Текст книги "Бронхи и легкие. Советы и рекомендации ведущих врачей"

Астма как «маска» других болезней

Бесспорно, что астма – очень серьезное и сложное заболевание. Многие врачи считают, что нельзя объединять все виды астмы, сводить их под одну «крышу», рассматривать как одно заболевание.

Верно и то, что астма – это своеобразный «зонтик», маска, скрывающая целый ряд других тяжелых заболеваний. Если врачи ставят диагноз «астма», то необходимо провести дифференциальную диагностику целого ряда состояний, которые могут приводить к астмоподобному течению болезни.

Человек может страдать заболеванием желудка или пищевода. Например, у него может быть диагностирован гастроэзофагальный рефлюкс. При данном заболевании небольшие комочки пищи и слизи могут проникать в дыхательные пути и вызывать пароксизмальный кашель, астмоподобное состояние. Часто это случается в ночное время. Поэтому обязательно нужно дифференцировать заболевания одно от другого.

Проблемы диагностики астмы

К большому сожалению, диагноз «астма» зачастую ставится очень поздно, на четвертом-пятом году заболевания. Это связано с особенностями течения болезни, длительными периодами ремиссии, когда астма никак не проявляет себя, и многими другими факторами.

77,3 % больных обращаются в поликлиники в трудоспособном возрасте.

68 % больных астмой – женщины.

71 % больных астмой страдают тяжелой формой заболевания.

Распространение астмы – социально значимая проблема.

К сожалению, астма – самое часто встречающееся неинфекционное хроническое заболевание у детей. Ее возникновение у детей можно чаще всего объяснить наследственными причинами.

Генетическая предрасположенность – одна из основных причин развития любых аллергических заболеваний. Но ведь и у людей среднего возраста «внезапно» диагностируют астму. В чем же тогда причина?

Нужно отметить, что эта болезнь чрезвычайно редко проявляется совсем уж внезапно. Как правило, человек просто не замечает предшествующий ей период – так называемую предастму. Факторы риска, стрессы, которые приводят к астме, чаще всего остаются без внимания.

По оценкам ВОЗ, в настоящее время в мире от астмы страдают примерно 235 миллионов человек.

Астма у женщин

Легочные заболевания у женщин протекают не совсем так, как у мужчин. Отличаются как само течение болезни, так и реакция на медицинские препараты. У 45-летней женщины в процесс развития астмы вмешиваются еще и гормональные изменения.

Жалобы на плохую переносимость лекарств, специфические реакции организма на хорошие, эффективные препараты – проблема из той же области. Это тот случай, когда врачи, выписывая препарат, не принимали во внимание особенности женского организма.

Влияет ли астма на вынашивание беременности? Еще два десятка лет тому назад беременной могли запретить рожать ребенка. Сегодня в среде врачей всего мира единое мнение: бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности.

Для контроля астмы можно использовать данные пикфлоуметрии, что поможет оценить функцию дыхания и вовремя распознать ранние признаки обострения.

Будущие мамы стараются избегать приема лекарств во время беременности, забывая, что гипоксия – недостаточное поступление кислорода к плоду – намного опаснее. Особо строгие требования в отношении лекарственной терапии предъявляются в период первого триместра беременности как наиболее уязвимого в плане любых воздействий. В этот момент рекомендуется обходиться местными ингаляционными препаратами, так как в данном случае концентрация лекарственных веществ в крови будет минимальна. Рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон.

В период родов терапия не прекращается. Врачи оценивают показатели пикфлоуметрии с момента начала родовой деятельности и выполняют ее как минимум каждые 12 часов. Если роженица получала гормональные препараты, то их также назначают. Важно обезболить роды – это снижает риск обострения бронхиальной астмы. Часто в этом случае показано кесарево сечение с перидуральной анестезией.

Разовьется ли астма у ребенка, если его родители астматики?

Конечно, каждую страдающую астмой беременную женщину волнует вопрос, какова степень риска рождения ребенка с таким же диагнозом. Надо сразу сказать, что речь идет не о непременной передаче по наследству именно бронхиальной астмы, а об общем риске развития в будущем аллергического (атопического) заболевания, именно о риске, а не о фатальной неизбежности.

У ребенка из семьи, все члены которой из поколения в поколение страдают атопическими заболеваниями (например, бронхиальной астмой), риск заболеть, безусловно, выше, чем в семьях, где этими болезнями не болел никто. Наибольший риск отмечен в семьях, где наследственность отягощена по этому признаку и по линии матери, и по линии отца. Риск унаследовать атопию по материнской линии выше, чем по линии отца, но ребенок-атопик может родиться и в семье, где ранее не наблюдалось аллергии.

Наследственный характер астмы обнаруживается у 1/3 больных, причем гораздо чаще у страдающих атопической формой заболевания. При этой форме, если болен один из родителей, вероятность астмы у ребенка составляет 20–30 %, а если больны оба родителя, она достигает 75 %.

Еще раз следует подчеркнуть, что аллергические заболевания не являются основанием для запрета иметь детей.

«Аспириновая» астма не наследуется. Доказано, что повышенная чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам – приобретенное, а не генетическое явление.

Жизненная емкость легких

Существует такой показатель, как жизненная емкость легких. Если посмотреть на развитие легких на протяжении жизни, то это единственный орган у человека, который развивается до возраста 30 лет. После 30 лет с каждым годом легочная функция ослабевает.

Например, у пациента жизненная емкость легких – 50 %. Как отнестись к такому показателю? Обычно при таких показателях очень важно еще знать показатели насыщения крови кислородом. Данные цифры у разных людей имеют отличия. Некоторое снижение функции дыхания совсем необязательно может сказываться на функции газообмена.

Основной тревожный вопрос, который волнует многих: можно ли что-то изменить, компенсировать недостаточную жизненную емкость легких? Безусловно, если не нарушена газообменная функция, возможностей для этого гораздо больше. Если есть нарушения, то тоже не нужно опускать руки: у врачей сегодня есть некоторые методы, которые позволяют поддерживать на достаточно активном уровне функцию дыхания.

Достаточно эффективна терапия кислородом, но это довольно длительный процесс лечения. Используются и лекарственные препараты, повышающие функцию газообмена, и бронхорасширяющие препараты. Арсенал лекарственных средств достаточно велик, и ученые продолжают активно заниматься этим вопросом. Поиск методов респираторной поддержки таких больны – основное направление деятельности Института пульмонологии, которым руководит академик А.Г. Чучалин.

Какие ингаляторы лучше?

Перед больными астмой часто встает вопрос об ингаляциях. Что эффективнее – ультразвуковые аппараты или небулайзеры (устройства, с помощью которых распыляются лекарственные вещества)? Какие плюсы и минусы имеют эти приборы? В каких случаях какие ингаляции рекомендуются к применению?

Если сравнивать между собой небулайзер и ультразвуковой ингалятор, то у небулайзера есть хорошее преимущество, потому что лекарственные средства в нем не подвергаются деградации. Ультразвук обладает другими преимуществами: он обеспечивает более мелкую дисперсию. Однако ультразвуковые ингаляции при определенных заболеваниях органов дыхания не рекомендуются.

Как «подсаживаются» на ингалятор, или «синдром рикошета»

При применении ингалятора в процессе лечения астмы иногда возникает неприятное побочное действие – так называемый «синдром рикошета». Нередко встречаются больные с такой привязанностью к карманному ингалятору, что они пользуются им уже машинально даже во время сна. Они не могут ответить на вопрос, сколько раз они использовали ингалятор за истекшие сутки. Хотя, как правило, больной должен вести дневник ингаляций и строго контролировать число впрыскиваний. «Рикошет» заключается в том, что больной, желая улучшить свое состояние, как бы «подсаживается» на препарат. Он стремится неоправданно увеличить частоту ингаляций, сократить интервалы между их приемом. Обычно ингалятор рассчитан на 200–300 доз, то есть на 1–2 месяца, но зависимый от препарата больной расходует его в течение 2–3 дней. Применение столь больших доз препаратов приводит к тому, что каждый следующий приступ удушья становится сильнее, чем предыдущий.

Фитотерапия может спровоцировать астму

Местная фитотерапия может быть рекомендована больному только при отсутствии аллергической реакции на тот или иной компонент препарата. Сомнений на этот счет быть не должно. Пульмонологи знают, каким пациентам следует рекомендовать фитотерапию, а кому она противопоказана.

Очень полезно проводить дыхательную гимнастику: легкие – это тот орган человеческого организма, который выигрывает от нагрузки. Чем больше их нагружают, тем эффективнее они работают. Вот поэтому реабилитационные программы для пациентов с бронхолегочными заболеваниями обязательно включают в себя физические упражнения.

Есть такой довольно распространенный метод использования фитотерапии при появлении симптомов болезней дыхательных путей. Например, у человека проявляются определенные признаки хронического бронхита. Что делает пациент? Начинает лечить кашель «травками», заваривать фиточаи и т. п. В итоге у него «совершенно неожиданно» развивается бронхиальная астма.

В этом случае можно думать, что причиной стали те самые «травки». Ведь причина возникновения любого аллергического заболевания одна: если очень много чем-то нагружать свой иммунитет, то в итоге это может стать аллергеном. Ведь известно, что многие травы проявляют себя как аллергены, и их, по возможности, надо избегать.

Надо учитывать и то, что так широко рекламируемые и используемые пищевые добавки тоже могут являться аллергенами. Стационары переполнены больными с аллергическими реакциями на различные травяные продукты и пищевые добавки! В последнее время это стало очень серьезной проблемой.

Однако в описанной выше ситуации кашель, безусловно, был астматическим с самого начала. Просто «спусковым крючком» к началу болезни в этом случае стало воздействие аллергена.

«Астма спортсменов»

Астма часто бывает вызвана аллергическими реакциями. Но существуют и другие разновидности этого заболевания. Например, есть рефлекторный бронхоспазм. Он возникает даже тогда, когда вроде бы и аллергена нет.

Не так давно стала известна астма, характерная для элитных спортсменов. К сожалению, среди спортсменов, выступающих на самом высоком уровне, астма очень распространена. Проблемы с дыханием имеются у более чем 70 % элитных спортсменов. Впервые этим озаботились швейцарские врачи. Очень большой вклад в исследование этой проблемы внесли также норвежцы.

На Олимпийских играх в США, в Солт-Лейк-Сити, у российских чемпионов отобрали медали на фоне так называемых «допинговых скандалов». В чем заключались их нарушения? Как оказалось, они получали препараты, близкие по составу и принципу действия к антиастматическим, однако наши медицинские специалисты не внесли эти лекарственные средства в соответствующие формы. В то время как норвежцы и швейцарцы их внесли, и их спортсменам никакие проблемы не угрожали!

Астма элитных спортсменов особенно часто проявляется у лыжников, легкоатлетов, пловцов. Это очень распространенное явление. Почему она у них возникает? Ведь вроде бы чем больше нагружаешь легкие, тем лучше они работают. Но в спорте высоких достижений речь идет о качественно ином уровне нагрузок, даже перегрузок! Спортсмены на пике своей формы иммунологически практически не защищены. В тот момент, когда спортсмены достигают каких-то результатов – в этой точке своего профессионального пути они наиболее уязвимы.

Астма физического усилия

У обычных людей есть такой вид астмы, как «астма физического усилия». Каким же образом она проявляется?

Астма физического усилия появляется при воздействии физических факторов, но не в момент физического усилия, а чуть позднее. Например, человек быстро прошелся или пробежался за автобусом, ребенок принял участие в игре, где ему пришлось много двигаться. А потом, когда человек вернулся в состояние покоя, когда нагрузка сведена на нет, возникает приступ. Например, человек пробежался за автобусом, потом вышел на нужной остановке, поднялся по лестнице, сел, и в этот момент началось астматическое удушье. Пик приступа, как правило, возникает через 10–15 минут после физической нагрузки.

Аллергического фактора здесь нет, следовательно, у астмы с такими симптомами какой-то другой «возбудитель». У практически здоровых людей тонус бронхов может измениться в ответ на гипервентиляцию легких, например, при физической нагрузке, когда человек запыхается. Так где физиологическое состояние, а где уже болезнь?

Если долго глубоко подышать, в ответ на гипервентиляцию легких может рефлекторно возникнуть спазм бронхов. Однако степень этих изменений никогда не достигает обструкционных расстройств. Снижение односекундного форсированного выдоха у здорового человека редко превышает 10 %.

Снижение толерантности к физической нагрузке часто зависит от повышенной чувствительностью к метеорологическим факторам. Увеличение влажности, скорости ветра, резкие температурные колебания оказывают такое же влияние, как физическая работа. При исследовании, проведенном у детей, отмечено, что бронхиальная обструкция при физической нагрузке увеличивается с возрастанием влажности и менее выражена в условиях сухого климата.

Механизм астмы физического усилия активно изучается. При заболевании астмой большое значение имеет то, какой именно физической нагрузке подвергает себя больной. Бег зачастую стимулирует бронхоспазм, причем с наибольшей повторяемостью. В этом плане менее выражен эффект от плавания, велосипедного спорта, простого подъема по лестнице.

Не нужно путать это явление с еще одной проблемой: когда у человека при физических нагрузках появляется сбой в дыхании. Это, как правило, чисто физиологическая ситуация, реакция на нагрузку со стороны недостаточно тренированного организма. Астматики этого избегают, поскольку понимают всю серьезность проблемы. Пациенты представляют всю опасность и боятся создать нагрузку на дыхательные пути.

Однако астматикам нельзя полностью исключать физическую активность. Несмотря на диагноз им рекомендуется понемногу, в меру сил, тренироваться. Положительное действие оказывает программа нарастающих физических упражнений. Эти упражнения способны повысить толерантность к физической нагрузке и тем самым ослабить интенсивность клинических проявлений астмы физического усилия.

Какая физическая нагрузка подходит астматикам?

Безусловно, при астме обязательно нужно тренировать дыхательные мышцы, одними лекарствами выздоровления никогда не достигнуть!

Больным рекомендуют заниматься ходьбой, той же дыхательной гимнастикой, но особенно эффективны лечебное плавание и массаж. Совершенно неприемлемы занятия в спортзалах, особенно в пыльных и душных. Игра в теннис больному с астмой не подходит по той же причине. Исключение – занятие в зале, который хорошо убирают, следят за его состоянием. Но плавание, ходьба, легкая пробежка – это для астматика беспроигрышный вариант. Очень хорошо гулять по лесу. Это полезнее, чем глотать пыль на беговой дорожке.

Очень полезно для больных с астмой отдыхать в легком высокогорье. Очень хороший отдых, например, в Кисловодске.

«Новые» виды астмы

Благодаря активным научным исследованиям врачебная практика обогащается новыми данными о бронхиальной астме. Появляются принципиально новые методы исследования функции внешнего дыхания. Изучение клинической картины заболевания тоже пополнилось новыми данными. Так, в последние годы освещены такие вопросы, как обмен простагландинов у больных бронхиальной астмой и непереносимость ими нестероидных противовоспалительных средств.

Пожалуй, наименее изучена пищевая астма. Уже давно известно, что отдельные пищевые продукты могут быть аллергенами для человека и вызывать самые разные осложнения, вплоть до диатеза, дерматита, крапивницы, отека Квинке и приступов бронхиальной астмы. Пока прямая связь между бронхиальной астмой и пищевыми аллергенами не установлена, однако отмечается, что аллергические реакции чаще всего возникают при употреблении в пищу рыбы, шоколада, клубники и некоторых других продуктов питания. Эпидемиологические исследования подтверждают: в последнее время увеличивается роль пищевой аллергии в провоцировании астмы.

К возникновению астмы, возможно, имеет отношение и состояние желудочно-кишечного тракта. Пищевой аллергии часто сопутствуют холецистит, холецистопанкреатит, гастрит и колит. Если обработка поступающих в организм пищевых продуктов ферментами несовершенна, это приводит к тому, что в кровь поступают цельные белки. Это приводит к повышенной чувствительности организма и, в частности, к развитию астмы.

Среди больных бронхиальной астмой встречаются лица, у которых первый приступ удушья возник в ситуации острого нервного напряжения. В литературе описан случай, когда астма впервые проявилась у женщины на улице, когда на ее глазах произошла автомобильная катастрофа с гибелью людей. Известны обострения астмы, спровоцированные отрицательными эмоциями. Хорошо известно и благотворное действие психотерапии, в частности гипнотерапии, у больных астмой. Рефлекторный механизм в этих случаях не вызывает сомнения.

Еще один вид астмы, о котором широко заговорили сравнительно недавно, – это «аспириновая» или «простагландиновая» астма, в основе которой лежат не аллергические реакции, а извращенная реакция простагландинов на нестероидные противовоспалительные средства.

Для этого заболевания также характерны рецидивирующие синуситы и полипы носа. В литературе эти проявления получили название «аспириновая триада».

У больных с аспириновой астмой иногда отмечается также плохая переносимость ягод малины, так как в них содержится салициловая кислота. К рецидиву может привести и употребление в пищу некоторых других продуктов.

Самое интересное, что у таких пациентов при наличии симптомов крапивницы и аллергического отека все попытки найти специфические антитела оказываются безуспешными. По анализам картины аллергии нет! Возникла своеобразная парадоксальная ситуация, когда непереносимость препаратов и клинические признаки аллергии как бы не имеют аллергической природы.

На какие еще лекарства может возникнуть приступ астмы? Повышенного внимания требуют больные, у которых отмечалась аллергическая реакция на антибиотики. При аллергических реакциях на сульфаниламидные препараты можно ожидать появления перекрестных побочных реакций на новокаин. Есть больные астмой, плохо переносящие адреналин.

Вирусно-бактериальные воспалительные процессы играют важную роль в возникновении обострений астмы.

Малые инфекции – источник крупных проблем

В настоящее время подчеркивается роль вирусов гриппа, парагриппа, риновируса в развитии астмы. У многих больных независимо от формы и природы бронхиальной астмы инфекция может быть причиной обострения и даже появления первых приступов астмы. У части больных повторные вирусные и бактериальные воспалительные заболевания дыхательных путей предшествуют становлению астмы. У других пациентов рецидивирующая инфекция дыхательных путей присоединяется позже и отягощает течение астмы.

Часто у детей подолгу не залечиваются заболевания носоглотки: тонзиллиты, аденоидит и т. п. Это потенциально опасно в плане возможного развития бронхиальной астмы в дальнейшем. Затянувшиеся болезни относятся к факторам риска. Это создает аллергические предпосылки для развития астмы. По некоторым данным, до 40 % детей имеют склонность к аллергическим реакциям. Огромную роль играет генетическая предрасположенность к аллергическим заболеваниям, а хронический очаг воспаления в верхних дыхательных путях создает вполне определенный и очень высокий риск их развития.

Пролечивать хронические заболевания нужно обязательно. Родители должны об этом помнить. Да и все должны об этом помнить, потому что может возникнуть аллергическая реакция не только на пыльцу, но даже на те бактерии, с которыми никак не может справиться организм. В ответ на постоянное присутствие в организме инфекции может развиться системное заболевание, когда организм, не в силах справиться с хронической инфекцией, начинает атаковать собственные ткани, принимая их за чужеродные.

Пульмонологи серьезно занимаются проблемой «малых инфекций», поскольку они за собой тянут целый ворох заболеваний. Причем не только дыхательных путей. Это и заболевания почек, печени и т. д. На первый взгляд, незначительная болячка может спровоцировать развитие системного заболевания.