Текст книги "Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов"

Люси Фрей-Готтсман, польский врач-невролог, в честь которой назван синдром, связанный с повреждением ушно-височного нерва.

Можно было бы посвятить отдельные параграфы таким исследовательницам, как Хелен Тауссиг (пионер детской кардиологии), Жаклин Нунан, Вильма Канада (соавтор первого описания редкого ненаследственного синдрома Кронкхайта-Канада, который подразумевает полипоз желудочно-кишечного тракта и поражения кожи), занимающуюся невропатологией Миртел Канаван (вы же теперь уже не удивитесь, когда прочитаете о «болезни Канавана» в «Фармакотерапии в психиатрии и неврологии», правда?) или Сьюзен Фурман. Присутствие последней в патоморфологии особенно важно. Без нее диагностика рака почки была бы неполной. Вероятно, каждый, кто хоть как-то связан с урологией или онкологией, слышал о «шкале Фурмана», когда речь шла о раке почки, хотя лишь немногие знают, что Фурмана зовут Сьюзен и она женщина (ни много ни мало член The American Board of Pathology). В конце концов, как сообщает «Польская урология» в одной статье о важности патоморфологии для оценки прогноза пациентов с раком почки: «Одна из наиболее распространенных систем оценки рака почки – четырехэтапная шкала Фурмана»[22]22
  I. Wypychowska, A. Bąkiewicz, S. Sporny, Wartość prognostyczna badania patomorfologicznego w przypadku raka nerki, URL: «Urologia Polska», http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?3151, дата обращения 28.07.2018.


[Закрыть]. Хотя давайте не будем придираться к «Польской урологии» – Пол Фурман упорно игнорирует даже основной польский учебник патоморфологии «ПАТОЛОГИЯ значит болезнь» – из него каждый обучающейся медицине узнает, что «степень гистологической (ядерной) злокачественности рака почек оценивается по шкале Фурмана от I до IV, при этом во внимание принимаются особенности ядер (размера и формы) и ядрышек», и для полноты картины читатель вдобавок убедится, что «оценка злокачественности по Фурману имеет прогностическое значение». Очаровательно.

А впрочем, медицинская братия не ограничивается искажением фамилий исключительно иностранных исследовательниц, приписывая им противоположный пол, такая же участь и у невропатолога Люси Фрей (следующий после Домбской польский штрих в мировой медицине), описавшей ушно-височный синдром, впоследствии названный в ее честь. Сам синдром довольно живописный и является следствием повреждения, проходящего через околоушную железу ушно-височного нерва. У значительного процента пациентов после его повреждения (иногда, впрочем, ятрогенного – во время хирургических процедур) наблюдается необычная реакция на вкусовые стимулы – покраснение и чрезмерное потоотделение лица на стороне повреждения, в конце концов, вышеупомянутый нерв не только чувствительно иннервирует височную область, но и затрагивает парасимпатические волокна, ответственные, в том числе, и за потоотделения, а их регенерация бывает несколько хм… хаотичной. Фрей описала свой случай в 1923 году так:

«Ч. Б., 25-летний портной, в конце 1920 года получил касательное пулевое ранение из винтовки в левый угол нижней челюсти. Хотя рана была поверхностной, пациент сразу после ранения потерял сознание, так что он не знает, когда его доставили в больницу. Там, придя в сознание, он заметил, что вся левая половина лица сильно опухла. Через неделю он заболел возвратным тифом, а еще через четыре недели – эпидемическим сыпным тифом. Во время болезней левая щека оставалась опухшей, а примерно через четыре месяца после травмы гной начал вытекать из уха. Тогда отолог поставил диагноз (в марте 1921 г.) «свищ во внешнем протоке при неповрежденной барабанной перепонке». На месте первоначальной раны был сделан разрез, после чего отек начал спадать, и со временем лицо вернулось в нормальное состояние. Приблизительно через месяц после операции больной заметил, что во время еды на левой стороне лица выступал пот и эта часть лица горела. Со временем потоотделение усилилось, а спустя год, стало таким явным, что окружающие стали обращать на него внимание. Сам пациент, впрочем, не испытывает никакого дискомфорта, а к врачебной помощи не прибегает из-за стыда – вдруг люди подумают, что слишком прожорливый»[23]23
  Цитируется по Википедии, URL: https://pl.wikipedia.org/wiki/%C5%81ucja_Frey – Gottesman, дата обращения 28.07.2018


[Закрыть].

Увлекательная история, не так ли? А вот почти восемьдесят лет спустя, в 2002 году, один такой журнальчик, «Пульс медицины», описывает доктора и ее ассистентов следующим образом: «Данный синдром впервые был описан польским неврологом Люсьеном Фрейем»[24]24
  M. Juszkiewicz-Borowiec, G. Chodorowska, D. Wojnowska, Nadmierne pocenie się a toksyna botulinowa, [w: ] «Puls Medycyny», https://pulsmedycyny.pl/nadmierne – pocenie – sie – a–toksyna-botulinowa–877583, дата обращения 28.07.2018.


[Закрыть]. Какое невезение.

Разумеется, это явление не исключительно польское. Бывает, что и мировая медицина относится к достижениям женщин слегка пренебрежительно, хотя с чисто грамматической точки зрения это не так сильно бросается в глаза, но и в англоязычной литературе порой можно встретить те еще образчики. Возможно, кто-то слышал однажды о необычной патологии, называемой fetus in fetu (FIF, «эмбрион в эмбрионе»), которая, говоря простым языком, заключается в поглощении тканей менее развитого близнеца его братиком или сестренкой во время монозиготной беременности близнецами. В таком случае вы также можете вспомнить Ровену Спенсер или, точнее, разработанные ею для fetus in fetu диагностические требования, которые помогают отличить остатки «пожираемых» братьев и сестер от тератом – опухолей, также имеющих в своем составе различные ткани или даже целые органы на разных этапах развития. И так в тексте Indian Journal of Surgery, в котором рассматриваются критерии, различающие эти две патологии, можно наткнуться на следующий пассаж:

«Spencer suggested that FIF and many teratomas are an aberration of monozygotic twinning. His hypothesis points to a spectrum of anomalies ranging from conjoined twins to malformed external parasitic and acardiac twins to FIF to so called «fetaform» teratomas to well-differentiated teratomas»[25]25
  A. Mohta, N. Khurana, Fetus-in-fetu or well-differentiated teratoma – A continued controversy, [w: ] «The Indian Journal of Surgery» 2011 (5). С. 372–374.


[Закрыть]. [Спенсер предположил, что как FIF, так и множественные тератомы могут быть отклонениями в развитии при двойной беременности. Его гипотеза указывает на весь спектр аномалий, от близнецов, внешне паразитических плодов и безголовых плодов с акардией до эмбрионов в эмбрионе и редких фетиформных плоских тератом и, наконец, классических зрелых тератом][26]26
  Собственный перевод автора.


[Закрыть].

Я позволила себе подчеркнуть местоимение, относящееся к Ровене Спенсер. Из всего этого становится ясно, что наши «Руководства для врачей» или «Медицинское дело» не исключение – раз уж Р. Спенсер занимается наукой, Р. Спенсер должен быть мужчиной (хотя это легко проверить, обратившись к оригинальным публикациям – мне это удалось). Можно, конечно, съязвить и сказать, что для некоторых наука, к сожалению, все еще остается уголком с игрушками только для мальчиков, вот только все это приводит к весьма курьезным ситуациям, в которых страдают фамилии не только исследовательниц, но даже пациенток.

Каково же было мое удивление, когда я наткнулась в Сети на описание «синдрома Коудена», довольно редкой генетической болезни, при которой у человека развиваются множественные доброкачественные опухоли (гамартомы) в виде узелков, построенных из нормальных зрелых тканей, но беспорядочно перемешанных (вот такая ошибка развития), в том числе в виде поражений кожи и полипов толстой кишки, что увеличивает риск развития злокачественных опухолей прежде всего молочной железы, щитовидной железы или матки. Кеннет Ллойд и Мейси Деннис описали именно такое проблемное состояние у своей 20-летней пациентки Рэйчел Коуден в 1963 году в журнале Annals of Internal Medicine («Анналы медицины внутренних болезней»). Название синдрома Коуден прижилось, и имя, присутствующее в нем, автоматически обогатило группу женщин, оставивших след в науке, – группу, о которой, к сожалению, до сих пор иногда забывают. Видимо, они должны не только заниматься исследовательской работой, но и болеть.

На кухне у патологов

Патология, как и большинство специфических областей, особенно замкнутых и далеких от широкой публики, пользуется определенным внутренним сленгом и свойственным ей набором характерных ассоциаций. Конечно, они происходят из множества областей (позволю себе упомянуть, например, casus звездного неба, с которым сравнивается микроскопическое изображение лимфомы Беркитта), но особенно выразительными кажутся те из них, что связаны с кулинарией. Нет, речь идет не о грубых вещах и «черном» юморе, обо всех этих рубцах, почках или печенках, дело здесь в эффективном общении, а не в том, чтобы смаковать мрачные подробности. Я не говорю о тривиально упрощенной оценочной системе, от которой мы принципиально стараемся уходить в своей работе. Предполагается, что она должна служить улучшению коммуникации, но на самом деле она иногда может серьезно её усложнить, например: «узелок размером со сливу» – но, извините, какая слива? Мирабель – 2–3 см? Венгерка – 4–5 см? Ренклод – 7-10 см? Иногда все еще можно столкнуться с такими сравнениями в повседневной практике, но, к счастью, все реже и реже.

Казеозный (лат. «творожистый») некроз – разлагающаяся область туберкулезного некроза, напоминающая гниющий творог.

Кулинарные изыски укоренены в патологоморфологическом жаргоне на немного другом уровне и в немного другой функции, хотя мы все еще остаемся на стадии преимущественно визуальных ассоциаций. Это, вероятно, даже хорошо – к счастью, здесь нас обошла диабетология и проводившееся когда-то тестирование уровня сахара в моче диабетика (да, именно отсюда mellitus, «сладкий как мед», в латинском названии diabetes mellitus) или обонятельная оценка мочи при болезни «кленового сиропа», редком генетическом заболевании, при которых нарушения метаболизма аминокислот, приводящие к накоплению некоторых из них в крови, спинномозговой жидкости и моче придают последним запах кленового сиропа и жареной карамели. Аппетитно, конечно. В настоящее время, однако, мы в патоморфологии не пробуем препараты на вкус, не нюхаем, за некоторыми исключениями это для нас не служит важным источником информации.

Кулинарные ассоциации, хотя иногда и шокирующие людей, далеких от нашей профессии, создают определенную систему общих идей, общих ассоциаций и общих ориентиров для памяти, используемых теми, кто имеет дело с патологиями. Цель их та же, как и у фотографий, которые мы тысячами рассматриваем во время учебы: создание и закрепление в сознании базы данных изображений, которые помогают предположить диагноз, а иногда и поставить его на основе данных, которые не всегда легко описать и не всегда легко запомнить среди сотен других описаний. «Густая коричневая жидкость» против «шоколада». Что при описании кист яичников запомнится с большей долей вероятности? Многие из этих ассоциаций и формулировок обосновываются в учебниках, в том числе и «шоколадная» киста. Ничего страшного в том, что ваши врачи ассоциируют ваши недуги с едой, ведь их учебники поступают точно так же. И если эти ассоциации будут эффективно работать, тем лучше для всех – есть вероятность, что они приведут к правильному диагнозу.

Раз уж мы стали говорить о шоколаде, давайте с него и начнем. В любом случае шоколад (а точнее шоколадная киста), вероятно, не просто так является одной из самых узнаваемых пищевых патоморфологических ассоциаций. Думаю, что многие люди (особенно женщины) имели возможность столкнуться с понятием «эндометриоз». Это одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний – считается, что оно может затронуть до десятка или около того процентов женщин репродуктивного возраста. Под эндометрием понимается внутренняя слизистая оболочка полости матки. Давайте запомним, что слизистая оболочка обладает не только характерным внешним видом, но и выполняет специфическую функцию, реагируя на гормональные изменения, циклически очищаясь и обновляясь. Мы говорим об эндометриозе, когда вместо полости матки мы видим такую слизистую оболочку в другом месте. Позже я подойду к эндометриозу довольно подробно, пока лишь кратко упомяну, что наш шоколад не висит в информационном вакууме.

То, что в неожиданных местах вы можете иногда находить ткани, которых там не должно быть, в медицине не редкость – мы часто имеем дело с метапластическими процессами, когда под воздействием различных, обычно раздражающих, стимулов некоторые ткани превращаются в другие, часто более устойчивые к неблагоприятным условиям внешней среды. Это имеет место, например, в знаменитом пищеводе Барретта – патологии, которая, к сожалению, способствует развитию аденокарциномы пищевода, которая подразумевает превращение обычного плоского эпителия пищевода в железистый эпителий, типичный для кишечника. Метаплазия считается одним из немногих процессов, которые могут привести к возникновению эндометриоза, правда, это не доминирующая причина, для развития заболевания чаще всего имеются другие пути: ятрогенные (связанные с медицинскими процедурами), имплантационные, когда во время хирургических операций на матке слизистая полость имплантируется «где-то по дороге» (отсюда и очаги эндометриоза в рубцах после кесарева сечения).

Изменения этого типа часто локализуются в яичниках, и яичники также являются тем местом, где мы находим шоколадную кисту, то есть слизистую оболочку эндометрия, напоминающую слизистую оболочку матки. Этот тип слизистой подчиняется гормональным процессам и происходит это независимо от того, где она расположена. Таким образом, в течение последующих месячных циклов железы постепенно увеличиваются во время фазы роста (пролиферации) под влиянием эстрогенов, чтобы потом, после овуляции, с вступлением в игру прогестерона и наступлением фазы секреции принять на себя секреторные функции; стромальные клетки вокруг желез увеличиваются в размерах, вся слизистая оболочка набухает и утолщается. Когда оплодотворение не происходит и уровень прогестерона падает, вся эта «конструкция» подвергается процессам распада и отслаивается во время менструации. По крайней мере, в слизистой оболочке полости матки. В очаге эндометриоза в яичнике не так уж много места для очищения, поэтому он медленно накапливается вместе со сгустками, образуя все большую кисту, которая из-за цвета сгустков свернувшейся крови и остатков слизистой оболочки называется шоколадной кистой. Такие кисты могут лопнуть, выплескивая свое шоколадное содержимое наружу, могут вызвать боль, могут ухудшить фертильность, могут симулировать предраковые изменения, и, наконец, внутри них могут развиться злокачественные опухоли. Другими словами – не считая кулинарных ассоциаций, они создают много проблем. Зато кулинарные коннотации позволяют быстро определить, с чем мы имеем дело, еще прежде чем вырезанные образцы пойдут под микроскоп. Тогда зачем вообще что-то вырезать? Что ж, медицина колеблется в пределах разных шкал вероятностей, однако макроскопическое исследование позволяет оценить некоторые изменения с высокой вероятностью, хотя и не дает полной уверенности. И не скажет, не начал ли случайно, к несчастью для пациентки, в этом атипично расположенном эндометрии развиваться рак, типичный для тела матки. Это не часто, но случается. Наверняка об этом можно сказать, только взглянув в микроскоп.

Карл фон Рокитанский обозначил кровавый слизистый стул, сопровождающий инвагинацию, как стул с появлением малинового желе. Вот такая кулинарная метафора!

Конечно, кулинарные сравнения иногда устаревают. При изучении более старых патоморфологических учебников вы можете столкнуться с концепциями, которые, хотя теоретически предназначены для упро– щения понимания более абстрактных терминов, сегодня уже сами по себе не обязательно всем понятны. И вот один из моих коллег по профессии, встретив в литературе термин «забродивший творог», который должен был объяснить морфологическую картину казеозного некроза, почувствовал, что должен сначала углубиться в вопросы кулинарных изысков, прежде чем перейти к патологии туберкулеза. Между тем прогорклый творог определяется как слегка перезрелый, передержанный в тепле, уже начавший портиться, с иногда слегка рыхлой или слегка липкой текстурой, желтоватого цвета (полуфабрикат, из которого впоследствии может образоваться так называемый копченый сыр) – точно так же, как некротические очаги, типичные для туберкулеза. Однако совсем не обязательно портить (или облагораживать, как говорят ценители) творог, чтобы добиться аналогичного эффекта. Большинство кулинарных ассоциаций, о которых я пишу, ни в коем случае не ограничиваются польскоязычной патоморфологией, а в англоязычной литературе обычная свежая творожная масса без комков отлично справляется с описанием туберкулеза.

Чтобы не ограничивать себя в десертном разнообразии, к шоколаду и творогу было бы неплохо добавить немного винограда. И здесь патологии тоже есть что предложить.

Пузырный занос – одна из форм трофобластической болезни беременных, результат неправильного оплодотворения. С этим типом изменений встречаемся довольно редко – с частотой примерно один на шестьсот – две тысячи беременностей (с заметным географическим разнообразием – немного чаще в Индии, Японии, на Филиппинах или на Гавайях, отсюда и значительный разброс). В таких случаях облик плаценты изменяют огромные (доходящие до двух сантиметров) увеличенные в виде пузырьков ворсины хориона, которые классически описываются как раз-таки как гроздь винограда, при этом эмбрион или плод с их полной структурой обычно вообще не обнаруживаются. Сам по себе пузырный занос не является раковым изменением, но его наличие связано со значительным риском развития гораздо более опасных поражений, например хориокарциномы (choriocarcinoma), поэтому заболевание, пусть и редкое, считается чрезвычайно значимым клинически. Как бы то ни было, подобные болезни настолько интересны, что вы найдете в книге более длинный текст, посвященный им, а пока давайте остановимся на том, что просто представим поднос с виноградом, поданным к творогу. Совсем не обязательно прогорклому.

В качестве добавки к этим более сладким блюдам – малиновое желе (в европейской традиции чаще смородиновое). Его нам подал чешский патологоанатом XIX века Карел Рокитанский, также известный как барон Карл фон Рокитанский, медик, которого отмечают многочисленные медицинские эпонимы, в том числе типичный для наиболее распространенного типа тератомы (кожистые кисты) узел Рокитанского и менее (к счастью) частый синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, МРКХ (редкий врожденный порок развития у женщин, при котором матка и влагалище недостаточно развиты или вообще не сформированы). Именно этому ученому приписывают красивую, все еще используемую кулинарную метафору, описывающую кровавый, слизистый стул, сопровождающий инвагинацию, как стул с появлением малинового или смородинового желе или варенья. К патологам такой стул, смешанный с кровью и слизью, попадает не часто, но само словосочетание настолько восхитительно подходит для описания детского, как правило, – pardon le mot – кала, что было бы жаль о нем забывать. Иногда его критикуют за несоответствие действительности, но даже критические тексты имеют невероятную анекдотическую ценность. Давайте дадим слово авторам работы Stool appearance in intussusception: assessing the value of the term currant jelly («Внешний вид стула при инвагинации: оценка значения термина «смородиновое желе»), опубликованной в 1997 году в журнале American Journal of Emergency Medicine («Американский журнал неотложной медицинской помощи»):

«[…] сам термин «варенье из смородины» не совсем однозначен. Мы купили девять различных видов варенья из смородины в местных магазинах. Варенье из черной смородины было намного темнее, чем из красной. Если посмотреть на банку с вареньем из красной смородины на свету, она кажется темно-красной или каштановой, а варенье, намазанное тонким слоем, может принять бордовый цвет […]. Черная смородина имеет глубокий фиолетовый оттенок. Термины «красный», «бордовый» и «каштановый» […] лучше всего описывают цвет варенья из красной смородины.

Впрочем, основанием для сравнения стула с «желе из смородины» может быть вовсе не цвет. Благодаря определенной вязкости и эластичности, это варенье довольно легко превращается в желе. Такая гелевая, слегка слизистая текстура может быть более важной, чем цвет, для сходства описания, хотя нам не удалось зафиксировать существенные различия между консистенцией какого-либо из описанных джемов и любых других. Мы пытались добраться до корней идеи «стул с появлением варенья из смородины», но это старое сравнение, и было бы сложно указать его прямые источники.

Затем мы попытались оценить уровень знаний о варенье из черной смородины среди студентов второго курса, педиатров […] и хирургов […]. Стоит отметить, что большинство опрошенных студентов никогда не слышали о смородине, а многие хирурги и педиатры никогда не видели смородинового варенья»[27]27
  L.G. Yamamoto, S.Y. Morita, R.B. Boychuk, A.S. Inaba, L.M. Rosen, L.L. Yee, L.L. Young, Stool appearance in intussusception: assessing the value of the term «currant jelly», American Journal of Emergency Medicine 1997, 15 (3): 293–298, собственный перевод автора. – Примеч. науч. ред.


[Закрыть].

Я надеюсь, что наши студенты знают, что такое смородина, а врачам иногда приходилось иметь дело с джемами и желе, потому что было бы жаль потерять такую прекрасную метафору.

Точно так же я надеюсь, что медицинские светила представляют себе, как выглядят арбузы. Этот популярный фрукт (или ягода?) особенно заметен в гастроэнтерологической терминологии, и мы часто сталкиваемся с «арбузным» желудком в медкартах. Наблюдаем мы его и под микроскопом, хотя здесь желудок теряет свои плодово– ягодные качества – ну что ж, нам остаются эндоскопические описания и результаты вскрытий. Арбузный желудок, конечно, также имеет свое более формальное описательное название, обычно функционирующее в форме аббревиатуры GAVE, то есть gastric antral vascular ectasia, редко переводимой на русский язык как «сосудистая эктазия антрального отдела желудка». Суть расстройства – аномальное расширение мелких кровеносных сосудов слизистой оболочки желудка. Макроскопически такие расширения выстраиваются вдоль складок слизистой оболочки, опускаясь к пилорусу (самому концу органа, где он проходит в тонкую кишку), создавая картину чуть более темных полос et voilà (и вот) – вид кожуры арбуза, украшенной темными и светлыми полосами, готов. Может быть, не зеленой, но давайте не будем цепляться к деталям. Гораздо важнее, что этот фруктовый желудок, к сожалению, способен кровоточить из своих измененных сосудов, а также привести к ряду неприятных системных заболеваний, например таких, как склеродермия, поэтому стоит вспомнить, для чего все это.

Настоящий кладезь кухонных метафор – неприметная селезенка, маленький (весом около 150 г) лимфоидный орган, расположенный в левом подреберье. В зависимости от типа описанных изменений можно встретить в учебниках (и в экзаменационных вопросах) селезенку сальную, ветчинную, саговую и даже – если бы мы захотели остаться на десерт – глазурную. За термином «глазурная селезенка» стоят лишь незначительные клинические, хотя и поражающие визуально, изменения. Капсула измененного органа более или менее плотная, беловатая, блестящая и гладкая, иногда несколько напоминающая хрящ, словно политый толстым слоем глазури, под микроскопом же этот слой глазури оказывается состоящим из розоватых аморфных бесклеточных нетипичных масс. Мы не всегда можем определить конкретные факторы, которые «глазируют» селезенку, но обычно предполагается, что доброкачественные реактивные изменения – ответ на любые предыдущие воспалительные процессы или, возможно, травмы (хотя некоторые учебники также описывают аналогичные изменения, соотнося их с определенными типами лейкемии). Некоторые связывают «глазурь» с циррозом, но это не обязательное условие при встрече с подобной селезенкой. Вот такая любопытная штучка, обычно без далеко идущих последствий, хотя все равно достойная упоминания хотя бы для того, чтобы не пугаться и не кидаться сразу искать что-то более серьезное.

Первые три понятия несут немного более важное содержание и относятся к амилоидозу, заболеванию (фактически к группе заболеваний, поскольку амилоидоз может сопровождать различные хронические болезни), связанному с отложением в тканях так называемых крахмальных белков, то есть различных форм амилоида. То, назовем мы пораженную селезенку саговой или сальной (а может, даже ветчинной, хотя англоязычная литература ветчины там вообще нигде не видит, предпочитая бекон, а напротив с селезенкой в действительности сальной, lardaceous spleen, оставляет обозначение bacon spleen), зависит от расположения отложений внутри органа. Селезенка – лимфоидный орган, и по ее микроскопической структуре мы различаем две части – белую пульпу, состоящую в основном из скоплений лимфоцитов, разновидностей лейкоцитов, образующих лимфатические узелки, и окружающую ее красную пульпу, которая отвечает за вторую после иммунной функцию селезенки: фильтрацию «использованных» и поврежденных клеток крови. Мы говорим о саговой селезенке, когда амилоидоз занимает островки белой пульпы, образуя на поперечном сечении беловатые пятна, которые, должно быть, когда-то напомнили кому-то о жемчужных крупинках саго, – вот вам очередное понятие, которое имеет больше филологических вопросов, чем само медицинское явление, которое оно было призвано упростить. Этот продукт питания, дитя саговой пальмы, нам широко не известен. В ветчинной/сальной селезенке амилоид в основном накапливается вокруг этих островков, образуя обширный диффузный бледный инфильтрат в красной пульпе. В принципе, больше похоже на сало, чем на ветчину.

Ни одна приличная кухня не обходится без специй. Патологи, кажется, чаще всего в дополнение к обычной соли и перцу используют мускатный орех. По крайней мере, это следует из неугасающей популярности термина «мускатная печень». И горе студенту или молодому медику, который не знает, как выглядит мускатный орех, – уж в этом случае патоморфологи не оставят его в покое. Такой двухцветный, с резкими контрастами желтоватого и темно-вишневого цветов вид печени характерен при хронической гиперемии (возникает при недостаточности правого желудочка сердца) – застое крови в органе, и действительно может ассоциироваться с орехом. При условии, что вы когда-либо видели мускатный орех в первозданном виде.

«Перец и соль», для разнообразия, скорее микро-, чем макроскопичны. Можете ли вы вспомнить изображение клетки под микроскопом? Один из ее ключевых элементов (по крайней мере, у эукариотической, поскольку у бактерий нет ядер) – ядро клетки, заполненное генетическим материалом. Итак, микроскопическая структура ядра клетки чрезвычайно важна для патологов при диагностике, и одной из наиболее узнаваемых систем является тонкая, мелкозернистая структура ядерного хроматина, в которой мы видим сходство со смесью соли и перца – хроматина типа «соль и перец» (salt and pepper), характерного особенно для нейроэндокринных опухолей, включая высокоагрессивный мелкоклеточный рак легких.

Клубничный пузырь с крошечными камнями, полными насыщенных холестерином макрофагов, вокруг желтых камней холестерина.

Впрочем, можно очень долго перечислять «блюда» как микро-, так и макроскопические. Жаль будет не вспомнить о желчном пузыре, называемом земляничным или клубничным из-за скопления макрофагов (фуражирующих клеток), нагруженных холестерином, образующих на поверхности слизистой оболочки пузыря крошечные пятнышки, напоминающие маленькие камешки, при этом вид части лимфом обусловливает, что занятые ими лимфатические узлы после надреза своей блестящей белой поверхностью напоминают некоторым авторам мясо рыбы (нет, не лосось или тунец, а белое мясо) или о наполняющих атеромы (обычно эпидермальные кисты) пористых роговых массах.

Размышляя о микроскопии, никогда не стоит забывать о напоминающей дырявый швейцарский сыр аденоидной кистозной карциноме (ACC, англ. adenoid cystic carcinoma), развивающейся в основном в слюнных железах, хотя она не брезгует кожей или слезными железами, о гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST/ГИСО), чьи клетки иногда cтремятся к форме рожков с мороженым с перинуклеарными вакуолями, пузырьками, имитирующими шарик пломбира, или о клеточных ядрах эпителиальных клеток, которые из-за инфекции ВПЧ (вирус папилломы человека) выглядят в цитологическом материале от гинекологов деформированными и сморщенными словно изюм. Также стоит помнить о меланоцитах, похожих на гроздья бананов в родинках типа Шпиц, или напоминающих маленькие яичницы в клетках олигодендроглиомы одного из видов глиальных опухолей головного мозга. Впрочем, за эту позицию в патологическом меню с олигодендроглиомой соревнуются и другие патологии, в том числе частые злокачественные новообразования яичек, семинома, или редкие у людей, но зато постоянно встречающиеся у собак мастоцитомы – как правило, это опухоль кожи, развивающаяся из мастоцитов, то есть тучных клеток – клеток иммунной системы гранулоцитов, способных выделять такие вещества, как, например, гистамин (вы будете правы, если проведете параллель с крапивницей). Под микроскопом все они обращают на себя внимание лужами метафорического белка, цитоплазмы вокруг ядра клетки, служащего желтком, – хоть садись и пиши с них натюрморт с яичницей.

Каждый из тех, кто имеет контакт с эндокринной патологией, помнит изображение ядер клеток папиллярного рака щитовидной железы, безусловно, вызывающих ассоциации с кофейными зернами, – типичное для клеток этого наиболее распространенного типа рака щитовидной железы свертывание ядерной мембраны создает небольшие неровности и выпуклости, которые, если наблюдать под прямым углом, дают изображение продольных так называемых ядерных борозд, делящих фиолетовые пятна ядер клеток особенным образом, характерным для кофейных зерен. Их тщательно выискивают все, кто рассматривает цитологические препараты тонкоигольной биопсии щитовидной железы.

А пока я тут рассуждаю о том о сем, вы можете погрызть горсть попкорна, не забывая при этом о типичных для одной из форм лимфом Ходжкина (когда-то известной как злокачественная гранулема) popcorn cells, клетки, которые у патологов ассоциируются с попкорном из-за воздушных, раздутых как попкорн клеточных ядер.

Одно можно сказать наверняка – с патологами вы не умрете от голода. У нас полная кладовая, и мы с удовольствием поделимся обедом или хотя бы небольшой закуской. Приятного аппетита.