Текст книги "Заболевания позвоночника и суставов"

Николай Савельев
Заболевания позвоночника и суставов

© Н. Н. Савельев, 2017

© ООО «Издательство АСТ», 2017

© ИП Петров Р. В., оригинал-макет, 2017

* * *

Анатомия опорно-двигательного аппарата

Система органов опоры и движения – это пассивная часть опорно-двигательного аппарата, скелет, состоящий из костей и их соединений, а также мышцы – его активной части.

Скелет состоит из костей и хрящей. В губчатом веществе костей заложен красный костный мозг, который выполняет кроветворную функцию. Скелет является депо солей кальция, фосфора, магния и др., участвующих в обменных процессах. Он выполняет защитную, опорную, двигательную, кроветворную и обменную функции, защищает от повреждений органов центральной нервной системы и жизненно важных внутренних органов, участвует в движениях тела и его частей.

Строение и состав кости

Кость состоит из костной ткани, которая покрыта надкостницей, за счет клеток происходит рост кости в ширину и ее восстановление при переломах.

Кости имеют разную форму и размеры. Они бывают трубчатые, губчатые, плоские, смешанные и воздухоносные кости. Трубчатые кости образуют скелет конечностей. Длинные трубчатые кости: плечевая кость, две кости предплечья (лучевая и локтевая), бедренная кость и две кости голени (малоберцовая и больше-берцовая). Короткие трубчатые кости: кости кисти – пястные и кости стопы – плюсневые, а также фаланги пальцев на кисти и стопе.

Трубчатая кость имеет тело (диафиз) и два утолщенных конца (эпифизы), на которых есть суставы. Участок кости, где диафиз переходит в эпифиз, называется метафезом. У детей и молодых людей здесь находится метафизарный хрящ, за счет которого кость растет в длину.

Губчатые кости расположены в тех участках, в которых прочность костей сочетается с высокой подвижностью: кости запястья на кисти и предплюсны – на стопе.

Плоские кости участвуют в образовании полостей тела и выполняют защитную функцию.

Смешанные кости состоят из частей, имеющих различное строение и форму. Воздухоносные кости имеют в теле полость, которая выстлана слизистой оболочкой и заполнена воздухом.

В костномозговой полости трубчатых костей и ячейках губчатого вещества губчатых костей находится костный мозг. В костно-мозговой полости диафизов трубчатых костей имеется желтый костный мозг, содержащий много жировых клеток и выполняющий трофическую функцию.

Кости состоят из органических оссеин и оссеомукоид, придают кости эластичность и упругость, неорганических веществ (соединения кальция, фосфора, магния и другие элементы, придают кости твердость) и воды. С возрастом в костях скелета происходит органические вещества относительно уменьшаются, а минеральные соли увеличиваются. Поэтому в старости кости менее упруги, чаще происходят переломы.

Соединение костей

Соединения костей бывают непрерывные и прерывные (рис. 1 а, б, в).

При непрерывном соединении в местах соединений между костями нет перерыва, полости или щели. Кости соединяются связующей тканью. Эти соединения малоподвижны или неподвижны.

При прерывном соединении (рис. 1 д) в месте, где кости соединяются между собой, существуют щели или полости. Наиболее распространенными и подвижными соединения являются суставы.

Есть и переходная форма соединений – полусуставы (рис. 1 г), когда между костями имеется щель или полость и нет суставной сумки.

Когда промежуток между соединяющимися костями заполнен соединительной тканью, непрерывное соединение называют соединительно-тканным (фиброзным) или синдесмозом (соединения между отростками и дугами позвоночника).

Когда кости соединяются с помощью хрящевой ткани, непрерывное соединение называют хрящевым или синхондрозом (между ребрами и грудиной, телами позвонков).

Когда между костями образуется костная ткань, непрерывное соединение называют костным или синостозом (соединение крестцовых позвонков у взрослого человека).

Прерывные соединения обычно называют суставами, в пределах этих соединений существует особая синовиальная оболочка, эти соединения называют синовиальными. В каждом суставе есть хрящ, покрывающий суставные поверхности. Он имеет толщину 0,2–0,5 мм, его поверхность гладкая, увлажненная суставной или синовиальной жидкостью.

Суставная капсула образована плотной соединительной тканью и окружает сустав со всех сторон, герметически закрывая суставную полость. Внутренняя поверхность капсулы гладкая, покрыта синовиальной оболочкой, клетки которой выделяют в полость сустава особую синовиальную жидкость, которая уменьшает трение между суставными поверхностями. Снаружи капсула образована фиброзной тканью.

Рис. 1. Виды соединения костей: а – фиброзное (синдесмоз); б – хрящевое (синхондроз); в – костное (синостоз); г – полусустав (гемиартроз); д – синовиальное (сустав).

В суставах есть вспомогательные образования:

а) внекапсулярные связки;

б) внутрикапсулярные связки;

в) суставные диски, суставные мениски;

г) синовиальные складки.

Суставная полость – пространство между суставными поверхностями и суставной капсулой.

Суставы, образованные суставными поверхностями двух костей, называются простыми, а образованные суставными поверхностями трех и более костей – сложными. Несколько суставов, заключенных в разные суставные сумки, выполняющих движение одновременно, называют комбинированными (височно-нижнечелюстной сустав, межпозвонковые суставы, дистальный и проксимальный лучелоктевые суставы).

Суставы, в которых есть внутрисуставные связки, хрящи, диски, мениски, называются комплексными (височно-нижнечелюстной сустав, коленный сустав, грудиноключичный сустав).

Суставы имеют разные формы: шаровидные, эллипсовидные, цилиндрические (плоские, чашеобразные, мыщелковые, седловидные, блоковидные, винтообразные). Суставы характеризуются подвижностью, она неодинакова в разных суставах и определяется формой поверхностей.

Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной – отведение и приведение, вокруг вертикальной оси осуществляется вращение. При переходе с одной оси вращения на другую осуществляются круговые движения.

В шаровидных и плоских суставах движения происходят по трем осям, их называют трехосными. Движения по двум осям происходит в эллипсовидных, мыщелковых и седловидных суставах – это двуосные суставы. В цилиндрических и блоковидных суставах возможны движения только вокруг одной оси – это одноосные суставы.

Скелет туловища

Скелет туловища состоит из позвоночного столба, 12 пар ребер и грудины, соединенных между собой суставами, хрящами, связками и костной тканью. Позвоночник состоит из 33–34 позвонков, которые делятся на отделы: шейный, состоящий из 7, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5, копчиковый – из 4–5 позвонков. Крестцовые позвонки у взрослого человека срастаются в единую крестцовую кость, а копчиковые – в копчиковую кость. 12 пар ребер с грудными позвонками и грудина образуют грудную клетку.

Позвонки имеют общее строение (рис. 2).

Позвонок состоит из тела, дуги, парных и непарного отростков. Парные отростки – поперечные, верхние и нижние суставные. Непарный отросток – остистый. Дуга позвонка, срастаясь при помощи ножек с телом позвонка, ограничивает позвоночное. Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал, где расположен спинной мозг.

На дугах позвонков есть верхние и нижние позвоночные вырезки, ограниченные суставными отростками. Вырезки двух соседних позвонков образуют межпозвоночные отверстия, через которые из позвоночного канала проходят корешки спиномозговых нервов и кровеносные сосуды.

Рис. 2. Поясничный позвонок: 1 – тело; 2 – верхний суставной отросток; 3 – поперечный отросток; 4 – остистый отросток; 5 – нижний суставной отросток; 6 – ножка дуги; 7 – верхняя позвонковая вырезка; 8 – нижняя позвонковая вырезка.

Шейные позвонки (рис. 3) в связи с небольшой нагрузкой имеют небольшие тела, расширяющиеся по направлению к VII позвонку. Суставные отростки расположены косо. Остистые отростки шейных позвонков раздвоены (за исключением VII) и имеют слабо выраженный наклон. Остистый отросток VII шейного позвонка не раздвоен и выступает назад дальше других остистых отростков. VII шейный позвонок имеет такой остистый отросток, его называют выступающим.

Поперечные отростки шейных позвонков короткие и имеют крупные поперечные отверстия, через них проходят кровеносные сосуды. На концах поперечных отростков расположены передние и задние бугорки. Передний бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка развит сильнее других. Он находится позади общей сонной артерии, проходящей по шее. При кровотечениях эту артерию можно прижать к бугорку, его называют сонным.

1-й шейный позвонок называют атлантом (рис. 3 а). Он не имеет тела и представляет собой поперечно-овальное кольцо, состоящее из передней и задней дуг. У места соединения передней и задней дуг образуются утолщения – боковые (латеральные) массы, от которых отходят поперечные отростки с отверстиями. На верхней и нижней поверхностях боковых масс располагаются суставные ямки. Верхние суставные ямки сочленяются с мыщелками затылочной кости, а нижние суставные ямки – со 2-м шейным позвонком.

На передней и задней дугах атланта имеются выступающие бугорки. На внутренней поверхности передней дуги располагается ямка зуба – место сочленения с передней суставной поверхностью зуба второго шейного позвонка.

Рис. 3. Шейные позвонки: а – 1-й шейный позвонок: 1 – передний бугорок; 2 – передняя дуга; 3 – боковая масса; 4 – верхняя суставная ямка; 5 – поперечный отросток; 6 – поперечное отверстие; 7 – позвоночное отверстие; 8 – задняя дуга; 9 – задний бугорок; б – 2-й шейный позвонок: 1 – зуб; 2 – тело позвонка; 3 – верхняя суставная поверхность; 4 – поперечный отросток; 5 – нижний суставной отросток; в – шейный позвонок: 1 – тело; 2 – поперечный отросток; 3 – поперечное отверстие; 4 – верхний суставной отросток; 5 – дуга; 6 – остистый отросток.

Рис. 4. Грудной позвонок: 1 – тело; 2 – верхняя реберная ямка; 3 – верхний суставной отросток; 4 – реберная ямка поперечного отростка; 5 – нижняя реберная ямка; 6 – нижний суставной отросток; 7 – остистый отросток; 8 – нижняя позвоночная вырезка.

Рис. 5. Поясничный позвонок: 1 – тело; 2 – поперечный отросток; 3 – верхний суставной отросток; 4 – нижний суставной отросток; 5 – остистый отросток.

Рис. 6. Крестец и копчик. а– вид спереди: 1 – основание крестца, 2 – боковая часть, 3 – тазовые отверстия крестца, 4 – поперечные линии, 5 – верхушка крестца, 6 – копчиковая кость; б – вид сзади: 1 – верхние суставные отростки, 2 – боковая часть, 3 – крестцовая бугристость, 4 – задние крестцовые отверстия, 5 – латеральный крестцовый гребень, 6 – промежуточный крестцовый гребень, 7 – срединный крестцовый гребень, 8 – копчиковый рог.

II шейный позвонок называется осевым (рис. 3 в). Он отличается тем, что на верхней поверхности тела имеет вертикально расположенный отросток, или зуб, который соединяется с атлантом.

Грудные позвонки (рис. 4) имеют суставные ямки, расположенные у верхнего и нижнего краев тела для сочленения с ребрами. При соединении смежных позвонков верхняя и нижняя реберные ямки образуют углубление, в которые входит головка ребра.

На утолщенных концах поперечных отростков грудных позвонков располагаются суставные реберные ямки для сочленения с бугорком ребра. XI и XII грудные позвонки на поперечных отростках не имеют ямок.

Поясничные позвонки (рис. 5) имеют массивные суставные отростки, расположенные сагитально, поперечные отверстия и реберные ямки отсутствуют.

Крестец (рис. 6) – кость, которая образовалась от сращения пяти крестцовых позвонков. Сращение обеспечивает большую прочность этого отдела позвоночного столба в связи с вертикальным положением тела человека.

Копчик (рис. 6) представляет собой рудимент (зачаток) хвостовых позвонков в количестве 4–5, сросшихся в одну кость. Копчик имеет треугольную форму, в нем выделяют основание, обращенное вверх, и верхушку, направленную вниз и вперед. На задней его поверхности находятся копчиковые рога.

Ребра и грудина

Ребра (рис. 7) задними концами присоединяются к позвоночнику, а передними – переходят в реберные хрящи.

Рис. 7. Первое и втрое ребра, правые: 1 – бугорок; 2 – шейка; 3 – головка; 4 – борозда подключичной артерии; 5 – бугорок передней лестничной мышцы; 6 – борозда подключичной вены.

Грудина (рис. 8) расположена в центре передней поверхности грудной клетки. В ней различают рукоятку, тело и мечевидный отросток.

Грудина является удобным местом, где путем пункции можно взять костный мозг для исследования.

Рис. 8. Грудина: 1 – яремная вырезка; 2 – ключичная вырезка; 3 – рукоятка; 4 – реберные вырезки; 5 – тело; 6 – мечевидный отросток.

Позвоночный столб

В позвоночном столбе имеются все виды соединений. Многообразие соединений в позвоночнике у человека отражает сложный путь исторического и индивидуального его развития.

Между телами позвонков располагаются межпозвоночные диски (рис. 9), состоящие из хрящевой ткани. По периферии хряща проходят соединительнотканные волокна в виде концентрических кругов, образующих фиброзное кольцо, а в центре хряща имеется студенистое ядро, представляющее остаток спинной струны (хорды). Диски уменьшают сотрясение туловища при ходьбе, беге, прыжках. Наибольшая толщина дисков в поясничном отделе позвоночника.

Рис. 9. Соединения позвонков (сагиттальный распил): 1 – желтая связка; 2 – межостистая связка; 3 – надостистая связка; 4 – межпозвоночный диск; 5 – фиброзное кольцо.

Рис. 10. Связки грудного отдела позвоночного столба: 1 – межпоперечные связки; 2 – ребернопоперечные связки; 3 – желтые связки; 4 – надостистые связки.

По передней поверхности тел позвонков проходит передняя продольная связка, которая соединяет тела позвонков и межпозвоночные диски. Задняя продольная связка проходит внутри позвоночного канала. Желтые связки расположены между дугами позвонков. Между поперечными и остистыми отростками располагаются межпоперечные и остистые связки. Верхушки остистых отростков связаны между собой при помощи надостной связки, которая протягивается вдоль всего позвоночника. В шейном отделе она расширяется и прикрепляется к затылочной кости и называется выйной связкой.

Межпозвонковые суставы (рис. 10) находятся между верхними суставными отростками нижележащего позвонка и нижними суставными отростками вышележащего позвонка. Плоские, тугие суставы допускают небольшое скольжение. Таких суставов много, движения суммируются, позвоночник обладает подвижностью.

Соединение между крестцом и копчиком происходит при помощи хряща, в котором есть полость. Это полусустав, обладающий подвижностью. Крестцово-копчиковое соединение укреплено связками как с вентральной, так и с дорсальной стороны.

Правый и левый атланто-затылочные суставы являются комбинированными. По форме их относят к мыщелковым, допускающим движения по двум осям:

1) вокруг фронтальной – наклоны головы вперед и назад,

2) вокруг сагиттальной – наклоны головы вправо и влево.

Атланто-затылочный сустав укрепляют атланто-затылочные мембраны.

В комбинированном соединении I и II шейных позвонков (рис. 11) возможны движения только вокруг вертикальной оси (вращение головы вправо и влево).

Соединяясь между собой, позвонки образуют позвоночный столб (рис. 12), длина которого 70–75 см. Через него проходит позвоночный канал, где находится спинной мозг, на боковых поверхностях позвоночника расположены межпозвоночные отверстия, через которые из позвоночного канала выходят спино-мозговые нервы. Позвоночный столб образует изгибы в виде буквы S. В шейном и поясничном отделах изгибы выпуклостью обращены вперед (лордозы). В грудном и крестцовом отделах изгибы выпуклостью обращены назад (кифозы).

Рис. 11. Соединение первого шейного позвонка с зубом второго шейного позвонка: а – вид сверху: 1 – зуб, 2 – поперечная связка атланта; б – вид сзади: 3 – крестообразная связка, 4 – крыловидные связки.

Рис. 12. Позвоночный столб: а – вид спереди; б – вид сбоку; I – шейный отдел; II – грудной отдел; III – поясничный отдел; IV – крестцовый отдел; V – копчиковый отдел; 1, 3 – шейный и поясничный лордозы; 2, 4 – грудной и крестцовый кифозы.

Физиологические изгибы позвоночника характерны для человека в связи с вертикальным положением. Они ослабляют сотрясения позвоночника при беге, прыжках, ходьбе, способствуют сохранению равновесия тела.

Рис. 13. Соединения ребер с позвонками: 1 – межпоперечные связки; 2 – боковые ребернопоперечные связки; 3 – верхние ребернопоперечные связки.

Рис. 14. Соединения ребер с грудиной: 1 – внутрисуставная грудино-реберная связка; 2 – грудино-реберные суставы.

При длительной неправильной посадке может развиться сильно выраженное боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости (чаще вправо) – сколиоз. Благодаря потере эластичности межпозвонковых хрящевых дисков позвоночник сгибается кпереди.

Каждое ребро соединяется с позвонками в двух местах.

Оба реберно-позвоночных сустава действуют одновременно (комбинированный сустав) во время вдоха и выдоха, при этом происходит вращение ребра вокруг оси, проходящей через шейку ребра.

Хрящи истинных ребер (кроме I) присоединяются к грудине грудинно-реберными суставами. Суставы укреплены радиально идущими лучистыми грудинно-реберными связками. I ребро присоединяется к рукоятке грудины при помощи хряща (без сустава) – типичное хрящевое соединение – синхондроз. Ложные ребра присоединяются к хрящу вышележащего ребра соединительной тканью.

Заболевания позвоночника и суставов

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит – системное заболевание, входящее в группу ревматических артритов, которое характеризуется воспалением не только в области межпозвоночных суставов, но и в других тканях. Это форма артрита, которая затрагивает, в основном, суставы позвоночника. Однако воспаление может затронуть крестцово-подвздошные, межпозвонковые сочленения, реберно-позвонковые суставы, суставы отростков позвонков, бедренные, плечевые, коленные суставы и суставы стопы.

Воспаление происходит между позвонками в тех местах, где связки и сухожилия прикреплены к кости. Оно чаще затрагивает небольшие суставы и приводит к отвердеванию позвоночника, уменьшению его гибкости и подвижности, образованию анкилозов (сращений костей), окостенению связок позвоночника.

При этом часто развивается артрит суставов конечностей и периферические энтезопатии, когда воспаление затрагивает внутреннюю часть сустава.

Иногда оно может привести к поражению внутренних органов (глаз, почек, сердца и легких). Может возникать ирит глаз, миокардит, аортит, гломерулонефрит. Воспалительные процессы в суставах позвоночника зачастую приобретают хронический характер.

Течение болезни длительное. Мужчины страдают болезнью чаще, чем женщины.

Причина заболевания не известна, не отрицается наследственная предрасположенность.

Симптомы

Возникают характерные боли в пояснице, которые усиливаются во время сна и распространяются на другие отделы позвоночника. Уменьшается гибкость позвоночника и спины, также ограничивается подвижность суставов, связывающих ребра с грудными позвонками. Сначала это выявляется лишь при специальном обследовании.

Иногда ограничиваются движения в плечевых, тазобедренных, челюстных суставах, припухание рук и ног, появляется боль в груди. Подвижность грудной клетки при дыхании может быть также ограничена.

Происходит ослабление вентиляции легких, что может привести к заболеваниям легких.

С течением времени сглаживаются естественные изгибы позвоночника, развивается кифоз грудного отдела. Больной не может достать до пола кончиками пальцев, прикоснуться подбородком к груди. Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи возникают несколько позже.

Заболевание развивается постепенно. Часто происходит непродолжительное поражение крупных суставов артритом, реже поражаются мелкие суставы. В отличие от артритов при других заболеваниях они редко сопровождаются их разрушением.

Иногда развивается миалгия спинных мышц. Подчас поражаются некоторые внутренние органы. При длительном течении заболевания может возникнуть амилоидоз, который поражает почки.

Назначают рентгенографию костей и суставов таза, где видны первые проявления заболевания. В связи с тем, что изменения в суставах возникают значительно позже, невозможно поставить определенный диагноз на первоначальном этапе. Иногда делают анализы крови на HLA B27 ген.

Лечение

Специфического лечения анкилозирующего спондилита нет, есть терапия, позволяющая контролировать симптомы и повышающая качество жизни.

Лечение направлено на уменьшение болей и воспалительного процесса, сохранение подвижности позвоночника, обеспечение правильного положение позвоночника, насколько это возможно. Применяют нестероидные препараты, (диклофенак, индометацин и сульфасалазин, глюкокортикоиды). В отдельных случаях назначают иммунодепрессанты.

В периоды ремиссии назначается физиотерапия и лечебная гимнастика. Для устранения недоразвитости грудной клетки может быть рекомендуют дыхательную гимнастику.

Если диагноз поставлен во время и назначено правильное лечение, боль, скованность и деформации можно минимизировать, что предотвратит инвалидизирующий исход заболевания.

Те, кто информированы о своем заболевании и ведут правильный образ жизни, остаются более активными, несмотря на болезнь.

Если следовать программе комплексного лечения, то последствия анкилозирующего спондилита можно свести к минимуму.

Лечебная физкультура обеспечивает сохранение подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам срастаться между собой.

Спать следует на жесткой постели. Рекомендуется плавание и лыжи для укрепления мышц спины и ягодиц. Закаливание следует применять с осторожностью.