Текст книги "Здоровый малыш. Самые частые детские болезни: симптомы и синдромы"

Источники информации для врачей

Определяющим фактором в становлении врача является его багаж знаний и навыков практической работы. Первое мы получаем от профессоров и академиков, преподающих в университетах, и из учебников, утвержденных Минздравом. А второе приобретаем опытным путем в результате многолетних стажировок в отделениях больниц и поликлиник, еще будучи студентами. И там и там имеет место человеческий фактор. Даже корифеи педиатрии с полувековым опытом подвержены когнитивным искажениям или, что еще хуже, далеко не всегда руководствуются исключительно благими намерениями при написании руководств и клинических рекомендаций. Поэтому врач вынужден постоянно совершенствовать свои знания, отвергать старые, пусть и привычные, но неэффективные методы лечения и диагностики, а также регулярно задавать себе вопрос: а правильно ли я лечу?

Ниже представлены уровни совершенствования врачебного профессионализма.

1. Базовый уровень: диплом специалиста и ежегодные недельные курсы по повышению квалификации.

Даже если бы нас учили, как в Гарварде, знания необходимо было бы постоянно обновлять. Современная медицина развивается и совершенствуется с такой скоростью, что клинические знания, полученные на старших курсах, устаревают за год-два. Это важно понимать, чтобы не спрашивать любого педиатра о том, как лечить гипертонию бабушки: он либо напрочь забыл, как это делается, либо его знания давно устарели и могут навредить старушке. Недельные курсы – это 40 часов. Слишком мало для такой специальности, как педиатрия. Нужно переходить на следующий уровень.

2. Средний: диплом, курсы плюс конференции и семинары ежемесячно.

Звучит хорошо, на такие встречи приезжают профессора с узкой специализацией, которые готовы ответить на вопросы, которые молодой педиатр еще даже не задавал себе. Но большим минусом таких мероприятий является обилие рекламы и купленных лекций. Профессора тоже разные, иногда чересчур корыстные – не считают преступным рассказывать аудитории про фуфломицины, неверные протоколы лечения. Они зарабатывают, компании обогащаются, а в конечном счете страдает ребенок, которого залечивают педиатры, наслушавшиеся таких лекций.

3. Почти идеально: диплом, зарубежные конференции, пользование международными гайдлайнами (протоколами лечения) и медицинскими ресурсами по поиску актуальной медицинской информации (Cochrane, MedScape, UpToDate). Вот здесь уже врач – заноза в подкожной клетчатке своих коллег. Потому что, обладая современной информацией, сложно держать рот на замке, не пытаться ее популяризировать… В итоге специалиста считают выскочкой, борцом с авторитетами и системой. На самом деле никто из моих коллег – «доказательных» врачей не ставит целью самоутвердиться. Есть одна задача – оказать высококачественную медицинскую помощь. Какой смысл придерживаться старого, если есть гораздо лучше работающее новое? Особенно если это облегчает жизнь детям и их мамам. Хотя… Думаете, есть что-то пафосное в том, чтобы делать свое дело грамотно? Я считаю, что это главная задача и решить ее под силу любому доктору.

Идеального алгоритма, как запрограммировать обычного человека стать идеальным врачом, пускай и за 8 лет, пока не придумано. Мы все еще склонны к ошибкам, недоучиванию, некоторому упрощению. Это заложено в природе человека. И это, конечно, связано с работой. Перейдем к следующему разделу.

Качества врача

Как и при выборе супруга, мы, представляя себе идеального врача, наделяем его определенными чертами, которые подчас противоречат друг другу, но давайте разбираться.

Компетентность

Самый главный пункт, без которого все остальные вообще теряют какой-либо смысл. Каким бы добрым, отзывчивым и нежным ни был врач, отсутствие знаний о происхождении, развитии и лечении болезней ставит на нем крест. Компетенция – вещь непостоянная. Ее необходимо постоянно поддерживать, укреплять, смотреть на все критически и непредвзято.

Ведь иногда опыт – это систематическое повторение одних и тех же ошибок.

Доброта

Детский врач априори обязан быть добрым. В его действиях, назначениях и направлениях одним из самых основополагающих качеств должна быть именно она. Настоящий детский врач всегда будет стараться не причинить боли, неудобств, избежать возможных побочных эффектов от лекарств. Вот трактовка главного принципа любого доктора: «не навреди». На словах все достаточно просто, но на деле, когда ты живешь в профессии, это качество постоянно испытывает тебя на прочность. Добрым надо быть не только к ребенку (это просто и естественно), но и к родителям. А среди них, знаете ли, встречаются весьма интересные персонажи. Они могут хамить, злиться, проявлять неуважение, жаловаться – но врач себе такого ни в коем случае позволить не может. Если даже он супергений, как доктор Хаус из популярного сериала, но лишен доброты – он худший из врачей. Лечение всегда косвенно связано с психотерапевтическим воздействием на пациента. Доброта располагает его к врачу и дает возможность наладить контакт, настроить комплаенс (приверженность лечению).

Решительность

Скромность и неуверенность – худшие союзники врача. Пациенты приходят за советом и помощью, они хотят видеть уверенного специалиста, назначения которого не придется перепроверять. Уверенность предполагает, что иногда врачу приходится принимать непопулярные решения: ставить тяжелый диагноз, начинать агрессивную терапию – конечно, когда в этом есть необходимость. Перекладывание ответственности, как это часто происходит в поликлиниках, в виде перенаправления ребенка к паре-тройке узких специалистов, – ужасный порок системы, оказывающий педиатрам плохую услугу. Их воспринимают как диспетчеров, способных лишь на выдачу направления. Нормальный детский врач большинство проблем решает сам и только в тяжелых случаях, выходящих за рамки его компетенции, перенаправляет к другому. Не бояться брать на себя ответственность – важный пункт в характеристике специалиста.

Вежливость

Нравится нам это или нет, но у нас существуют нормы поведения в обществе и в личном общении. Обращение на «вы», соблюдение приличий – это вовсе не признак чопорности, а залог того, что врач будет придерживаться норм профессиональной этики и не станет нарушать личные границы. Не путайте вежливость с угодливостью – врач не должен вам прислуживать, но уважать человека по умолчанию и способствовать налаживанию контакта – хорошая манера.

Опрятность

Это качество можно рассматривать и как санитарно-гигиеническую характеристику: распущенные волосы, длинные ногти, грязный халат или костюм, немытые руки не только не радуют глаз, но и могут стать источником инфекционных болезней. Кроме того, опрятный внешний вид многое говорит и о личности – стабильный, эмоционально устойчивый человек следит за собой, своими словами и действиями.

Общительность

Как расположить к себе ребенка, который забился в угол кабинета и рыдает навзрыд? Это очень сложно. Войти в контакт с ребенком – задача не из легких. Получается не всегда, но пробовать нужно. Само слово «врач» происходит от старорусского «врать», «заговаривать». Поэтому хорошо подвешенный язык очень пригодится врачу во время консультаций – иногда, чтобы составить клиническую картину, приходится буквально щипцами вытягивать из матери необходимые сведения.

Терпение

Сам по себе путь в медицину сложен. Длительный процесс получения образования, позднее становление как специалиста, в отличие от других профессий, уже предполагают наличие выдержки и четкого следования цели. В плане лечения эти качества тоже очень важны. Некоторые болезни требуют длительного лечения, многократных бесед с родителями о том, как важно следовать рекомендациям. А еще есть коллеги и пациенты, которые далеко не всегда ведут себя сдержанно, – ну как тут без терпения?

Эмпатия

Если по-русски – это способность человека реагировать на эмоциональные проявления других людей, разделять их чувства, осознавать глубину горя или радости, не теряя при этом связи с реальностью. Пожалеть, понять, в конце концов, почему ребенку плохо, а мама плачет. Это качество прогрессирует на протяжении жизни. Но именно оно очень быстро умирает под натиском профессионального выгорания. Беречь его надо всеми силами.

Позитивность

Большинство детских болезней проходит само. Ребенок, как вечный двигатель, несмотря на все тяготы и невзгоды, выздоравливает и продолжает расти и развиваться. Круто? Очень. Но иногда случаются тяжелые болезни. Тогда позитивное мышление не позволяет опускать руки, заряжает энергией для дальнейшей борьбы с болезнью не только самого специалиста, но и семью пациента. Без веры в лучшее профессия врача была бы очень печальной.

Искренность

Иногда есть порыв слукавить, приврать – ну хотя бы для того, чтобы казаться умнее, опытнее или оказать влияние. Чтобы все думали, что ты лучший специалист на свете. Но доверительные отношения дороже кратковременного успеха. Иногда лучше прямо сказать: «Я не знаю». Это тяжело. Это может оттолкнуть родителей, но точно не приведет к неправильным диагностике и лечению. Умение признавать свои несовершенства – первый шаг на пути к самосовершенствованию, в том числе и как специалиста.

Бескорыстность

Считать деньги пациента – грех, который ставит крест на всей врачебной работе. Пытаться заработать процентик с анализов, перенаправления к другому специалисту – это порок не конкретного платного врача, а нашей медицинской экономики. Врачу не платят за то, что дети не болеют. Напротив, чем больше приемов – тем лучше. Чем больше анализов назначишь – тем выше зарплата. Отчасти из-за этого стандартизация протоколов лечения – это неоспоримый плюс в борьбе с отъемом денег у доверчивых пациентов.

Но важно не путать понятие корысти и оплаты труда – каждая работа должна соответственно оплачиваться, а врач должен получать зарплату. А вот нажива на медицине – вещь неприемлемая.

Ну что ж, качества я описал. Получился прямотаки ангел, а не человек… Теперь надо постараться хотя бы часть из них самому в себе культивировать. Сложно обладать ими всеми. Но ориентир у меня, коллег и вас, матерей, должен быть. Пользуйтесь (но своего врача строго не судите)!

Откуда берутся болезни?

Психология принятия

Как же хочется, чтобы ребенок не болел. Никогда. А еще чтобы он был самым сильным и красивым и чтобы по жизни ему всегда везло. Чтобы работа, деньги, отношения с партнером – все давалось ему легко. Чтобы он никогда не грустил, а постоянно улыбался. Оно и понятно! Ведь любовь – это забота. И хочется защитить ребенка от всего на свете. Предотвратить любую болячку, а при каждой неприятности стать, как пел Киркоров, «твоим зонтом».

Но человеческая природа задумана иначе. Болезни – неотъемлемая часть нашей жизни. Например, многие говорят: «Доктор, повысьте нам иммунитет, дайте суперпилюлю!» А люди в это же время лежат в ревматологических отделениях с одной целью – этот дикий, даже зверский, иммунитет обуздать, подавить. Он разрушает их суставы, сердце, иногда мозг. Если иммунитет станет даже чуть-чуть гиперактивным – привет, аллергия и аутоиммунные патологии! Поэтому болеть вирусными инфекциями, вакцинироваться – полезно, потому что иммунитет оказывается при деле и ему некогда заниматься разрушением организма.

Часто на приемах, слушая обеспокоенного родителя о 20-м насморке за год, хочется сказать: «Как же вам повезло!» Ведь болезни бывают очень тяжелые. Но мы о них даже говорить не будем. Они случаются так редко, что даю 99 %-ную гарантию: вы с ними не столкнетесь. Разберем основные причины, почему вы и ваш ребенок вообще болеете.

Генетика

В медицине выделяют две основные причины возникновения болезней: внутренние и внешние. Внутренние – это все, что связано с поломкой генов, гормональной системы, нарушениями нервных структур и других систем. А внешние случаются под воздействием инфекционных возбудителей и физического воздействия (травмы, ожоги, облучения). Но если копнуть глубже и разбираться в каждой отдельной патологии, то получается, что под воздействием каждого стимула у разных людей проявляется разная картина. Например, тот же коронавирус: у одних он вызывает интерстициальную пневмонию с тяжелой дыхательной недостаточностью, а у других – небольшой насморк или вообще протекает бессимптомно. Почему так? Даже на микроскопическом уровне каждый человек разумный отличается наличием определенных рецепторов, факторов неспецифической защиты и склонностью к затяжному или, напротив, стремительному течению заболевания. Самое интересное, что это касается не только инфекций! Радиационное воздействие одинаковой силы у одного гражданина вызовет острую лучевую болезнь, а у другого – отсроченное поражение придатков. Или удар ножом в подворотне в живот: кому-то кровотечение не даст шанса на выживание, а кто-то будет упорно бороться за свою жизнь и искать прохожего, который окажет помощь и вызовет скорую.

Почему так? Один ген формирует белок. Таких белков в организме миллионы – они взаимодействуют друг с другом, выстраивая наш с вами организм. Они определяют все – от времени свертывания крови до способности бронхов к очищению от слизи, кишащей бактериями, и скорости арифметического счета. Современные генетические программы, которые можно купить за 20+ тысяч рублей, хоть и «расшифровывают» геном, но никаких практических указаний не дают – мы просто не понимаем, как все эти процессы сливаются воедино в организме, как взаимодействуют друг с другом. Как будто мы нашли миллионы разбросанных букв, из которых можем составить слово максимум в предложение. Но создать из них роман «Война и мир» нам пока не под силу.

Дух захватывает от того, что, в принципе-то, каждый ген можно найти, можно расшифровать хоть весь свой кариотип (набор ДНК), но прикладного значения у этого – ноль. Пока генетические исследования делаются лишь для подтверждения уже известных болезней. Эти анализы – констатация факта, не более того; лечения нет и не предвидится. (Справедливости ради скажу, что генетическое исследование проводить нужно при подозрении на некоторые редкие болезни, они определяют прогноз.)

Сахарный диабет, гипертоническая болезнь и ожирение – большая тройка метаболического синдрома, главных болезней XX века, – все имеют мультигенную природу, то есть такие ма-а-аленькие поломки, но в большом количестве они способствуют возникновению заболевания.

К чему это я? Мы не можем знать, как и когда разовьется болезнь у конкретного малыша. Мы не знаем, будут ли у грудного ребенка младенческие судорожные пароксизмальные припадки. Зато педиатры с неврологом почти ежемесячно осматривают младенца и оценивают все системы для раннего выявления той или иной патологии. Мы не умеем лечить грипп, ежегодно десятки тысяч по всему миру погибают от осложнений: инфекционно-токсического шока и вирусной пневмонии. Зато мы научились делать вакцину от гриппа, которая значительно облегчает течение болезни, а еще врачи обладают способностью оценить состояние ребенка и как можно раньше заняться адекватной терапией. Мы не в силах истребить все типы бактерий, но способны минимизировать их возможное вредное воздействие на слабый организм с помощью антисептики и асептики.

Не надо расстраиваться по этому поводу! Мы добились многого.

Наша медицинская система работает на пределе своих возможностей. Уверен, через 100, а может, через 50 лет покажется смешным, как мы с коллегами изучали влияние антибиотиков, риски энцефалита при энтеровирусной инфекции или, прости господи, искали средство от младенческих колик. Через век медицина шагнет так далеко вперед, что даже дух захватывает, когда только пытаешься себе это представить!

«Генный блокиратор лихорадки – да, с вас 5 долларов».

«Узнать, какой вес будет у ребенка к году и какой конечный рост после полового созревания – да, конечно, оплатите в кассах самообслуживания».

«Исправить цвет глаз, убрать генетические склонности к болезням легких, чтобы стать голубоглазым курильщиком-долгожителем? Пожалуйста. Второму ребенку скидка».

Думаете, нереально? Почитайте Вересаева и Булгакова. Чуть более ста лет назад они описывали состояние медицины в царской России. Они бы гордились нашим 2020 годом. Микроскопия яйцеклетки и сперматозоидов для оценки их репродуктивной функции. Возможность посмотреть через кожу, мышцы и матку на плод во время беременности для исключения пороков развития, амниоцентез в случае подозрения на генетическую аномалию. Делают скрининг на моногенные ферментные болезни: в России определяют 5, в США, например, до 12, проверяют все органы и суставы с помощью УЗИ в первый месяц жизни. В каждом районе, даже селе, можно сдать клинический анализ крови и мочи, узнать количество электролитов в крови, содержание витаминов и гормонов. При кашле можно вызвать опытного врача, прослушавшего 500 легких, и это только за последний год. Он может направить на рентгенограмму, которая покажет, нет ли там воспаления или увеличения бронха, инородного тела. Только на первом году жизни делается 10 различных вакцин от смертельных, инвалидизирующих болезней! В общем, если анализировать прошлое, то сейчас самое лучшее время для рождения и взращивания ребенка. Медицина на коне (бюджетная хромает, но тоже стремится быть на уровне). Нет смысла предугадывать, бояться за исходы заболевания – такой праведный генетический фатализм. Мы, врачи, даем универсальные и иногда чрезмерно общие рекомендации, но они работают. Болезни будут всегда, но мы тоже без дела не сидим. Есть беда, патология, одним мы ее лечим, а другим рассказываем, как ее не допустить. Определяем признаки, по которым человека можно записать в группу риска и придумываем массовые скрининги, чтобы начать лечение на ранней стадии. Пока что так.

Инфекции

Мы поняли, что генетика очень сильно влияет не только на течение той или иной болезни, но и на возникновение инфекции вообще.

Для упрощения представим, что у всех одинаковый иммунитет и механизмы воспаления. Какие же инфекционные агенты виноваты в наших бедах? Врага нужно знать в лицо.

1. Вирусы. Это такие внутриклеточные паразиты, которые стараются залезть к нам в организм и заставить наши же клетки производить новых малышей – вирусят. Размножившись до предела, они разрывают клетку и обсеменяют соседние участки. Типичные представители: грипп, аденовирус, РС-инфекция, риновирус, ротавирус, бокавирус и другие. Иммунитет реагирует бойко и мощно – ему надо всполошить не только клетки, но и синтезировать много антител, которые вместе должны уничтожить наши собственные зараженные клетки и препятствовать их дальнейшему размножению. Есть вирусы, которые ловко прячутся от иммунитета, поэтому такие заболевания хронические. Могут быть относительно неопасными (герпес-группа) или смертельными (вирус гепатита В, С, ВИЧ, некоторые штаммы вируса папилломы человека). Вирус гепатита В и папилломы человека могут спровоцировать озлокачествление клеток, итог – гепатокарцинома и рак шейки матки соответственно.

С лекарствами от вирусов дела очень плохи. Эти бесклеточные паразиты быстро видоизменяются, мутируют, приобретают новые рецепторы, потому лекарства долго изобретают, проверяют на безопасность, а спустя пару сезонов оно уже и не работает. Грозные вирусы типа ВИЧ и гепатита В почти лечат, но это не лечение для выздоровления, а заморозка для остановки процесса. Это уже отлично, так как человек, иногда принимая препараты, может жить, любить, рожать детей.

2. Бактерии – маленькие одноклеточные организмы. Они не могут достать себе пропитание, поэтому их задача – сесть в теплое место, куда будут постоянно поступать кислород и пища. Бактерии повсюду. Мы покрыты ими полностью: каждый миллиметр кожи, слизистых, кишечника – все заселено своим индивидуальным набором микробиоты.

По степени наглости и дружелюбности к организму человека выделяют:

А) сапрофитные бактерии (доброжелательные помощники): они выстилают наши покровы, защищая своими клетками наши ткани от воздействия других микроорганизмов. Они не наглеют, не обладают агрессивными факторами против нас. Котята с подстриженными коготочками;

Б) условно-патогенные бактерии. Пока организм сильный, хорошо питается, живет без стресса, они сидят тихонько и не высовываются. Как только человек ослаб – могут вызвать заболевание. Тоже немного помогают нам, как первая группа. Поэтому наша задача – не истребить их, а поддерживать свой организм в порядке;

В) патогенные (настоящие злодеи): не за что их винить, они просто пытаются выжить. Им надо-то всего ничего: заполнить все близкие их особенностям ткани, расплодиться, поесть вдоволь и суметь перепрыгнуть на другого человека до смерти нынешнего хозяина. С ними иммунитет ведет борьбу непрерывно. Вот прямо сейчас, пока вы читаете эту книгу.

Нам очень повезло жить в эру антибиотиков: миллионы спасенных жизней за всю историю их применения с середины XX века. Бактерии тоже меняются, формируют факторы устойчивости. У них тоже задача выжить. Поэтому научное сообщество, когда речь заходит об антибиотиках, нервно смеется. Все понимают, что когда-то нам придется придумывать нечто иное, так как бактерии научатся блокировать действия всех возможных антибиотиков. Чтобы максимально отдалить этот процесс и дать время на создание нового оружия против этого типа микробов, нужно использовать антибиотики очень экономно, редко и метко.

Чтобы вы осознали масштаб проблемы: борьба с антибиотикорезистентностью – это одна из главных проблем Всемирной организации здравоохранения. Чтобы помочь миру, своим потомкам, нужно уже сейчас рационально использовать эти чудесные препараты. Знать когда, как и сколько.