Текст книги "Здоровый малыш. Самые частые детские болезни: симптомы и синдромы"

Самые частые болезни у детей и как с ними справляться

40 болезней, ответы на вопросы: За что мне это? Чем опасно? Что назначит врач? Что нужно знать? Чего не нужно делать?

Итак, к вам пришел врач/вы съездили в приемное отделение больницы/сходили на прием, и доктор поставил ребенку диагноз. Я не смогу вас научить определять диагнозы самостоятельно. Почему? Я не могу даже себя научить понимать, что там стучит у меня под капотом моего «мутсубиси», хотя автомеханики в лучшем случае заканчивают техникум за 3 года. В то же время приобретение профессии педиатра занимает минимум 6 лет плюс тысячи часов практики в статусе медицинской сестры или медбрата, фельдшера и помощника врача. Так что оставьте эти попытки, снимите с себя бремя ответственности и добейтесь от врача лишь одного – диагноза.

Может, открыть гугл? Плохая идея. Может, поискать пост у врача-блогера (например, у меня), но это тоже не вариант – посты пишутся кратко и не дают конкретных рекомендаций. Позвонить соседке, у нее ведь такое было? Тоже неверно, она может все перепутать, залечить, а потом считать выздоровление ребенка своей заслугой. Может, скачать рекомендации с UpToDate или MedScape? Можно, но пока будете вникать – ребенок уже разболеется, а из-за волнения и отсутствия специальных медицинских знаний вы можете только усугубить ситуацию.

Что же делать? Ответ вы найдете в этой главе: в ней коротко и по делу описаны самые частые болезни малышей. Ищите нужный диагноз и берите на заметку все самое необходимое.

Аденоидит

Аденоидные вегетации – это разрастание лимфатической ткани, которая располагается на задней стенке носовой полости. При обычном размере она называется «носоглоточная миндалина». Ее функции – контакт с инфекционными возбудителями, задержка их в верхних отделах дыхательной системы, выработка иммунных факторов для уничтожения возбудителя. Прекрасно же? Да! Но иногда лимфатическая система так увлекается, что происходит разрастание этой миндалины, которая препятствует носовому дыханию, а воспаление в ней приводит к постоянному слизетечению, кашлю и нарушению сна.

За что мне это?

Аденоидитов у детей очень много – сам возраст способствует. Период до 5 лет является экссудативно-пролиферативным. Проще говоря, все разрастается и из этого выделяется много секрета. Плюс само раннее детство всегда ассоциируется с частыми ОРВИ, которые поддерживают воспаление в носоглоточной миндалине.

Чем опасен?

У некоторых детей вегетации приносят большие проблемы, такие как отсутствие носового дыхания, рецидивирующие отиты, апноэ (остановка дыхания во сне). Отиты являются чуть ли не ведущей жалобой, когда мы говорим про аденоиды. Они могут перекрыть устье слуховой трубы (так среднее ухо сообщается с носовой полостью), что провоцирует воспаление, не давая слизи выйти и «очистить» ухо.

Что назначит врач?

Диагноз ставится клинически. По жалобам врач обязан исключить острые инфекции и аллергический ринит. Назначается стартовая терапия на 3 месяца с регулярной оценкой динамики. Препараты, которые обычно применяются: местные глюкокортикоиды в виде спрея. При отсутствии эффекта могут добавляться антилейкотриеновые препараты. Если же состояние не улучшается – проводят эндоскопию носовой полости. Заводят узкую трубку для исследования анатомии. Процедура кажется страшной, но она безболезненна, только слегка дискомфортна. Зато аденоиды как на ладони (читай: видно на мониторе).

Что нужно знать?

При наличии показаний, которые определяют педиатр и лор, после эндоскопии принимается решение об аденотомии. Иссечение большей части миндалины решает большинство проблем, однако не является панацеей. Всем удалять миндалины нельзя, потому что, во-первых, это важная часть иммунной системы, во-вторых, любая операция несет риск, а в-третьих, до пяти лет миндалины могут вырасти снова, а после пяти аденоиды уменьшаются у всех детей.

Чего не нужно делать?

Так как аденоидные вегетации – заболевание частое, мучающее заботливую маму, то и средств с недоказанной эффективностью предлагается много. От гомеопатических мазей до лизатов бактерий, от муколитиков до антибактериальных капель и бактериофагов. Это все не нужно.

Почти всегда аденоидит протекает без осложнений, только сопровождается затяжным насморком. Это обязательно пройдет после 5–6 лет. С возрастом носоглоточная миндалина уменьшается – чудо!

Ангина

Это название только стрептококкового фарингита. Фарингит – это красное горло, которое может болеть, быть с налетами, сопровождаться или не сопровождаться лихорадкой. А «стрептококковый» значит, что вызвала этот фарингит именно бактерия стрептококка.

Чем опасна?

Древняя болезнь – ревматизм, поражающий сердце, суставы, почки, кожу, развивается именно после недолеченной стрептококковой инфекции. Потому крайне важно в первые три дня после проявления инфекции начать антибиотикотерапию и продолжать ее до 10 дней.

Чтобы успокоить вас, скажу, что не у всех людей развивается ревматизм даже после 10 нелеченых ангин. Механизм развития сложнее и включает в себя еще и собственные иммунные поломки.

Что назначит врач?

Обязательно стрептатест или посев на стрептококк (минус – это долго). Клинический анализ крови и общий анализ мочи крайне желательны. После короткого обследования начинайте давать ребенку антибиотик и не знайте горя.

После первых суток приема ребенок оживает и вообще не похож на больного.

Все, что способствует увлажнению горла, облегчает боль. Леденцы, да и просто обильное частое питье улучшат ребенку жизнь.

Ибупрофен помогает не только от температуры, но и от боли, его вполне можно применять.

Что нужно знать?

Дети до 5 лет редко болеют ангиной, чаще это вирусные фарингиты. Нам не важно, какой вирус, главное, что не стрептококк вызвал поражение горла. Как лечить вирус, см. в разделе «ОРВИ. Простудные заболевания».

Чего не нужно делать?

Мазать горло люголем и другими агрессивными местными средствами. Объяснение простое: если начата антибактериальная терапия, то стрептококку не выжить все равно. А если там нет бактерии, то не стоит еще больше повреждать и без того пострадавшую слизистую оболочку.

Анемия

Переводится как малокровие. Самая частая причина анемии в детском возрасте – это дефицит железа. О нем и поговорим.

За что мне это?

В третьем триместре созревания плода в утробе матери у ребенка закладывается депо железа. Такой запас, который обеспечивает наш организм достаточным количеством этого химического элемента. Железо нужно каждой клетке: эпителиальной, кровяной и даже нервной. Если депо не заложено внутриутробно (например, у самой мамы была анемия, а препараты она пила через раз), то первый железодефицит грозит малышу уже к 3 месяцам, а то и раньше. К сожалению, восполнять железо пищей невозможно – можно только поддерживать его уровень.

Чем опасна?

Кроме непосредственно анемии, которая проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, непереносимостью физической нагрузки, возможны сидеропенические явления: дерматиты, хейлиты (поражения губ), разрушение ногтей, атрофия кишечного эпителия – снижение всасывания необходимых элементов питания, а также проявления со стороны нервной системы: капризность, раздражительность, нарушение сна.

Что назначит врач?

Диагноз ставится по одному анализу крови. Показатели МСН, МСНС, Нв, Еr, MCV позволяют доктору определить характер анемии: микроцитарная и гипохромная. Сразу можно начать прием препаратов железа: двухвалентные (актиферрин, например) – препараты первого выбора. Дозировка зависит от возраста. Попутно обязательно следует разобраться с питанием, узнать, какие ошибки совершает мама в кормлении ребенка. Через 30 дней от начала лечения желательно повторить анализ и проконтролировать еще и дополнительный элемент: ретикулоциты. Это нужно для того, чтобы убедиться, что вы на правильном пути. Препараты при анемии назначаются минимум на 3 месяца.

Что нужно знать?

Существуют гемолитические (очень опасные), наследственные (опасность зависит от степени выраженности), другие дефицитные (многократно реже встречаются, чем железодефицитные), апластические (когда поражается костный мозг) и даже геморрагические (связанные с кровопотерей) анемии. Они случаются гораздо реже, и диагностировать их должен врач.

При лечении железодефицита первое время может быть нестабильный стул, ярко окрашенный, темный – не бойтесь, это пройдет.

Чего не нужно делать?

Пытаться получить железо из продуктов питания и гематогенок. Это не поможет, так как большой дефицит железа одним мясом и гранатом не восстановить.

Аппендицит

Воспаление червеобразного отростка, который отходит от слепой кишки. В середине XX века считалось, что аппендикс – бесполезный орган и можно для профилактики вырез˜ать его каждому. Однако поздние исследования показали, что в нем содержатся много маленьких лимфатических фолликулов, в которых приобретают качественное разнообразие лимфоциты, отвечающие за важную часть иммунного ответа. Кроме того, в этом мало участвующем в пищеварении органе содержатся колонии наших полезных добрых микробов, которые заселяют всю толстую кишку.

За что мне это?

Причин, способствующих гнойному воспалению червеобразного отростка, много. До конца неясно, что именно его провоцирует, но вот основные причины: механическая (вплоть до закрытия просвета гельминтами), сосудистая (происходит прекращение кровотока – гангрена), инфекционная (иерсинии и другие бактерии) и идиопатическая (то есть причина неясна).

Чем опасен?

При отсутствии лечения воспаленный отросток нарушает собственное кровоснабжение, что приводит к истончению стенки и накоплению воспалительной жидкости внутри. Затем, как только отек достигнет пика, происходит разрыв, и содержимое попадает в нежную брюшную полость. Возникает перитонит, который останавливает работу кишечника, генерирует тяжелейший воспалительный синдром, поскольку миллиарды бактерий попадают на относительно стерильную среду. Без хирургов закончиться все может крайне плохо, может даже дойти до летального исхода.

Что назначит врач?

Аппендицит – клинический диагноз. Есть больше 20 известных симптомов при ручной пальпации, по которым можно заподозрить диагноз. Но главный – усиливающаяся боль в животе.

С таким диагнозом сразу же направляют в стационар для экстренной операции. Либо, в случае стертой картины, оставляют в больнице для наблюдения. По анализу крови будет виден яркий воспалительный синдром. Современные навыки хирургов позволяют сделать аппендектомию даже лапароскопически (то есть с минимальным размером надреза). Консервативных методов лечения пока не разработано.

Что нужно знать?

Боль в животе бывает разной. При воспалении аппендикса болит низ живота справа. Иногда болит и в области спины, и лобка, или же вообще не болит, а просто тянет. Поэтому любое сочетание температуры и боли в животе требует осмотра у врача.

Что не нужно делать?

Нельзя давать ребенку при боли в животе обезболивающие средства (нурофен, парацетамол) и спазмалитики (но-шпа), если вас еще не смотрел доктор. Лекарства могут снизить проявления симптомов, что осложнит постановку диагноза.

Атопический дерматит

Очень частый педиатрический и дерматологический диагноз. Не является аллергией в чистом виде, может быть совершенно с ней не связан.

За что мне это?

В основе лежит генетический дефект, который делает кожу легко травмируемой (на микроскопическом уровне) и плохо удерживающей воду, из-за чего она теряет эластичность и не получает нормальное питание. Это приводит к появлению склонности к перманентному воспалению, которое тоже не хочет тормозиться, и поражает все большие площади. Аллергия может быть, а может и не быть. В первом случае течение будет хуже, зато его возможно контролировать диетой или исключением потенциального аллергена.

Чем опасен?

«Раненая» кожа – ворота для бактериальной инфекции. Зуд вызывает беспокойство, нарушение сна у малыша и не добавляет радости родителям. На местах глубокого поражения могут оставаться очаги вторичных последствий: рубцы, участки депигментации (белые пятна).

Что назначит врач?

Так как дефект кожный, то основная терапия направлена на помощь именно ей. Эмоленты – любые увлажняющие средства – базис для таких детей. Регулярное непрерывное нанесение уже способно вывести малыша в стойкую ремиссию. Современные аптечные средства позволяют подобрать индивидуальную линейку по уходу. Если же этого недостаточно, то применяют местные глюкокортикоидные крема и мази, а также препараты, ингибирующие синтез кальциневрина, который ответствен за поддержание воспаления.

Что нужно знать?

Зачастую любая сыпь: покраснение или шелушение – трактуется врачами как атопический дерматит (АД). Это не всегда так. Однако от эмолентов еще никому не становилось хуже, поэтому логично начинать искать ответ на вопрос «а что у нас с кожей» именно с АД.

С возрастом АД претерпевает клинические изменения. У младенцев и тоддлеров очаги яркие, красные, мокнущие. У школьников они становятся сухими, зуд усиливается, появляются трещины покровов. Постоянное лечение позволяет вернуться к комфортной жизни. У аллергической формы дерматита прогноз благоприятнее. У 75 % к 5 годам все заканчивается.

Чего не нужно делать?

Дерматит не болезнь кишечника! Это важно запомнить и не сдавать бесконечные посевы, не пить сорбенты, а уж тем более антибиотики. Зеленка, марганцовка и другие агрессивные средства могут только навредить. Условно допустимы лишь водные антисептики при вторичной бактериальной инфекции. Психосоматика – скорее следствие, а не причина. Не путайте.

Бронхит обструктивный

Вопреки расхожему мнению, бронхит – очень легкая болезнь в педиатрии. Да, именно так! Есть у малышей такая особенность бронхов: они склонны к спазму (сужению) при повреждении слизистой. Это и происходит, но процесс обратимый и достаточно нежный. Малыш тяжело дышит, не может откашляться, но достижения фармакологии позволяют облегчить состояние за 20 минут. Называется это «обструктивный бронхит». Простой бронхит у детей раннего возраста бывает реже. В подавляющем большинстве бронхит вирусный. Последнее слово означает, что он проходит сам, с деликатной симптоматической поддержкой.

За что мне это?

Большое количество вирусов может «спуститься» до бронхов: парагрипп, рс-инфекция, аденовирус, бокавирус и др. Склонность именно к бронхитному течению есть у детей до 5 лет. Это связано с особенностями реагирования гладкой мускулатуры бронхов (она сжимается в ответ на раздражение) и анатомическими особенностями (узкий просвет, склонность к отеку). В большинстве случаев после 5 лет число бронхитов неминуемо прекращается. Ребенок просто-напросто их перерастает, оставив переживания в прошлом. Само понятие «спускаться в легкие», которое часто употребляют и мамы, и врачи, подразумевая такую цепочку: долгий насморк – слабое лечение – переход в бронхит, – некорректно. Это не всегда так. Все зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка и силы вируса. Если эти два фактора сочетаются – бронхита не миновать и не предотвратить. Звучит грозно, но если держать в уме, что болезнь легкая, то на душе должно стать легче.

Чем опасен?

Сужение бронха препятствует выведению слизи из нижележащих отделов легких. Слизь скапливается. Это нарушает поставку кислорода к нашему кровотоку, а когда его мало, есть риск дыхательной недостаточности. Первая степень проявляется лишь одышкой, а вторая уже может включать в себя изменение цвета кожных покровов, втяжение кожи над грудной клеткой (под грудиной, у ребер, над ключицами).

Так как бронхи сужены, слизь скапливается. В ней прекрасно себя чувствует наша бактериальная флора, которая может поспособствовать развитию пневмонии (см. раздел «Пневмония»).

Что назначит врач?

Ингаляции, в первую очередь бронхорасширящие препараты: сальметерол, беродуал и аналоги. Они снимают спазм. А значит, нивелируют риск дыхательной недостаточности.

Вторая линия лечения – это ингаляция местными гормонами. Они уменьшают склонность к спазму и отеку. Не именно в этот момент, а на ближайшее будущее.

Третья – дренажный массаж. Процедура шикарная – на каждом приеме я рассказываю, как ее делать. Если коротко, нужно уложить ребенка на живот, под область таза подложить большую подушку, чтобы попа была выше, чем плечи. Такое положение уже создает условия для оттока слизи (спасибо, гравитация!) Затем нужно слегка постучать по подмышечным областям, лопаткам и под ними. Следует избегать ударов по позвоночнику и области ниже ребер (там почки).

Клинический анализ крови и рентгенограмму грудной клетки назначают в случае подозрения на пневмонию. В остальных случаях они ничего не покажут.

При бронхите важно постоянное наблюдение. Врач должен стать частым гостем и посещать малыша минимум раз в 3 дня.

Что нужно знать?

При длительном течении и повторении обструкций можно заподозрить бронхиальную астму (см. ниже). Но успокою: даже при 5+ бронхитах в год диагноз астмы будет подвергаться сомнению. Нужно наблюдать, обследоваться, а там уже ответственный врач поставит или исключит этот диагноз.

Чего не нужно делать?

Не надо пить антибиотики, так как это вирус. Не надо пить муколитики, мукорегуляторы, отхаркивающие, потому что дело не в самой слизи, а в спазме и отеке. Доказано, что использование указанной группы препаратов до 5 лет не только бесполезно, но и опасно (много жидкой слизи → бронхи еще сильнее забиваются ею → кашель у детей малопродуктивный (тяжело откашляться) → склонность к затяжному течению бронхита и риску развития пневмонии). Настройтесь на регулярные процедуры, и выздоровление не заставит себя ждать.

Бронхиальная астма

Все ее боятся. По сути, это повторяющиеся случаи удушья, которые происходят из-за сужения бронхов. Именно по ним проходит воздух в конечные отделы легких, где осуществляется газообмен. Если бронхи сужены – кислород не будет получен. Приступы купируются самостоятельно в большинстве случаев (особенно в начале заболевания) а трагичные исходы в современном мире редкость – как правило, вследствие роковой ошибки пациента (самостоятельная отмена препаратов или нечаянный массивный контакт с аллергеном при условии недоступности скорой помощи). А с развитием фармакологии и медицинской науки вообще астма не приговор, а неприятность, которую необходимо контролировать. При хорошем лечении ребенок сможет жить полной жизнью и даже заниматься профессиональным спортом.

За что мне это?

Больной астмой рождается с определенным набором особенностей: склонностью к спазму бронхов (иннервация и мелкие поломки в системе воспаления) и часто, но не всегда, аллергической предрасположенностью[2]2
  Подробнее ознакомиться с происхождением аллергии можно в издании: О. Жоголева. Аллергия и как с ней жить. Руководство для всей семьи. М., 2020.


[Закрыть]. Все они закодированы в наших генах, заранее узнать о них нельзя. В развитии бронхиальной астмы не виноваты частые обструкции, какие-либо препараты – она либо будет, либо нет.

Что нужно знать?

Если один или оба родителя имеют бронхиальную астму или аллергический ринит, шансы унаследовать такую неприятность у ребенка многократно возрастают. Предотвратить ее никак нельзя, а вот начать контролировать никогда не поздно. Поэтому не забывайте рассказать врачу о семейном анамнезе: кто, когда и чем болел.

Чем опасна?

Если не лечить астму, игнорировать рекомендации врачей, не верить им или заниматься альтернативными способами сдерживания болезни (привет остеопатам и гомеопатам!), то со временем из-за постоянного воспаления в бронхах они перестают расширяться и формируется хроническая дыхательная недостаточность. Бронх изнутри как бы обрастает рубцом, утрачивает эластичность, способность расширяться – из-за этого возникают постоянная одышка, непереносимость физической нагрузки, риск бронхиального приступа. Когда произойдет трансформация бронха – делать нам, врачам, уже будет нечего.

Острый приступ бронхиальной обструкции может привести в реанимацию. Помните, что при правильно подобранном лечении приступов быть не должно либо они будут легкими и быстро проходить на фоне приема лекарств.

Что назначит врач?

Астму делят на две большие группы: аллергическая и неаллергическая. Вторая ставится после исключения первой: анализ на специфические иммуноглобулины Е, прик-тест – вот основные методы диагностики. Сдать анализы на все возможные аллергены не получится – врач с помощью расспросов определит, какие группы наиболее вероятны. Бывает на всё – от пыльцы березы до мочи кота.

Из-за возрастных особенностей у детей до 5 лет подтип неаллергической астмы всегда под вопросом. Это потому, что приступы обструкции могут быть спровоцированы вирусной инфекцией, а у всех детей этого возраста обструктивные бронхиты не редкость. Вот и приходится иногда назначать лечение ex juvantibus – пробное лечение базисными препаратами, и если оно помогло, то да, диагноз правомочен.

Основные препараты – ингаляционные. Небулайзер и спейсер – два лучших друга. Как только малыш научится пользоваться дозированным аэрозольным ингалятором (видели в фильмах) – жизнь станет легче. Кроме ингаляционных глюкокортикостероидов (будесонид и др.) и бронхолитиков (формотерол, сальметерол в комбинациях с холиномиметиками) есть еще препараты антилейкотриеновые. В тяжелейших случаях может быть использована даже биологическая терапия – это когда организм буквально очищают от иммуноглобулинов.

Ваш лечащий врач может экспериментировать с дозами, пробовать разные комбинации, чтобы подобрать оптимальную. Почему не надо бояться этих препаратов – в главе «Лекарства».

Чего не нужно делать?

Аллергологи говорят о недодиагностике астмы, а педиатры – о гипердиагностике. Родители поставить диагноз не могут. Диагноз клинический, то есть определенного теста/анализа на бронхиальную астму нет. Только после анализа всех данных: расспроса, истории болезни, данных аллергологического обследования, функций внешнего дыхания – врач способен ее диагностировать. Астму вылечить нельзя, но уйти в стойкую ремиссию на десятки лет можно.

Астмы не нужно бояться. Ее надо приручить.