Текст книги "Основы физической реабилитации и физиотерапии"

2.4. Периоды ЛФК и соответствующие им режимы двигательной активности

Методика выполнения физических упражнений изменяется на протяжении курса лечения и реабилитации в зависимости от характера заболевания, его течения, состояния и физической подготовленности больного, а также от типа лечебно-профилактического учреждения (стационар, поликлиника, санаторий).

ЛФК широко используется в процессе физической реабилитации, и ее применение условно делится на отрезки времени, соотносящиеся с анатомо-функциональным состоянием поврежденного органа и всего организма в целом. В соответствии с этим различают три периода.

Первый период (щадящий) – острый период вынужденного положения или иммобилизации, когда анатомическое и функциональное состояние органа и всего организма в целом нарушены. Например, при переломе костей предплечья нарушаются анатомическая целостность костей и функции поврежденной конечности.

Задачи первого периода:

1) предупреждение осложнений;

2) стимуляция процессов реабилитации;

3) профилактика застойных явлений.

Физиологическая кривая нагрузки на этом этапе в основном одновершинная, с максимальным подъемом в центре основной части занятия ЛФК.

Соотношение между дыхательными упражнениями и общеразвивающими и специальными – 1:1. Темп медленный и средний. В занятие включается 25 % специальных и 75 % общеразвивающих и дыхательных упражнений.

Второй период (функциональный) – период восстановления функций, когда пострадавший орган анатомически в основном достиг состояния нормы, а функция его по-прежнему резко нарушена. Например, при переломе иммобилизация снята, костная мозоль образована, но движения в суставах ограничены.

Задачи второго периода:

1) ликвидация морфологических нарушений;

2) восстановление функции больного органа;

3) формирование компенсаций.

В это время физиологическая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения разные. Соотношения между дыхательными упражнениями и общеразвивающими и специальными – 1:2. Темп средний. В занятие включается 50 % общеразвивающих и дыхательных упражнений.

Третий период (тренировочный) – этап окончательного восстановления функции не только пострадавшего органа, но и всего организма в целом. Например, после перелома костей предплечья костная мозоль окрепла, подвижность в суставах приблизилась к норме, но упражнения с большими физическими нагрузками (висы, упоры, поднятие тяжестей) больной выполнить не может, и необходимо постепенно восстановить у него эту способность.

Задачи третьего периода:

1) ликвидация остаточных морфологических и функциональных нарушений;

2) адаптация больного к производственным и бытовым нагрузкам;

3) тренировка всего организма.

В третьем периоде физиологическая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения различные. Соотношение между дыхательными упражнениями и общеразвивающими и специальными – 1:3. Темп медленный, средний и быстрый. В занятие включается 75 % специальных упражнений и 25 % – общеразвивающих и дыхательных.

Режимы двигательной активности. Во время пребывания пациентов в лечебно-профилактических учреждениях (больница, клиника, госпиталь, отделение реабилитации и диспансер) виды двигательного режима подбираются в соответствии с периодами ЛФК.

В первом периоде назначается постельный режим:

1) строгий постельный режим для обеспечения больному полного покоя (питание и туалет – с помощью обслуживающего персонала);

2) постельный облегченный режим, при котором больному разрешается поворачиваться и садиться в постели, выполнять движения конечностями, самостоятельно принимать пищу (туалет – с помощью обслуживающего персонала).

Во втором периоде назначается полупостельный режим (палатный, при котором больной половину дневного времени проводит в положении сидя, ходит по палате и в туалет).

В третьем периоде назначается свободный режим, при котором больной почти все дневное время проводит сидя, стоя, в ходьбе. В санаториях, домах отдыха и профилакториях назначаются следующие двигательные режимы:

1) щадящий режим, при котором разрешаются ходьба в пределах санатория, прогулки, но половина дня должна проводиться в положении сидя;

2) щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим, при котором разрешаются экскурсии, массовые развлечения, игры, танцы, купания, прогулки по окрестностям санатория;

3) тренирующий режим, при котором разрешаются длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в данном лечебном учреждении.

2.5. Организация занятий ЛФК

Организация занятий лечебной физической культурой возлагается на врача-специалиста и инструктора ЛФК с привлечением медицинского персонала (врачей, медицинских сестер) лечебного учреждения.

Зал для проведения групповых занятий по лечебной физической культуре должен иметь площадь 30–40 м², комната для индивидуальных занятий – площадь 16–10 м². Кроме того, нужны: кабинет врача с необходимым оборудованием (ростомер, весы, сантиметр, угломер, динамометр, тонометр, спирометр, наглядные пособия и т. п.), душевая, раздевалка, кладовая.

Для занятий на воздухе оборудуются спортивные площадки. Желательно иметь также мастерские для трудотерапии, терренкур, бассейн, лыжную и водную станции, каток, пляж и пр.

Залы отделения реабилитации оснащаются гимнастическими стенками, шкафами для хранения спортивного инвентаря (гимнастических палок, резиновых и волейбольных мячей, булав, гантелей и т. п.). В зале лечебной физкультуры устанавливаются гимнастические стенки, гимнастические скамейки, наклонные плоскости, кушетки; стол со скользящей поверхностью (в травматологических и неврологических клиниках для разработки у больных движений в суставах пальцев); блоковые установки, баскетбольные корзины, большое зеркало, различные приспособления для разработки подвижности суставов и пальцев кисти.

В кабинете лечебной физкультуры должны иметься наглядные пособия по методике лечебной физкультуры при различных заболеваниях и травмах.

Врачебно-физкультурные диспансеры района, города, области проводят методическое руководство деятельностью всех звеньев лечебно-профилактических учреждений, где работают инструкторы ЛФК.

В обязанности врача ЛФК входят:

– осмотр больных, назначенных на ЛФК, до, после, а иногда и во время лечения и реабилитации;

– определение методики занятий (форм, средств ЛФК, дозировки физических упражнений);

– руководство работой инструкторов ЛФК и ее контроль;

– консультирование лечащих врачей по вопросам ЛФК;

– организация и проведение санитарно-просветительной работы среди больных и населения.

Врач ЛФК присутствует на занятиях с больными и осуществляет врачебно-педагогический контроль за ними.

Инструктор ЛФК организует и проводит занятия лечебной гимнастикой (индивидуальные и групповые) в палате, кабинете или залах ЛФК, на спортивных площадках и верандах.

Врач и инструктор ЛФК ведут установленную документацию (форма № 42, записи в истории болезни), осуществляют антропометрические и другие исследования, определяют и анализируют эффективность лечения, составляют комплекс и схемы упражнений лечебной гимнастики.

Схемы занятий лечебной гимнастикой разрабатывают применительно к основным группам заболеваний по следующей форме:

1) разделы занятий лечебной гимнастикой;

2) порядковый номер групп упражнений;

3) исходное положение больного;

4) содержание раздела;

5) дозировка (количество упражнений в каждой группе);

6) целевая установка, методические указания (особенности выполнения упражнений, дыхания, темп и т. д.).

Примерные комплексы упражнений лечебной гимнастики должны соответствовать содержанию схемы, отвечать принципу индивидуального подхода к больному и составляться по вышепредставленной форме.

Врач ЛФК отвечает за обеспечение необходимым оборудованием мест для проведения занятий, а инструктор является материально ответственным лицом.

Лечебная физкультура показана при внутренних и нервных болезнях, при травмах, при хирургической патологии, гинекологических и других заболеваниях. Противопоказания крайне ограничены и носят в большинстве случаев временный характер. Это касается заболеваний, сопровождающихся общим тяжелым состоянием больного вследствие шока, инфекции, большой потери крови, тяжелого ранения и т. д.

Противопоказаниями к применению ЛФК также являются:

– сильные боли;

– опасность возникновения кровотечения;

– температура тела выше 37,5 °C;

– консервативное лечение злокачественных опухолей.

2.6. Оценка воздействия и эффективности ЛФК

По данным врачебно-педагогических наблюдений (с исследованием реакции пульса, частоты дыхательных движений и артериального давления) определяются общая нагрузка на организм больного при выполнении физических упражнений.

На основании этих данных строится физиологическая кривая нагрузки – графическое изображение степени влияния физических упражнений на организм. Нормальная физиологическая кривая нагрузки характеризуется снижениями и подъемами, подъемы соответствуют повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижение – их урежению под влиянием дыхательных упражнений или пауз отдыха, упражнений в релаксации мышц.

Методы врачебно-педагогической оценки влияния ЛФК на организм пациента зависят от заболевания, средств, форм ЛФК и включают наблюдения за изменениями общего состояния человека, за изменением ЧСС на высоте нагрузки в период отдыха, за изменениями в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, за появлением одышки, утомления. Для определения эффективности влияния физических упражнений на организм занимающегося могут использоваться функционально-диагностические методы.

Так, в травматологической практике к таким методам относятся антропометрические измерения (окружность конечностей на разных уровнях, динамометрия, гониометрия); электромиография; миотонометрия и др.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы применяются электрокардиография, пульсометрия и др.

Помимо перечисленных методов для учета функционального состояния организма под влиянием физических упражнений используются функциональные пробы, специфичные для различных заболеваний.

Физическая культура как неспецифическое оздоровительное средство обладает мощным воздействием на организм человека. Доказано, что правильное применение даже простых физических упражнений дает положительный оздоровительный эффект. Исходя из этого для определения функционального состояния организма больного перед занятиями лечебной гимнастикой, а также для определения сдвигов, возникающих в организме под влиянием занятий физической культурой, необходим постоянный врачебный контроль.

Целью врачебного контроля является прежде всего предупреждение и исключение отрицательного влияния лечебной гимнастики. Основными задачами врачебного контроля в реабилитационной практике являются:

1) выяснение состояния здоровья и физического развития пациента;

2) проведение регулярных врачебных наблюдений за занимающимися лечебной гимнастикой;

3) устранение причин, вызывающих неблагоприятные воздействия в процессе занятий лечебной гимнастикой.

Врачебные контрольные исследования проводятся до занятий лечебной гимнастикой, во время занятий и после них.

Реакции организма пациента на физические нагрузки определяют с помощью общепринятых и общедоступных методов исследования: измерения частоты пульса, частоты дыхательных движений, артериального давления, спирометрии, динамометрии и т. п. Если позволяют условия, то применяют и специальные методы: эхокардиографию, рентгенографию, хронаксиметрию, оксигенометрию и т. д.

В процессе врачебного наблюдения необходимо учитывать общее состояние занимающихся и внешние признаки утомления: покраснение или побледнение лица, повышенное потоотделение, отдышку, скованность движений, ухудшение координации и т. д.

К наиболее доступным методам определения эффективности лечебной гимнастики относятся подсчет пульса и частоты дыхательных движений и измерение артериального давления.

Измерение у пациента артериального давления и подсчет пульса осуществляются в покое, до занятия и после него. Рекомендуется также проводить ортостатическую пробу.

Частоту дыхательных движений подсчитывают в покое и после занятия лечебной гимнастикой. Обычно это делают, положив ладонь на грудную клетку и верхнюю часть живота пациента в районе мечевидного отростка. Каждый вдох и выдох считаются одним дыхательным движением. Дыхание должно быть ритмичным. В норме человек совершает 16–20 дыхательных движений за 1 минуту.

Экскурсию грудной клетки (разницу ее объемов при вдохе и выдохе, выраженную в сантиметрах) определяют в покое, до занятия лечебной гимнастикой и после него. В норме экскурсия грудной клетки у женщин составляет 6–10 см, а у мужчин – 10–12 см.

Спирометрия – метод измерения жизненной емкости легких, позволяющий судить об объеме легочной вентиляции и глубине дыхания. Жизненная емкость легких у женщин колеблется в пределах 2000–3000 см³, у мужчин – в пределах 3500–4500 см³. Под влиянием лечебной гимнастики объем легочной вентиляции возрастает. При утомлении жизненная емкость легких понижается на 150–200 см³, при бодром состоянии после занятий лечебной гимнастикой возрастает на 100–200 см³. Перед началом проведения спирометрии обследуемый должен 2–3 раза спокойно вдохнуть и выдохнуть.

Динамометрия – это измерение мышечной силы. Силу мышц кистей рук измеряют ручным динамометром. Исследование повторяют по 3 раза для каждой руки. В норме сила мышц кистей рук у женщин составляет 26–30 кг, у мужчин – 30–40 кг.

Оценка общего состояния пациента и степени его двигательных возможностей проводится с помощью контрольно-диагностических упражнений. В основе контрольно-диагностических упражнений лежит реакция организма на раздражение движением. Как правило, эти упражнения просты и часто выполняются в быту.

Комплекс элементарных контрольно-диагностических упражнений (повороты туловища, его выпрямление и сгибание, вращение, приведение и отведение бедер, приподнимание прямых ног в положении лежа и т. п.) позволяет выявить степень снижения функции скелетной мускулатуры, уточнить место болевых ощущений, определить наиболее выгодное исходное положение, темп и амплитуду движений при занятиях лечебной гимнастикой.

Контрольно-диагностические упражнения служат и для определения эффективности воздействия лечебной гимнастики на обратное развитие патологического процесса.

Полученные при обследованиях субъективные и объективные данные оцениваются на основе сопоставления результатов в начале и конце периода наблюдения.

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое ЛФК и каковы ее преимущества перед другими методами лечения?

2. В чем состоят особенности методов ЛФК?

3. На достижениях каких наук основывается доказанность влияния физических упражнений на организм человека?

4. В чем суть тонизирующего и трофического действия физических упражнений?

5. На чем основываются механизмы формирования компенсаций?

6. В чем заключается механизм нормализации функций организма человека?

7. От чего зависит дозировка физических упражнений?

8. Назовите виды исходных положений.

9. Перечислите периоды лечебной физической культуры. На чем основана эта периодизация?

10. Укажите все режимы двигательной активности.

11. Что входит в обязанности врача ЛФК?

12. По какой форме разрабатывается схема занятий ЛФК?

13. Назовите противопоказания к применению ЛФК.

14. На каких данных строится физиологическая кривая нагрузки? 15. С помощью каких методов определяется эффективность ЛФК?

3. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ПАТОЛОГИИ

3.1. Лечебная физическая культура в травматологии и ортопедии

Травмы опорно-двигательного аппарата вызывают нарушения анатомической целости тканей и их функций, а также как местную, так и общую реакцию со стороны различных систем организма, всегда сопровождаются болью и нарушением функции движения. Изменения в мышцах и суставах являются результатом не только самой травмы, но и иммобилизации конечности. При лечении переломов осуществляют репозицию (вправление) отломков для восстановления длины и формы конечности и фиксируют их до костного сращения. Неподвижность в зоне повреждения достигается методами фиксации, вытяжения или оперативным способом.

Чаще всего (в 70–75 % случаев) при переломах применяют метод фиксации путем наложения фиксирующих повязок из гипса или полимерных материалов. При вытяжении (экстензионный метод) отломки сопоставляют с помощью грузов в течение от нескольких часов до нескольких суток (первая фаза, репозиционная). Затем во второй фазе (ретенционной) удерживают отломки до полной их консолидации и предупреждения рецидивов смещения.

При оперативном методе отломки сопоставляют, скрепляя их винтами или металлическими фиксаторами либо костными трансплантатами (применяют открытое и закрытое сопоставление отломков).

ЛФК – обязательный компонент комплексного лечения при травмах опорно-двигательного аппарата, так как она способствует восстановлению его функций и благоприятно воздействует на различные системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов.

Курс применения ЛФК принято подразделять на три периода:

– иммобилизационный;

– постиммобилизационный;

– восстановительный.

Показана ЛФК с первого дня травмы после исчезновения сильных болей.

Противопоказания к назначению ЛФК:

– шок;

– большая кровопотеря;

– опасность кровотечения или появление его при движениях;

– стойкий болевой синдром.

На протяжении всего курса лечения при применении ЛФК решаются общие и специальные задачи.

I период (иммобилизационный)

Первый период – это период сращения отломков (образования первичной костной мозоли), длится он 60–90 дней.

Специальные задачи ЛФК: улучшить трофику в области травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атрофии мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходимых временных компенсаций.

Для решения специальных задач применяют упражнения для симметричной конечности, для суставов, свободных от иммобилизации, идеомоторные упражнения и статические напряжения мышц (изометрические упражнения), упражнения для иммобилизованной конечности. В процесс движения включают все неповрежденные сегменты и суставы, не иммобилизованные на травмированной конечности. Статические напряжения мышц в области повреждения и движения в иммобилизованных суставах (под гипсовой повязкой) применяют при хорошем состоянии отломков и полной их фиксации. Опасность смещения отломков меньше при соединении их металлическими конструкциями, костными штифтами, пластинами; при лечении переломов с помощью аппаратов Илизарова, Волкова – Оганесяна и других можно в более ранние сроки включать активные сокращения мышц и движения в смежных суставах.

Решению общих задач способствуют общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения на координацию, на равновесие, с сопротивлением и отягощением. Используют вначале облегченные исходные положения, упражнения на скользящих плоскостях.

Занятия ЛФК не должны вызывать боль или усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны.

Массаж при диафизарных переломах больным с гипсовой повязкой назначают со второй недели. Сначала массируют здоровую конечность, а уже затем сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2–3-го дня травмы. Применяют все приемы массажа, особенно те, что способствуют расслаблению мышц на пораженной стороне.

Противопоказания:

– гнойные процессы,

– тромбофлебит.

II период (постиммобилизационный)

Второй период начинается после снятия гипсовой повязки или завершения вытяжения. К тому времени первичная костная мозоль уже почти сформирована, но в большинстве случаев снижена сила мышц, ограничена амплитуда движений в суставах.

В этом периоде ЛФК направлена на дальнейшую нормализацию трофики в области травмы для окончательного формирования костной мозоли, ликвидации атрофии мышц и достижения нормального объема движений в суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления осанки. При назначении физических упражнений и выполнении их пациентом следует учитывать, что первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом периоде увеличивают дозировку общеукрепляющих упражнений, применяют разнообразные исходные положения; подготавливают пациента к вставанию (если он находится на постельном режиме), тренируют его вестибулярный аппарат и спортивную функцию здоровой ноги (при травме ноги), обучают передвижению на костылях, восстанавливают нормальную осанку. Для пораженной конечности подбирают активные гимнастические упражнения в облегченных исходных положениях, эти упражнения чередуют с упражнениями на расслабление для мышц с повышенным тонусом. Для восстановления силы мышц используют упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастической стенки. Массаж назначают при слабости мышц, их гипертонусе и проводят по отсасывающей методике, начиная воздействие выше места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гимнастическими упражнениями.

III период (восстановительный)

В третьем периоде ЛФК направлена на восстановление полной амплитуды движений в суставах и дальнейшее укрепление мышц. Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, механотерапией.