Текст книги "Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга"

Между тем, все эти вопросы чрезвычайно важны для терапии: с точки зрения того или иного учения о резервировании газа можно приветствовать советы о кровопусканиях или их отрицать.

Второй вопрос: где резорбируется газ, resp. газы, какова их дальнейшая судьба? Как мы видели выше, по мнению одних авторов, он может циркулировать. Возможно, что он, как электроотрицательный ион, попадает в красный кровяной шарик и отдается тканям, имеющим большое сродство к нему – по мнению некоторых, например, мозговой ткани, особенно белому веществу мозга, – или хлор сейчас же дает альбуминаты хлора и хлорноватистые соли (полиурия у газоотравленных лошадей).

Если случится последнее, то терапия должна идти в направлении нагрузки организма щелочами; может быть, в этом случае можно и оправдать рискованную терапию в виде подкожного вливания 6 г двууглекислого натра на 1 кг воды, практикуемую некоторыми врачами.

Или с хлором произойдет то, что нам приходится наблюдать при лечении хирургических ран по Каррелю (Carrel) и Грюэ (Gruet): хлор, вытесняя водород в протеиновых телах, образует хлорамины.

Во всяком случае мы должны были бы ожидать повышенного содержания хлора в крови человека и животных. Это опять-таки вопрос, который недавно поставлен на очередь проф. Болдыревым. Мне известно случайное единичное исследование крови на хлор у газоотрявленного и у одного животного – в том и другом случае абсолютное содержание хлора было понижено: первое было произведено спустя несколько дней после отравления, второе – тотчас же после отравления. В обоих случаях было найдено пониженное содержание хлора. Мы не придаем какого-нибудь значения этим единичным исследованиям но, во всяком случае, говорить о перегрузке организма хлором, очевидно, нужно после точного обстоятельного исследования, и тогда уже приступать к нейтрализации его влияниями щелочей.

Патологоанатомическое исследование и на этот вопрос или по крайней мере на часть его отвечает отрицательно: признаков отравления кислотой не констатируется.

Поражение легких. Симптом самый резкий, занимающий центральное место в картине отравления с начала до конца. Относительно него также не существует единства взглядов. По мнению одних авторов, отек легких – следствие разрушения легочной паренхимы – обширный ожог своего рода поверхности дыхательных путей; по мнению других, отек – явление вторичное; третьи, как Андреев, признают преимущественное значение в происхождении отека легких чисто местных изменений в легком, однако не отрицают и участия сердца в происхождении отека легких. Опять-таки признание первого, второго или третьего мнения отражается на терапии.

Представители первого мнения требуют физиологического вливания без предварительного выпускания крови. Болдырев по этому поводу пишет (Врач. – санит. изв. Юго-Зап. фр. Кр. Кр. № 7 стр. 42): «Некоторые врачи высказывали убеждение, что солевые вливания могут увеличить существующий и без того отек легкого, вызывая якобы гидремию. Такой взгляд совершенно не правилен. Для случая отека легких, обусловленного первичной гидремией крови, такое рассуждение верно. Здесь же отек совсем другого происхождения; механизм его совершенно иной; отек вызван не изнутри, не из крови, а, так сказать, снаружи – ожогом дышащей поверхности легкого. Да, кроме того, вливанием жидкости в кровь последняя доводится лишь до нормы, и, может быть, остается даже ниже нормы по содержанию воды, и потому здесь и не может быть гидремии. Поэтому-то введенная в кровь жидкость не будет иметь стремления переходить из нее в ткани легких и усиливать их отек. Я видел благодетельные результаты таких вливаний на тяжело отравленных газами и еще больше слышал о них от многих опытных врачей, лечивших сотни таких отравленных – и далее: кровопускание здесь также мало полезно… и должно быть оставлено…». Проф. Ушинский, наоборот, категорическим тоном предостерегает от вливания физиологического раствора соли.

Далее вопрос об изменении крови. По общему мнению, она «сгущается», усилены вязкость, наклонность к свертыванию, потому она при венесекциях медленно и течет. Но в отношении сгущения тоже существует мнение как раз обратное (Блинчиков).

Далее: вязкость, обогащение тромбокиназой – все те симптомы, наличность которых признается большинством авторов, но о причине их возникновения снова различные мнения. Вызвана ли повышенная свертываемость крови поступлением ферментов из разрушенной легочной ткани, из повреждения форменных элементов крови, повреждения эндотелия сосудов, или она обусловлена изменением соляного равновесия в плазме за счет избытка солей кальция, вычерпнутого из костной ткани циркулирующим избытком хлора? Решение этого вопроса в отражении на терапию дает много возможностей. Возьмем практикуемое некоторыми врачами кровопускание. Если кровь пресыщена тромбокиназой, то большой вопрос: нужно ли делать венесекцию. Если будет сделано кровопускание, то в кровяное русло будет поступать межтканевая плазма, и значит, в первую очередь из обожженных легких, т. е. оттуда, где скопляется масса тромбокиназы.

То же самое нужно сказать и о страдании сердца, центральной нервной системы и т. д. Мы, не будучи специалистами в терапии, обойдем эти вопросы.

Естественно, это не может не отражаться на практической работе врачей, что создает обширное поле для индивидуализации, с одной стороны, а с другой – вводит в терапию значительную долю эмпиризма, пусть в лучшем смысле этого слава.

Мы знаем из истории медицины факты, когда эмпирическая терапия опережала понимание сущности заболевания, и врачебную мысль выводили на истинный путь строгое наблюдение и корректирование статистическими данными. Нам, судя по фазе, в которой находится этот вопрос, необходимо воспользоваться для решения вопросов терапии с практической точки зрения именно статистическим методом. Для этого необходимо выработать общий язык в виде установления номенклатуры и определенных схем для собирания и обработки клинического материала. Необходимо выработать рациональное объективное деление газоотравленных на группы, проводить однообразный постельный режим, тщательно и всесторонне исследовать всеми имеющимися в распоряжении по месту и времени средствами и лицами, организовать правильно секции и отсылать важные органы для микроскопических исследований, завести преемственный терапевтический листок. Тогда терапия, предпринятая тем или иным врачом, может быть учтена в своей целесообразности. Так, для иллюстрации скажу: легко отравленные, не подвергнутые постельному режиму, например в Ковенском лазарете, дали необычайно большой процент функциональных расстройств сердечной деятельности, параллельно с ними группа легко отравленных в приемнике, где постельный режим проводится с большой строгостью, дала ничтожный процент функциональных изменений. Там и тут одинаков был режим гимптоматологической помощи – в одном случае он действовал хуже, в другом лучше. В рамках официального отчета, может быть, этот факт выпал. Много можно привести аналогичных примеров. Процент смертности в наших лечебных учреждениях колеблется между 2,8 и 13,7, и мы совершенно не в состоянии разобраться в этом колебании, как мы уже отметили выше.

Все это приводит к настойчивому желанию ввести общие методы.

Насколько нам известно, в этом направлении пока еще ничего не сделано. Красный Крест сделал попытку и предложил опросный лист в таком виде:

Форма № 10. Составил профессор А. И. Игнатовский

Опросный лист о пострадавших от удушливых газов

Наименование лечебного заведения

Сведения даны с… по 19.. г.

1. Сколько доставлено в госпиталь отравленных удушливыми газами

II. При каких явлениях доставлены больные

1. Какие жалобы в порядке их последовательного развития

2. Общий вид больных:

а) ходячих

б) носилочных

3. Объективные данные:

а) со стороны верхних дыхательных путей

б) бронхов и легких

в) сердца

г) почек

д) желудка, кишок

е) глаза, уха

ж) нервной системы

з) и других органов

III. Сколько умерло

IV. Сколько наблюдалось осложнений

1. Пневмонией односторонней/двусторонней

2. Плевритом сухим/выпотным

3. Инфарктом

4. Абсцессом легких

5. Гангреной легких

6. Со стороны сердца

7. Печени (увеличение, болезненность, желтуха)

8. Желудка (боли, рвота и пр.)

9. Кишечника (запоры, поносы и пр.)

10. Брюшины

11. Почек (моча)

12. Селезенки (увеличение, болезненность)

13. Центральной нервной системы (головной или спинной мозг)

14. Со стороны глаза (зрение)

15. Слуха

16. Заболевания конечностей (эмболия, тромбоз, закупорка вен, артерий, боли)

17. Изменения волос, кожи (эмфизема подкожная), herpes labialis, кровоизлияния (подкожные, носовые кровотечения)

18. Изменения со стороны слизистой оболочки

19. Другие осложнения

20. В скольких случаях остались субъективные и объективные изменения у больных, назначенных к эвакуации:

а) кашель

б) одышка

в) сердцебиения

г) боли в груди

д) пульс (в спокойном состоянии и при движении)

е) другие изменения

V. Особенности наблюдаемых случаев

1. Какая терапия применялась (по преимуществу)

2. Личные впечатления о течении болезни и успех терапии

По этому поводу необходимо отметить, что деление газоотравленных на 2 категории крайне субъективно; далее, совершенно отсутствует точность наблюдений в первые дни, довольно подробно перечислены осложнения, но с редакцией их мы позволим себе не согласиться, например, относительно §§ 16, 17.

Вопрос о терапии тоже поставлен очень общо. В общем же для периода осложнений раздел четвертый может быть удержан с необходимостью разбить его по определенным периодам времени.

Мы с д-ром А. А. Христиани позволяем себе предложить деление больных на две категории – в основу положить наличность цианоза. Без цианоза ходячих считать легкими, с цианозом, одышкой, хотя бы и ходячих, относить в группу тяжелых и, следовательно, нуждающихся в постельном режиме и интенсивном врачебном наблюдении.

Мы берем этот симптом не случайно, а на основании наших наблюдений: дело в том, что у цианотиков «ходячих» отмечался целый ряд осложнений впоследствии как со стороны функциональных изменений сердечной деятельности, так и со стороны центральной нервной системы: от легких функциональных до тяжелых органических явлений. Значительное число так называемых легких газоотравленных было размещено в верхнем этаже здания Рижской духовной семинарии. На правах легких больных они первое время спускались в нижележащие этажи и поднимались в свое помещение. Вскоре многие из них заметили усиленное сердцебиение и одышку и отказались от хождения по лестнице, имеющей всего 20–30 ступеней.

Для более детального изучения симптоматологии газоотравления нужно принять определенную схему наблюдения и клинического изучения больного по 2 периодам: период первый должен обнимать срок, когда выступают на сцену явления прижигания газами, а второй – осложнения, являющиеся следствием первичного воздействия. В этом направлении высказывался проф. Пожариский еще в 1915 году.

Мы при изучении своей группы газоотравлений пользовались выработанной нами ad hoc схемой.

Первое место в схеме отведено было общим симптомам.

А. Цианоз, одышка, головокружения, головные боли, шум в ушах, жалобы на страдание, конъюнктивы, истечения из носа, resp. кровотечения.

Б. Температура – поступления первого периода, второго периода.

Второе – явления со стороны легких по периодам: симптомы субъективные, объективные, осложнения.

Третье – явления со стороны сердца кровеносной системы, крови.

Субъективные жалобы, объективные явления.

Четвертое – брюшные органы.

Пятое – мочеиспускательные органы.

Шестое – покровы: кожные, слизистые.

Седьмое – нервная система: периферическая, центральная. Восьмое – органы чувств: глаз, ухо.

Восьмое – органы чувств: глаз, ухо

Эта таблица обнимает собою данные клинического наблюдения.

Для полноты же картины и изучения газовых атак в указанном нами в начале направлении нужно принять определенную статистическую схему. Мы лично предложили бы такой план.

1. Тяжелые

2. Легкие

Сроки поступления в лечебные учреждения

Смертность по срокам

1. После отравления

2. После поступления

• смертность по месту

• на позиции

• на полковом пункте

• в дивизионном отряде

• в лазаретах дивизии

• в лечебных учреждениях головного эвакуационного пункта

• в ближайшем тылу

• по отдельным учреждениям ближайшего тыла

Снабжение масками

• не надевшие

• надевшие

• надевшие с опозданием

Тип масок

• марлевые

• горного института

• Кумманта-Зелинского

• английские шлемы

• прочие

• Смертность среди надевших маски

• Смертность среди не надевших маски

• Смертность среди надевших маски с опозданием

Число тяжело отравившихся

• среди надевших маски

• среди не надевших маски

• среди надевших маски с опозданием

Число легко отравившихся

• среди надевших маски

• среди не надевших маски

• среди надевших маски с опозданием

Соотношение между органическими и нервнобольными

Явления со стороны глаз

При исследовании 342 человек обнаружено.

I. Со стороны слизистой оболочки незначительное слезотечение у 5 %; жалобы на резь в глазах и сухость – у 10 %.

II. При офтальмоскопировании.

A. Венозная гиперемия сетчатки: резкое расширение вен, извилистость их, увеличение числа венозных петель при нормальном цвете соска зрительного нерва, венозный и артериальный пульс не обнаружен, артерии нормальны; V– Norma – 75 %.

Б. Капиллярная гиперемия сетчатки: резкое покраснение соска зрительного нерва, слитость его с окружающим фоном глазного дна; при чем обнаружено падение зрения: у 5 человек U-0,7–0,8; у 6 человек U-0,5; у 8 человек U = 0,3–0,4 (у обследованных).

B. Neuroretinitis резкое воспаление зрительного нерва и окружающей сетчатки с падением U до 0,2–0,3 у 3 человек (у 1 % обследованных).

Из них у 2 Neuritis nervi optici сочеталась с Neuritis acustic.

Таким образом, изменения наблюдались у 81 % газоотравленных.

Изменения со стороны слуха

Приведенная схема, вероятно, удовлетворит не многих, но мы задавались более скромными целями, именно, пока лаборатория не дает исчерпывающих разъяснений о патологии и терапии заболеваний, начать сбор доступными средствами клинических наблюдений и подготовлять, таким образом, материал для решения вопроса о газоотравлении и лечении газоотравленных на основании статистических данных. Так, имея точно собранный материал, мы можем ответить на вопросы профилактической ценности различных типов масок в смысле тяжести течения и осложнений при газоотравлениях, о влиянии режима, о влиянии того или другого последовательно проведенного метода лечения, как, например, вопросы кровопускания, кровопускания с последовательным вливанием физиологического раствора соли в вену, под кожу, наконец, вливания солевого раствора без предварительного выпускания крови. Мы намеренно отмечаем эти вопросы, ибо они злободневны и занимают центральное место среди терапевтических мероприятий у газоотравленных наравне с вдыханием кислорода.

На основании нашего материала мы можем сказать положительно о благоприятном действии только интравенозных и подкожных вливаний без выпускания крови, без многочисленных симптоматических средств. К ним мы прибегали в единичных случаях: в этом не чувствовалось и особой нужды.

Непосредственных осложнений в виде отека легких ни после интравенозного, ни после подкожного вливания мы не замечали (равно как и отдаленных осложнений вроде пневмонии, плевропневмонии). Органических нервных явлений наблюдалось среди нашего материала и абсолютно, и относительно меньше, чем в других учреждениях, где введение физиологического раствора не применялось.

Мы берем три учреждения: приемник Красного Креста, 2-й Георгиевский госпиталь и один из военных госпиталей. В этих учреждениях больные находились приблизительно одинаковое время до эвакуации – несколько недель, что чрезвычайно важно в смысле легочных осложнений; далее, в этих учреждениях проводились более или менее широко и под строгим наблюдением воздействия на кровь: в приемнике – внутривенные и подкожные вливания физиологического раствора, в Георгиевском госпитале – венесекции, в одном из военных госпиталей (д-р Стороженко) производились венесекции с одновременным введением подкожно значительного количества солевого раствора – до 900 г.

Если мы сопоставим процент смертности в этих учреждениях, количество осложнений и количество вмешательств, то мы увидим, что теоретический страх перед вливанием физиологического, изотонического раствора соли недостаточно основателен.

Если мы примем во внимание к этому, что больные по тяжести были почти равномерно распределены (приемник – тяжелых 109, легких 141; военный госпиталь – тяжелых 107, легких 72; 2-й Георгиевский госпиталь – тяжелых 26, легких 34), то увидим, что наиболее благоприятный процент был в приемнике и военном госпитале. Пусть это не свидетельствует о преимуществах лечения, но во всяком случае указывает на то, что вливания далеко не так опасны и далеко не обязательно увеличивают отек легких. Это еще раз подтверждает тот факт, что в легких при газоотравлении идет процесс совершенно иной, чем тот отек легких, которому может вредить введение в кровяное русло жидкостей.

Интересно, что мы не видели особо отличных картин изменений в легких у погибшего больного, получившего за несколько часов до смерти (за 12–16 часов) вливание – сравнительно с теми случаями, когда вливаний не делалось.

Далее, мы настаиваем на вливаниях малых по объему (200,0-400,0) и повторных. Первые вливания не должны быть больше 200,0. Они являются как бы пробными. Если бы они оказались тяжелыми, мы составили бы себе план последующей венесекции. Производя же наоборот, – венесекцию и затем обильное вливание – врач, идущий, как и мы, эмпирически, отрезает себе отступление чрезвычайной возможности исправить свою терапию, если она вызвала неблагоприятные симптомы.

Нужно сказать, что при венозных вливаниях мы видели, как правило, поразительно благоприятное действие: целый ряд тяжких симптомов, как одышка, цианоз, крайнее беспокойство или резкое возбуждение, исчезали на глазах. Больной слегка потел и засыпал крепким, спокойным сном. В историях болезни после вливаний очень часты отметки: больной дышит лучше, цианоз проходит, пульс полнее и реже на 10–20 ударов.

О других вмешательствах в виде впрыскивания понижающих свертываемость крови веществ (гирундина, пептона или введения щелочей с целью понизить предполагаемую кислотность (?) крови или введения кислорода с целью поддержать окислительные процессы) мы в данном случае говорить не будем и вернемся к ним по окончании нашей экспериментальной работы по введению О2 в кровяное русло и в подкожную клетчатку. Последний вопрос имеет в настоящее время не только теоретическую, но и практическую важность в связи с учением Конради (Konradi) о газовой гангрене.

Требования к обезболивающим веществам в будущую войну

Не может быть никакого сомнения в том, что выбор анестезирующих средств в хирургии во время войны и в мирное время совершенно различен. Военно-полевая хирургия предъявляет в этом отношении своеобразные требования. В хирургии мирного времени при решении вопроса относительно методов наркоза мы учитываем целый ряд моментов, соматических и психических, со стороны больного, характер заболевания, мы имеем определенную аппаратуру и, главным образом, время для проведения того или другого метода. Во время же войны, в обстановке военно-полевой хирургии, мы вынуждены отказаться от целого ряда этих условий и сформулировать следующие требования: безопасность в смысле огня, неспособность к взрыву, малый объем и вес и возможная простота применения.

Хотя эти пункты и разделяются многими авторами, однако общего согласованного мнения по этим вопросам не существует. Отдельные авторы считают, что при проведении наркозов в военной обстановке необходимо учитывать главным образом малый объем наркотического вещества и отсутствие опасности взрыва, но в то же время они полагают, что главным средством является эфир.

Упомянутые условия, хотя и строгие, должны быть, по нашему мнению, выполнены целиком. Опыт ПЕРВОЙ мировой войны 1914–1918 гг. дает нам возможность уже вынести некоторые решения в этом отношении. Условия будущей войны и изменения техники должны, несомненно, иметь свое отражение и в применении наркотических средств военно-полевой хирургией. Интересно, что итальянская война в Абиссинии, а еще больше – испанская, показали, что военно-санитарные организации на любом расстоянии от фронта подвержены опасности бомбардировки. Ввиду этого необходимо, чтобы взрывающиеся вещества в большом количестве не находились поблизости от расположения раненых. Точно так же санитарный персонал и материалы должны быть застрахованы от опасности пожара. Кроме того, надо обратить внимание еще и на то, что на войне приходится оперировать при различного рода освещении, а, например, при ламповом освещении опасность взрыва от эфира очень высока.

И опыт прошлой войны, и наши соображения об условиях будущей войны согласованно требуют следующего: обезболивание при хирургических вмешательствах в фронтовой полосе должно быть возможно проще и не требовать слишком много времени. В отношении указанных требований, поскольку речь идет о работе в войсковом районе, мы должны составить определенную шкалу – какие средства нужно применять в первую очередь, во вторую и в третью. Если располагать по этой шкале известные нам анестезирующие средства, то мы должны на первое место поставить общие наркотические вещества как эфир, хлороформ, хлорэтил. На второе место мы должны поставить местную анестезию – как регионарную, так и проводниковую. Что касается вопроса относительно применения газового наркоза в виде закиси азота, то он требует довольно сложной аппаратуры и помещения соответствующей величины. Это обстоятельство заставляет совершенно от него отказаться в условиях военно-полевой обстановки. Точно так же спинномозговая анестезия и анестезия под высоким давлением (по Киршнеру) не могут быть приняты, как правило, в военно-полевой хирургии. В этом отношении очень выгодным является метод проф. Вишневского.

Что касается размещения в порядке их ценности средств общего наркоза – хлороформа, эфира и хлорэтила, – то многим авторам представляется в высшей степени нежелательным отказаться от эфира, тем более, что в настоящее время эфирный наркоз является одним из самых распространенных и технически освоенных в условиях мирной хирургической работы. Замечательно то, что многие авторы, которые говорят относительно опасности взрыва, тем не менее, считают, что эфир является идеальным средством наркоза на войне. Некоторые, стремясь смягчить опасность эфирного наркоза в смысле взрыва, предлагают пользоваться, как правило, маской Омбредана. Но, несмотря на все эти оговорки, мы должны сказать, что опыт прошлой войны, даже в условиях позиционной войны, в отношении эфира дал неблагоприятные результаты. Дело в том, что бойцы очень часто страдают бронхитом, кроме того, среди них имеются и газоотравленные, у которых точно так же поражены дыхательные пути. При этих условиях применение эфира является противопоказанным.

Так же приблизительно обстоит дело и с хлорэтилом. Он тоже является огнеопасным. В настоящее время делается ряд попыток заменить его неогнеопасным средством, и задача эта разрешена в виде предложения пользоваться вместо хлората солестином.

Таким образом, мы подходим к вопросу о применении хлороформа, о праве поставить его на первое место. В самом деле, хлороформ неогнеопасен, он не дает взрыва, он не раздражает слизистой оболочки дыхательных органов, во всяком случае, не так сильно, как эфир. Далее, он требует очень мало места при укладке – ведь хлороформа для наркоза требуется в 10 раз меньше, чем эфира. Затем – сон при хлороформе наступает раньше, чем при эфире, период возбуждения короче, и, кроме того, при хлороформе мы точно так же, как и при эфире, можем создать так называемый опьяняющий, оглушающий наркоз. Но, отмечая эти благоприятные стороны хлороформа, мы должны указать на хорошо известные отрицательные его свойства и в них разобраться. Это – поражение паренхиматозных органов в различной степени. В отношении вреда, который наносится при хлороформенном наркозе паренхиматозным органам, имеется очень много расхождений: в то время как одни уверяют, что поражение паренхиматозных органов при хлороформе наблюдается очень часто, другие в этом сомневаются; между прочим, в отношении бойцов указывается на то, что это люди в большинстве случаев молодые, без предшествующих изменений паренхиматозных органов, поэтому у них относительный вред и опасность не могут иметь столь большого значения. Защитниками эфирного наркоза указывалось, между прочим, что наши врачи не знакомы с техникой дачи хлороформного наркоза, но в этом отношении могут быть и должны быть сделаны определенные возражения.

Вот эти расхождения мнений в оценке отрицательных сторон хлороформа заставляют нас пересмотреть вопрос о хлороформе со всех сторон: его вреда для паренхиматозных органов, техники проведения наркоза, подготовки кадров для проведения наркоза. Возможно, если завтра начнется война, то большинство врачей на фронте окажутся не знающими техники проведения хлороформного наркоза. Поэтому возникает вопрос: не пора ли нам подумать о том, чтобы возобновить практику применения хлороформа с тем, чтобы подготовить кадры врачей, умеющих его проводить?

Возвратимся к вопросу оценки опасности при хлороформном наркозе. Прежде всего, опасность хлороформного наркоза в отношении поражения паренхиматозных органов вовсе не так обязательна, как это кажется его критикам. Так, между прочим, Киршнер говорит, что отказ от хлороформа на основании теоретических рассуждений совершенно необоснован.

Если кто проштудирует историю хлороформного наркоза, то увидит, что с самого начала при применении хлороформного наркоза было указано, какими опасностями он может грозить, эти указания были сделаны как теоретиками, так и практиками; однако большие цифры наркозов, проведенных с хлороформом, показывают, что в этом вопросе были слишком большая настороженность и предубеждение, которые жизнь, однако, опровергла. Ведь мы знаем, что раньше в различных странах были организованы комиссии, которые изучали опасность хлороформного наркоза; замечательно, что значительное число авторов, в течение ряда лет применявших хлороформ как главное средство усыпления, не отмечает мрачных результатов, а число проведенных наркозов очень велико. Конечно, при этом нужно считаться с техникой наркотизатора и с состоянием больного.

Очень часто фигурируют извещения относительно смерти при хлороформном наркозе. Это так называемая смерть в течение первых секунд при наркозе хлороформом. Рен подверг исследованию на собаках влияние хлороформного наркоза на коронарные артерии и утверждает, что коронарные артерии у собак приходят в состояние резкого спазма. Но в отношении этих опытов нужно сказать, что это наблюдается только тогда, когда концентрация паров хлороформа является слишком высокой. Как известно, применения хлороформного наркоза такой концентрации на людях все хирурги избегают самым тщательным образом. Изучение на людях влияния хлороформного наркоза на сердце было сделано посредством электрокардиографии. У собак было найдено, что электрокардиограммы имеют очень большие изменения, а именно: нарушается переход возбуждения со стороны предсердия на желудочек, имеются угнетение ритма синуса и возбуждение вторичных и третичных центров раздражения. В отношении людей Хил сообщает, что у 50 % наблюдается сильное нарушение деятельности сердца, в особенности часто отмечаются экстрасистолы желудочка, но при дальнейшем течении наркоза все это сглаживается.

В настоящее время, когда встает вопрос о введении хлороформного наркоза и постановке его на первое место среди средств общего наркоза, небезынтересно отметить попытки предупреждения таких трагических осложнений при хлороформном наркозе, как паралич сердца. В этом отношении мы имеем очень важные экспериментальные работы, и наряду с ними – клинические наблюдения, которые указывают, что при хлороформном наркозе в высшей степени полезно применение атропина и адреналина. Делается инъекция раствора того или другого перед хлороформным наркозом, а затем и во время наркоза. Некоторые исследователи предлагают для того, чтобы понизить токсическое влияние хлороформа, вливать интравенозно раствор соды, а клиницисты, кроме того, предлагают понижать концентрацию паров хлороформа посредством примеси к хлороформу жидкого парафина, что позволяет уточнить дозировку хлороформа. Исследование и мероприятия для улучшения хлороформного наркоза в настоящее время еще не закончены; установлено только, как правило, что надо быть особенно осторожным именно в начальной стадии наркоза и стараться, чтобы хлороформ давался редкими каплями, и чтобы наркоз прерывался с тем, чтобы концентрация паров хлороформа в крови нарастала очень медленно, постепенно, с целью предупреждения судорожного сокращения коронарных сосудов сердца. Таким образом, вырабатываются определенные правила в отношении хлороформного наркоза: очень осторожное наркотизирование именно в начальной стадии и крайне внимательное отношение к передозировке.

Наряду с хлороформом, как мы уже указали выше, нужно поставить другие средства общего наркоза; в данном случае идет речь об интравенозном наркозе средствами, которые в настоящее время все больше и больше входят в употребление. Преимущества такого рода наркоза в высшей степени ценны с точки зрения военно-полевой хирургии, а именно: он щадит психику, дает спокойный, быстрый сон, быстрое пробуждение; кроме того, эти средства как будто удовлетворяют некоторым требованиям, которые мы выставили выше: небольшой объем, малый вес, отсутствие опасности возгорания и простота применения. Ведь для проведения интравенозного наркоза препаратами барбитурового ряда требуются лишь шприц и раствор. Интересно, что недавно хирург Боссе имел возможность испытать эти средства во время катастрофы при взрыве в Рейндорфе. Он получил в течение 4 часов 300 раненых и провел обработку этих раненых в тех случаях, где не требовалось продолжительного хирургического вмешательства, под интравенозным наркозом. Некоторые вмешательства, которые требовали большого времени, проведены были при сочетании этого интравенозного наркоза с эфиром или с хлороформом. Боссе отмечает, что особых осложнений при проведении такого наркоза не было. Один раз только было необходимо прибегнуть к введению корамина и лобелина.