Читать книгу "Варикоз и болезни вен. «…варикс должен быть пунктирован во многих местах, где укажут обстоятельства» Гиппократ/Ιπποκράτης"

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Легочная эмболия – это ситуация при которой сгусток крови (тромб) застревает в артерии легкого и блокирует в нем кровоток. Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает из-за тромбов, из системы глубоких вен нижних конечностей, реже могут возникнуть в тазовых, почечных венах, венах верхних конечностей.

Ежегодно от ТЭЛА погибает 0,1% населения земли. Кроме того, эмболия легких может привести к хроническим заболеваниям и инвалидности.

Какая симптоматика и признаки ТЭЛА?

– Одышка внезапно возникающая, не связанной с физической нагрузкой возникает примерно в 75% случаев. Вместе с одышкой возможен сухой кашель.

– Боль в груди, разлитая или резкая в разных половинах грудной клетки в 45% случаев, но без иррадиации. В большинстве случаев боль в грудной клетке и одышка – основные симптомы.

При вдохе и кашле боль усиливается.

– Другие симптомы: боль в икре или бедре 44% случаев, тахикардия, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, заторможенность, сонливость, адинамия или возбуждение, судороги в конечностях, отек голени или бедра. В большинстве случаев боль в грудной клетке и одышка – основные симптомы.

Возможно бессимптомное течение.

Диагностика?

Несвоевременная диагностика является причиной 30% фатальных исходов.

Клинический анамнез, физическое обследование, должны оцениваться в совокупности с дополнительными данными, полученными в результате лабораторных исследований и инструментальных таких как рентгенограмма грудной клетки, электрокардиография. Сочетание клинических и лабораторных данных может либо усилить клиническое подозрение на тромбоэмболию, либо предложить альтернативные диагнозы. Недавнее исследования показали, что у подавляющего большинства пациентов с тромбоэмболией легких имеется, по крайней мере, один из четырех симптомов: внезапная одышка, боль в грудной клетке, обморок, кровохарканье.

– Анализ на D-димер

Однако он может увеличиваться при самых разных заболеваниях, включая рак, воспаление, инфекцию, беременность и хронические заболевания, но отрицательный результат теста на D-димер, в сочетании с клинической оценкой исключает ТЭЛА.

– КТ-ангиография

Является быстрым, точным, и чувствительным методом для диагностики острой ТЭЛА.

– Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Это исследование легочного кровотока с помощью специальных радиофармацевтических препаратов.

Лечение ТЭЛА

Лечение проводится в стационаре консервативными или хирургическими методами в зависимости от тяжести состояния.

Метод лечения выбирают исходя из степени оценки тяжести ТЭЛА и выбора тактики лечения.

– Консервативные методы

Антикоагулянтная терапия

Это основа лечения венозной тромбоэмболии.

В случае подозрения ТЭЛА и при отсутствии противопоказаний данное лечение следует начинать в ожидании подтверждения диагноза.

Пероральные антикоагулянты (таблетки) назначают как можно скорее или с началом приема парентеральных антикоагулянтов (инъекций).

Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) – эти препараты не менее эффективные и более безопасные, чем стандартная схема гепарин/антагонисты витамина К варфарин (непрямые оральные антикоагулянты– НОАК)

Длительность терапии антикоагулянтами при ТЭЛА от 3 месяцев и может быть назначена пожизненно.

– Тромболизис

Тромболизис назначается пациентам с массивной ТЭЛА в случае низкого риска кровотечения. Совместно с гепаринами он не проводится. Осложнением тромболизисной терапии являются кровотечения.

– Хирургические методы

Применяются для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе и показана операция – хирургическая тромбэктомия.

Тромбоз вен при беременности

Беременность увеличивает риск тромбоза глубоких вен, причем самый высокий риск – сразу после рождения ребенка. Частота тромбообразования одинакова во всех трех триместрах, тем не менее, венозный тромбоз встречается редко во время беременности или после неё.

Тромбоз глубоких вен может произойти в любое время во время беременности, включая первые 3 месяца.

Распространенность тромбозов во время беременности?

Венозный тромбоз встречается довольно редко во время беременности или в первые 6 недель после беременности и наблюдается у 1—2 из 1000 женщин.

Что повышает риск тромбоза глубоких вен?

Высокий риск – венозный тромбоз в анамнезе.

Средний риск – имеются в анамнезе три фактора и более: рак, тромбофилия, сердечная недостаточность, ожирение, курение, текущая преэклампсия, возраст старше 35 лет, хирургическая операция при беременности, операции после родов.

Низкий риск тромбоза – менее 3 – х факторов (вышеперечисленных), плюс многоплодная беременность, преждевременные роды, экстренное кесарево сечение. Обезвоживание из-за рвоты на ранних сроках беременности,

неподвижность в течение длительного времени во время путешествия в течение 4 часов или более (на самолете, автомобиле или поезде),

Каковы симптомы тромбоза во время беременности?

Симптомы тромбоза глубоких вен возникают, как правило, только на одной ноге. Наиболее распространенными из них являются: отек у 88% беременных женщин и 79% женщин в послеродовом периоде, покраснение кожных покровов, отек всей ноги или только ее части, боль, которую можно почувствовать только стоя или передвигаясь.

Диагностика тромбоза глубоких вен у беременных?

– Объективное обследование

Всем беременным с признаками и симптомами, тромбоза глубоких вен, следует незамедлительно провести осмотр.

– УЗИ

Ультразвуковое исследование не связано с риском для беременной и плода, является недорогим и легкодоступным. Этот метод является предпочтительным для беременных с подозрением на тромбоз глубоких вен.

Если результаты ультразвукового исследования отрицательны, а клиническое подозрение все еще присутствует, следует без колебаний делать МРТ.

– D-димер

Анализ на D-димер показан всегда при подозрениях на тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

D-димер повышен во время всего периода беременности, это нормальное состояние и не отражает состояние беременности. Нормы при беременности не существует, хоть они и прописаны в бланках анализов разных лабораторий. Повышение его уровня не приводит к выкидышу. D-димер не может подтвердить диагноз тромбоз.

– Коагулограмма – исследование системы свертывания крови. При планировании беременности или один раз на ранних сроках для исключения нарушений в системе свертывания крови. Если результаты в норме – повторно проводить её смысла нет, её показатели меняются за несколько часов и никак не отражают риск тромбоза.

Лечение тромбозов во время беременности

Лечение тромбозов во время беременности – это антикоагулянты и компрессионный трикотаж.

– Антикоагулянты

Терапевтическая антикоагуляция показана при постановке диагноза тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. Для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен во время беременности назначаются антикоагулянты – низкомолекулярные гепарины, таблетированные препараты такие как варфарин не назначают, так как он повышает риск выкидыша и вызывает осложнения у плода.

Антикоагуляция после первого эпизода тромбоза должна продолжаться всю беременность и 6 недель после родов, с момента постановки диагноза, но не менее 3 месяцев.

Тромбоз глубоких вен и лечение антикогулянтами не являются противопоказанием к родам.

– Компрессионная терапия

Используется как при лечении, так и для профилактики тромбоза глубоких вен.

Беременным женщинам с тромбозом глубоких вен компрессия полезна для более быстрого разрешения симптомов. Компрессию следует применять как во время всей беременности, во время родов и в послеродовой период.

– Хирургическое лечение

Применяется очень редко – перевязка вен под местной анестезией.

Тромбоз и рак

Раковые клетки повреждая ткани вызывают повышение свертываемости крови.

Тромбоз, связанный с раком, является основной причиной смертности онкологических больных от тромбоэмболии легочной артерии.

Почему наличие рака увеличивает вероятность развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА?

Рак может приводить к повреждению тканей и воспалительным реакциям, которые приводят к активации системы свертывания крови (коагуляции). Опухоли также выделяют химические вещества, которые вызывают свертывание крови.

Могут ли определенные виды рака привести к тромбозу глубоких вен и ТЭЛА?

Да. Рак головного мозга, яичников, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких и почек имеет самый высокий риск. Лимфомы, лейкемия и рак печени также чаще приводят к тромбозу глубоких вен и ТЭЛА.

Лечение рака, например химиотерапия, повышает риск тромбоз глубоких вен и ТЭЛА?

Да, некоторые виды химиотерапии связаны с более высоким риском образования тромбов. Точно неизвестно, почему химиотерапия увеличивает риск тромбоза глубоких вен, но есть подозрения, что это может быть связано с тем, что она вызывает повреждение кровеносных сосудов или снижает выработку белков, которые защищают организм от тромбов. Эритропоэтин, который иногда используется для лечения анемии и улучшения качества жизни онкологических больных, получающих химиотерапию, также может увеличивать вероятность образования тромба.

Какие еще факторы риска могут повысить вероятность тромбоза у онкологического пациента?

Операция по удалению рака, особенно брюшной полости и таза. Неподвижность или установка центрального венозного катетера для химиотерапии или по другим причинам также увеличивает риск. Возраст, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, тромбофилии – повышают вероятность тромбообразования у онкологического пациента.

Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у онкологических больных?

У всех онкологических больных существует повышенный риск тромбообразования. При наличии злокачественного новообразования показано лечение антикоагулянтами и оно должно продолжаться, пока пациент не вылечится от онкологии или же – в течение оставшейся жизни больного. Также используется компрессионный трикотаж. Пациенты с онкологическими заболеваниями, которые находятся дома и могут свободно перемещаться, имеют меньшую вероятность развития тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Однако пациенты должны знать о признаках и симптомах тромбоза глубоких вен и ТЭЛА и немедленно обращаться за помощью, когда они их замечают.

Инфекционные заболевания и тромбозы

Инфекции увеличивают риск тромбообразования от 2 до 20 раз и являются самостоятельными факторами риска возникновения тромбоэмболических заболеваний, таких как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легких, а также инфаркта миокарда и инсульта. Самый большой риска – это когда инфекция активна, или через несколько недель после нее, и в большинстве случаев возбудитель не идентифицирован. Все виды инфекций могут повышать риск, хотя некоторые из них, повышают риск больше, чем другие. Так, повышенный риск венозного тромбоэмболизма наблюдается при пневмонии, короновирусной инфекции, инфекциях мочевыводящих путей, пародонтите, внутрибрюшных инфекциях и системных инфекциях.

Патологические последствия тромбоза во время инфекции были подробно изучены. Ключевым фактором, определяющим риск возникновения тромбоза, является уровень воспаления, индуцируемого инфекцией, приводящий к тромбозу, при котором более тяжелые инфекции способствуют более сильному воспалению и более высокому риску возникновения тромботических осложнений и образование микротромба в микрососудистом ложе различных органов.

– Короновирусная инфекция и тромбозы

Коронавирусная инфекция 2019 года (SARS-CoV-2, КОВИД-19) – инфекционное заболевание, вызванное тяжелым острым респираторным синдромом коронавируса, представляющим значительную угрозу здоровью населению.

Коронавирусная инфекция сопряжена с повышенным риском развития венозного тромбоза. Высокий риск тромбоза глубоких вен у пациентов с КОВИД-19 связывают со следующимими факторами: сахарный диабет, онкология, сосудистые заболевания, тромбоз верхних или нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе, тяжелые воспалительные заболевания (например, ревматизм, воспалительные заболевания кишечника). Возраст старше 60 лет, лишний вес, недавно перенесенные крупные операции, иммобилизация нижних конечностей, беременность или послеродовой период, гормонозамещающая терапия. По некоторым опубликованным исследованиям тромбозы и тромбоэмболии при КОВИД-19 привели к увеличению риска смерти на 74 процента. Примерно у 20%-30% пациентов с КОВИД-19 обнаруживают тромбы в венах, а среди пациентов отделения интенсивной терапии до 31%. Диагностические исследования выявили повышенный уровень D-димера более 1,0 мкг/мл который встречается в большинстве случаев у пациентов с тромбозом глубоких вен. При ультразвуковом исследование нижних конечностей, часто обнаруживают тромбоз глубоких вен у госпитализированных пациентов.

Лечение антикоагулянтами рекомендуется всем стационарным пациентам с КОВИД-19, а также лицам с повышенным риском развития тромбоэмболических явлений или с уже развившимся венозным тромбозом.

Интересный факт.

Долгое пребывание в неудобном положении и недостаток движения во время полетов замедляют кровообращение. Эту проблему называют «синдром эконом класса».

Хроническая венозная недостаточность

«Как многообразны болезни, так и существует множество способов лечения их»

Гиппократ/Ιπποκράτης

Хроническая венозная недостаточность – это совокупность симптомов, возникающих при нарушении оттока крови в системе вен нижних конечностей.

Распространенность хронической венозной недостаточности

Согласно обобщенным данным исследований хронической венозной недостаточностью в разных странах страдают около 35—60% трудоспособного населения.

Каковы причины?

Варикозная болезнь 88—90% случаев, тромбоз глубоких вен, посттромбофлебитический синдром, тромбоз поверхностных вен, флебит, синдром Мея-Тёрнера (правая общая подвздошная артерия сдавливает левую общую подвздошную вену).

Проявления хронической венозной недостаточности

Варикозное расширение вен, отёки особенно после длительного положения стоя, трофические расстройства, пигментация кожи, венозная экзема, белая атрофия кожи. Ведущими симптомами заболевания являются – отек, трофические расстройства и варикозное расширение вен. Варикозное расширение вен мы рассматривали выше, трофические расстройства рассмотрим отдельным пунктом, а вот на отеках остановимся поподробнее.

Отеки

Появление отеков служит признаком развития у больного патологии венозной системы, в частности острого венозного тромбоза или тяжелого хронического поражения венозного русла. Причина отеков – увеличение объема жидкости в тканях организма. Имеют значение локализация отека, когда он появился, ежедневная динамика и связь с нагрузкой.

Причины появления отеков нижних конечностей?

Причины отеков могут быть различны. В большинстве случаев отек ног развивается на фоне хронической венозной недостаточности и является основным признаком заболевания. Варикоз может приводить к отекам, но и при наличии варикоза, не обязательно, чтобы отек возник от него.

Возможные причины

Хроническая венозная недостаточность, острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен), лимфостаз (лимфедема), недостаточность кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце), патология почек (острый и хронический гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатия беременных), патология печени (цирроз, рак), артрит, остеоартроз.

Как отличить венозный отек от не венозных?

Не венозные отеки

При не венозных отеках, необходимо устранять причину, а не сам отек, флеботропные препараты в этом случае не помогут.

Отеки при различных заболеваниях

– Печень

Отеки ног при циррозе возникает на поздней стадии заболевания, проявляется увеличением живота в связи образованием жидкости в брюшной полости (асцит).

– Сердце

При сердечной недостаточности отечность развивается постепенно.

Отеки развиваются симметрично, в основном в области лодыжек и вечернее время. Сопровождают это состояние, такие симптомы как одышка, тахикардия и высокое давление.

– Заболевания эндокринной системы

При гипотиреозе – асимметричный отек ног, ступней или лица. При сахарном диабете, может быть симметричный отек в области лодыжек.

– Почки

При заболевании почек, отеки появляются на ногах, лодыжках, ступнях и вокруг глаз при таких заболеваниях как гломерулонефрит, нефротический синдром и почечная недостаточность.

– Беременность

У большинства женщин во время беременности отекают лодыжки и ступни. Появление отеков – при беременности не относится к патологии и не требует специального лечения.

– Лимфатический отек

Возникает в основном у женщин – в 85% случаев. Отек мягкий и локализуется в стопе и голени. При надавливании на область отека ямка не остается. Нога имеет характерный внешний вид в виде подушки и почти никогда не переходит на пальцы ног. Носит постоянный характер.

– Опорно-двигательный аппарат

При поражении сустава, отек отличается от венозного тем, что отек локальный его сопровождает боль при движении.

Венозные отеки

– Хроническая венозная недостаточность и варикоз

Безболезненные, появляются во второй половине дня или вечером, локализуются на голени, преимущественно в нижней трети, и в окололодыжечной области. Чаще всего они симметричны. Отек на фоне варикоза не всегда вызван его наличием. Венозный отек усиливается в вертикальном положении (сидя или стоя) и уменьшается или проходит в положении лежа, уменьшаются после ночного отдыха. Уменьшается при использовании компрессионного трикотажа.

– Отек после перенесенного острого тромбоза глубоких вен

Как правило, односторонний увеличивается в объеме конечность, где произошел тромбоз. Внезапно возникает и нарастает в первые дни, плотный. Болезненный в икроножных мышцах. Локализация – голень или бедре.

Далее носит постоянный характер в течение суток. В разные периоды времени становится более или менее выраженным в разное время суток.

Лечение отеков

Основа лечения венозных отеков – это компрессия и флеботропные препараты.

– Компрессионный трикотаж – оказывает хороший результат, снимая отек.

– Препараты. Эффект от них развивается не сразу, примерно через 2 недели. Их назначают на срок не менее 2-х месяцев два раза в год курсами.

Диагностика хронической венозной недостаточности

Для постановки диагноза врач соберет анамнез и проведет осмотр, тщательно осмотрит ноги. Для исследования кровообращения в ногах необходимо провести дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение хронической венозной недостаточности

Главные цели лечения – убрать отеки, предотвратить появления язв на ногах и убрать неприятные симптомы.

– Образ жизни

Избегайте длительных периодов стояния или сидения. Если необходимо совершить длительное путешествие и Вы будете долгое время находится в положении сидя, сгибайте и вытягивайте ноги, стопы, примерно 10 раз каждые 30 минут, чтобы сохранить кровоток в венах ног. Если вам необходимо стоять в течение длительного времени, делайте частые перерывы, чтобы присесть и поднять ноги. Особенно полезно ходить. Если есть лишний вес, необходимо его снизить. Поднимайте ноги, сидя и лежа, выше уровня сердца.

– Компрессионная терапия

Использование компрессионных чулок – очень важная часть лечения хронической венозной недостаточности. Компрессионная терапия безопасна и может быть достаточна при лечении неосложненного течения.

– Медикаментозная терапия

Назначаются флеботропные препараты курсами по 2 месяца. Эффект наступает через 2 недели после начала приема. Препараты помогают улучшить качество жизни и облегчить симптомы у больных.

Интересный факт

Во многих американских фильмах важные начальники заходят в кабинет, а потом кладут ноги на стол. Интересно, что эта поза помогает создать отток снизить отечность ног при хронической венозной недостаточности.

Трофические расстройства

«Некоторые больные, несмотря на сознание обречённости, выздоравливают только потому, что уверены в мастерстве врача»

Гиппократ/Ιπποκράτης

Трофические язвы и расстройства являются тяжелыми осложнениями. Под термином «трофическая язва» во флебологии подразумевается поражение кожного покрова.

Жизни больного они не угрожают, однако длительно незаживающие язвы резко снижают качество жизни, вызывают инвалидность и сложности в лечении.

Распространенность заболевания

Распространенность язв венозной этиологии составляет 1—2% взрослого населения среди общей заболеваемости. Пациентов с варикозом с трофическими язвами примерно 7—9%. В большинстве случаев трофические изменения всё-таки венозной этиологии и составляют примерно 67 – 70% в общей структуре язв нижних конечностей.

Какие причины и какие бывают язвы?

Причины трофических расстройств на ногах венозной этиологии?

Самыми частыми причинами трофических расстройств на ногах венозной этиологии это варикоз и перенесенный тромбоз глубоких вен.

Причины не венозных трофических изменений

– Атеросклероз, различные васкулиты.

– Диабетические. Образуются из-за высокого уровня сахара крови.

– «Гипертонические язвы Морторелла» – возникают у пациентов с высоким кровяным давлением, которое много лет не контролируется.

Как развиваются трофические язвы?

Трофические венозные язвы развиваются постепенно, продолжительность развития зависит от патологии, при посттромбофлебитическом синдроме быстрее, чем при варикозе. Лишний вес пациентов и длительные статические нагрузки ускоряют процесс.

К какому доктору обращаться?

Сердечно-сосудистые хирурги, общие хирурги, флебологи, причем последние чаще занимаются этими проблемами.

Лечение

При правильном лечении заживление язв происходит быстрее, сложнее с язвами после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Противопоказано при лечении трофических язв!

– Антисептики при обработке язвы мешают развитию новых клеток, затягивающих язвенный дефект. Нельзя обрабатывать язву перекисью водорода, фукорцином и другими.

– Антибиотики в виде таблеток применяют только при инфекционно – воспалительном процессе в зоне язвы.

– Ультрафиолет и физиотерапия бесполезны.

Как лечить?

Существуют консервативные и хирургические подходы к лечению.

Консервативные методы

– Компрессионная терапия. Основа лечения трофических язв. Чулки, гольфы, противоязвенные гольфы и другие предметы компрессионного трикотажа. В большинстве случаев их использование приводит к заживлению язв.

– Местное лечение + компрессионная терапия

Рекомендуется обязательная обработка язвы в зоне дефекта и удаление некротизированной ткани. Каждая перевязка должна включать щадящую обработку язвы и применение современных раневых покрытий. Кратность перевязок зависит от наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, появления здоровых тканей.

Обработка язвы. При обработке язвы струйно промывают ее поверхность стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Нельзя применять концентрированные антисептики (йод, перекись водорода и др.), так как они повреждают ткани. Хирургическую обработку, или дебридмент, проводят при наличии большого количества некротических тканей.

Раневые покрытия. Используют влажную повязку руководствуясь соблюдением принципа ведения ран трофических язв в условиях влажной среды. Если рана продуцирует эксудат (жидкость) – используется альгинатная повязку, если эксудата не очень много, то добавляют каплю воду (кипяченой воды). Такими повязкам могут служить: альгинатные повязки, гидроколлоидные повязки, гидрогелевые повязки, губчатые повязки и другие. Выбор перевязочного средства проводят с учетом фазы раневого процесса и степени экссудации.

Синтетическая вата. Накладывается поверх повязки слой синтетической ваты турами без натяжения, вата помогает поступлению кислорода в рану.

Компрессионный бандаж. После переходят к наложению компрессионного бандажа, используют бинты или компрессионный трикотаж.

Компрессионный трикотаж: используются гольфы и чулки 3 – ей степени компрессии (30—40 мм рт. ст.) или специальные противоязвенные гольфы.

Компрессионный трикотаж более предпочтителен для лечения трофических язв, так как используя его не нужно обладать навыками наложения бинтов.

– Лекарственные препараты. Ускоряют заживление или способствуют заживлению трофических язв, особенно небольших размеров.

Хирургические методы

Длительно не заживающие и обширные язвы могут протекать в течение многих лет и тогда прибегают к хирургическим методам.

– Удаление варикозных вен является одним из эффективных способов лечения трофических язв, что помогает заживлению язвенных дефектов.

– Хирургический дебридмент – удаление некротизированных тканей и налета с помощью скальпеля, кюретки, ножниц возможно и в амбулаторных условиях.

– Shave терапия – кожная пластика.

Метод заключается в пересадке тонкого листка кожи с бедра в язвенный дефект.

Интересный факт.

Скорость кровотока в венах —20 см/сек. Что равно 0,72 км/ч.