Читать книгу "Варикоз и болезни вен. «…варикс должен быть пунктирован во многих местах, где укажут обстоятельства» Гиппократ/Ιπποκράτης"

Десять основных «нельзя» при варикозе

– Нельзя полагаться на мази и таблетки.

Мазей и таблеток для варикозных вен не существует. Есть лекарства, которые облегчают симптомы: снимают отеки, болезненные ощущения.

– Нельзя лечить варикозное расширение вен самостоятельно

Ничего из этого не выйдет, только к доктору!

– Нельзя лечить варикоз пиявками

После лечения пиявками остаются шрамы и воспаление. Эффекта для лечения от них не будет.

– Нельзя вылечить варикоз травами

Травы бесполезны и небезопасны. Могут вызвать аллергию и дерматит.

– Нельзя откладывать операцию

Со временем варикозных вен станет больше.

– Нельзя делать массаж ног с варикозными венами, с усилием и сдавливанием.

– Нельзя делать силовые упражнения

Упражнения, которые нельзя делать с варикозным расширением вен: приседания, прыжки и упражнения на платформе (степ аэробика).

– Принимать гормоны при риске венозного тромбоза без консультации врача.

Они не оказывают влияния на вену, но увеличивают риск тромбоза.

– Нельзя длительно работать на ногах при варикозе

Если у вас варикозное расширение вен любое занятие, связанное с длительным пребыванием на ногах не рекомендуется. В таких условиях кровоток нарушается, что приводит к дальнейшему обострению ситуации.

– Нельзя долго сидеть в одном положении при варикозе.

Положение сидя, как и стоя, ухудшит ситуацию.

Интересный факт.

Человек расплачивается за прямохождение варикозной болезнью. У четвероногих животных никогда не бывает варикоза, потому что у них лучше распределено давление крови в сосудах, чем у человека.

Тромбозы

«Ходьба – лучшее лекарство»

Гиппократ/Ιπποκράτης

В этом разделе мы рассмотрим следующие вопросы: тромбоз поверхностных вен, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) и тромбозы при беременности.

Тромбоз поверхностных вен

Что такое тромбоз поверхностных вен?

Тромбоз поверхностных вен или ещё одно его название – тромбофлебит, представляет собой кровяной сгусток (тромб), который находится в поверхностных венах, чаще всего поражает вены ноги, но может встречаться и в других местах. В отличие от тромбоза глубоких вен, поверхностный венозный тромбоз не часто вызывает серьезные осложнения, однако может быть боль и дискомфорт. Частота поверхностного тромбофлебита выше, чем частота тромбоза глубоких вен, которая, по оценкам, составляет около одного случая на 1000 человек. Поверхностный тромбофлебит более распространен среди пожилых людей и в основном у женщин 50—70% всех случаев.

Каковы причины и факторы риска?

Самой частой причиной в развитии заболевания является варикоз вен нижних конечностей (больше половины всех случаев), беременность и первые 6 недель после родов, употребление оральных контрацептивов, иммобилизация нижних конечностей, нарушения свертываемости крови или склонность к образованию тромбов (тромбофилии), недавние операции и травмы, рак и некоторые из его методов лечения, избыточный вес, табакокурение, длительные авиа перелеты или путешествия в неподвижном сидячем положении, возраст старше 60 лет.

Какая симптоматика и признаки тромбоза поверхностных вен?

Боль в пораженной области, при ходьбе усиливается, покраснение кожных покровов, конечность теплая на ощупь в зоне поражения, внезапная отечность ноги.

Диагностика тромбоза поверхностных вен?

Симптомы, наличие анамнеза (например беременность, травмы или иммобилизация в зоне воспаления), внешний осмотр и более точно – УЗИ. Для подтверждения диагноза УЗИ делается обязательно!

Показания к госпитализации

В большинстве случаев лечение может быть проведено в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации: высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период, когда тромб расположен рядом с местом, где соединяется поверхностные и глубокие вены, гнойный тромбофлебит. Решение о госпитализации принимается индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА, а также стадии заболевания – доктором.

Лечение тромбоза поверхностных вен

Целью лечения является облегчение местных симптомов, а также предотвращение распространения тромбоза в глубокие вены и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) жизнеугрожающего состояния. Местное применение гелей и мазей содержащих гепарин может облегчить симптомы, в области локализации тромбоза. Противовоспалительные препараты («диклофенак» и другие) используют для уменьшения воспаления, но уменьшить тромб или его устранить эти препараты не помогут. Облегчают симптомы с помощью компрессионного трикотажа (чулки, гольфы) и поднятием ноги. Рекомендуемое лечение поверхностного тромбофлебита при риске распространения тромбоза в глубокие вены – это назначение либо антикоагулянтов (таблеток, например апиксабан, ривораксабан) или низкомолекулярных гепаринов, или фондапаринукс.

Преимуществом ривораксабана и апиксабана является его таблетированная форма в отличие от низкомолекулярных гепаринов, которые применяются только в форме инъекций. В какой форме будут назначены препараты, решает – врач.

Тромбоз глубоких вен

Что такое тромбоз глубоких вен?

Тромбоз глубоких вен – патологическое состояние, развивающееся при образовании тромботических масс в глубоких венах ног. Заболевание наблюдается у 10—20% всего населения. Распространённость среди популяции: от 50 до 160 случаев на 100 000 населения. В отличие от тромбофлебита поверхностных вен, протекающего достаточно доброкачественно, тромбоз глубоких вен сопровождается длительной нетрудоспособностью и приводит к фатальным тромбоэмболиям легочной артерии (ТЭЛА).

Каковы причины и факторы риска?

Существуют «большие» и «малые» факторы риска тромбозов глубоких вен.

– «Большие» факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Возраст более 60 лет, продолжительный постельный режим (например, во время длительного пребывания в больнице или паралича, тромбы могут образовываться в икроножных мышцах ног, если эти мышцы не двигаются в течение длительного времени), перенесенный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии (произошедшие у пациента ранее), рак некоторые его формы, сепсис, склонность к тромбообразованию (тромбофилии), инфаркт миокарда, наличие у пациента центрального венозного катетера.

– «Малые» факторы риска развития тромбоза глубоких вен.

Избыточный вес (с индексом массы тела более 30), сердечно-сосудистая недостаточность в стадии компенсации, любая травма, варикозная болезнь вен, беременность и послеродовой период в течение шести недель, противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) или заместительная гормональная терапия (могут повысить способность крови к свертыванию), длительные операции под наркозом, длительные авиа и авто путешествия (когда ноги остаются неподвижными в течение нескольких часов, мышцы икр не сокращаются, сокращения мышц обычно способствуют циркуляции крови), курение влияет на свертываемость и кровообращение, что может увеличить риск.

Какая симптоматика и признаки тромбоза глубоких вен?

Основные симптомы тромбоза глубоких вен – отечность пораженной ноги и увеличение в объеме всей нижней конечности (отек голени или бедра). Редко бывает отек обеих ног. Другие симптомы – это пульсирующая или схваткообразная боль в одной ноге. Боль часто начинается в голени и может ощущаться как спазмы или болезненные ощущения, порой боль бывает самым ранним симптомом начала заболевания. Изменение цвета кожи (эритема, иногда пурпурного или синюшного цвета), твердые или болезненные вены при прикосновении к ним, повышение температуры кожи в области тромбоза.

Диагностика тромбоза глубоких вен?

Как и в случае с поверхностным тромбозом доктор проводит осмотр и выясняет симптомы и анамнез. Далее проводят дуплексное ультразвуковое исследование. При необходимости выполняют анализ крови, и определяют уровень D-димера.

– УЗИ

Дуплексное ультразвуковое исследование является важнейшим почти у всех пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен. Надежность метода зависит от навыка врача. Чувствительность метода 98,7% и специфичность 100% выше колена и чувствительность 85,2% и специфичность 98,2% для тромбоза глубоких вен ниже колена.

Во время обследования ультразвуковым датчиком сжимают интересующие вены. Невозможность сдавить вену считается положительным тестом.

– D-димер

Показатели D-димера повышаются у большинства пациентов с тромбозом глубоких вен. Чувствительность метода 94—96%. Анализы D-димера высокочувствительны, но имеют низкую специфичность для подтверждения тромбоза, так как его повышение не является уникальным только для тромбоза, поскольку он может увеличиваться при различных патологических состояниях, включая злокачественные новообразования, воспалительные состояния, беременность и заболевание печени. Также увеличивается в послеоперационном периоде и после травм.

Таким образом D-димер может повышаться при различных состояниях без тромбоза, однако, отрицательный результат по D-димеру помогает исключить тромбоз глубоких вен.

– Другие методы диагностики

Венография с контрастированием, компьютерная томография (КТ) и в магнитно резонансная томография (МРТ). Контрастная венография долгое время была «золотым стандартом» диагностики тромбоза глубоких вен, но сейчас редко используется в клинической практике. Магнитно-резонансная венография и КТ-венография могут быть полезными вспомогательными средствами и могут быть полезны для определения степени тромбоза глубоких вен.

Показания к госпитализации

Тромбоз глубоких вен часто является показанием для госпитализации. Амбулаторное лечение возможно при:

неэмболоопасных тромбозах;

отсутствии сопутствующей патологии;

проведении антикоагулянтной терапии;

периодическом врачебном контроле, с проведением анализов и УЗИ.

Амбулаторное лечение или стационарное определяет врач!

Лечение тромбоза глубоких вен

Адекватная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидива венозной тромбоэмболии примерно на 80%.

Главные задачи предотвратить тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА) опасное для жизни состояние и постромбофлебитический синдром, который в последствии вызовет тяжелые для лечения трофические язвы.

Как только устанавливается диагноз, терапевтическая антикоагуляция становится еще более важной. Риск осложнения тромбоза глубоких вен в первые четыре недели после постановки диагноза высокий и ещё выше – в первую неделю после постановки диагноза. Следовательно, начальный этап терапии характеризуется усиленной антикоагуляцией.

Режим

Длительный постельный противопоказан. Продолжительное обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счет замедления скорости кровотока в венах нижних конечностей. Строгий постельный режим в случае тромба с высоким риском отрыва («флотирующего» тромба). Пораженная конечность приподнимается на ножном конце кровати под углом до 45º.

Компрессия

Компрессия должна быть назначена немедленно. Она необходима для улучшения венозного оттока. При применении трикотажа 2-й степени компрессии больная конечность иногда становится немного меньше в объеме, чем здоровая, при сохранении мышечного массива. Компрессия устранит или ослабит венозные симптомы (отек и д.р).

Антикоагулянтная терапия

Антикоагуляция является основой лечения. Её целью является снижение смертности, тромбообразования, рецидивов и рисков тромбофлебитического синдрома после тромбоза.

Эти препараты не разрушают существующие тромбы, а подавляют тромбообразование.

Наиболее широко применяемые антикоагулянты в современных схемах лечения это низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс и пероральные антикоагулянты (ПОАК).

– Низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс

Эффективны и безопасны (наиболее часто используемые инъекционные препараты – это эноксапарин (Клексан) и фондапаринукс. Вводят обычно подкожно 1—2 раза в сутки. Кроме того, пациент может делать уколы подкожно в стенку живота себе сам. Фондапаринукс вводят один раз в день в фиксированной дозе подкожно. Различные исследования показывают, что фондапаринукс так же эффективен и безопасен, как эноксапарин, для начального лечения. Терапия НМГ дозируется в зависимости от веса и не требует контроля с помощью тестов на коагуляцию, за исключением, возможно, особых обстоятельств, таких как почечная недостаточность, благодаря этому амбулаторное лечение на дому стало реальностью. Начальная антикоагуляция обычно состоит из 5—10 дней лечения низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом. После этого длительная антикоагулянтная терапия продолжается от 3 до 12 месяцев. НМГ рекомендованы как для профилактики тромбоза глубоких вен, так и для профилактики ТЭЛА при беременности или в период грудного вскармливания. Минус – таблетированные формы не существуют, только инъекции.

– Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК, «DOAC»)

К ним относят такие препараты как ривароксабан (ксарелто), апиксабан (эликвис), эдоксабан, прадакса (дабигатран) – это таблетированные препараты, которые не уступают по эффективности и безопасности гепаринам и не требуют подбора дозы.

Эффективность ПОАК в лечении острого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА были продемонстрированы во многих крупных исследованиях в которых они оказались столь же эффективными, как и низкомолекулярные гепарины.

Прямые пероральные антикоагулянты являются вариантом терапии для длительной антикоагуляции. Ещё одним их преимуществом является то, что начинать лечение, некоторыми из них (апиксабан, ривароксабан) можно сразу после постановки диагноза тромбоза.

Назначаются антикоагулянты от нескольких месяцев до полугода и более на усмотрение врача.

При длительном приеме риск осложнений возрастает. Важно принимать их точно в соответствии с предписаниями, чтобы предотвратить побочные эффекты, такие как кровотечения. При повторном тромбозе антикоагулянты назначают бессрочно.

– Непрямые оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К, варфарин).

В связи с появлением прямых оральных антикоагулянтов, непрямые потеряли свою актуальность.

Например, применение варфарина требует подбора дозы. Пациенту приходится в начале и во время лечения несколько раз в неделю сдавать кровь для подбора дозы. Принимают непрямые антикоагулянты не менее 3 месяцев, кратность сдачи крови —1 раз в 2 недели, если дозировка препарата уже подобрана.

Хирургические методы

– Тромболизис (искусственное растворение тромба)

Внутривенно без разрезов вводят препарат, растворяющий тромб через катетер в сгусток тромбов. Тромболизис имеет явные преимущества перед антикоагулянтами, поскольку он активно разрушает сгусток. Напротив, антикоагулянты предотвращают рост уже существующего сгустка и защищают от нового тромбоза. Основным недостатком тромболизиса является повышенный риск серьезных кровотечений примерно от 3 до 10%.

– Венозная тромбэктомия

Существует две её методики: традиционная и эндоваскулярная

Эндоваскулярный щадящий способ. Тромб извлекается без удаления поражённого участка сосуда через небольшой надрез, катетером извлекается образовавшийся тромб.

Традиционная – удаление повреждённого участка сосуда. Делают надрез в сосуде, вырезается тромб и далее зашивается. Данный способ применяется в тяжёлых стадиях заболевания.

Выбор метода лечения, подбор препаратов и их дозировки осуществляет только – врач!

Опасные осложнения тромбоза глубоких вен

Флегмазии являются редкими состояниями, которое возникает в результате тяжелой формы глубокого тромбоз вен, характеризующийся, выраженным отёком конечностей, болью, изменению цвета кожных покровов и венозной гангреной.

Это заболевание связано с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и имеют высокую смертность. Ранняя диагностика имеет решающее значение для снижения общей заболеваемости и смертности. Лечение должно быть своевременным.

Существует две формы флегмазии белая и синяя (голубая).

– Белая флегмазия

Белая флегмазия или белая болевая флегмазия, может возникнуть при тромбозе подвздошных и бедренных вен.

Появляется тотальный отек всей ноги, резкая боль, кожа бледного цвета из-за сдавления капилляров кожи.

– Синяя флегмазия

Ей часто предшествует белая флегмазия и включает классическую триаду: отек, цианоз и боль. Является тяжелой формой тромбоза глубоких вен.

Факторы риска

В 50% зарегистрированных случаев – это злокачественные опухоли, сердечные заболевания, венозная недостаточность, синдром Мэя-Тёрнера (сдавливание правой подвздошной артерии левой подвздошной вены, проходящей под ней), хирургическое вмешательство, травмы, беременность, фильтр нижней полой вены, гормональная терапия, приём оральных контрацептивов, длительная иммобилизация, сердечную недостаточность и центральный венозный катетер.

Какая симптоматика?

Заболевание характеризуется выраженным отёком конечностей, болью, изменение цвета кожных покровов (голубоватость) и даже венозная гангрена.

В основном поражаются нижние конечности, причем левая конечность поражена чаще, чем правая из-за анатомической связи между правой подвздошной артерией и левой подвздошной веной, однако нередки случаи, когда происходит поражения обеих нижних конечностей. Если симптомы прогрессируют до венозной гангрены, то риск ампутации составляет от 20% до 50% с высокой смертностью от 20% до 40%.

Диагностика?

УЗИ исследование подтвердит диагноз, демонстрирующий венозную тромботическую тотальную окклюзию.

Какое лечение?

Лечение включает антикоагулянтную терапию, катетер-направленный тромболизис, тромбэктомию или любую комбинацию из трех, в зависимости от тяжести проявления.

Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром – это заболевание, которое может возникнуть у людей, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Примерно 60% пациентов выздоравливают после тромбоза глубоких вен нижних конечностей без каких-либо остаточных симптомов, у 40% возникает легкое или средней тяжести течение посттромбофлебитического синдрома и у 4% тяжелые проявления.

Это заболевание может вызвать хроническую боль, отек и другие симптомы в ноге. Оно может развиться через недели или месяцы после тромбоза глубоких вен.

Факторы риска?

Тромбоз глубоких вен особенно выше колена, несвоевременное лечение после перенесенного тромбоза или недолеченный тромбоз глубоких вен, множественные тромбозы глубоких вен, ожирение с индексом массы тела> 35.

Каковы клинические проявления посттромбофлебитического синдрома?

Клинические проявления схожи с первичной венозной недостаточностью. Типичные симптомы включают боль и ощущение тяжести в ногах, усталость, а также отёк конечностей, покраснение или цианоз, обширные телеангиэктазии, новые варикозные вены, гиперпигментация, утолщение кожи и подкожных тканей нижней конечности (липодерматосклероз), а в тяжелых случаях – трофические язвы на ногах. Симптомы могут присутствовать в различных комбинациях, быть постоянными или прерывистыми. Обычно усугубляются в положении стоя, несколько улучшаются при ходьбе и поднятии ноги. Интенсивность симптомов и признаков этого заболевания имеет тенденцию к увеличению в течение дня. Их тяжесть варьируется от минимального дискомфорта и косметических проблем до тяжелых клинических проявлений, таких как хроническая боль, неразрешимый отек и язва на ногах.

Как диагностируется посттромбофлебитический синдром?

Не существует биомаркера, теста или золотого стандарта диагностики этого заболевания.

В первую очередь диагноз основывается на типичных симптомах и признаках этого заболевания у пациентов которые перенесли тромбоз глубоких вен, однако симптомы посттромбофлебитического синдрома обычно проявляются в течение 3—6 месяцев, но могут появиться и через 2 года, что существенно затрудняет диагностику.

Дуплексное ультразвуковое исследование нижних конечностей надежно исключает или подтверждает тромбоз глубоких вен.

Лечение

Консервативное лечение включает компрессионную терапию, фармакотерапию и изменение образа жизни.

– Образ жизни

Подъем ног выше уровня сердца может помочь справиться с отеком и болью, необходимо выполнять как минимум 3 раза в день в течение 30 – 40 минут.

Тренировки по укреплению икроножных мышц

– Компрессионная терапия

Компрессия эффективна для лечения и профилактики посттромбофлебитического синдрома и показана всем пациентам.

– Фармакотерапия

Применяются препараты, которые способствуют нормализации реологических показателей и циркуляции крови. Лекарственная терапия проводится курсами и назначается врачом

– Хирургическое лечение

Показано пациентам с тяжелыми симптомами течения и неэффективности консервативной терапии.

Возможно ли предотвратить посттромбофлебитический синдром?

Профилактика включает антикоагулянтную терапию после тромбоза глубоких вен и использование компрессионного трикотажа на длительное время.