Текст книги "Психологическое консультирование, психокоррекция и профилактика зависимости"

4.4. Проблема лечения химической зависимости

Некоторые исследователи, занимающиеся проблемой наркомании, свидетельствуют о бесперспективности медицинских способов лечения наркомании и низкой эффективности реабилитационных программ (за исключением, может быть, духовно-религиозных). Существующую практику частных наркологических услуг в медицинских кругах сейчас называют не иначе как «вторичный наркобизнес или медицинский аферизм».

Говоря о лечении наркозависимых, можно сформулировать задачу так: зависимого человека нужно вывести в состояние ремиссии и создать условия для того, чтобы она была пожизненной. Как пишет С. Б. Белогуров [6], с наркоманией бороться не поздно никогда, но психическая зависимость от наркотиков в настоящее время неизлечима. Поэтому «лечение» наркомании, если не сводить его к «фармакологической детоксикации» (т. е. временному восстановлению физических ресурсов), лежит в плоскости перестройки, перевоспитания личности наркозависимого. Случаи такой «перестройки» в литературе описаны, но они носят единичный характер, и надежных технологий (психотерапевтических, психокоррекционных, религиозных и т. п.) не существует.

По данным канала НТВ (программа «Сегодня», 17.10.10), на всю нашу страну приходится всего четыре действующих государственных реабилитационных центра для наркоманов, чего никоим образом не достаточно, чтобы удовлетворить спрос всех, кто может и хочет обратиться за квалифицированной помощью. С другой стороны, медики признают, что большинство наркоманов обращаются к их услугам только за тем, чтобы снизить дозу. После детоксикации и «чистки» организма в больнице (а по времени это занимает около недели), больные в больнице не задерживаются, так как их цель достигнута: толерантность понизилась, доза, в которой нуждается наркоман, стала меньше и теперь более доступна.

Таким образом, в мировой клинической практике нет пока надежных методов лечения химической зависимости, которые обеспечивали бы полное выздоровление пациента. При этом более или менее общепризнанной является схема лечебного процесса. Лечение наркомании осуществляется поэтапно:

Первый этап лечения: дезинтоксикационно-стабилизационный. Этап обязателен для пациентов, страдающих абстинентным синдромом. Детоксикация предполагает обрыв наркотизации и купирование абстинентного синдрома, то есть выведение из организма продуктов распада наркотиков с одновременным облегчением «ломок» и коррекцией обмена веществ пациента в условиях отказа от наркотиков. В состав лекарственной терапии включаются сосудистые препараты, целый комплекс витаминов, анальгетиков, стимуляторов обмена веществ, точно подобранные дозы успокоительных препаратов, антидепрессантов и т. д. Этот этап рассматривают как подготовку пациента к дальнейшему продолжительному лечению. Как правило, за 5–10 дней удается полностью восстановить пациента физически и подготовить его к началу второго этапа.

Второй этап: противорецидивный, т. е. здесь осуществляется собственно противонаркотическое лечение. Антогонисты наркотических препаратов (налтрексон либо химические аналоги этого препарата) применяются с целью вызвать у пациента страх по отношению к приему наркотиков. Дело в том, что употребление, например, героина в период действия налтрексона резко приближает границу передозировки. Обычная доза наркотика не вызовет «прихода» и «кайфа», но может стать смертельно опасной за счет перегрузки дыхательного центра. У некоторых из этих препаратов имеются пролонгированные формы, т. е. антогонист после однократного введения продолжает находиться в крови от одного месяца до одного года. Сами наркоманы называют такое пролонгирование «блокировкой» или «химзащитой». Для подавления тяги к наркотику может применяться также «кодирование» (медицинские процедуры в сочетании с суггестивным воздействием на психику). Цель этого этапа – помочь пациенту сдерживать позывы к употреблению наркотика. Лечение на этом этапе может проводиться как в стационаре, так и в терапевтической общине, а его продолжительность может составлять от одного месяца до одного года. Оптимальным результатом для этого этапа является выработка у пациента установки на отказ от потребления психоактивных веществ. В ряде стран (не в России) применяют также «заместительную терапию», в частности, «метадоновую».

Заключительный этап: реабилитационные мероприятия и поддерживающая терапия. Опыт показывает, что действенными оказываются только те методы лечения, которые ставят своей целью научить человека жить без наркотиков. Болезненное желание принять наркотик длится до полугода, настроение и жизненные функции в это время снижены. Весь этот период больной в обязательном порядке должен наблюдаться врачом. Общепризнанной проблемой на этапе реабилитации является досрочное прекращение пациентом курса лечения. По разным данным от 25 до 50 % пациентов не выдерживают и нескольких недель воздержания, срываясь даже в условиях реабилитационного центра.

Критерием успешности лечения обычно считается год воздержания в катамнезе больного после его выписки из больницы.

Сейчас существует огромное количество различных реабилитационных центров и терапевтических общин – коммерческих, религиозных, центров, основывающихся на авторских методиках (как иностранных, так и отечественных), действующих по программе «12-шагов» (Калифорнийская модель); поселения наркоманов (подобие коммуны) и т. п. Лечение зависимостей практикуют экстрасенсы, медиумы, народные целители и просто откровенные мошенники и шарлатаны: «Лечение наркомании и алкоголизма по фотографии!»).

Директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков РФ Виктор Иванов предложил создать федеральную сеть реабилитационных центров для наркозависимых людей. «Пора подойти к процессу реабилитации больных наркоманией системно и по-государственному. Нужно создать в России федеральную сеть реабилитационных центров, в которых наркозависимым людям специалисты будут помогать возвращаться к полноценной жизни», – сказал Иванов, выступая в среду на выездном совещании в Амурской области. По его словам, при создании этих центров нужно объединить усилия государства, общества и бизнеса. «Реабилитационные центры должны помочь кардинально решить проблемы наркомании в России и не позволить сомнительным организациям, тоталитарным сектам, а не редко и просто полубандитским элементам спекулировать на человеческой беде и в безвыходной для родственников ситуации предлагать небескорыстную помощь», – сказал глава ведомства.[12]12
  РИА Новости, 09/12/2009.


[Закрыть]

Как бы там ни было, проблема лечения наркозависимости не ограничивается только недостатком качественных реабилитационных центров. Основная проблема состоит в отсутствии эффективных методов преодоления психической зависимости от наркотика, именно в этом смысле слова наркомания сегодня неизлечима. Рассмотрим наиболее рекламируемые методы «лечения» наркомании.

Метод «академика Назаралиева»[13]13
  Рекламная статья в газете «Коммерсантъ», № 19, 5.02.02.


[Закрыть] основан на «шестиступенчатой системе лечения», которая включает в себя: 1) «Пробуждение» (этап детоксикации); 2) «Самоисследование» (этап реабилитации); 3) «Погружение» (премедикация и аутизация); 4) «Освобождение» (кульминация всего лечения: прохождение сеанса «стрессоэнергетической психотерапии», или «катарсиса по Назаралиеву»; 5) «Озарение» (ритуал зажжения свечи); 6) «Выход» (реинтеграция в общество). Ключевой момент «стрессоэнергетической психотерапии» описан как «совместная агония оператора и пациента». Известно, что для лечения наркотической абстиненции Назаралиев использует так называемые атропиновые комы, что дает эффект сильнейшего психологического стресса. Комы, или «обмороки», несколько уменьшают «тягу» к наркотикам, а «ломки» в обморочном состоянии переносятся легче. Однако применение атропиновых ком считается крайне рискованным и не рекомендуется, поскольку, во-первых, смертельные дозы препарата крайне близки к тем дозам, с помощью которых вызываются комы; во-вторых, комы могут ухудшать и без того плохое состояние мозга больного наркоманией.

Второй этап метода Назаралиева опирается на специальные психотерапевтические приемы работы с наркоманом. Это директивные техники внушения, включающие в себя ту или иную форму наказания пациента при невыполнении им инструкций, даваемых врачом. Сюда относятся соблюдение крайне строгого и точного режима, длительное нахождение в неприятных и неестественных позах, выполнение неприемлемых для личности действий и т. д. Реабилитационный этап заканчивается тем, что больному вводится якобы разработанный доктором Назаралиевым препарат, провоцирующий смерть наркомана при приеме героина в период действия лекарства. «По завершении курса Назаралиев гарантирует больному год жизни без наркотиков» [6]. Независимые специалисты полагают, что метод доктора Назаралиева дает ту же результативность, что и методы, применяемые в обычных клиниках: 5–10 % людей, прекративших прием наркотика более чем на 1 год.

В настоящее время стоимость лечения в Центре Назаралиева «приближается к среднемировым ценам лечения зависимостей и составляет от $10 тыс. до $18 тыс. при лечении героиновой наркомании и $3–5 тыс. при лечении алкоголизма» (рекламная статья, там же).

Метод Маршака. Программа, предлагаемая С. Я. Маршаком и его центром «Кундала», содержит два этапа помощи больным наркоманией. На первом этапе проводится дезинтоксикация под наркозом, на втором – «духовная» психотерапия и реабилитация на основе «його-терапии» («кундалини») и «12-шаговой» программы движения «Анонимных алкоголиков» и «Анонимных наркоманов». Реабилитационным этапом руководят специалисты, приглашенные доктором Маршаком из США.

Профилактический (антинаркотический) подход доктора Маршака строится на биохимической концепции особенностей питания, пищевых добавок и пищевой диеты. С помощью особой низкогликемической диеты и пищевых добавок Маршак предлагает бороться с факторами риска наркозависимости у детей и подростков (в масштабе всего населения страны); больные в его клинике находятся на такой диете в обязательном порядке. Кроме того больных психологически ориентируют на «трезвость», имея в виду, что это не просто воздержание от употребления наркотиков, а образ жизни в ментальности «кундалини-йоги» («здоровье—счастье—праведные поступки»). Курс лечения в клинике длится 4–6 недель и завершается после прохождения всей 12-шаговой программы, а также усвоения гимнастики и идеологии «кундалини». Психологические упражнения с использованием энергии «кундалини» используются в центре для моделирования состояния наркотического опьянения. Предполагается, что человек тренируется произвольно вызывать у себя состояние наркотического опьянения без наркотиков.

Критики этого метода отмечают, что им «не до конца понятно», каким образом «центру Маршака» удается совмещать бесплатные, альтруистические принципы «Анонимных наркоманов» (12-шаговая программа самопомощи, предполагающая активность самих наркозависимых без участия врачей и уж тем более не под их руководством) и стоимость лечения в $5000. Скептики утверждают, что истинная, а не рекламная эффективность центра, несмотря на тщательный отбор «подходящих» больных, не превышает все тех же 5–10 %.

Кодирование. Словом «кодирование» доктор А. Р. Довженко назвал разработанный им в середине 80-х годов «новый метод» лечения алкоголизма. На самом деле комплекс простейших процедур, называемый ныне «кодированием», известен с древних времен. В классической психотерапии он носит название «стрессовой терапии». Его целью является вселение в пациента чувства страха (или, наоборот, благоговения) по отношению к какому-либо явлению, веществу или человеку. Состоит этот метод из двух кратких этапов, которые, как правило, проводятся в один день друг за другом. На первом этапе психотерапевт читает для группы пациентов лекцию-внушение, во время которой монотонным гипнотическим голосом объясняет задачу терапии, например, прекращение употребления героина, и рассказывает о потрясающих результатах лечения (настраивает на эффект). После группового внушения проводится собственно «стрессотерапия» или «кодирование». Что именно с больным делают в этот момент, решающего значения не имеет. Главное, чтобы пациент испытал какие-либо резко отрицательные и неожиданные ощущения. Брызгая хлорэтилом в горло пациенту и надавливая одновременно на точки выхода глазного нерва в районе бровей, Довженко объявлял, что пациент теперь «закодирован» на определенный срок. И если он будет пить (употреблять наркотики) до истечения этого срока, то с ним могут возникнуть различные неприятности (инсульты, параличи и т. д. и т. п.). «Код» в этой процедуре больной себе ставит сам за счет своей веры в «кодировщика». Эффект кодирования – это эффект легко объяснимый человеческой слабостью и желанием снять с себя чувство ответственности за свои поступки.

Как только большое количество врачей разных специальностей поняли, что метод до смешного прост, тысячи врачей в России для увеличения заработков стали практиковать «кодирование». Большинство из них сразу поняли, что пользоваться для «кодирования» хлорэтилом вовсе не обязательно. «Кодировать» стали разрядом электрического тока, лекарствами, способными вызвать обморок, просто яркой вспышкой света… Этот подход на языке медицины звучит так: «Любая выданная за новую или являющаяся таковой систематизированная форма лечебной работы с наркоманом, неподтвержденная научными данными, будет некоторое время эффективнее, чем привычные методы». Причем повышенная эффективность метода будет держаться тем больше времени, чем дольше его истинное содержание будет «секретным». Как только метод кодирования «вышел в тираж», его эффективность резко упала. Стоит процедура кодирования от 100 до 500 долларов в зависимости от «техники», которая используется тем или иным центром.

Стереотаксическая операция на головном мозге, предлагаемая сотрудниками Санкт-Петербургского института высшей нервной деятельности им. В. П. Бехтерева, является еще более жестоким методом такой «психотерапии».

Мозг человека – самая большая загадка в мире. Все центры, описанные учеными в структуре центральной нервной системы человека, являются динамическими. Их расположение подвижно и изменчиво не только у разных людей, но и у одного и того же человека в различные возрастные периоды. Мозговые центры – понятие скорее вероятностное, чем анатомическое. Существование «центра удовольствия» – это гипотеза, предположение, а не доказанный факт. Но, если даже он существует, то удалить его из мозга невозможно, не рискуя сделать человека психическим инвалидом до конца жизни. «Остается только надеяться, – говорят скептически настроенные исследователи, – что никаких операций на самом деле и не производится. Больному проводится предоперационная подготовка, его укладывают в очень сложный аппарат для проведения стереотаксических операций и… все. Обстановка операции служит все тем же поводом для стрессовой «психотерапии». Лечебный эффект в этом случае дают все те же предоперационные и послеоперационные лекарства».

Программа «Детокс». Реклама этой программы обещает избавление от ломок за 6 часов. Больной проводит эти часы в состоянии сна, вызванного медицинским наркозом. Сутью самой процедуры «Детокс» является введение человеку, спящему под наркозом, препарата из класса опийных антагонистов. Препараты этой группы вытесняют остатки морфина из нервных клеток и окончаний. И самый болезненный период отмены наркотиков действительно протекает безболезненно и быстро.

На втором этапе, после такой дезинтоксикации больному, по его желанию, вводится «магический» эндорфиновый препарат, который должен на полгода удалить и «приход», возникающий у наркомана после приема героина, и патологическое влечение к наркотику.

Дело, однако, в том, что «эндорфинового препарата» не существует. Химический состав препарата, который вводит программа «Детокс», якобы, представляет собой «коммерческую тайну», хотя речь может идти всего лишь о препарате типа «налтрексон». Методы быстрой дезинтоксикации под наркозом – не секрет. Они широко распространены, особенно в той части медицинской службы Запада, которая тесно связана с полицией (арестованного наркомана необходимо быстро привести в себя для проведения следственных действий). Программой «Детокс» руководят не специалисты психиатры-наркологи, а врачи-анестезиологи. В последнее время под давлением медицинской общественности коммерческая программа «Детокс» включила в состав своих предложений работу психолога и психотерапию.

Критики программы отмечают: «Наркоман «ломками» расплачивается за полученное удовольствие». Ощущение ломок помогает психотерапевту внушить страх и отвращение к наркотикам. Практика показывает – чем безболезненнее прошел наркоман период ломок, тем больше вероятность быстрого возобновления приема наркотиков. Поэтому, несмотря на то, что не только введение препаратов-антагонистов морфия под наркозом, но и многие другие медицинские методы позволяют полностью лишить наркомана ломок (может быть, только за более длительный срок), большинство врачей предпочитают сохранить в переживаниях и воспоминаниях пациента какую-то часть этих жутких впечатлений.

Подавляющее большинство специалистов-наркологов считает, что для достижения длительного эффекта, лечение не должно переноситься наркоманом, как нечто легкое и приятное. «Детокс» используется на Западе лишь в очень специальной сфере наркологической помощи. Это связано с тем, что при длительном применении такого метода, как основного, эффективность лечения наркоманов по сравнению со стандартной цифрой – 5–10 % больных, которые прекратили принимать наркотик, не поднимается, а существенно падает. Нужно ясно осознавать: сделать так, чтобы человек стал «независимым от наркотиков за шесть часов», современная наука, к сожалению, не в состоянии.

Метадоновая (заместительная) терапия. Суть заместительной терапии состоит в том, что наркоман переходит с нелегального употребления героина, которое сопровождается известными проблемами со здоровьем и преступлениями, на легальное употребление метадона. Заместительная терапия применима к наиболее тяжелым опиатным наркоманам, плохо удерживающимся в терапевтических программах иных типов.

Метадон является опиатом и обладает характерными для этого класса фармакологическими свойствами. От других опиатов метадон отличает более длительный период полувыведения (время за которое его содержание в крови понижается на 50 % по сравнению с максимальным), который составляет 15–25 часов. Именно эта особенность и сделала возможным его использование для заместительной терапии опиатной, в частности, героиновой зависимости.

Известно, что лечение метадоном было впервые применено на ограниченном числе пациентов в Нью-Йорке в 1964 году. Успех был так велик, что уже через несколько лет в Америке возникла сеть клиник, предназначенных для большого числа наркозависимых, желающих лечиться. Кроме того, метадон начал применяться и в других странах, причем методы его применения были везде разными. Хотя метадон до сих пор запрещен в некоторых странах Европы, в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции его применяют в качестве средства от наркозависимости почти везде.

В рамках заместительной терапии контролируемый прием наркотиков позволяет, во-первых, уменьшить риск передозировок, ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом, во-вторых, создать платформу для начала проведения психологического консультирования с целью адаптации такого пациента к новой реальности, и, в-третьих, уменьшить криминогенность данного контингента потребителей ПАВ, учитывая тот факт, что основой их противоправных действий служила потребность как можно скорее ввести себе наркотическое вещество.

Сторонники заместительной терапии отмечают, что метадоновая программа не лишена недостатков, к которым следует отнести следующие:

1. лечение метадоном не уничтожает зависимости;

2. появляется вероятность проникновения метадона на «черный рынок»;

3. сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения;

4. не полный отказ от нелегальных наркотиков лиц, проходящих заместительную терапию.

Опасности при приеме метадона те же, что и при приеме героина. Он очень быстро вызывает зависимость, он способен вызвать передозировку и угнетение дыхательного центра, причем с большей вероятностью, чем героин.

Перечисленные недостатки несомненно влияют на вероятность принятия той или иной страной решения о внедрении заместительной терапии. Так, заведующий отделом «заместительных программ» Германии доктор К. Якобовски в интервью газете «Аргументы и факты» (№ 33 за 2003 год) сказал: «…Мы не отрицаем того, что метадон, как и героин, создает у человека физическую зависимость. Но метадон не дает эйфоризирующего эффекта, голова у больного остается ясной, он может управлять автомобилем,… жить в семье, т. е. интегрируется в обществе…» В России метадон запрещен законом, и все предложения лечения с помощью метадона – нелегальны. Некоторые отечественные СМИ и даже отдельные депутаты Госдумы явно лоббируют введение заместительной терапии и в нашей стране. Однако отечественные специалисты придерживаются другой позиции: «…мы можем с уверенностью утверждать о специфическом наркотизирующем действии метадона, быстро развивающейся метадоновой зависимости, более тяжело протекающем абстинентом синдроме при нем и очень тяжелом выходе из сформировавшейся психической зависимости». По мнению главного нарколога Минздрава РФ А. Надеждина, «…лечение метадоновой зависимости куда затратнее и тяжелее, чем лечение той же самой героиновой наркомании… Имеются данные, что до 90 % наркоманов после безуспешного метадонового лечения возвращались к приему героина, неопиоидных наркотиков, транквилизаторов… Да и сама концепция замены одного наркотика на другой для большинства моих коллег неприемлема, поскольку введение подобной программы фактически навсегда консервирует наркоманию в обществе. Это уже не борьба с ней, а смирение».

Спонтанные ремиссии при наркоманиях, как правило, не наблюдаются. При лечении ремиссия отмечается (по данным разных авторов) у 10–50 % больных и зависит от формы наркомании, ее стадии развития, сроков употребления и т. п. К сожалению, речь идет, собственно, не об излечении, а о воздержании наркомана от употребления наркотика на протяжении одного года после завершения курса лечения.

Ремиссии при лечении алкоголизма несколько более вероятны и в основном более продолжительны. В СССР одним из самых известных методов психотерапевтического лечения алкоголизма являлся разработанный В. Е. Рожновым метод «коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии». Он предполагает выработку у больных во время сеанса коллективного гипноза условнорефлекторной рвотной реакции на вкус и запах алкоголя. После 10–12 сеансов условная реакция возникает на одно только слово «водка». К сожалению, сама по себе условная реакция не может решить проблемы радикально – уже хотя бы потому, что со временем всякая неподкрепляемая реакция угасает.

Долговременный успех лечения может базироваться только на радикальной перестройке личности в целом. Современные психотерапевтические подходы, призванные способствовать такой перестройке, весьма разнообразны. Врач-психиатр или психолог, занимающийся наркологией, волен выбирать те психотерапевтические методы, которые ближе его личности, его представлениям о психиатрии; которые отвечают его характеру, мировоззрению, интересам. Он может использовать когнитивно-поведенческие методики, нейролингвистические техники (НЛП), эмоционально-рациональную терапию, эриксоновские техники наведения транса, гештальт-терапию, методологию экзистенциальной психотерапии, роджеровский гуманистический подход и множество других методик. Любой из таких подходов может быть использован, как в индивидуальном, так и групповом формате.