Текст книги "Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов"

Меланома может развиться где угодно – здесь серия фотографий во время операции на первичной меланоме головного мозга (операция прошла успешно, женщина тридцати пяти лет выжила).

Меланомы кожи имеют то преимущество, что они, по крайней мере, видны. С другими локализациями бывает хуже. Пока меланомы слизистой оболочки поражают полость рта, есть вероятность, что кто-то зарегистрирует их относительно быстро. Если внутри радужки начинают расти глазные меланомы, они также замечаются рано. Тем не менее как мы можем вовремя увидеть меланому гастроэзофагеального перехода? А ведь такие тоже бывают. Первым симптомом меланомы в носу могут быть постоянные носовые кровотечения (как у одной японской пожилой женщины, у которой дело закончилось, несмотря на лечение, метастазами желчного пузыря), меланомы горла или гортани – кашель, хрипота, неприятные ощущения при глотании. Вагины? Действительно, меланома будет на самом деле далеко в списке дифференциальной диагностики при поиске причин постменопаузального вагинального кровотечения. Мозговых оболочек? А это уже, как со всеми опухолями головного мозга, будет зависеть от местоположения. Может быть, невыносимые головные боли и головокружение? Может быть, затуманенное зрение? Вы говорите, что это редко. Это правда. Но не совсем. Глазные меланомы могут быть нечастыми, но они также являются самым распространенным первичным глазным раком у взрослых.

Меланома глазного яблока не всегда так хорошо видна снаружи, как здесь.

Наиболее часто встречаются у взрослого человека метастатические опухоли, но если там начинается что-то злокачественное, скорее всего, это будет ювеальная меланома (у детей в этой области царит ретинобластома, полученная из сетчатки). И он как раз-таки просто может вырасти без каких-либо ощутимых симптомов. Сосудистая оболочка глаза состоит не только из радужной оболочки, видимой непосредственно снаружи, но и из ресничного тела, окружающего радужную оболочку, и, собственно, из сосудистой оболочки (хориоидеи) – ее задней, самой большой части. И эта сосудистая оболочка, как назло, является наиболее распространенным источником глазных меланом. Только 5–6% из них растут в радужной оболочке. Опухоль может расти долго, проявляя симптомы только при, например, отслойке сетчатки. Без офтальмологического обследования, такого полного, с расширением зрачка атропином и всеми неудобствами, связанными с этим, такое изменение иногда обнаруживается очень поздно, что, к сожалению, отражается на прогнозе. И в этом мы здесь, в Польше, не одиноки – просто такой рак не выявляется быстро. Глазные меланомы составляют всего 4–5% от всех меланом в целом, но они ответственны за плюс-минус 15 % смертей, связанных с меланомой. Они охотно метастазируют, чему благоприятствует необыкновенно удобный путь – они могут выйти наружу, ползая по зрительному нерву, совсем не полагаясь на кровеносные сосуды. Более того, у них есть гадкая особенность. Они терпеливы, и их клетки могут годами скрываться в организме, чтобы внезапно разразиться метастазированием много лет спустя. Значительный процент – 40–50 % – может откликнуться даже спустя более десяти лет после лечения – это редко встречающееся у их кожных двоюродных братьев явление и предмет постоянных научных исследований. Я не знаю, насколько утешительной перед лицом такой тревожной перспективы будет новость о том, что все чаще и чаще лечение не требует удаления глазного яблока, а это картина, которая почти автоматически приходит в голову, когда мы слышим о первичных опухолях глаза.

Тем не менее меланома кожи, хотя, безусловно, неприятная, имеет в этом плане значительные преимущества. Мы знаем о значительных факторах риска – в отличие от меланом кожи, меланомы слизистой оболочки не проявляют никакой связи с ультрафиолетовым излучением, в случае с меланомами глаз эта связь также не совсем ясна, а ведь знание факторов риска помогает уменьшить вероятность появления меланомы. У нас также есть относительно легкий доступ к поверхности, подверженной раку, что позволяет нам быстро реагировать. Осталось только быть бдительным и реально действовать. «Я подумаю в следующем месяце», возможно, будет недостаточно, даже несмотря на все более многообещающие успехи иммунотерапии, позволяющие рассчитывать на то, что если сейчас шансы длительной выживаемости больных с отдаленными метастазами меланомы едва ли составляют 10 %, то со временем они возрастут.

Зубы в яичнике, или «Дорогая, да у вас рак простаты»

Когда Зубная Фея уже заберет у детей их молочные зубы, оставив взамен твердую валюту, она остается с проблемой, где разместить свою добычу. Люди, которые смотрели экранизацию «Санта-Хрякуса» Пратчетта, возможно, все еще могут вспомнить огромную кучу моллюсков в замке феи, но это только очевидное решение. Магия магией, а пространственные ограничения – это все-таки пространственные ограничения. Где-то нужно избавляться от лишнего, поэтому зубная фея не только собирает зубы, но и подбрасывает их. В удивительные и обычно не очень бросающиеся в глаза места. Особенно часто нежелательные подарки попадают в яичники. Не верите? Найдите энциклопедию и обратите внимание на статью «кожистая киста», и, возможно, ваши глаза увидят фотографии кист яичников, полных не только волос и кожного сала, но и зубов. И откуда будто бы они должны взяться в яичниках, если бы не сказочные вмешательства?

Кожистая киста, зрелая кистозная тератома, заполненная сальными волосами и… зубами сверху.

Так или иначе, зубы в яичниках – интересный культурный след. Яичник зубатый, ovarium dentatum. Какие мысли приходят в голову, когда вы слышите эти слова? Не идем ли мы навстречу знаменитой vagina dentata? Не то чтобы определенные эквиваленты vagina dentata, зубатого влагалища, также не могли быть прослежены в реальности. Если не считать знаменитых презервативов Rapex (Rape-aXe) против изнасилования, разработанных Сонетт Элерс из Южноафриканской республики, вероятно, наиболее близкая к распространенному представлению vagina dentata – что несколько забавно (хотя и не обязательно для пациентки) – была ятрогенным случаем. Постоперационным. Связанным с ранее проведенной медицинской процедурой. После того как одной тридцатилетней пациентке удалили матку и один из яичников из-за эндометриоза, культю влагалища закрывали специальными металлическими скобками. В этом нет ничего необычного – мы часто сталкиваемся с похожими скобками, закрывающими, например, концы кишечника, отправляемые на обследование (ужасно неудобная вещь, такие металлические скобки, по которым вы скользите лезвием, когда делаете срез). Механический шов ускоряет процедуру, позволяя сократить продолжительность операции, но в этом случае он не очень-то сработал. По крайней мере, ненадолго. Через некоторое время после операции пациентка начала жаловаться на боль, связанную, в частности, с половым актом. Прошел целый год, прежде чем гинекологи выяснили причину недугов, оказавшуюся крайне тривиальной. Некоторые скобы, оставленные в культе, открылись и остались такими, обнажая свои острые зубы во влагалище, раня как пациентку, так и… Ну, в любом случае, было больно. Лишний зубной ряд был удален, оставив женщину в добром здравии, хотя и с плохими воспоминаниями. К счастью, это не гинекологический стандарт, а досадный промах.

Конечно, природе на самом деле не нужен человек или зубная фея для размещения зубов в местах, не обязательно для этого приспособленных. Лучший пример – как раз зубатые яичники, которые на самом деле создаются совершенно без магической помощи. Но как именно?

Помочь принятию мысли о зубастых опухолях может осознание того, что они являются новообразованиями. В своей наиболее характерной форме они представляют собой опухоли, обычно, к счастью, доброкачественные, но все же опухоли. И от новообразований можно ожидать всего. Диапазон этих возможностей намного превосходят только сами эксцентрично расположенные зубы. Недаром их назвали тератомами (teratoma, от древнегреческих корней «чудовище» и «опухоль»).

Тератомы всегда очаровательны. Наиболее привлекательна немного сумасшедшая, возможно, немного эксцентричная красота тератом, наряженных в костюм блестящих зубов, с кокетливым локоном, а иногда со вспышкой «интеллекта» в виде фрагментов мозга. Но давайте не будем идти легким путем. Это не единственные интересные вещи, которые можно найти в тератомах.

Склеенные жиром пучки волос, зуб в центре; это типичная тератома.

Однако чтобы не заходить слишком далеко, давайте начнем с основ, потому что явление уже из первых предложений может показаться немного пугающим. Какие-то зубы, какие-то кудри, какие-то мозги. Что же это за монстр? То, что это новообразование, мы уже установили. О том, что новообразование совершенно особенное, после всех этих завитков и мозгов наверняка тоже все догадываются. Но почему все это так удивительно? Основной вопрос, который следует задать, когда кто-то представляет нам нечто странное, как рак и притом такой, о котором мы никогда раньше не слышали, – это вопрос о его происхождении. Из чего это вырастает? В каком направлении это дифференцируется? Вы знаете, что аденома развивается из эпителия, миомы – из мышечной ткани и т. д. Между тем уже на этом этапе размышлений с тератомами что-то должно быть не так. В конце концов одни виды рака обычно развивались из мозга, другие – из волосяных фолликулов, третьи – из зубообразующего эпителия. Отправной точкой этих специфических опухолей становятся первичные плюриоптентные эмбриональные клетки. Мы обычно находим их в яичниках и яичках, где они накапливаются, чтобы родить нормальные половые клетки, хотя их также иногда можно найти в других местах как следы путешествий из времен внутриутробного развития. И – давайте помнить, все живое может привести к раку – помимо физиологически возникающих половых клеток наши маленькие клеточные героини могут также развиваться в целый класс раковых заболеваний, называемых зародышевыми, или герминогенными, представителями которых как раз являются тератомы. Конечно, не только тератомы. Большинство случаев рака яичек в целом относится к той же группе (семиномы у вас с чем-нибудь ассоциируются? Это наиболее распространенные опухоли яичка), а также значительную долю (до 20–30 %) опухолей яичников. Но даже по сравнению с другими опухолями этого происхождения, тератомы довольно необычны. Другие опухоли половых клеток дифференцируются в направлении специфических структур. Так, клетки семиномы напоминают первичные гоноциты (незрелые половые клетки, такие пока-не-сперматозоиды), а опухоль/рак желточного мешка (yolk sac tumor), как следует из названия, будет напоминать ткань желточного мешка, известную по развитию эмбриона и плода.

Тератомы идут по несколько иному пути. Они могут напоминать все.

Вновь образованные клетки проходят в тератомах путь дифференцировки, приводящей к образованию различных тканей и структур с отличающимся уровнем зрелости – от полностью примитивных, начальных, едва распознаваемых и узнаваемых в основном по виду тканей плода, до полностью развитых элементов структур типичной формы, без проблем идентификации и для менее опытного глаза. В тератомах встречаются ткани из совершенно разных сказок. Волосы, образованные из волосяных фолликулов зрелой кожи, основного, в принципе, компонента особенно распространенных в кистозных яичниках зрелых тератом (используется даже термин «кожистая киста»), соседствуют с зубами (присутствующими, по некоторым данным, аж в одной трети кожистых кист), с хрящом, костями, нервной тканью. И это только самые распространенные виды. Не все тератомы являются примерными, скучными (хотя иногда привлекательными) кожистыми кистами. Мы также встретим тератомы в сочетании с фрагментами тимуса, простаты (да, также яичников) или даже полностью сформированными кишечными петлями. Описывается даже тератома яичника с маленьким пенисом, сформированным внутри, с крошечной, но полностью волосистой мошонкой и также крошечными яичками, содержащимися в ней. Я подозреваю, что тридцатипятилетняя владелица опухоли, описанной в 2010 году в Journal of Minimally Invasive Gynecology («Журнал малоинвазивной гинекологии»), должна была немного удивиться. Менее впечатляющей, но зато более распространенной будет щитовидная железа. Потому что и она также способна образовываться в тератоме в яичнике (и реже в яичках – тератомы вообще реже встречаются в яичках). Да, щитовидная железа, вы хорошо себе ее представляете – это эндокринная железа на шее, наиболее известная по выработке тироксина (хотя не только с этим гормоном стоит ее связывать, давайте не будем забывать о тиреокальцитонине). И такая щитовидная железа может делать в яичнике абсолютно то же самое, что и на своем обычном месте. Производить гормоны, да, но также подвергаться типичным для щитовидной железы болезням. Такое вот болезненное внедрение. Болезнь в болезни. И вы, конечно, уже можете догадаться, к чему я клоню, – также рак рака.

Тератомы могут развиваться в самых разных местах: в тканях щитовидной железы, яичниках… В женских тератомах находят не только предстательную железу, но даже рак простаты!

В то же время я не говорю здесь (хотя такие случаи бывают довольно часто) о каком-то жалком обрывке щитовидной железы. О таком бедном, просто очередном компоненте более крупной и разнообразной опухоли, о таком, что здесь какой-то кусочек, там горстка хряща и еще где-то комок щитовидной железы. Я имею в виду вполне приличные железистые кусочки и струму (зоб) яичников (struma ovarii), форму тератомы, при которой большая часть опухоли – щитовидная железа. Тератомы, в больше половины случаев сформированные из щитовидной железы, вообще-то встречаются не так часто, хотя они все еще далеки от таких курьезов, как мошонка в яичнике, – последние составляют примерно несколько процентов от этого типа рака, обычно говорят о 2–3%, но иногда некоторые учебники сходят с ума и сообщают: 5 %. Я не буду говорить «элита тератом», потому что есть и гораздо более редкие и гораздо более необычные виды, но уже не такая рутина, как типичные для кожистых кист зубы и ноготь… тьфу… волосы. Таким образом, сидит себе в яичнике такая притаившаяся щитовидная железа и секретирует. Полбеды, если она секретирует немного, однако клинические признаки гипертиреоза отмечаются аж у каждой десятой пациентки с таким сюрпризом в придатках. Если пациентка страдает от аутоиммунных заболеваний, атакующих щитовидную железу, и, несмотря на удаление щитовидной железы, симптомы, как мучали, так и мучают, может быть, виновата вторая щитовидная железа в яичнике? Или, например, в фаллопиевой трубе – мы все еще говорим о яичниках, потому что это наиболее распространенное, но и не единственное возможное местоположение… Уже были описаны пациентки с болезнью Грейвса-Базедова, облегчение им принесла только операция яичникового зоба. И если там может безумствовать болезнь Грейвса, то чем болезнь Хасимото (иногда называют Хашимото) хуже? Уже неоднократно описывались лимфоцитарный воспалительный процесс этого типа в щитовидной железе яичника.

И наконец, почему бы и не рак. Подавляющее большинство случаев струмы яичников являются доброкачественными опухолями, но ведь не все. Как доброкачественные, например, аденомы, так и злокачественные, будь то папиллярный или фолликулярный рак (или иные, более редкие гистологические варианты), или другие опухоли – нейроэндокринные, например, все они могут развиваться в пределах такой тератомы со щитовидной железой. А если развиваются злокачественные, то дальнейшее течение болезни – как это происходит в онкологии – будет зависеть от таких тонкостей, как инфильтрация кровеносных или лимфатических сосудов или образование метастатических очагов в других органах. Потому что и на этом этапе размышлений вас, вероятно, не удивит информация о том, что рак, возникший в этом, быть может, несколько удивительном месте, но все же в простой щитовидной железе, способен (как обычно делает рак) метастазировать. И это происходит как в его ближайшем окружении, в брюшину или лимфатические узлы, так и в отдаленные органы – легкие, кости, печень. Иногда он убивает, хотя крайне редко. Стоит помнить, что современная онкология иногда справляется даже с запущенными метастатическими злокачественными новообразованиями. При раке щитовидной железы в яичнике самой большой проблемой, вероятно, будет выявление источника диссеминированного рака. Довольно эффектный случай был описан в 2014 году журналом Oncology letters («Гинекологические записки»). История о 45-летней женщине началась с обнаружения опухоли ребра. Вот так, у женщины болела спина, и медицинское обследование показало, скажем прямо, необычную причину боли. Удаленная опухоль оказалась метастазом рака щитовидной железы, но при дальнейших исследованиях щитовидная железа оказалась совершенно здоровой. И действительно, компьютерная томография показала реальный источник проблем – 12-сантиметровое поражение левого яичника, а в нем злокачественный зоб или фолликулярный рак щитовидной железы в тератоме. Несмотря на более поздний рецидив заболевания и появление метастазов в других местах – в лопатке, в легких и в вертлужной впадине – прошедшая последующие этапы химиотерапии, пациентка прожила со своим диссеминированным заболеванием двадцать четыре года с момента постановки диагноза (включая двадцать лет после первого рецидива).

При тератомах новообразования развиваются отнюдь не только в тканях щитовидной железы. Я упомянула простату в яичнике. Действительно, в женских тератомах находят не только предстательную железу, но и рак простаты. Без метастазов, к счастью. Или такое хориоидное (сосудистое) сплетение и его опухоли. Сосудистое сплетение обычно находится внутри желудочковой системы мозга, где оно занимается выработкой спинномозговой жидкости. Как почти все в людях, сплетение также может стать злокачественным, и точно так же, как папилломы – доброкачественным, а также рак (по определению злокачественный), сплетение может быть найдено в желудочках головного мозга. Так рак сосудистого сплетения (и это происходит, согласно медицинским публикациям) может развиться, если сплетение выросло внутри тератомы. Более того, это хориоидное сплетение будет продолжать продуцировать спинномозговую жидкость внутри своей опухоли. Даже целыми литрами. Как это отразится на размерах опухоли, вы, конечно, можете себе представить.

Вероятно, самые необычные тератомы, о которых вы услышите, – это те, которые, позаимствовав из английского, можно назвать фетиформными («в форме плода»). Это те тератомы, которые в полной мере использовали свой потенциал, заключенный в широком спектре возможностей первичных клеток, их создавших, и попытались сделать шаг вперед, от того, чтобы просто производить случайную массу различных тканей, а сотворили маленький гомункулус, обманчиво имитирующий развивающийся эмбрион или плод. Такое изменение может быть довольно проблематичным в диагностическом плане из-за упомянутого выше сходства, что в действительности создает особую область дифференциальной диагностики. У женщины наступит необычная внематочная беременность в яичнике, но отсутствие таких структур, как плацента или плодные оболочки, быстро избавит от потенциальных сомнений относительно этого гипотетического предположения. Что останется? И что мы будем делать, если изменение произойдет у представителя мужского пола? Я не пишу много о мужских тератомах, потому что они реже встречаются у мужчин в виде изолированных опухолей (хотя они охотно выступают в качестве компонента смешанных зародышевых опухолей в компании с семиномами, эмбриональными и другими видами рака), но все же встречаются. Иногда они распознаются необыкновенно рано. В прошлом году в Journal of Obstetrics and Gynaecology («Журнал акушерство и гинекология») была описана история, в которой дифференциальная диагностика была связана как раз с мужской опухолью. Этот настолько случай особенный, потому что изменение было обнаружено еще пренатально. Ультразвуковое исследование, проведенное на тридцать восьмой неделе беременности, показало массу ткани в диаметре около трех сантиметров в области живота плода. На сорок первой неделе женщина родила здорового мальчика, которому потом, на шестом дне жизни, была сделана операция по удалению четырехсантиметровой опухоли, расположенной снаружи брюшной стенки, которая, казалось, появилась как бы из правого яичка. Из слегка бесформенной массы выросла конечность в полтора сантиметра с тремя выступами, похожими на пальцы, и все было покрыто обычной волосистой кожей. Это немного ужасает, но мы уже знаем, что иногда такое происходит с тератомами. Но действительно ли это тератома? Принципиально есть два варианта. Первый – действительно опухоль, напоминающая плод. Другой – немного более эксцентричный, потому что, может быть, мальчик просто «съел» своего брата где-то в начале беременности? Это одна из неприятных вещей, возможных при беременности близнецами, когда один эмбрион развивается более активно, чем другой, иногда настолько более, что он может поглотить другого близнеца, который выживет – насколько вообще возможно – где-то в теле как опухоль, содержащая неразвившиеся останки брата или сестры. Превращения типа «плод в плоде» (fetus in fetu), потому что именно так мы их называем, не распространены, но случаются. Здесь патологическое исследование находки разрешило сомнения – хотя в поперечном сечении были обнаружены длинные кости и жировая ткань, никаких следов позвоночника, даже остаточных, обнаружено не было, а ведь его формирование обычно считается минимумом, необходимым для распознавания поглощенного близнеца. Значит, тератома, хотя и исключительного характера. Иногда, однако, без генетического тестирования, вопрос не может быть решен однозначно.

Фетиформные тератомы в полной мере использовали потенциал первичных клеток, сотворив своего маленького гомункулуса

Впрочем, вообще не нужно приводить такие экзотические примеры, чтобы тератома произвела «соответствующее впечатление». Наиболее распространенной доброкачественной опухолью яичника (по крайней мере, в так называемом репродуктивном возрасте) является кожистая киста, зрелая кистозная тератома, выстланная прежде всего кожей со всеми достоинствами инвентаря, связанного с ней, – эпидермис, волосы, активно секретирующие сальные железы, жировая ткань. Такие кожистые кисты – весьма неприятные при подготовке препаратов, после срезки из них обычно выливаются жирные, желтоватые, сальные массы, смешанные с клубками волос, пачкающие стол и разделочную доску, нож и линейку, не говоря уже о перчатках, – и уже только в последнюю очередь – препарирующего человеке (но это просто отступление). Кисты также могут – в этом нет больших сюрпризов – превращаться в новообразование: от различных видов доброкачественных опухолей, типичных для кожи, до сарком, различных типов рака и меланом, но прежде всего они могут достигать размеров, которые иногда действительно удивительны, как, например, обнаруженная в яичнике одной несчастной 25-летней девушки десятикилограммовая кожистая киста, полная зубов, – более трехсот зубов, представьте себе! Иногда становится жаль, что такие зубы не очень подходят для протезирования. Так много добра пропадает. Природа бывает расточительной.

И нет, это, конечно, не исчерпывает проблему тератомы, потому что можно еще долго говорить как о различных вариантах тератомы яичника, так и о тератоме яичек, которые мы здесь лишь вскользь упомянули. Можно, наконец, написать целые главы о необычных тератомах, расположенных в легких или желудке, или перейти к печальным историям о тератомах у детей: к наиболее распространенным из последних, нередко выявляемым (как ранее описанный гомункул – пренатально) и часто успешно оперированным тератомам крестцово-опухолевой области, но также часто связанным с серьезными врожденными пороками развития или более редким, но обычно необратимо поражающим тератомам глаз. А можно заинтересоваться незрелыми тератомами, которые автоматически считаются почти злокачественными. Да вообще многое можно, но большинство этих историй были бы грустными, поэтому на этот раз давайте остановимся на молодой женщине, чьи триста зубов и десять килограммов беспокойства были удачно удалены одним махом.