Текст книги "Основы физической реабилитации и физиотерапии"

1.4. Этапы и методы физической реабилитации, требования к составлению реабилитационных программ

В процессе реализации реабилитационных программ большое значение имеет обучение пациента двигательным действиям. Перед ним ставится задача научиться управлять ими.

Процесс обучения движениям включает в себя три этапа, которые отличаются друг от друга как частными задачами, так и особенностями методики.

На первом этапе пациент получает представление о двигательном действии и способе его выполнения; достигается целостное выполнение двигательного действия; предупреждаются и/или устраняются значительные искажения в технике выполнения.

Второй этап – этап углубленного разучивания и достижения необходимых статических положений.

На втором этапе используются:

– методы стандартно-повторного выполнения упражнений, когда пациенту многократно даются упражнения на растягивание (например, пружинящие движения вниз и вверх в исходных положениях, близких к шпагату правой, левой или к прямому шпагату);

– методы стандартно-интервального упражнения, когда многократно задается одна и та же нагрузка на растягивание при выполнении основного упражнения, затем следует определенный интервал для отдыха и далее многократно выполняется следующее упражнение.

Из методических приемов, применяемых на этом этапе, отметим следующий: перед переходом к очередному упражнению необходимо убедиться в том, что пациент полностью освоил методику выполнения предыдущего.

Третий этап – этап закрепления и совершенствования выполнения упражнений (в плане длительности удержания необходимых статических положений).

На третьем этапе используется только метод стандартно-непрерывного упражнения, причем продолжительность упруго-статической нагрузки необходимо довести до 3 часов в неделю. Последнее требуется для того, чтобы произошли качественные перестройки в функциональной деятельности нервных клеток и желаемая активизация мозга.

Данные методы подразделяются на практические, наглядные и на словесные приемы.

Метод физической реабилитации – это способ совместной деятельности специалиста и пациента, направленный на освоение последним знаний, умений, навыков исполнения гимнастических элементов статического характера, на достижение положительного результата реабилитационного процесса.

Практические методы:

1) метод стандартно-повторного упражнения в режиме непрерывной нагрузки. Направлен на тренировку специальной выносливости (упражнения изометрического характера);

2) метод принудительного выполнения упражнения с использованием отягощения мышц;

3) игровой метод;

4) метод сухого вытяжения.

Наглядные методы:

1) показ упражнения специалистом или пациентом;

2) демонстрация видеоматериалов;

3) применение иллюстративного материала;

4) использование муляжей.

Метод непосредственной наглядности – это фронтальный и сагиттальный показ упражнения специалистом или, по его заданию, одним из наиболее успешно занимающихся пациентов.

Методы опосредованной наглядности – демонстрация фотографий, слайдов, видеофильмов, муляжей, необходимых для правильного выполнения упражнений.

Применение методов опосредованной наглядности сопровождается дидактическим (обучающим) комментарием для выработки у пациента общего представления о двигательных действиях, которые ему предстоит выполнять. Возможно также проведение беседы описательного характера (предварительной, итоговой, обобщающей).

Словесные приемы:

1) объяснение и пояснение (от проводящего занятие специалиста требуются доказательность утверждений и аргументированность основных положений, поскольку пациент должен понять не только то, ЧТО и КАК делать, но и ПОЧЕМУ так, а не иначе);

2) инструктирование (точное и конкретное изложение заданий);

3) комментарии и замечания (проводящий занятие специалист в краткой форме оценивает качество выполнения заданий или указывает на допускаемые ошибки);

4) распоряжения, указания (средства оперативного управления деятельностью пациентов);

5) педагогическая оценка действий пациента, направленная на стимулирование и поддержание у него сознательной активности.

На всех этапах реабилитации требуется обращение к личности пациента, сочетание биологических и психосоциальных форм лечебного восстановительного воздействия. Для этого необходимо учитывать весь спектр имеющихся у пациента изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают:

– партнерство врача, реабилитолога и пациента;

– определение реабилитационного потенциала пациента, особенно его двигательных возможностей;

– разносторонность воздействий, т. е. учет всех аспектов реабилитации;

– комплексность лечебно-восстановительных мероприятий;

– ступенчатость (переходность) проводимых воздействий (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния пациента).

Определение реабилитационного потенциала пациента является существенным моментом при подготовке реабилитационной программы и требует решения нескольких основных задач:

1) выяснения характера двигательных нарушений и степени ограничения двигательной функции;

2) определения возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у пациента поврежденного звена опорно-двигательного аппарата либо нарушенной функции поврежденного органа или системы;

3) прогноза развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма пациента при данном заболевании;

4) оценки физической работоспособности организма в целом и функциональной способности отдельных его органов и систем с учетом результатов определения переносимости пациентом в процессе реабилитации различных по характеру, объему и интенсивности физических нагрузок.

Результаты оценки реабилитационного потенциала пациента следует рассматривать в динамике, что позволяет объективно устанавливать эффективность реабилитационной программы и отдельных занятий с целью их последующей коррекции.

Степень восстановления физических возможностей и интеллектуальных способностей реабилитируемого, а также функционального состояния его организма может оцениваться по четырехбалльной шкале:

– четыре балла – полное восстановление;

– три балла – частичное восстановление;

– два балла – без изменения от исходного уровня;

– один балл – ухудшение.

Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда разработана следующая шкала динамики восстановления и возможных исходов заболеваний и оценки функциональных возможностей.

1. Восстановление функциональной способности в той или иной степени (полное или частичное; компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствии восстановления; замещение – ортопедическое или хирургическое – при отсутствии восстановления).

2. Восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни (воспитание готовности к труду и бытовой деятельности, трудотерапия).

3. Вовлечение в трудовой процесс (определение пригодности к трудовой деятельности, переподготовка).

4. Диспансерное обслуживание реабилитируемых (изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий позволяет планомерно и эффективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом этапе, и путем подбора комплекса адекватных и эффективных средств добиваться благополучного результата).

1.5. Задачи и методы врачебно-педагогических наблюдений при физической реабилитации

При проведении врачебно-педагогических наблюдений должны решаться пять основных задач.

1. Оценка условий и организации учебно-тренировочных занятий, проверка качества работы инструктора с медицинских позиций. 2. Уточнение состояния здоровья занимающегося или оценка изменений в нем, выявление предпатологических состояний и патологических изменений, которые могут возникать непосредственно в процессе занятий лечебной физической культурой.

3. Определение функционального состояния организма занимающегося.

4. Оценка адекватности применяемой системы физического воспитания возможностям занимающегося в целях совершенствования планирования и индивидуализации тренировочного процесса.

5. Оценка и выбор медицинских, педагогических и психологических средств, методов, направленных на улучшение восстановительных процессов после физических нагрузок (различные виды массажа, водные процедуры, баня, волнообразное изменение объемов и интенсивности нагрузок, аутогенная тренировка).

Задачи врачебно-педагогических наблюдений должны быть конкретными. Эти задачи определяет как врач, так и инструктор ЛФК. При врачебно-педагогических наблюдениях, проводимых с целью оценки условий и организации занятий, уточнения состояния здоровья занимающегося, инициатива в постановке задач принадлежит врачу. Если же необходима оценка тренированности, требуется решение вопросов, связанных с улучшением восстановительных процессов, совершенствованием планирования тренировочного процесса, то инициатива должна принадлежать инструктору.

Необходимо изучать условия, в которых проводятся занятия, так как неблагоприятная обстановка может стать причиной отрицательного воздействия на состояние здоровья занимающегося, в частности причиной спортивного травматизма. Врач должен выявить недостатки, связанные с условиями, а также с организацией и методикой проведения занятий (например, неправильная смена снарядов и упражнений, неправильная страховка или ее отсутствие, недостаточная разминка), и вместе с инструктором принять меры для их устранения.

Изучение влияния физической нагрузки на организм занимающегося, имеющего отклонения в состояния здоровья или сниженные показатели физического развития, позволяет проверить правильность отнесения его к определенной медицинской группе. Исследования непосредственно на занятиях физической культурой помогают уточнить изменения функционального состояния организма человека.

Необходимо применять медицинские, педагогические и психологические средства, способствующее эффективному протеканию восстановительных процессов. Правильному выбору этих средств помогают целенаправленные врачебно-педагогические наблюдения. Эффективность наблюдений во многом зависит от правильности формы их организации.

Выбор наиболее удобных и информативных методов врачебно-педагогических наблюдений зависит от того, какие при этом ставятся задачи и с помощью какой формы организации они решаются.

При проведении врачебно-педагогических наблюдений могут использоваться любые методы исследования. Но существует ряд методов, наиболее часто применяющихся в силу своей простоты, доступности и достаточной информативности. Эти методы подразделяются на две группы:

– простейшие методы, не требующие сложной аппаратуры и специальных медицинских знаний;

– инструментальные методы, требующие сложной аппаратуры и специальных медицинских знаний.

Наиболее подробно мы рассмотрим первую группу методов, так как именно их может в полном объеме использовать инструктор ЛФК.

1. Анамнез и визуальное наблюдение. Дают представление о состоянии организма занимающегося в целом, о степени напряжения, с которым он выполняет упражнения, помогают определить степень его утомления. Для этого пришедшего на занятия предварительно расспрашивают о самочувствии, о наличии ощущения усталости, о желании подвергать себя физической нагрузке. Во время занятия также выясняют самочувствие человека на основе его субъективной оценки достаточности интервалов отдыха, трудности выполнения отдельных упражнений.

Отсутствие жалоб во время и после занятий не всегда служит свидетельством хорошей переносимости нагрузок, так как некоторые состояния (перенапряжение сердца и других органов) не отражаются на самочувствии человека и могут быть обнаружены только специальными методами исследования. Если же у занимающегося во время и после выполнения упражнений возникают какие-либо жалобы, это всегда говорит о несоответствии нагрузки уровню его подготовленности или о нарушении в состоянии здоровья.

Визуальное наблюдение во время занятий позволяет по внешним признакам судить о степени утомления человека. При этом обращают внимание на окраску кожи, потливость, характер дыхания, координацию движений, внимание. Нормальная окраска кожи лица или ее небольшое покраснение, незначительная потливость, учащенное дыхание, отсутствие нарушения координации движений и нормальная, бодрая походка говорят об отсутствии утомления или о небольшой его степени. Средняя степень утомления характеризуется значительным покраснением кожи лица, сильной потливостью, глубоким и учащенным дыханием, нарушением координации движений при выполнении упражнений, неуверенным шагом, покачиванием при ходьбе. Высокая степень утомления, граничащая с переутомлением, проявляется в резком покраснении или побледнении либо даже синюшности кожи, обильной потливости, резко учащенном поверхностном, иногда беспорядочном дыхании с отдельными глубокими вдохами, значительном нарушении координации движений (нарушение техники выполнения упражнений, покачивание, иногда падение). В зависимости от степени утомления может в той или иной мере ухудшаться внимание. Большое значение для оценки влияния физических нагрузок на занимающегося имеет наблюдение за выражением его лица, которое считают отражением внутреннего физического состояния человека.

2. Определение удельного веса тела. Данный метод позволяет оценить состав или плотность тела занимающегося. Для этого сравнивают обычный вес человека с весом в воде, который определяется с помощью специальных весов. При измерении второго параметра обследуемый делает полный выдох и с головой погружается в воду. Удельный вес тела рассчитывается по специальным формулам.

Сравнивая удельный вес тела с обычным его весом, определяют процент жировой и мышечной, т. е. активной, ткани. Вес тела в течение года может не изменяться, активная же его масса, т. е. мышечная ткань, может при этом увеличиваться иногда на 10–12 кг. Изменение удельного веса тела еще не нашло широкого практического применения и используется в основном в научно-исследовательских целях.

Современное техническое оснащение позволяет с помощью специального прибора (например, «OMRON», Япония) определять состав тела: количество в нем воды, мышечной и жировой массы.

3. Определение частоты пульса (частоты сердечных сокращений). Проводится перед занятием, после разминки, после отдельных упражнений, после интервалов для отдыха или периодов снижения интенсивности нагрузок. Поскольку при значительном учащении пульса (до 170–180 уд/мин) определить его на лучевой артерии нелегко, лучше считать пульс на сонной артерии или определять частоту сердечных сокращений по верхушечному толчку сердца. Анализ изменений частоты пульса позволяет оценить правильность распределения нагрузки во время занятий, т. е. рациональность его построения и интенсивность нагрузки. Сопоставляя характер нагрузки с изменением частоты пульса и быстротой ее восстановления, определяют уровень функционального состояния занимающегося.

4. Измерение артериального давления. Позволяет выявить сдвиги, которые хорошо отражают приспособляемость организма к физическим нагрузкам. В зависимости от задач занятия артериальное давление может измеряться после каждого упражнения и интервала для отдыха, или после отдельных серий упражнений и в восстановительном периоде после них, или только после отдельных этапов занятия. Большое значение для оценки приспособляемости к нагрузкам имеет сопоставление сдвигов частоты пульса и систолического артериального давления. При хорошей приспособляемости эти сдвиги должны быть пропорциональными, т. е. при значительном учащении пульса систолическое артериальное давление также должно значительно повышаться и наоборот.

Одним из признаков ухудшения приспособляемости считается уменьшение сдвигов систолического артериального давления при сохранении или увеличении сдвигов частоты пульса. Таким образом, в случаях, когда уровень подготовленности человека соответствует испытываемой им нагрузке, сердечно-сосудистая система реагирует учащением частоты сердечных сокращений, повышением систолического и увеличением пульсового давления. Резкое учащение пульса и снижение систолического артериального давления при неизменном или увеличенном диастолическом, в результате чего снижается пульсовое давление, говорит о крайней степени утомления сердца и, значит, о плохой адаптации к нагрузке.

Характер изменения адаптации к одной и той же нагрузке при обследованиях, проведенных на разных этапах занятия, позволяет судить как об улучшении функционального состояния организма, так и о его ухудшении. На основании этого оценивается правильность построения занятия и в необходимых случаях вносятся соответствующие коррективы.

5. Ортостатическая проба (ортопроба). Эффективный метод оценки степени восстановления после занятий физической культурой. Поэтому данную пробу лучше проводить по утрам, подсчитывая пульс в положении лежа еще до подъема с постели, а затем стоя. Если нужна характеристика всего тренировочного дня, то ортостатическая проба проводится утром и вечером.

Учащение пульса на 12–16 уд/мин и повышение артериального давления на 5–10 мм рт. ст. считаются нормальными и благоприятными. Учащение пульса на 20 уд/мин и более и значительное колебание артериального давления, особенно если оно сопровождается снижением пульсового давления, считаются признаками неблагоприятными, так как они свидетельствуют о расстройстве нервной регуляции сосудистой системы или о недостаточной физической тренированности.

6. Оценка показателей функции внешнего дыхания. Данный метод при врачебно-педагогических наблюдениях имеет относительно меньшее значение по сравнению с оценкой показателей сердечно-сосудистой системы, так как функциональные резервы дыхания очень велики и почти никогда не используются полностью. Тем не менее наблюдение за некоторыми показателями в определенных случаях помогает оценить степень воздействия нагрузки и длительность восстановления после нее.

Определение частоты дыхательных движений (ЧДД) – наиболее простой и распространенный метод обследования. Оно проводится визуально или пальпаторно (путем прикладывания руки к нижней части грудной клетки занимающегося). ЧДД определяется в покое, до начала занятия, а затем, как и пульс, в течение всего занятия. После физических нагрузок, в зависимости от их характера и интенсивности, ЧДД достигает 20–60 вдохов и выдохов в минуту. Сравнение сдвигов в частоте дыхательных движений и длительности их восстановления с характером нагрузок позволяет оценить воздействие последних, функциональное состояние занимающегося, достаточность интервалов для отдыха.

7. Измерение жизненной емкости легких. Проводится в процессе занятия физической культурой, до и после него. Жизненная емкость легких после незначительной нагрузки может не изменяться, может повышаться или немного понижаться. Очень большие тренировочные нагрузки могут снизить жизненную емкость легких на 300–500 мл. Степень уменьшения жизненной емкости легких после отдельных упражнений и быстрота восстановления этого показателя в период отдыха характеризуют воздействие нагрузки на организм и функциональное состояние занимающегося. Так, например, уменьшение жизненной емкости легких после выполнения вольных гимнастических упражнений, ранее существенно не влиявших на эту величину, является неблагоприятной реакцией на нагрузку.

8. Оценка состояния нервной и нервно-мышечной системы.

В ходе проведения врачебно-педагогических наблюдений состоянию этих систем уделяется большое внимание, так как физические нагрузки предъявляют к ним высокие требования. Известно, что нерациональная тренировка нередко ведет к травмам и заболеваниям нервно-мышечного аппарата, поэтому при врачебно-педагогических наблюдениях необходимо широко применять методы, позволяющие оценить воздействие нагрузок на данные системы. К простейшим методам относятся: оценка быстроты движений конечностей; силы и статической выносливости мышц; точности воспроизведения движений по амплитуде и силе при выключенном зрении. Эти методы рекомендуется использовать после отдельных этапов занятия, после выполнения наиболее трудных серий упражнений и в конце интервалов для отдыха. Однако чаще к ним прибегают при необходимости оценки степени восстановления после занятий. Для этого изучаются изменения различных показателей функционального состояния нервно-мышечной системы до и после физических нагрузок.

9. Испытание с дополнительной физической нагрузкой.

Данный метод широко используется при врачебно-педагогических наблюдениях благодаря его простоте, доступности и надежности информации о воздействии нагрузки на функциональное состояние организма. Особенно полезно применять испытание с дополнительной физической нагрузкой при тех формах врачебно-педагогического наблюдения, когда состояние человека оценивается до и после занятия и на следующий день после него. Сравнение реакций на одну и ту же нагрузку до и после занятия позволяет выявить степень изменения работоспособности занимающегося.

В качестве дополнительной физической нагрузки может быть использована любая дозируемая функциональная проба. При этой форме врачебно-педагогического наблюдения человек подвергается дополнительной физической нагрузке непосредственно перед занятием и через 10–20 минут после него. Реакция на дополнительную нагрузку оценивается как минимум по данным сдвигов и восстановления пульса и артериального давления. Если ставится задача оценить функциональное состояние организма, то испытание с дополнительной физической нагрузкой проводится до и после занятия с предельными или околопредельными нагрузками.

Врачебно-педагогические наблюдения имеют особую ценность в том случае, если одновременно используются методы, позволяющие определить изменение функционального состояния не одной, а нескольких систем организма (поскольку длительность их восстановления после физических нагрузок неодинакова), а также изменения в межсистемных связях (степень и характер этих изменений являются надежными критериями оценки воздействия нагрузки, длительности восстановления). Комплексные врачебно-педагогические наблюдения позволяют наиболее достоверно оценивать изменения в функциональном состоянии пациента под влиянием занятий ЛФК, а следовательно, и более точно управлять процессом реабилитации.

10. Функциональные пробы дыхательной системы. Речь идет о пробах Штанге и Генчи.

Проба Штанге: человек задерживает дыхание после вдоха, зажав нос пальцами. Длительность задержки дыхания зависит от возраста обследуемого и колеблется от 16 до 55 секунд.

Проба Генчи: человек задерживает дыхание на выдохе, зажав нос пальцами (время задержки составляет 12–13 секунд). Затем обследуемому предлагается дозированная ходьба (44 метра в течение 30 секунд) и вновь – задержка дыхания на выдохе. При удовлетворительной оценке период задержки дыхания должен сократиться не более чем на 50 %.

Перечисленные показатели дают возможность оценить вегетативный статус человека не только в покое, но и при различных нагрузках с целью уточнения вопросов о вегетативной реактивности и вегетативном обеспечении деятельности.