситуация может стать более игривой. Варианты могут быть, например, следующими: (1) говорить крайне мало, пока пациент сам не начнет заполнять пространство молчания; (2) выражать собственную дилемму («Я не уверен, что могу помочь вам в этой ситуации. Вы пришли ко мне, чтобы отыскать собственный голос, но я чувствую достаточно сильное давление с вашей стороны и ожидание, что я буду говорить за вас в этом затруднительном положении. Если я поступлю так, я подорву вашу способность найти свое решение, но из-за того, что я этого не делаю, вы выглядите очень несчастным»); (3) спрашивать о соматических проявлениях пациента в данный момент («Что вы ощущаете на физическом уровне прямо сейчас? Где в вашем теле находится это чувство?»); (4) комментировать повторение прежней модели отношений («Кажется, как будто меня и вас выбрали на роли, воспроизводящие эмоциональные темы вашего детства. Словно единственный способ нашего сотрудничества – это одному из нас занять позицию требовательного взрослого, а другому угрюмого ребенка»). И так далее. Даже если ни одна из стратегий не сработает на 100 %, процесс их разработки даст супервизанту некоторое восстановление чувства контроля и понимание, насколько эта способность важна.

Реалистичная и устойчивая самооценка (здоровый нарциссизм)

Вопрос самооценки является центральным для психического здоровья в целом. Чем больше наше представление о себе опирается на реальность и чем стабильнее самоуважение, тем больше вероятность, что мы избежим развития личностных расстройств, зависимости, нарушений поведения и будем защищены от психотического разрушения. Фокус на самооценке всегда был частью психоаналитической практики и стал более выраженным за последние десятилетия в связи с тем, что количество проблем в этой области стало увеличиваться. Ранние психоаналитики пытались помочь людям, чья самооценка страдала от неоправданно деспотичных стандартов, таких как требование к женщинам не испытывать сексуального желания, пока его не «разбудит» супруг, или давление на мужчину принять экстремальный кодекс чести. Эти ранние психоаналитические пациенты, как правило, страдали от сильной иррациональной вины и рассматривали свою жизнь через призму бесконечных обязанностей и повинностей – позже Карен Хорни (Karen Horney, 1950) назвала это «тиранией долженствования».

Позже, в XX веке, проблемы с самооценкой, по поводу которых люди обращались за помощью, сместились с таких жалоб (часто описываемых как следствие «жесткого супер-эго») в сторону ощущения внутренней пустоты и замешательства относительно главных ценностей Огромное количество литературы по самооценке часто неправильно трактуется в массовой культуре, где для поддержания «хорошего самочувствия» применяются такие поверхностные стратегии повышения самоуважения, как, например, выставление всем высоких оценок независимо от качества работы. Эти меры зачастую контрпродуктивны для развития чувства самоценности, основанного на честной оценке себя (Battan, 1983; Lasch, 1978).

Понятие самооценки появилось в трудах влиятельных психотерапевтов XX века (Ранка, Адлера, Роджерса, Маслоу, Мюррея, Оллпорта и Когута). Оно обозначает постепенно созревающую и в конечном итоге стабильную характеристику личности. Реалистичная самооценка отражает разумные критерии для оценки себя (не перфекционистские или искусственно завышенные). Надежная самооценка защищает от разрушительной критики и манипулятивного лицемерия. Она позволяет извлечь урок из негативной обратной связи без внутреннего разрушения и принять положительную обратную связь, не соблазняясь лестью. Здоровая самооценка возникает в результате любящего отношения заботящихся близких, которые не порицают подлинные чувства, мысли и поведение. Если стандарты родителей разумны, мы чувствуем гордость, когда им соответствуем, а не оправдав их, стараемся стать лучше. Необоснованные требования, сдобренные садистским критицизмом или пустой похвалой, имеют патологические депрессивные или нарциссические последствия. Пренебрежение стандартами приводит к тому, что ребенок берет за эталон героев массовой культуры (знаменитостей, супергероев, героев рекламы), что ведет к искаженным и недостижимым устремлениям.

Люди с адекватной самооценкой спокойно относятся и к своим ограничениям и недостаткам, и к своим сильным сторонам. Их самооценка допускает возможность ошибок и состояние нехватки чего-либо, они могут принести извинения, если причинили боль, и выразить благодарность, когда получили помощь. Они способны открыто заявить о своих потребностях, а не ждать, что другие угадают и исполнят их желания без всякой просьбы с их стороны. Они раскрывают свои чувства, используя «я-высказывания», а не обвиняя всех вокруг. Они могут выдерживать, что кто-то глубоко знает их, а следовательно, наслаждаться подлинной эмоциональной близостью. Супервизанту полезно предложить вопрос, действительно ли клиент в состоянии искренне извиниться, поблагодарить или обратиться с просьбой вместо того, чтобы просто жаловаться. Пациенту со здоровой самооценкой легче помочь, как и супервизанту, имеющему такое же преимущество. Однако терапевтическая практика в любом случае сказывается на самооценке даже уверенного в себе клинициста.

Ключевой проблемой для супервизора, пытающегося помочь своим подопечным поощрять движение клиента к реалистичной и устойчивой самооценке, является то, что новички зачастую пытаются «починить» компенсаторное раздувание своего «я» пациентом, превознося его положительные качества и ободряя комментариями. Как хорошо известно опытным терапевтам, этот подход дает обратный результат: пациенты с низкой самооценкой, услышав одобрение и похвалу, могут прийти к заключению, что терапевт на самом деле их не знает и ошибается в том, что они достойны такой оценки, а пациенты с завышенной самооценкой, защищаясь, сочтут, что терапевт тратит их время на разговоры об очевидном. Супервизор должен мягко донести до супервизанта мысль о том, что его благие намерения могут усугубить депрессивное состояние клиента или укрепить патологический нарциссизм. Ему следует предложить пациенту более эффективные способы поддержки адекватной и устойчивой самооценки, такие как вызов критическому супер-эго вместо конструирования подпорок для поврежденного эго (McWilliams, 2011) или исследование низкой самооценки и завышенных притязаний, не стараясь автоматически исправить это.

В главе 4 я более детально рассматриваю поддержку супервизором самооценки супервизанта, делая акцент на тактичной, но честной обратной связи и усилиях по обеспечению эмоциональной безопасности, чтобы супервизант мог говорить о своих ошибках и промахах, не испытывая излишней тревоги. Параллельно супервизантам необходимо учиться у своих наставников, как приглашать пациентов к разговору о самых неприглядных сторонах их натуры так, чтобы они могли чувствовать себя полностью замеченными и принятыми, несмотря на их ограничения, проступки и уязвимость.

Устойчивость, гибкость и регуляция эмоций
(сила эго)

В психодинамической теоретической школе есть понятие «сила эго», имеющее давнюю историю (Bellak, Hurvich, & Gediman, 1973). Речь идет о способности адаптивно реагировать даже на серьезный стресс. Более современный термин – «устойчивость» (Ginsberg, 2014). Это понятие интенсивно исследовали, в особенности в рамках движения позитивной психологии. Однако в научных кругах до сих пор существует полная неопределенность относительно причин, по которым некоторых детей разрушает неблагополучный эмоциональный опыт, в то время как других закаляет. На практике этот вопрос редко занимает нас, поскольку мы видим людей, выбитых из колеи стрессом и травмой, и стараемся помочь им стать эмоционально сильнее.

Устойчивость во время невзгод и после требует способности переносить интенсивные чувства («толерантность к аффекту»), регулировать их («обработка аффекта», «регуляция аффекта») и управлять их выражением, так чтобы это способствовало адаптации и не влекло за собой деструктивных последствий В то время как когнитивно-поведенческие терапевты делают упор на контроле над эмоциями, которые провоцируют плохое поведение («управление гневом»), клиницисты психодинамического направления фокусируются на понимании, принятии, снижении интенсивности токсичных эмоциональных состояний (например, стыда, зависти, отчаяния), которые лежат в основе эмоциональной дисрегуляции и ее проявлений (Gilligan, 1996). Аналитик обычно призывает пациента «облекать эмоции в слова» или «проживать свои чувства», когда тот оправляется от стресса или травмирующих событий.

Центральной частью психоаналитической супервизии является помощь супервизантам в выдерживании экстремальных или нетипичных эмоциональных реакций пациентов. Ошеломляющие по силе состояния иногда бессловесны, они заявляют о себе безмолвным гневом и болью, которые безошибочно распознаются по языку тела и выражению лица. При этом эмоции могут быть недоступны сознанию пациента из-за психологических защит, например отрицания и диссоциации, или из-за того, что эти чувства не сформулированы (Stern, 1997, 2009). Клиенты с алекситимией (кому не хватает слов, чтобы описать эмоции) (Sifneos, 1973) особенно трудны для молодых психоаналитиков (Taylor & Bagby, 2013). Нейровизуализационные исследования алекситимии (в частности, Craig, 2009) показывают, что мозг людей, испытывающих сложности с описанием своих эмоций, действительно не обрабатывает эмоции, которые кажутся очевидными всем свидетелям их поведения. С клиентами, страдающими алекситимией, нелегко: терапевту нужна супервизия, чтобы уметь оказывать поддержку пациенту, который учится формулировать соматический опыт на языке эмоций (Stern, 1997, 2009).

Естественно, существует и другая категория клиентов, которые, наоборот, обрушивают на терапевта потоки безудержных чувств – ненависти, предубеждения или отчаяния. Образование вряд ли готовило клинициста к таким пациентам Несмотря на то что молодые специалисты поощряют клиентов «говорить все», им трудно выдерживать такие эскапады клиента, не прибегая к защитным механизмам: дистанцированию, погружению в критический самоанализ. Они могут поддаться на провокации, начать оправдываться или позволить вовлечь себя в дебаты. Супервизия играет здесь наиважнейшую роль, помогая новичку вынести подобное обращение, которое не вписывается даже в рамки «негативного переноса». Повышение жизнестойкости терапевта – лучший путь к повышению жизнестойкости пациента.

Аналитическая терапия укрепляет эго главным образом посредством создания базы безопасных отношений, «поддерживающей среды» (Winnicott, 1965), в которой пациент постепенно расслабляется. В конечном итоге интернализированный голос терапевта успокаивает эмоциональный шторм и ориентирует клиента относительно возможных способов преодоления трудностей. Однако пока идет этот медленный процесс, клиенту может понадобиться конкретная помощь. Терапевты других направлений часто учат клиентов стратегиям эмоциональной регуляции (например, дыхательной гимнастике, соматическому проживанию, навыкам ДПТ по преодолению эмоциональной подавленности). Некоторые аналитические супервизоры учат супервизантов, как интегрировать эти техники в психодинамическую терапию, или советуют им книги и видео по этой теме, которые можно предложить пациентам. Другие учат техникам медитации, дыхания, практикам осознанности, которые помогают справиться с эмоциональной дисрегуляцией. Кто-то встраивает в канву психоаналитической работы десенсибилизацию и обработку движений глаз (EMDR). Наставники, знакомые с этими техниками, могут передать их супервизантам или поддерживать их использование у начинающих клиницистов, уже знакомых с ними, не подрывая общий ход аналитического процесса.

Решающее значение для устойчивости имеют зрелые и гибкие защиты и копинг-стратегии. В «Психоаналитической диагностике» (McWilliams, 2011) я писала о наиболее распространенных защитах «низшего» и «высшего» порядка, обращая внимание на использование сублимации и юмора для преодоления стресса. Супервизор может научить клинициста не упускать возможность помочь пациенту управлять чувствами с помощью более адаптивных защитных механизмов. Например, при интенсивном стыде или зависти клиент может научиться идентифицировать себя с другими аспектами, а не впадать в моментальное самообесценивание или самонападение. В конце концов можно способствовать более конструктивному отношению клиента к своей реактивности – с состраданием к себе и с юмором, научить его гордиться тем, что он расширяет диапазон своих реакций, отличных от его типичных защит, будь то отрицание, избегание, диссоциация, расщепление или другая автоматическая стратегия, призванная уменьшить душевную боль. Поскольку такой рост может занять годы, наставник может помочь клиницисту отмечать каждый маленький шажок пациента в направлении более зрелых защитных механизмов и гибкости.