Текст книги "Патологи. Тайная жизнь «серых кардиналов» медицины: как под микроскопом и на секционном столе ставят диагнозы и что порой находят внутри изъятых органов"

Рак трубочистов и прядильщиков, или Персивалл Потт в стране эпидемиологии

Наверное, каждый хоть как-то представляет себе профессиональные заболевания. Разные их виды, связанные с пылью, например. Вибрационная болезнь. Учительские болезни гортани. Узелки певцов (если кто-то не знает, noduli cantorum – это узловые хронические воспалительные изменения голосовых связок (на самом деле правильно говорить «складок»), развивающиеся у людей, которые форсированно используют голос, поэтому среди болезней учителей их также можно упомянуть). Литейная лихорадка (называемая лихорадкой литейщиков или латунной лихорадкой). Наконец, некоторые виды рака.

Итальянский трубочист-подмастерье со своим мастером, 19 век.

Ха, рак, вероятно, не то, что впервые приходит на ум, когда вы думаете о профессиональных заболеваниях. Но вспомните, по крайней мере, мезотелиому плевры, которая обычно связана с воздействием асбеста. И ведь мезотелиома в конце концов отнюдь не исчерпывает репертуар злокачественных новообразований, связанных с выполнением работы, а также не исчерпывает потенциал самого асбеста, асбест также способствует развитию рака легких и рака гортани. Различные производства связаны с такими признанными канцерогенами, как бензидин или 2-нафтиламин (рак мочевого пузыря). Винилхлорид, в свою очередь, широко используется в производстве пластмасс и считается одним из опаснейших профессиональных канцерогенов, ответственных за развитие рака печени. До недавнего времени было бы трудно возмущаться широко распространенному курению в общественных местах (например, в ресторанах или барах) – а под удар «рака легких» попадали официанты и бармены. Во всяком случае, и наши патологически тесные контакты с королем формалином не проходят без ущерба для здоровья, хотя риск развития рака носоглотки или лейкоза в сочетании с этим веществом увеличивается только при концентрациях формалина, превышающих современные стандарты (вроде бы соблюдаемые), поэтому трудно говорить о профессиональном раке.

Сегодня новообразование в списке профессиональных заболеваний не часто встречается (хотя такое предположение иногда оказывается слишком оптимистичным), а в медицинской литературе все еще описываются случаи, удивительно похожие на сообщения восемнадцатого или девятнадцатого веков, которые были своего рода вехой в истории, ведь именно тогда был зафиксирован и описан первый «профессиональный рак».

Акварель 19 в., представляющая рак трубочиста.

Персиваль Потт, английский хирург восемнадцатого века, работавщий в больнице Святого Варфоломея в Лондоне, вошел в историю медицины. По сей день туберкулез позвоночника называется болезнью Потта, вы все еще можете столкнуться с переломами Потта (серьезные переломы костей голени) и правилом Потта, предписывающим иммобилизацию как сломанной кости, так и обоих соседних суставов – все вместе они поживают довольно хорошо. Вот настоящий король эпонимов (и удачливый представитель своего времени, благоприятствовавшего медицинским открытиям). Среди многих его работ особое место занимает текст Cancer Scroti, посвященный, как следует из названия, раку мошонки.

Эпидемиология – это наука о причинах возникновения и распространения различных изменений, касающихся здоровья и болезней. Сначала это может ассоциироваться с инфекционными заболеваниями, но это не совсем верно. Ведь вопросы о том, кто заболевает и почему, всегда сопровождают все разделы медицины. Именно эти вопросы Персиваль Потт задал о раке мошонки. Наверное, все, кто имел возможность изучать медицину, слышали об этом, ведь Потт в конце концов является постоянным героем наших учебников, в то время как его наблюдения и выводы обычно представлены несколько загадочно, из-за чего в студенческих головах отсутствует определенность и остается много неясностей. Так что же говорит основной польский учебник, объясняющий сложности патоморфологии в медицинских университетах (знаменитая красная книга, или «ПАТОЛОГИЯ как слово о болезни» Стахуры и Домагалы)? Он говорит: «Описан […] у английских трубочистов Персиваллем Поттом, рак вызван втиранием сажи». А «Патоморфология» Гронёвского? Он упоминает «рак кожи мошонки у трубочистов, который появился в результате втирания сажи в кожу мошонки во время работы». Вызывает ли это описание некоторые сомнения относительно того, что именно трубочисты делали с этой сажей и почему? И что это за дымоходы, и что это за способ втирания сажи в половые органы, непосредственно связанный с профессией? Неполная информация иногда хуже, чем ничего.

Рак мошонки (чаще всего понимаемый как просто плоскоклеточный рак кожи), как правило, кажется довольно редким заболеванием, верно? Беглый взгляд на статистику подтверждает это впечатление. Это крайне редкое заболевание. Однако в Лондоне Персивалла Потта все это выглядело немного иначе. В то время рак мошонки появлялся довольно часто – в очень специфических обстоятельствах – у людей из определенной профессиональной группы. Вы уже знаете, что речь идет о трубочистах. И что это как-то связано с профессиональным риском. Однако эти сомнения не следует недооценивать, потому что, ну, правда, как именно это должно выглядеть? Вопрос о связи мошонки с работой трубочиста, втиранием сажи и дымоходами (правда, дымоходы довольно узкие?) кажется немного эксцентричным, а декларация о связи с профессией немного завышена. Так что можно догадаться, что в этой истории кроется кое-что еще. Совершенно верно. Нечто немного другое, чем то, о чем в группе студентов было принято шутить при речи о трубах и половых органах.

Лондонские дымоходы были узкими (в литературе говорится о 9-30 дюймах или 23–70 сантиметрах), неровными и извилистыми. Торс человека согласно описаниям газетных статей того времени (да, рак мошонки иногда попадает в популяризаторские статьи в различных средствах массовой информации, и нетрудно догадаться, какие фотографии делают тему больного мужского полового органа более привлекательной) вряд ли сможет протиснуться. И да, вот в чем секрет: через узкие и извилистые английские трубы пробирались дети. Это избавляет нас от ряда сомнений. Подвергаться воздействию сажи в чувствительных местах должен был не столько трубочист, сколько его маленький последователь, назовем это громко и оптимистично – ученик.

Стоит подчеркнуть это «громко и оптимистично», потому что можно получить ошибочное мнение о статусе альпинистских мальчиков, как иногда называет их литература по этому вопросу. Руками чистящие дымоходы мальчики – пишут даже о четырехлетних, хотя стандартом были шестилетние (обычно мальчики, хотя есть и сообщения о девочках), – обычно были просто сиротами, взятыми для служебных целей (часто с этой целью выкупленные из детских домов) или обычными детьми, приобретенными у бедных родителей и составлявших «свиту» для лондонских трубочистов тех лет. Это было их неотъемлемой чертой, особенно со второй половины XVII века, когда знаменитый великий пожар Лондона в 1666 году разрушил значительную часть города до основания, инициировав изменения в архитектуре столичных зданий, а новые налоговые правила (измененный со временем налог на камины) привели к созданию переплетения узких, трудных для прохождения дымоходов. Ползать по горячим, загрязненным сажей трубам было не только неприятно (сохранились многочисленные истории о часто жестоких методах, используемых для того, чтобы заставить мальчиков лазить), но и очень рискованно для здоровья. Длительная работа в принудительном положении способствовала деформациям костно-суставной системы, вдыхаемый дым повреждал легкие, и несчастные случаи, заканчивающиеся смертью или инвалидностью, были нередки. Более того, годы спустя были и другие последствия, такие как раз, как рак трубочиста, описанный Поттом.

Дети, спускаясь к дымоходам, обычно избавлялись от большей части одежды. Обнаженные или полуобнаженные мальчики с лицом, перевязанным платком, протискивались, собирая сажу своим потным, разгоряченным телом. Конечно, не только мошонка, но и кожа мошонки, тонкая и морщинистая, особенно охотно накапливала сажу. И ни лондонские трубочисты, ни тем более их живые слуги не отличались особенной гигиеной. Многолетний контакт с сажей в складках чувствительной кожи в некоторых случаях заканчивался развитием болезненных язв, проникающих глубоко в мошонку с вовлечением яичек, а затем – органов малого таза. Язв, часто ошибочно принимавшихся за симптомы венерического заболевания и безуспешно лечившихся соединениями ртути. Когда Персиваль Потт связал наблюдаемые изменения с жизненным путем больных и публично представил свои выводы, ему удалось привлечь внимание общественности к проблеме трубочистов. Считается, что, по крайней мере, частично, известному хирургу Англия обязана законодательным изменениям, введенным в 1788 году, имеющим цель ограничить использование рабского де-факто труда детей в профессии трубочиста. Chimney Sweepers Act 1788 года запрещал прием на работу детей в возрасте до восьми лет, также ограничивал число маленьких помощников до шести на каждого трубочиста и предусматривал обязательство предоставлять им соответствующую одежду. К сожалению, социальное давление привело к отказу от запланированного требования ввести лицензии трубочиста, что наряду с отсутствием значительного наказания за несоблюдение новых норм серьезно затруднило применение правил, сделав их революцией только на бумаге.

В 1840 году было официально запрещено использовать детский труд для чистки дымоходов из-за высокого риска смертности от рака простаты.

Лишь следующее столетие ввело дальнейшие изменения, сначала установив возрастное ограничение от четырнадцати лет и частично регулируя обязанности подмастерьев, и с 1840 года официально запретив спускаться в дымоходы кому-либо до двадцати одного года (что, однако, долгое время все еще широко игнорировалось, несмотря на штрафы и аресты тех, кто нарушает правила). Только после смерти двенадцатилетнего Джорджа Брюстера в 1875 году злоупотребления трубочистов были остановлены окончательно. К более ранним, почти мертвым правилам, был добавлен полицейский надзор за работой трубочистов, и виновного в смерти подростка наказали не штрафом, а тюрьмой.

Но что насчет нашего рака? Что ж, в 1892 году в British Medical Journal («Британский медицинский журнал») была опубликована работа со знаменательным заголовком: Why foreign sweeps do not suffer from scrotal cancer? Почему же тогда чума рака мошонки избирательно поражала английских трубочистов, обходя в значительной степени других? Я упомянула гигиену. В 1777 году датская Гильдия трубочистов обязала всех своих членов и подмастерий ежедневно принимать ванну (процедуры все еще не были распространены среди лондонских трубочистов). По-видимому, как раз основываясь на наблюдениях доктора Потта. В отличие от английских трубочистов, подмастерья из других стран обычно спускались в дымоходы в соответствующей одежде, чтобы защититься от интенсивного накопления копоти. В некоторых странах – вероятно, из-за архитектурных различий – детей вообще не использовали для чистки дымоходов. Такие мелочи. Но именно эти мелочи иногда могут существенно повлиять на риск заболеть.

А откуда берутся прядильщики в названии? Рак трубочистов оказался распространен несколько шире и затронул и другие виды деятельности. Они были не единственными, кто вступал в контакт с полициклическими ароматическими углеводородами, содержащимися в саже (кто-нибудь когда-нибудь слышал о бензопиренах? Потт также не слышал, но мы уже знаем где-то с тридцатых годов двадцатого века, где искать основного виновника опухолей у мальчиков-трубочистов), и не только сажа, впрочем, их источник. Текстильная промышленность была также особенно связана с раком мошонки. Представьте себе сотрудника, работающего на прядильном станке, называемом мюль-машиной или (от имени создателя) машиной Кромптона, который в конце восемнадцатого века произвел революцию в текстильной промышленности, заменив более ранние устройства, приводимые в действие руками человека, на механические. Через штаны такого постоянно наклоняющегося гражданина, трущегося о края машины в области паха, проникали минеральные масла (особенно сланцевое масло), подвергая нежную кожу мошонки контакту с канцерогенными углеводородами и, таким образом, способствуя развитию злокачественных опухолей в этой области. Прежде чем исследователям удалось доказать, что именно это и стало причиной проблем со здоровьем у мужчин, работающих на прядильных станках, а затем убедить в этом работодателей и вынудить их заключить соглашение с профсоюзами, прошли десятилетия. Только сороковые годы принесли долгосрочные решения, ограничивающие использование веществ, способствующих раковым процессам.

Стоит, впрочем, помнить, что рак мошонки в первую очередь – помимо конкретного места – просто рак кожи, поэтому контакт с этими ароматическими углеводородами может быть отрицательным не только для половых органов. Чтобы ограничиться теми персонажами, которых мы уже знаем, зять Персивалла Потта, Джеймс Эрл (также хирург), вспоминая наблюдения своего тестя за трубочистами, в 1804 году отыскал ранний эквивалент рака мошонки на ладони некоего садовника, регулярно использующего золу и сажу для своей ежедневной работы в саду. Во всяком случае, эта история служит отправной точкой для другой, также неприятной и при этом несколько более современной истории и ее последствий. Эрл предложил садовнику операцию, вспомнив не только происхождение, но и жестокие последствия нелеченого рака, но пациент отказался, предпочитая отдаться в руки травников и целителей. Когда он вернулся к врачу через несколько лет, изменения достигли такого уровня, что была необходима ампутация. История произошла более двух веков назад, и все же мы встречаемся с подобными случаями и сегодня.

Черное – вижу

Немногие виды рака имеют такой же неприглядный пиар, как меланома, разве что еще опухоли головного мозга. Правда, их образ (несколько ложно) защищен довольно распространенным убеждением, что они, по крайней мере, не метастазируют (метастазируют, метастазируют, нечего вводить в заблуждение), в то же время то, что меланома метастазирует, знает, вероятно, каждый. Как и все слышали, что она опасна и может убить.

Меланоцитарный невус кожи – в нижней части эпидермальных пятен с более темной розовой полосой рогового слоя, в верхней части пятна меланоцитов (нет, они не должны быть черными или даже коричневыми).

О меланоме нет позитивных статей, и это вряд ли удивительно. Ведь она действительно опасна, метастазирует и способна убивать. Это одно из самых опасных раковых заболеваний, развивающихся в коже, и, что хуже, – и это менее общеизвестно – ни в коем случае ее потенциал не ограничивается кожей. Обладает широким спектром интересов, огромным потенциалом и способна развиваться – я говорю о первичном проявлении, а не о метастазах – также на слизистых желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и мочеполовой системы, мозга, в глазу и даже неожиданно на различных внутренних органах. Сначала это может звучать немного удивительно, но удивление проходит, когда мы вспоминаем, откуда именно берутся меланоциты, пигментные клетки, из которых возникает меланома.

Сейчас нужно, чтобы мы вернулись к основам эмбриологии – к нервному гребню и ко времени, когда еще у совсем крошечного примитивного зародыша формировался нервный каналец из ранее сформировавшейся нервной пластинки. В начале был… нет, не хаос, в начале была мелкая продольная канавка, вдоль которой накапливались складки более ранней пластины, постепенно образуя впадину, погружающуюся в поверхность зародыша. На периферии закрывающего желоба, в верхней части складок, то есть по краям бывшей пластинки, выделялись специальные группы клеток нервного гребня (crista neuralis). Представьте себе закрывающиеся над проходом, идущие из противоположных направлений морские волны, как в библейской истории о пересечении Красного моря – нервный гребень – это пена на вершине волн. Какое-то время ячейки гребня соединяют вновь сформированную трубку с поверхностью эмбриона над ней (с так называемой кожной эктодермой), но со временем желоб в конце концов закроется, образуя спираль, и мультипотенциал в начале клеток нервного гребня отклонится от своего первоначального осевого положения в разных направлениях, вызывая широкий спектр клеток и структур, в том числе меланоцитов. А сувениры с момента их переселения можно найти почти повсюду на маршруте их ранних путешествий. Следовательно, меланоциты находятся не только в коже и не только в глазнице, что не является таким большим сюрпризом, в конце концов вы можете предполагать наличие там пигментных клеток, принимая во внимание хотя бы окраску радужной оболочки. Мы также сталкиваемся с ними в слизистых оболочках – и не только в более доступных для изучения мозговых оболочках и внутреннем ухе, но и в сердце. Мышином, конечно (исследования проводились именно на нем), но это довольно близко к нашему.

Во всех этих местах меланоциты могут образовывать как доброкачественные, так и злокачественные узлы. Вероятно, вы ассоциируете самые распространенные и доброкачественные меланоцитарные родимые пятна с кожей, но, как правило, почти никто не представляет себе родимые пятна простаты или шейки матки, а они также случаются. Но даже родимые пятна на коже, вероятно, не являются очевидными для всех изменениями, не говоря уже о злокачественных меланоцитарных поражениях. Чем именно такое родимое пятно является? Давайте ненадолго вернемся к нормальным здоровым меланоцитам. И именно к тем, которые расположены наиболее стандартно, чтобы не слишком усложнять. Итак, кожа. Нет, структура кожи отнюдь не так проста и могла бы вдохновить еще на несколько последующих описаний, но я немного упрощу ее, потому что на данный момент нам интересен лишь небольшой фрагмент этой обширной структуры. Самый поверхностный слой, тот, который находится в непосредственном контакте с внешней средой, представляет собой эпидермис, состоящий из слоев кератиноцитов плоской формы, уложенных друг на друга, чем выше, тем они более зрелые, они постепенно отмирают, оставляя позади роговой слой, который постоянно шелушится. Под эпидермисом лежит дерма, построенная с помощью соединительной ткани, плотных коллагеновых полос, снабженных многочисленными кровеносными сосудами и столь же многочисленными придатками кожи, – это все волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Наконец, есть подкожный жировой матрас. Эпидермис от дермы отделяет базальную мембрану, в которой закреплен базальный слой наименее зрелых кератиноцитов. Именно здесь меланоциты кожи сидят в правильных условиях. Поодиночке, а не стадами. Через каждые несколько последовательных эпидермальных клеток сидит себе, словно курица-наседка, клетка, образующая краситель, которая обволакивает кератиноциты своими вставками и обеспечивает их меланином, функция которого – защищать от вредного воздействия ультрафиолетовых лучей.

Меланоцитарные или пигментированные изменения по-разному отклоняются от нормы. Полностью на периферии этих отклонений вы найдете обычные веснушки, которые ничего не меняют в архитектуре ни кожи вообще, ни эпидермиса в частности. Меланоциты в них такие же, как обычно, только количество пигмента, накопленного в клетках эпидермиса, увеличивается. Если бы достать электронный микроскоп, можно было бы наблюдать немного большие меланосомы, специфические органеллы, продуцирующие и транспортирующие меланин, и ничего больше. Веснушки не представляют клинического интереса. Интерес начинается с изменений, при которых количество и расположение пигментообразующих клеток начинают меняться. От простого и безвредного пятна простого лентиго (lentigo simplex), в котором попросту больше меланоцитов, хотя они все еще как положено расположены в ряд у основания эпидермиса, до различных типов родимых пятен, в которых они не только размножаются, но и объединяются в называемые гнездами группы, тогда они могут отправиться в путешествие со своего насеста по кожно-эпидермальной дороге вниз, населяя целые участки дермы. Иногда это может вызывать беспокойство, особенно потому, что меланоциты могут быть довольно эксцентричными, пугая глаз, следящий за ними через микроскоп, то внезапным избытком ядер клеток, то подозрительной формой или размером, но обычные родимые пятна становятся злокачественными, к счастью, крайне редко. Большинство меланом являются не злокачественными невусами, а изменениями, которые имели место в самом начале, хотя, конечно, бывают и исключения.

Критерий AB CDE: асимметрия, неровные края, неоднородность цвета, диаметр больше 6 мм, изменения – повод обратиться с родинкой ко врачу.

Как понять, что пятно или узелок должны вызывать беспокойство? Грубые критерии ABCD, предложенные в середине 80-х годов, дополненные со временем E, до сих пор остаются полезными для дерматологов. A (asymmetry) в них означает асимметрию изменений, B (border) – неправильные края, C – неравномерное распределение цвета (русский перевод слова color немного портит аббревиатуру), а D – диаметр (diameter), первоначально указывающий на тревожный размер более 6 мм (однако, есть и меланомы меньшего размера). E (evolving), добавленный позже, призван означать эволюцию изменения – родинка не должна меняться. Она не должна расти, зудеть, кровоточить, менять цвет. Критерии простые и несколько грубые, но именно такими была их цель. Я пишу о дерматологии не только для медиков, ведь ABCD стало также и для пациентов легко запоминающейся аббревиатурой, удобной в повседневных наблюдениях. Это было похоже на правило гадкого утенка в конце девяностых. Помните сказку Андерсена? Малыш выделялся среди своего утиного окружения, неудивительно, ведь он должен был быть лебедем. То же самое должно было бы произойти с меланомой, которая выглядит по-другому на фоне банальных родинок, окружающих ее.

Простые правила также были бы полезны для наблюдений под микроскопом, но, к сожалению, это не всегда легко. Меланомы – это одно из тех изменений, которых боятся не только потенциально больные люди, но и мы. И на то есть веские причины – это одно из изменений, наблюдение за которыми находится в самом верху списка ошибок, которые для патологов заканчиваются судом. Сложные меланоцитарные изменения – предмет многочисленных публикаций (даже целых справочников), учебных занятий и конференций. Конечно, у нас есть критерии. У нас есть подсказки. У нас есть рекомендации. Но меланома может быть умнее. Существует разновидность меланомы, которая настолько похожа на нормальные родимые пятна, что породила одну невеселую шутку, согласно которой конечным дифференцирующим критерием будет метастазирование. К счастью, большинство все же милостивее и для больных, и для наблюдателей и подпадают под определенные стандарты. Некоторые из них более или менее очевидны – родинка не только макроскопически, но и под микроскопом должна быть симметричной. Предполагается, что клетки довольно похожи, без значительной атипии, хотя это уже менее очевидно – меланоциты могут выглядеть странно, как я уже упоминала, но здесь у нас есть небольшая, облегчающая жизнь подсказка. Даже если клетки заподозрены в поверхностных слоях родимого пятна, в самом эпидермисе или рядом с ним, опускаясь, они должны успокоиться, повзрослеть, стабилизироваться.

А дальше? Затем начинается лестница. Например, я упоминала, что меланоциты в родимых пятнах охотно спускаются в дерму. Это обычное зрелище, которое перестает быть обычным, когда клетки и их группы начинают блуждать вверх, по направлению к роговому слою. Или – если вы посмотрите на это с другой стороны – это все еще совершенно типичная картина, но для меланомы. Просто, верно? Ничуть. Это также происходит в обычных родимых пятнах. Реже, в меньших масштабах, чаще только в некоторых частях тела, чаще в некоторых типах родимых пятен, но все же случается. Еще одна подсказка, принятая во внимание, – это активность деления наблюдаемого изменения. Делящиеся клетки, меланоциты, пойманные в коже во время митоза, должны вызывать беспокойство. При нормальном родимом пятне образующие краситель клетки, находящиеся в коже, не должны делиться очень сильно, это активность, зарезервированная для меланоцитов, которые все еще находятся в интраспинальных первичных меланоцитах. Окей, единичный случай деления еще не повод бить тревогу, но каждое последующее предупреждает из-под микроскопа: «Привет, привет, что-то не так! Будьте осторожны!» Если только не… Ха, если только пациентка, родимое пятно которой мы наблюдаем, не беременна. Беременность может многое изменить. Есть много признаков того, что и родимых пятен это тоже касается. Похоже, что меланоциты в родинках у беременных более интенсивно делятся. Ответственность за их поведение лежит на эстрогене и повышенном уровне рецепторов эстрогена ERβ при беременности в клетках невуса. Такую информацию мы получаем из медкарты, верно? Глупый вопрос. Конечно, мы ее не получаем. Если нам повезет, мы узнаем, какая часть тела входит в игру. И это тоже немаловажный вопрос.

Есть участки кожи, где мы заранее ожидаем некоторые отклонения от нормы. Что абсолютно не исключает злокачественных поражений, меланомы могут в конечном итоге развиваться везде, где расположены меланоциты, но кое-где это требует особого, даже большего, чем обычно, внимания и диагностической осторожности. К таким областям особой озабоченности относятся изменения в области половых органов и так называемые акральные поражения, расположенные внутри дистальных (дальних) участков конечностей: рук и ног, включая ногти. Там даже при доброкачественных поражениях можно ожидать таких аберраций, как отдельные меланоциты или даже их целые гнезда, мигрирующие до рогового слоя. Вроде бы мелочь, а иногда может многое менять. Наконец, возраст также будет важен. В некоторых случаях мы допускаем много родимых пятен, если они отвечают соответствующим архитектоническим критериям и если они были удалены достаточно молодыми. Первоначально описанные в сороковых годах как ювенильные меланомы, со временем под влиянием многолетних наблюдений, несмотря на их агрессивный внешний вид, перестали рассматриваться как злокачественные поражения. Хотя и родимое пятно Шпиц, поскольку мы говорим об этом, также имеет свой действительно меланомный аналог – присутствие его характерных черт вовсе не определяет однозначный диагноз, особенно у людей в возрасте старше 30 лет.

Все эти незначительные или существенные детали складываются в картинку, которая в конечном итоге будет так или иначе обозначена как то или иное родимое пятно. Или меланома – также одного из возможных типов, потому что меланома меланоме рознь, и каждый из этих типов требует дальнейшей дополнительной подробной оценки параметров. Что значит «возможных»? Просто «голая» меланома действительно мало что говорит. И я даже не имею в виду такие тонкости, как узелковая это меланома или какой-либо другой сорт. Чтобы знать, чего ожидать от этой конкретной меланомы, нужно еще несколько хороших строк текста в диагнозе и несколько приятных мгновений патоморфологической работы. Ведь необходимо убедиться, что опухоль была полностью удалена и с широким краем резекции (если злокачественные меланоциты расположены слишком близко к линии удаления, придется вырезать еще немного кожи вокруг, чтобы уменьшить риск того, что что-то пропустят). Меланома должна быть точно измерена. Это изобретение относительно новое с точки зрения патологической историчности. Конечно, с измерением меланом долго пытались разобраться, ведь что-то по-разному шло у больных. Что-то влияло на то, что некоторые из них жили долго и счастливо после удаления, а некоторые… А некоторые нет.

Делались различные предположения. Софи Шпиц (та самая, что по ювенильным меланомам) и Артур Аллан предложили выделить категорию поверхностных меланом, проникающих очень неглубоко – хорошая идея, хотя и касается относительно небольшой группы. Последующие предложения, как и в случае колоректального рака, были сосредоточены на классификации слоев кожи, которые затрагивала меланома: папиллярная, ретикулярная, подкожная клетчатка. Эта конкретная концепция завоевала популярность – вы все еще можете найти толщину поражения, оцененную по Кларку, в патологических отчетах, хотя эту шкалу критикуют за ее плохую повторяемость. Оказывается, что разные люди могут по-разному описывать по Кларку одни и те же опухоли, в то время как точность и повторяемость оценок ключевые в онкологии. И как раз точность была предложена Алексом Бреслоу, который просто начал измерять в миллиметрах и их долях глубину от вершины эпидермиса до самых низких и самых глубоких меланоцитов меланомы, после чего выделил очередные пороги, которые, как казалось, правильно коррелировали с риском прогрессирования заболевания. Более поздние исследования, проведенные в других странах, подтвердили правильность постулатов Бреслоу, и сегодня предложенный им метод измерения служит абсолютной основой для диагностики, позволяющей до определенной степени эффективно прогнозировать риск поражения лимфатических узлов и шансы на выживание в течение следующих пяти лет. Измерение глубины проникновения меланомы дополнительно сопровождается оценкой активности деления (митоз) – важно, интенсивно ли размножается опухоль или довольно ленива в этом отношении. Также производится поиск различных образцов для исследования на предмет возможного проникновения в кровеносные и лимфатические сосуды или нервы – глубокие или не очень. Опухоль, попадающая в просвет сосудов, вероятно, уже и так находится на пути к ближайшим лимфатическим узлам. Также будет полезно отметить, не является ли опухоль язвенной и, наконец, пытаются ли бороться с ней клетки иммунной системы. Обильная лимфоцитарная инфильтрация благоприятствует пациенту в борьбе со злоумышленником.

Меланома не обязательно должна быть черной, это также не должно быть пятно – она может выглядеть как твердая цветная капуста.

Действительно – ранние меланомы, не язвенные, с мелкой инфильтрацией и, насколько это возможно, уже атакованные лейкоцитами, находятся в выигрышном положении – такие меланомы почти на 100 % излечимы. Их достаточно просто вырезать, убедившись, что край резекции достаточно широк. Проблемы начинаются в более широких изменениях и в тех, которые сумели свои клетки отправить дальше. Они уже способны где-то, где угодно, даже в самых неожиданных местах организма установить свои плацдармы. Метастатические колонии. И именно метастазы чаще всего убивают при меланомах, хотя и оставленная без внимания первичная опухоль сама по себе может быть опасной. Меланому легко пропустить, потому что иногда она может расти пугающе быстро. Вы знаете, какая самая большая первичная меланома кожи когда-либо регистрировалась? И как долго она росла? Сорокалетняя пациентка наблюдала на своей спине узелок шириной около сантиметра в течение восьми месяцев, и затем начались стремительные изменения. За двенадцать недель он превратился в сорокасантиметрового бугристого язвенного вонючего монстра. Семья вынудила доктора посетить больную, которая чувствовала себя слабее и кашляла, но было слишком поздно. Спина и грудь были усыпаны маленькими кожными метастатическими узлами. Были вовлечены лимфатические узлы, и метастазы также смогли попасть в мозг, легкие, печень, селезенку, правую почку, левый надпочечник, грудь и кость. Паллиативная лучевая терапия не помогла женщине, которая умерла через месяц. Это свежий случай, описанный в 2016 году в Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology («Европейский академический журнал дерматологии и венерологии»). Он превзошел предыдущий рекорд, описанный четверть века назад, в 1991 году в журнале Annals of Plastic Surgery («Анналы пластической хирургии»). За исключением того, что тогдашняя опухоль размером тридцать пять сантиметров на внутренней стороне бедра, в области паха, была уже метастатическим комом, и его впечатляющего развития можно было легко избежать. Десять месяцев назад тридцатипятилетней пациентке, увековеченной в хирургическом журнале, была сделана операция по удалению меланомы на икре. Два месяца спустя она должна была явиться на осмотр, но она не пришла. Когда приближался срок, установленный врачами, она заметила припухлость в паху и решила положиться на совет гомеопата, который начал лечить мазями и некими неизвестными травяными препаратами. Пациентка вернулась в больницу, когда она уже больше не могла ходить из-за обширного метастазирования. Удаленная опухоль весила 1,8 кг. Дети, не пытайтесь делать это дома. Мы лечим опухоли у врачей, используя методы, соответствующие современным онкологическим знаниям.