Текст книги "ЭКО-материнство. Когда природе нужно помочь"

Сахарный диабет

Сахарный диабет – это эндокринная патология, которая может стать препятствием на пути к наступлению беременности и ее вынашиванию. Данное заболевание приводит к поражению сосудов, нервов, нарушению функции внутренних органов. В том числе сахарный диабет оказывает негативное влияние на состояние репродуктивной системы.

И у мужчин, и у женщин сахарный диабет может стать причиной проблем с зачатием. Фертильность нарушается вследствие изменения гормонального фона, поражения кровеносных сосудов и периферических нервов.

Бесплодие при сахарном диабете у мужчин может быть спровоцировано следующими факторами:

1. Васкулогенная эректильная дисфункция. Для эрекции полового члена нужно его кровенаполнение. При сахарном диабете происходят изменения свертываемости крови, нарушается микроциркуляция, сосуды закупориваются атеросклеротическими бляшками. Нарушается эрекция. В результате половой акт становится невозможным, что чревато бесплодием.

2. Ретроградная эякуляция. При сахарном диабете поражаются периферические нервы. Нарушается моторика семявыносящих протоков и мочевого пузыря. Тонус его сфинктера понижается. В результате во время эякуляции сперма попадает не во влагалище женщины, а в мочевой пузырь мужчины.

3. Ухудшение качества спермы. У мужчин с сахарным диабетом часто обнаруживается большое количество сперматозоидов с фрагментированной ДНК. Они непригодны к оплодотворению яйцеклетки. Нередко диабету сопутствует гипогонадизм (пониженный уровень тестостерона), что тоже негативно отражается на качестве спермы и вероятности наступления беременности.

У женщин бесплодие при сахарном диабете может возникать вследствие нарушения процесса созревания яйцеклетки. Также снижена вероятность успешной имплантации эмбриона в матку. Нередко данное заболевание протекает вместе с синдромом поликистозных яичников – еще одной частой причиной нарушения фертильности.

Сахарный диабет и ЭКО

Перед тем как планировать беременность, в том числе с помощью ЭКО, необходимо компенсировать нарушения углеводного обмена.

В противном случае, даже если зачатие произойдет успешно, возможны следующие последствия в период беременности:

• невынашивание;

• формирование у плода пороков развития;

• повышенный риск осложнений со стороны матери, в том числе высокая вероятность эклампсии (опасное осложнение беременности).

Перед тем как вступать в протокол ЭКО, женщина должна обследоваться, чтобы выявить даже малейший риск не только наличия сахарного диабета, но и предрасположенности к нему.

Нужно обязательно сдать анализ на гликозилированный гемоглобин – этот показатель позволяет отследить, насколько правильно происходил углеводный обмен за последние два месяца. Также необходимо проверить состояние почек, сделать ЭКГ, сдать биохимический анализ крови, проконсультироваться у нескольких специалистов – прежде всего эндокринолога. Провериться нужно крайне тщательно, ведь нарушение углеводного обмена может привести к осложнениям, которые являются противопоказаниями к беременности.

Но, если у вас обнаружили сахарный диабет, это не значит, что вы не можете вступить в программу экстракорпорального оплодотворения.

ЭКО при сахарном диабете 1-го типа.

Проводится на фоне инъекций инсулина. Правильно подобранные дозировки препаратов длинного и короткого действий, соблюдение диеты и уровня физической активности позволяют добиться практически полной компенсации углеводного обмена. В этом случае риск осложнений при беременности будет не выше, чем у здоровой женщины.

ЭКО при сахарном диабете 2-го типа.

Желательно проводить после снижения веса (если есть такая проблема) и компенсации углеводного обмена. Нередко этому заболеванию сопутствует синдром поликистозных яичников, что учитывается врачом-репродуктологом при выборе схемы стимуляции овуляции.

В случае наступления беременности сахароснижающие препараты отменяют – они могут навредить ребенку. Контроль уровня сахара осуществляется с помощью диеты, дозированных физических нагрузок, при необходимости используется инсулинотерапия.

Если же это заболевание может помешать вынашиванию ребенка, вы можете обратиться к услугам суррогатной матери.

ЭКО при кистах яичников

Хотел бы отдельно рассказать про кисты яичников и являются ли они противопоказанием для экстракорпорального оплодотворения.

Киста – это образование, представляющее собой полость с жидкостью.

Функциональные (фолликулярные кисты, а также кисты желтого тела) – обычно не требуют лечения и исчезают сами по себе. Большинство из них уходит во время ближайшего менструального цикла, остальные в течение двух-трех, реже – четырех циклов. Если у женщины обнаружили фолликулярную кисту размером более двух сантиметров, это является временным противопоказанием к проведению ЭКО. Требуется период ожидания от трех до шести месяцев, за это время киста скорее всего исчезнет. Если этого не происходит, то уже нужно лечение.

Истинные (параовариальные, муцинозные, дермоидные и эндометриоидные) кисты опасны для здоровья женщины. Они могут перерождаться в рак или увеличиваться в размерах. Чем больше киста, тем она опаснее. Также есть риск для жизни, если киста разорвется.

Можно ли женщине вступать в протокол ЭКО при наличии истинной кисты, в каждом из этих случаев решается индивидуально, с учетом всех рисков.

Очень частый случай, когда приходят женщины с эндометриоидной кистой. С этим образованием небольшого размера ЭКО делать можно. Его не удаляют, потому что операция может привести к резекции (иссечению части) яичника. После этого очень высокий риск, что яичники будут хуже работать. Поэтому во время ЭКО не удастся получить собственные яйцеклетки и придется использовать донорские ооциты.

Однако сейчас разрабатываются эффективные методы стимуляции овуляции даже в случаях, когда после резекции яичников снижается их функционирование. Поэтому женщина даже после удаления кист имеет шанс стать мамой с помощью процедуры ЭКО.

Если у женщины появляется киста яичника после экстракорпорального оплодотворения, скорее всего, это киста желтого тела. Ее образование не мешает протеканию беременности. Со временем она исчезнет сама по себе.

ЭКО при кистах молочных Желез

Так же как кисты яичников, противопоказанием для экстракорпорального оплодотворения могут стать кисты молочных желез. Их выявляют у каждой пятой женщины после 30 лет.

Каждая будущая мама перед вступлением в программу ЭКО проходит ряд обследований, в том числе посещает маммолога и делает УЗИ или маммографию молочных желез. Если обнаруживается это образование, не стоит сразу паниковать. Все зависит от того, какая именно киста выявлена.

Кисты являются доброкачественными образованиями молочной железы. Это полости, внутри которых содержится жидкость.

Чаще всего они возникают по следующим причинам:

• гормональные нарушения;

• закупорка протока в груди, и, как результат, скопление секрета в его просвете;

• травматизация ткани молочной железы;

• как последствия лактостаза (у кормящих матерей).

Кисты чаще всего не сопровождаются какими-то заметными симптомами. Хотя иногда женщину может беспокоить болезненное набухание молочных желез. Но некоторые из кист могут переродиться в раковую опухоль. В этом случае женщине требуется углубленная диагностика, чтобы понять, являются ли они опасными.

Для базовой диагностики наиболее часто используют:

• УЗИ молочной железы;

• маммографию (рентген);

• биопсия (по показаниям) с последующим цитологическим исследованием содержимого кисты.

Перед началом гормональной стимуляции в рамках ЭКО очень важно убедиться, что существующее в молочной железе образование не является злокачественной опухолью. Потому что под действием высоких доз гормонов рак прогрессирует быстрее.

Однако даже в том случае, если киста не является опасной, лечить ее перед ЭКО или нет – в каждом случае врач решает индивидуально.

Когда можно делать ЭКО без лечения кисты

Фиброзно-кистозная мастопатия, сопровождающаяся наличием множества кист, не требует хирургического лечения. Но иногда образования могут быть достаточно крупными. Если обнаружена киста более 10 мм, то проводится ее пункция – это прокол иглой с аспирацией (с эффектом «засасывания») содержимого. Потом полученная из кисты жидкость отправляется на цитологическое исследование.

Если же кисты маленькие, проводить ЭКО можно. Однако за женщиной ведется постоянное наблюдение.

Когда нужно лечение кисты перед ЭКО

Иногда возникают показания к хирургическому лечению. Оно необходимо, если обнаружены атипичные клетки или кровь в жидкости после пункции. Определить необходимость операции по удалению кисты в каждом конкретном случае может только маммолог после оценки результатов всех обследований. Чаще всего она проводится в таких случаях:

• рецидивирующие крупные кисты;

• рост кисты при постоянном наблюдении или отсутствии эффекта от лекарственной терапии;

• киста любого размера с наличием пристеночных включений неоднородного содержимого;

• наличие атипических клеток по результатам цитологического исследования кисты любого характера и размера.

После хирургического удаления кисты материал отправляют на гистологическое исследование. Если признаков злокачественности нет, онколог дает свое заключение и разрешение на применение вспомогательных репродуктивных технологий. После этого ЭКО можно делать сразу, как только организм женщины восстановится после операции.

Нужно ли удалять маточные трубы перед ЭКО

Некоторым женщинам врачи рекомендуют удалять маточные трубы перед экстракорпоральным оплодотворением. В большинстве случаев этого делать не нужно.

Однако есть заболевания, при которых все-таки показано их удаление. Например, при риске внематочной беременности, гидросальпинксе, пиосальпинксе, онкологических заболеваниях или туберкулезе фаллопиевых труб. Во всех перечисленных случаях удаление маточных труб повышает шансы на успешное ЭКО.

Например, при гидросальпинксе попытка экстракорпорального оплодотворения может закончиться неудачей из-за того, что перенесенный в матку эмбрион может быть «смыт» находящейся в маточной трубе токсической жидкостью, которая попадает в матку.

Кроме того, очаг инфекции негативным образом воздействует не только на саму трубу, но и на эндометрий, что уменьшает вероятность прикрепления эмбриона. Но врачи не удаляют трубы всем женщинам подряд при гидросальпинксе. Обычно это заболевание стараются вылечить лекарственной терапией. Или хотя бы менее инвазивными процедурами, чем полное удаление фаллопиевых труб. Только при их значительном увеличении в размерах врач может порекомендовать операцию.

Удалять трубы также желательно при повышенном риске внематочной беременности. В эту категорию попадают в первую очередь женщины, у которых ранее плод уже прикреплялся в маточной трубе. Вероятность повторения этого достаточно высокая. Поэтому нередко таким женщинам проводится удаление не одной трубы – той, где прикрепилось плодное яйцо, – а обеих с последующим проведением процедуры ЭКО. Это снижает риск внематочной беременности почти до нуля.

Можно ли забеременеть без яичников

Благодаря последним достижениям репродуктивной медицины даже без яичников или с недоразвитыми яичниками женщинам удается забеременеть, выносить и родить здорового ребенка.

Яичники – это основные регуляторы женской репродуктивной функции. В них вырабатываются половые гормоны, а также созревают яйцеклетки, при оплодотворении которых наступает беременность. Но у некоторых женщин нет яичников или они недостаточно развиты.

Они могут отсутствовать по одной из двух причин:

• женщина родилась с отсутствующими или недоразвитыми яичниками;

• они были удалены вследствие заболеваний (например, при злокачественных новообразованиях).

Всем пациенткам с врожденной дисгенезией гонад (недоразвитием яичников) назначается гормональная терапия, которая нужна для:

• нормального полового созревания;

• появления процесса, подобного менструации (это необходимо для избегания гинекологических и онкологических заболеваний).

Забеременеть естественным путем женщина с отсутствием яичников или с их недоразвитием, к сожалению, не сможет. Единственный способ стать матерью – использование донорских яйцеклеток при ЭКО. В следующих главах я подробно расскажу, как происходит этот процесс.

ЭКО после стерилизации

В последнее время ко мне все чаще стали обращаться пациенты для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения после стерилизации. Это связано с возобновлением желания снова иметь детей.

Стерилизация у человека – это метод ограничения рождаемости, при котором выполняется процедура, делающая невозможным оплодотворение посредством полового акта. Осуществляется она с помощью хирургического вмешательства. Женщинам перетягивают маточные трубы, делая их непроходимыми. У мужчин такая операция заключается в перевязке или удалении семявыносящих протоков.

Принимая решение о стерилизации, человек обычно предполагает, что потребности в расширении семьи у него больше никогда не возникнет. Эта небольшая хирургическая операция позволяет забыть о методах контрацепции и практически гарантированно предотвратить возможную незапланированную беременность. Но все меняется, и намерения людей тоже изменчивы. Нередки случаи, когда люди, выполнившие стерилизацию, снова желают иметь детей. Возможно ли это?

ЭКО после стерилизации у женщин

Для женщины, которой выполнили трубную окклюзию (перетянули маточные трубы), единственно верным решением для зачатия ребенка является ЭКО. Имеется и другой путь, но он не всегда эффективен. Можно выполнить хирургическую операцию, направленную на восстановление проходимости маточных труб. Тем не менее часты случаи, когда после такой операции на трубах возникают рубцы и они вновь становятся непроходимыми, и женщина не может забеременеть естественным путем.

ЭКО после стерилизации у женщин имеет большую эффективность, чем экстракорпоральное оплодотворение у всех остальных пациенток. Это связано с тем, что обычно у них уже есть дети, все в порядке с репродуктивной функцией, нормальный гормональный фон и эндометрий.

ЭКО после мужской стерилизации

Мужская стерилизация тоже делает зачатие ребенка невозможным без экстракорпорального оплодотворения, но вполне вероятным при использовании данной процедуры. Как и у женщин, есть альтернативный путь в виде хирургического вмешательства, направленного на восстановление семявыносящих протоков. Но это неприятно, а иногда и безрезультатно. ЭКО – лучшее решение в такой ситуации.

ЭКО после мужской стерилизации имеет некоторые особенности. В сперме нет сперматозоидов, но в яичках они есть. Именно оттуда их и берут во время пункции, используя затем для оплодотворения яйцеклетки. Обычное оплодотворение в пробирке здесь маловероятно. Дело в том, что когда мужчина сдает эякулят естественным способом, то на одну яйцеклетку мы получаем 150.000–200.000. А при пункции из придатка яичка их гораздо меньше. То есть они буквально на вес золота. Поэтому в этом случае для оплодотворения яйцеклетки используется процедура ИКСИ. Она предполагает «ручное» введение сперматозоида внутрь яйцеклетки под большим увеличением микроскопа.

До какого возраста можно делать экстракорпоральное оплодотворение?

Разумеется, чтобы планировать экстракорпоральное оплодотворение, важно понимать, есть ли какие-то временные рамки для этой процедуры. Важно учитывать, что с годами яйцеклеток в организме женщины становится все меньше, поэтому здоровые эмбрионы получить сложнее. Тем не менее, если удастся получить хотя бы один ооцит, он может быть оплодотворен и перенесен в матку для достижения беременности!

Каковы шансы на успех? Все зависит от возраста пациентки.

Вероятность наступления беременности с первой попытки:

• до 35 лет – 40 %;

• с 35 до 40 лет – 20–30 %;

• после 40 лет – 5-12 %.

Как видите, чем старше будущая мама, тем больше вероятность, что ей придется пережить несколько попыток ЭКО.

Также на эффективность влияет масса других факторов. Они оцениваются врачами после диагностики. Как показывает моя практика, с собственными яйцеклетками ЭКО можно проводить до 42–43 лет. Успех, конечно, никто не гарантирует, но шансы на беременность после одной или нескольких попыток неплохие.

Не откладывайте визит к врачу! Благоприятное время для ЭКО может быть упущено.

Я не советую затягивать с визитом в клинику. Некоторые женщины, узнав о том, что делать процедуру можно до 43 лет, откладывают ее до последнего момента. Опасность в том, что не у всех женщин после 40 лет можно получить яйцеклетки. Кому-то приходится искать донора ооцитов.

Хорошо, если пациентка проявила дальновидность и заранее заморозила свои половые клетки. В таком случае, даже если овариальный резерв истощен, при успешном ЭКО женщина получает генетически родного ребенка.

Особенности проведения ЭКО в зрелом возрасте:

• Часто приходится применять активную гормональную стимуляцию, так как число яйцеклеток с дефектами с годами увеличивается и их активность снижается. Именно такое воздействие гормонами используется, чтобы был выбор из нескольких яйцеклеток.

• Если фолликулов уже совсем мало, то иногда приходится действовать наоборот – применять максимально мягкую схему, чтобы не рисковать агрессивной гормональной нагрузкой на организм и добиться роста хотя бы одного-единственного качественного фолликула.

• Необходимость применения ПГД (после 35 лет возрастает риск генетических и хромосомных дефектов).

• Применение ИКСИ, если сперма мужа имеет недостаточно высокое качество (так бывает, если возраст мужчины превышает 40 лет).

• Проведение тщательного обследования здоровья женщины (в возрасте 40–45 лет у нее могут быть противопоказания к беременности).

Если своих яйцеклеток уже нет (овариальный резерв закончился, замороженных клеток тоже нет), отчаиваться не стоит – есть донорские программы.

Можно провести ЭКО со свежими или замороженными донорскими ооцитами.

Возможно ли ЭКО при Климаксе

Экстракорпоральное оплодотворение и климакс (менопауза) совсем недавно считались вещами абсолютно несовместимыми. Но современная медицина способна творить чудеса.

ЭКО при менопаузе можно сделать, если:

• у женщины отсутствуют медицинские противопоказания к проведению процедуры;

• нет противопоказаний для проведения терапии гормональными препаратами;

• состояние матки и организма в целом позволяет выносить ребенка самостоятельно.

Следует помнить, что собственных яйцеклеток, пригодных к оплодотворению, у женщины уже нет. Поэтому пара должна быть готова к использованию донорских ооцитов. Об этой методике я уже рассказывал. Но в случае с климаксом, чтобы эмбрион смог прикрепиться к матке после пересадки, необходимо нарастить эндометрий. Это достигается путем приема специальной гормональной терапии. Обычно назначают эстрогены, затем их дополняют гестагенами. Прием гормонов продолжается и после наступления беременности.

Гормональную терапию изменяют или отменяют после того, как плацента уже сама начинает вырабатывать гормоны. Но большинству женщин в менопаузе практически всю беременность нужна дополнительная гормональная поддержка.

Выше были перечислены только самые основные моменты, при которых возможно проведение ЭКО при климаксе. Более точную картину в каждом конкретном случае даст обследование, на основании которого врач оценит вероятность успеха процедуры.

Вам нужно будет пройти следующие исследования:

• общеклинический анализ крови;

• анализы на инфекции;

• цитологическое исследование шейки матки;

• флюрографию;

• маммографию;

• УЗИ малого таза;

• УЗИ щитовидной железы;

• УЗИ сердца;

• консультацию таких специалистов, как терапевт, онколог, эндокринолог.

Также вам индивидуально будут назначены другие виды обследований, позволяющие исключить противопоказания для вынашивания беременности. Получив результаты, репродуктолог сможет определить, насколько организм женщины готов к принятию эмбрионов. Не стоит забывать и о будущем отце, который тоже должен сдать анализы крови на инфекции и спермограмму для определения качества сменной жидкости и ее способности к оплодотворению.

ЭКО после искусственного климакса

Искусственным климаксом называют процедуру, при проведении которой происходит медикаментозная остановка функции яичников, что приводит к прекращению выработки эстрогенов. Такая методика часто используется при лечении маточных кровотечений, миомы матки, эндометриоза.

Медикаментозный искусственный климакс обратим. Как только женщина перестает принимать назначенные препараты, функция яичников начинает восстанавливаться, менструации возобновляются. Продолжительность стандартного курса лечения обычно не превышает полугода. После окончания терапии возможно наступление естественной беременности или проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения.