Текст книги "Нестрашная книга о раке. Книга-ориентир для тех, кто ищет информацию и поддержку"

4.8. Есть ли верхняя граница возраста начала скрининга?

Это действительно тонкий момент: мы подробно обсудили, в каком возрасте нужно начинать каждый скрининг.

А в каком возрасте нужно его заканчивать? Решить этот вопрос бывает непросто, однако в том случае, когда мы имеем дело с очень пожилым, ослабленным пациентом с целым букетом серьезных заболеваний, смысл скрининга значительно снижается и баланс вреда и пользы от обследований смещается в сторону вреда. Если вы хотите разобраться индивидуально в конкретном случае, то постарайтесь найти врача, с которым вы сможете обсудить эти вопросы.

Я очень рекомендую проходить скрининговые обследования всем и призываю вас внимательно относиться к своему здоровью. Пройдите диагностику сами, если вам она показана, и предложите пройти обследование своим близким.

Иногда меня как врача-онколога спрашивают, прохожу ли я скрининги сама и рекомендую ли их своим близким.

Никаких сакральных тайн в этом вопросе у меня нет: я прохожу только те обследования, которые мне положены по возрасту, и обращаюсь к специалистам только тогда, когда меня что-то беспокоит.

Скрининговые обследования рекомендуется проходить всем людям в соответствии с их возрастными рекомендациями и с учетом дополнительных факторов риска развития онкологических заболеваний.

Глава 5. Как диагностируют онкологические заболевания

Если заболевание не было выявлено во время профилактических обследований или просто случайно, то обычно человек обращается к врачу уже тогда, когда есть какие-то тревожные симптомы. Эти симптомы могут быть очень и очень разнообразными. К сожалению, нельзя перечислить симптомы, которые были бы на сто процентов универсальными и помогали бы диагностировать любую опухоль. Она может возникнуть абсолютно в любом органе и в любой части организма – от этого и будут зависеть проявления.

Однако есть несколько подозрительных симптомов, при которых стоит быстро обратиться к врачу. К их числу относятся, например, следующие:

• появление какого-то образования в любой части организма, которое можно прощупать;

• потеря веса без связи с диетами и образом жизни;

• появление крови там, где ее быть не должно (мокрота, рвота, выделения крови из влагалища у женщин в менопаузе, кровь в стуле);

• черный стул (может быть признаком кровотечения из кишечника);

• выраженная беспричинная усталость;

• внезапное появление отеков конечностей (особенно с одной стороны);

• появление внешне беспричинной боли, которая длительно не проходит.

Очень важный момент: ни один из этих симптомов сам по себе не говорит о том, что у человека онкологическое заболевание. Очень важно оценивать все симптомы и проявления в совокупности (и для этого нужно медицинское образование!). Пожалуйста, не занимайтесь самодиагностикой!

В современной медицине существует много важных методов диагностики, каждый из которых служит своей цели. Коротко расскажу, какие они бывают и зачем нужны.

Принципиально весь диагностический процесс можно разделить на три основных блока. Чтобы понять, как и чем лечить человека, прежде всего нужно разобраться со следующими параметрами.

1. Структура опухоли: какой гистологический подтип?

Каковы биологические особенности опухоли?

2. Распространенность опухоли: насколько она большая?

Как она соотносится с соседними органами – врастает куда-то или нет? Есть ли метастазы?

3. Оценка общего состояния организма: какие есть важные сопутствующие заболевания?

Давайте поговорим о каждом из этих факторов более подробно.

5.1. Структура опухоли

5.1.1. ГИСТОЛОГИЯ

Чтобы понять, какую структуру имеет опухоль и о каком, собственно, диагнозе идет речь, обычно бывает нужно взять кусочек ткани для анализа. Этот процесс называется биопсией, а сам кусочек ткани называется биоптатом.

В подавляющем большинстве случаев без выполнения биопсии мы не можем начать противоопухолевое лечение – есть очень небольшое количество исключений, когда мы можем обойтись без нее.

Биопсия является очень важным исследованием, потому что в одном и том же органе (например, в поджелудочной железе) могут быть самые разные подтипы опухолей, и лечение для этих подтипов может быть совершенно различным.

Сам процесс биопсии бывает довольно простым (например, при опухолях кожи или опухолях молочной железы), а бывает и довольно сложным, если это опухоль труднодоступной локализации (например, в поджелудочной железе).

После того как кусочек ткани извлекли из организма, его специфическим образом обрабатывают и отправляют в лабораторию для исследования. В лаборатории полученный материал помещают в парафиновые блоки – так материал может храниться очень долго, сохраняя свою структуру, и использоваться для дальнейших нужд. И уже после этого часть опухоли нарезают очень тонкими слоями и наносят на специальные стекла.

Эти стекла уже можно рассматривать под микроскопом и при необходимости делать по ним дополнительные окраски. После всех этих подготовительных манипуляций врач-патоморфолог смотрит стекла и устанавливает диагноз – этот процесс называется «гистологическое исследование».

Рис. 10. Как выполняется гистологическое исследование

5.1.2. ИММУНОГИСТОХИМИЯ

Часто бывает, что гистологического анализа не хватает для полноценной диагностики, и, чтобы получить дополнительную информацию о структуре опухоли, нужно сделать специфические окраски. Эти окраски называются иммуногистохимическими исследованиями (ИГХ).

Они могут помочь врачам уточнить диагноз, а также могут дать ответы на дополнительные вопросы.

Давайте рассмотрим пример ИГХ-исследования рака молочной железы.

В ИГХ-исследовании опухолей молочной железы практически всегда присутствует следующий набор интересующих врача параметров:

• РЭ (рецепторы эстрогена);

• РП (рецепторы прогестерона);

• HER2 (наличие экспрессии белка HER2);

• Ki-67 (индекс деления клеток).

О чем говорят эти параметры и почему они важны для диагностики?

• Наличие положительной окраски на рецепторы эстрогена (РЭ) и прогестерона (РП) говорит о том, что опухоль гормоночувствительна – это значит, что в плане лечения этой пациентки мы будем использовать гормонотерапию.

• Наличие положительного статуса HER2 говорит о том, что для лечения мы можем применять прицельные препараты против HER2 – так называемую таргетную терапию (об этом подробнее рассказано в разделе о лечении).

• Значения индекса Ki-67 могут быть от 0 до 100 %, и они говорят о том, насколько быстро делятся опухолевые клетки. Это тоже может влиять на тактику лечения.

В зависимости от этих параметров и стадии заболевания выстраивается вся лечебная стратегия. Набор маркеров, которые нужно посмотреть в опухоли, бывает разным при разных заболеваниях – необходимый набор таких маркеров определяет врач-патоморфолог.

Синонимом термина «врач-патоморфолог» является термин «врач-патологоанатом». В немедицинской среде очень многие уверены, что патологоанатом занимается только вскрытием трупов, установлением причины смерти и прочими «посмертными» вещами. Это далеко не так, особенно в онкологии! Патоморфолог – это ключевой специалист, который устанавливает диагноз, и от его квалификации зависит очень многое.

Помимо гистологии и иммуногистохимии, есть еще множество частных вариантов анализа, которые помогают врачу глубже понять биологические свойства опухоли и назначить оптимальное лечение. Например, в определенных случаях проводятся молекулярно-генетические исследования, которые могут точно так же выполняться по парафиновым блокам. С помощью молекулярно-генетических тестов специалисты определяют, есть ли в опухоли какие-то специфические мутации, которые могут повлиять на тактику лечения. На первом этапе лечения такие исследования нужны далеко не для всех болезней, но, к примеру, этот метод достаточно часто бывает необходим при раке толстой кишки: при таком заболевании мы часто определяем в опухоли мутации KRAS, NRAS и BRAF, и тактика лечения может зависеть от наличия или отсутствия этих мутаций.

Есть и другие анализы, которые могут дать информацию о диагнозе, и несколько особняком от них стоят онкомаркеры, о которых я хочу рассказать отдельно.

5.1.3. ОНКОМАРКЕРЫ

Вы наверняка видели рекламные объявления некоторых клиник с предложением типа «тест на все виды рака всего за 10 000 рублей»? Если не видели – вам повезло!

К счастью, сейчас такие предложения стали менее популярными, а вот буквально пять лет назад подобная реклама мелькала в прессе гораздо чаще. Давайте разберемся, что чаще всего скрывается за подобными предложениями. Обычно речь идет о чек-апе с помощью анализа уровня онкомаркеров в организме человека, поэтому будет полезно знать, что это такое.

Онкомаркеры – это вещества, которые может вырабатывать опухоль и которые попадают в кровь. Если их уровень в крови значительно выше нормы, это может говорить о том, что в организме что-то не в порядке.

На первый взгляд это звучит как лучший диагностический метод! Казалось бы, все очень логично: взяли кровь на анализ, посмотрели набор полученных параметров и сделали выводы. Но на практике, к сожалению, все не так просто.

Начнем с того, что эти онкомаркеры, несмотря на свое название, вовсе не являются специфичными для рака: эти вещества в определенных количествах производятся в том числе и нормальными клетками организма, и их уровень может быть немного выше нормы без наличия какой-либо патологии, причем такой повышенный уровень может сохраняться на протяжении всей жизни человека без каких-либо последствий.

Уровень онкомаркеров может сильно повышаться при неонкологических заболеваниях, например, уровень онкомаркера СА-125, характерного для рака яичников, может становиться выше при эндометриозе, а уровень СА 19-9, характерного для рака поджелудочной железы, – при панкреатите (воспалительном заболевании поджелудочной железы), и таких примеров огромное количество. Именно поэтому нельзя делать выводы просто по одному показателю онкомаркера – всегда нужно рассматривать ситуацию комплексно, причем взглядом человека с медицинским образованием.

Вывод первый: наличие повышенного уровня онкомаркера не означает, что рак есть.

Есть и еще один очень важный момент: все опухоли очень разные, и какие-то из них могут приводить к наличию повышенных значений онкомаркера, а какие-то нет.

Для иллюстрации возьмем те же примеры, что и в предыдущем абзаце. Онкомаркер СА-125 в целом характерен для рака яичников, но есть и такие опухоли яичников, при которых этот маркер остается в пределах нормы. Это ни хорошо ни плохо – просто факт. Тот же онкомаркер СА 19-9, который довольно часто повышается при раке поджелудочной железы, может иметь при этом раке нормальные значения.

Вывод второй: нормальный уровень онкомаркера не означает, что рака нет.

Объясню, почему об этом важно знать. Я сталкивалась с ситуациями, когда пациенты игнорировали у себя тревожные симптомы и не обращались к врачу только потому, что сдали анализ на онкомаркеры и там все было в норме. Но это вовсе не означает, что все действительно в порядке!

Бывает и противоположная ситуация: допустим, человек попал в клинику, где очень любят «высокий средний чек», и там ему дали направления на кучу анализов «просто на всякий случай». И, допустим, в полученных результатах два значения онкомаркеров немного вышли за границы нормы. Диагностическая ценность таких изменений околонулевая: небольшие отклонения от нормы вообще ни о чем нам не говорят. Но в итоге поседевший человек написал завещание и пошел на прием к онкологу…

А зачем все-таки нужны анализы на онкомаркеры? Дело в том, что мониторинг этих анализов может быть полезен врачу для оценки эффективности лечения. Допустим, мы замерили СА-125 до начала лечения рака яичников, и он оказался повышенным. Потом проверили его уровень в процессе терапии, сравнили с исходным и сделали соответствующие выводы.

Для наглядной иллюстрации того, что с онкомаркерами не все так однозначно, я расскажу вам историю о том, что НЕ НАДО делать с онкомаркерами и какие вопросы НЕ СЛЕДУЕТ задавать врачу. Эта история произошла недавно в личных сообщениях в моем аккаунте.

Девушка задает вопрос: у мамы повышен онкомаркер СА-125 (приводит его значение) – значит ли это, что у нее точно рак?

Как можно ответить на этот вопрос? Выше мы уже говорили о том, что онкомаркеры – это очень коварная вещь: повышение онкомаркера не означает, что рак есть, а отсутствие повышения не гарантирует, что все в порядке. Поэтому, если ответить на вопрос «а точно ли есть рак» исключительно по анализу, формально, то нет, это не точно и вообще не факт, что есть рак.

Но мы стали разбираться дальше, и выяснилось, что маме этой девушки 65 лет, за последние полгода она прилично похудела, и на сдачу анализа на онкомаркер ее направил врач УЗИ. А на УЗИ эта пациентка записалась, потому что ее живот стал очень большим.

Все эти факторы в сочетании с повышенным уровнем онкомаркера создают совершенно другую картину, гораздо более неприятную и подозрительную. Но теперь эта пациентка боится идти к врачу, а ее дочь пишет в интернете неведомым теткам в белых халатах, обращаясь к ним с очень конкретным вопросом о конкретном анализе.

Проблема в том, что ответ на этот вопрос, оторванный от контекста, не приносит пациенту никакой пользы и даже вредит. Если бы я просто ответила «нет, не факт, что рак», то все могли бы успокоиться на какое-то время и… это время потерять. Именно поэтому ни один анализ нельзя интерпретировать в отрыве от человека в целом и от конкретно его клинической ситуации.

Есть и другие, еще более специфические методы исследования опухоли – таких методов существует бесчисленное множество, и останавливаться на них мы, пожалуй, не будем.

Итак, мы разобрались со структурой опухоли как определяющим фактором в процессе диагностики, и теперь давайте перейдем к вопросу о распространенности опухоли.

5.2. Распространенность опухоли

Для принятия решения о лечении данные о распространенности опухоли не менее важны, чем знание о ее структуре. Получить необходимую информацию о распространенности опухоли помогают определенные манипуляции, которые можно разделить на две группы:

• визуализация разных частей организма;

• другое (сборная солянка из очень частных случаев, некоторые из которых мы рассмотрим).

Начнем с первой.

Методов визуализации существует великое множество, и о многих из них вы наверняка слышали. К ним относятся:

• рентгенография,

• УЗИ (ультразвуковое исследование),

• КТ (компьютерная томография),

• МРТ (магнитно-резонансная томография),

• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ),

• сцинтиграфия.

Дальше для удобства я буду использовать сокращения этих названий.

5.2.1. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Это один из самых давних методов визуализации, известных человечеству. В онкологии рентгенография зачастую выполняет вспомогательную функцию, например, она позволяет врачу посмотреть, есть ли лишняя жидкость в грудной полости, правильно ли установлена порт-система для доставки лекарственных препаратов в организм и так далее. Но для полноценной диагностики этот метод подходит не всегда: у рентгенографии не очень высокая разрешающая способность в сравнении с той же компьютерной томографией.

5.2.2. УЗИ

УЗИ тоже часто используется как вспомогательный метод диагностики. Например, под УЗИ-навигацией можно сделать биопсию из молочной железы или печени, с помощью УЗИ иногда (но далеко не всегда!) можно отслеживать эффект лечения.

Почему УЗИ – это только вспомогательный метод? Дело в том, что это исследование достаточно субъективно.

Очень многое зависит от качества аппаратуры, которая используется для него, но это только полбеды: очень большую роль играет также и то, как именно конкретный специалист расположил датчик. Приведу пример из практики.

На прием пришла молодая пациентка. За месяц до нашей первой встречи у нее был диагностирован рак молочной железы, для лечения которого до операции требовалось провести несколько курсов химиотаргетной терапии. Первый цикл лечения она получила по месту жительства, но это лечение было неоптимальным. Я перенаправила пациентку в другой центр в Питере, где она и продолжила лечение по ОМС. Это лечение сработало хорошо: даже наощупь было очевидно, что опухоль быстро уменьшается. Но пациентка по своей инициативе решила сделать более качественное УЗИ в Питере (хотя большой медицинской нужды в этом не было), и это УЗИ ее очень расстроило: в результатах нового исследования были описаны лимфоузлы в подмышечной впадине со стороны, пораженной опухолью, а в предыдущем, которое было сделано по месту жительства в поликлинике, про эти лимфоузлы не было сказано ни слова! Конечно, пациентка очень испугалась и восприняла это как негативную динамику, но так ли это на самом деле?

Итак, давайте разберем клиническую картину этой пациентки по результатам исследования:

• УЗИ два месяца назад: лимфоузлы не описаны (то есть их вроде бы и нет);

• УЗИ сейчас: описано несколько лимфатических узлов в подмышечной области (то есть они будто бы появились). К слову, эти лимфоузлы просто описали, при этом они были абсолютно нормальных размеров.

Оценив все данные, мы пришли к выводу, что лимфоузлы, которые так сильно напугали пациентку, не появились, а были и раньше, просто специалист, который делал первое УЗИ, их либо не увидел, либо не описал.

И учитывая тот факт, что по размерам опухоли в молочной железе динамика была явно положительной, дополнительного повода для беспокойства не возникло.

Из этой истории можно извлечь следующий ключевой момент.

Если что-то не было описано в одном исследовании, но было описано в другом, то это еще не означает, что это «что-то» появилось. Чтобы делать выводы о появлении новых тревожных факторов, нужно смотреть снимки в динамике – в идеале у одного и того же специалиста на одном и том же аппарате.

Для УЗИ в силу довольно высокой субъективности это особенно важно.

5.2.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

КТ является самым частым методом обследования в онкологии. В отличие от рентгена и УЗИ, этот метод позволяет рассмотреть любые структуры внутри организма, причем, что называется, «послойно», с достаточно высокой точностью.

Рис. 11. КТ

В подавляющем большинстве случаев пациенту с впервые выявленной злокачественной опухолью мы рекомендуем сделать КТ грудной клетки и брюшной полости, нередко дополнительно нужно сделать КТ шеи или КТ органов малого таза. И очень важно отметить, что практически всегда, когда есть возможность, мы проводим это исследование с контрастированием (это введение в организм специальных веществ, которые улучшают визуализацию органов).

В некоторых случаях к контрасту могут быть противопоказания (например, почечная недостаточность) – тогда мы рассматриваем другие варианты. Узнать об этих противопоказаниях можно по анализу крови на креатинин (это показатель, который говорит нам о функции почек) – именно поэтому при записи на КТ всегда спрашивают уровень креатинина.

Для отслеживания эффекта лечения тоже можно делать снимки КТ. Очень важно, чтобы у лучевого диагноста была возможность оценить происходящее именно в динамике – то есть сравнить непосредственно снимки, а не только их описания.

Онкологу во время приема тоже желательно смотреть снимки – во-первых, чтобы «знать врага в лицо» и иметь возможность самостоятельно оценить ситуацию, а во-вторых, чтобы не сделать ложных выводов из описаний.

Об этом у меня тоже есть история из жизни.

Это тоже история про визуализацию. На прием пришел пациент, который уже довольно длительное время лечился от рака толстой кишки с метастазами в легких.

Недавно ему поменяли схему лечения, и очень важно было понять, работает она или нет. Чтобы это определить, было сделано КТ органов грудной клетки до начала новой схемы и спустя несколько циклов лечения – через два месяца.

Для оценки эффекта лучевые диагносты обычно выбирают несколько так называемых таргетных очагов, то есть очагов, размеры которых мы будем приоритетно измерять, чтобы понять, как работает лечение. У этого пациента описание одного из очагов оказалось следующим:

• размер очага по КТ до новой схемы: 20 х 10 мм;

• размер очага по КТ через несколько циклов терапии: 20 х 15 мм.

Кажется, что вроде бы есть увеличение очага в размерах, но был один жирный нюанс: именно в динамике эти снимки никто не оценивал, обследования делали в разных центрах и даже разных городах. Мы загружаем снимки в компьютер, смотрим их и видим следующее: очаг не изменился в размерах в худшую сторону (онкологи называют это стабилизацией, и отсутствие негативной динамики обычно считается уже неплохим эффектом), просто два специалиста измерили его по-разному.

Рис. 12. Сравнение снимков

Если бы я не посмотрела снимки самостоятельно и не разобралась в ситуации, то могла бы принять ошибочное решение (хорошо, что этого не произошло). Важно отметить, что при качественном описании снимков такого не должно было произойти, а при оценке снимков в динамике – тем более.

Есть еще один важный момент, который следует обсудить в разговоре о КТ. Пациенты иногда отказываются от этого метода диагностики, потому что это «вредное излучение». Отчасти это действительно так (хотя от однократного выполнения КТ, конечно, ничего не произойдет – объем излучения невелик), и именно поэтому не стоит делать КТ просто так, без показаний. При этом важно иметь в виду следующее.

Во-первых, когда мы, врачи, рекомендуем сделать КТ, то мы точно так же, как и для любого другого вмешательства, взвешиваем потенциальные риски от этого обследования и его потенциальную пользу. Если польза перевешивает риски, значит, КТ действительно нужно сделать.

А во-вторых, чтобы реально навредить себе компьютерной томографией, снимков нужно сделать очень много: поверьте, у вас это просто не получится.

5.2.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Принцип МРТ и картинка, которую мы получаем в этом исследовании, примерно похожи на принцип и картинку при КТ, но есть много частных различий: какие-то органы лучше видны по КТ (например, легкие), какие-то – по МРТ (например, головной мозг). Врачи-диагносты назначают то или иное обследование в зависимости от следующих основных факторов:

• от того, что конкретно нужно рассмотреть у пациента;

• от некоторых индивидуальных особенностей пациента (например, наличие металлических конструкций в организме может быть противопоказанием к МРТ, а при беременности нельзя делать КТ, а МРТ можно).

Может возникнуть закономерный вопрос: а что будет, если пациент с металлом в организме все-таки решит пройти МРТ? Если ответить коротко, то ничего хорошего. А если длинно, то попробую объяснить подробнее.

Во время работы магнитно-резонансного томографа генерируется мощное магнитное поле, из-за чего металлические предметы «засасываются» внутрь томографа. Представьте, что будет, если у пациента в организме есть, например, металлическая пуля или еще что-то?

Ответ подскажет школьный учебник физики: эта пуля, если у нее есть магнитные свойства, будет прокладывать себе путь к стенкам томографа через живые ткани. Если на пациенте в момент исследования будут серьги с магнитными свойствами, то тоже понятно, что произойдет: ничего хорошего.

Есть и еще один важный момент: не только в пациенте и на пациенте не должно быть ничего металлического, но и в помещении, где проводится исследование, тоже не должно быть подобных предметов. По этому поводу мне вспоминается один из относительно недавних громких случаев: в Южной Корее на время МРТ-исследования из помещения не убрали кислородный баллон, и он «примагнитился» к томографу, внутри которого находился пациент. Пациент получил удар по голове, который, к сожалению, оказался несовместимым с жизнью.

Перед проведением МРТ врачи обычно с пристрастием допрашивают пациента, нет ли у них какого-то металла в организме, но инциденты во время таких исследований продолжают происходить в мире (радует хотя бы то, что их происходит очень мало). Помимо наличия крупных металлоконструкций, есть и другие ограничения для проведения МРТ, в том числе довольно неожиданные.

Например, не стоит надевать перед МРТ одежду, в которой есть микрочастицы серебра. Волокна с включением металла иногда есть в спортивной одежде, и внутри МР-томографа такая одежда может сильно нагреться и вызвать тяжелые ожоги.

В отличие от КТ, МРТ не несет лучевой нагрузки для пациента, но при этом данное исследование имеет ряд недостатков: более длительное время самого исследования, в ряде случаев возможность «сфокусироваться» только на определенном участке, ограничения по металлоконструкциям, и к тому же МРТ зачастую бывает дороже и труднодоступнее, чем КТ.

5.2.5. ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ-КТ)

Глубоко погружаться в физический принцип ПЭТ-КТ я не буду – давайте сконцентрируемся на практической значимости этого исследования. В отличие от КТ и МРТ, ПЭТ-КТ, помимо просто картинки, может также показать интенсивность обмена веществ в разных частях организма.

Чтобы понять, как это происходит, возьмем для примера самый частый вариант ПЭТ-КТ – ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ). Чтобы объяснить, в чем смысл такого исследования, я сделаю небольшое отступление и начну немного издалека.

Все клетки нашего организма питаются глюкозой, и опухолевые в том числе. По тому, сколько глюкозы употребляют те или иные ткани, можно судить об интенсивности обмена веществ. В то же время известно, что обмен веществ в опухолевых клетках бывает более интенсивным, чем в других тканях организма, – значит, опухолевые клетки в среднем будут употреблять больше глюкозы, чем здоровые.

Чтобы использовать эту особенность для визуализации, мы можем «повесить» на глюкозу радиоактивную метку, а затем посмотреть, как эта «помеченная» глюкоза распределяется по организму и где ее накапливается больше, а где меньше. Такая глюкоза становится уже не простой глюкозой, а «радиофармпрепаратом». В этом и заключается смысл ПЭТ-КТ: с помощью данного обследования мы можем увидеть, например, метастазы (в них радиофармпрепарат будет накапливаться больше), которые мы не смогли убедительно рассмотреть другим способом.

Выглядит это примерно так.

К сожалению, черные точки, разбросанные по организму, – это метастазы опухоли. Но обратите внимание, как «светятся» головной мозг и мочевой пузырь: такое «свечение» не означает, что там есть опухоль, – это так называемое физиологическое накопление. Снимки и заключение ПЭТ-КТ должен интерпретировать врач, потому что только специалист может понять, какое накопление является физиологическим, а какое патологическим.

По всему вышесказанному может сложиться впечатление, что ПЭТ-КТ является идеальным диагностическим методом, который нужно применять всем и сразу. Но на самом деле это не так. Один из серьезных минусов ПЭТ-КТ – это довольно высокая вероятность «ложноположительного» результата, то есть когда мы видим на снимке то, что на самом деле не является чем-то клинически значимым. Объясню подробнее.

ПЭТ-КТ показывает просто сам факт более интенсивного обмена веществ там, где этого, по идее, быть не должно.

Но далеко не всегда такой интенсивный обмен веществ связан именно с опухолью: причин для него может быть масса, начиная от инфекционного заболевания и заканчивая аутоиммунным процессом. Например, если заболеть коронавирусной инфекцией и в самый разгар вирусной пневмонии сделать ПЭТ-КТ, то мы наверняка увидим «свечение» внутригрудных лимфатических узлов и каких-то участков легочной ткани. Если незадолго до ПЭТ-КТ получить травму колена, то в соответствующей локации мы можем увидеть повышенное накопление глюкозы и, соответственно, «свечение». Такие результаты могут сбить пациента с толку и создать лишние поводы для тревоги (причем без медицинской целесообразности). Именно по этой причине не следует делать ПЭТ-КТ без показаний.

Приведу пример из практики. У меня наблюдалась пациентка, которая в другой клинике была успешно пролечена от ранней стадии рака молочной железы. После окончания лечения пациентке порекомендовали динамическое наблюдение с регулярными обследованиями. Список рекомендованных обследований был небольшой, и для ее формы заболевания они были абсолютно оправданны. Но пациентка очень тревожилась: она хотела сделать как можно больше обследований и по своей инициативе выполнила ПЭТ-КТ. Так совпало, что за три недели до ПЭТ-КТ она перенесла COVID-19, но как раз до обследования успела выздороветь. В итоге ПЭТ ей сделали и… в ткани левого легкого было обнаружено какое-то подозрительное свечение. С учетом анамнеза пациентки лучевые диагносты, конечно, указали ей в заключении «метастатическое поражение легкого» под вопросом, которое предложили дифференцировать с «поствоспалительными изменениями», которые могут быть после перенесенной инфекции.

Понятно, что такая находка не дала пациентке спокойно жить, и с уже выполненным исследованием она пришла ко мне. Мне стоило огромных трудов убедить ее понаблюдать за этим очагом и не принимать резких вредоносных решений.

В итоге по данным следующего контрольного обследования через три месяца очаг просто исчез. А что получила пациентка от такой диагностики? Минус 40 тысяч рублей (пациентка сделала исследование платно, чтобы попасть побыстрее), минус три месяца спокойной жизни, плюс куча седых волос – такова цена ПЭТ-КТ, выполненного не по показаниям и не вовремя.

Кроме ПЭТ с глюкозой есть и другие, более узкоспециализированные варианты данного исследования, например, ПЭТ с метионином, который может быть полезен, чтобы рассмотреть опухоли в головном мозге.

Достаточно часто пациенты, узнав о принципе работы ПЭТ-КТ, полностью отказываются от сахара – дескать, опухоль накапливает глюкозу, питается сахаром – и значит, есть любые углеводы опасно.

Это очень частое заблуждение: на самом деле употребление сладкого и углеводов в целом никак не влияет на течении заболевания. Мы остановимся об этом подробнее в последующих главах.

5.2.6. СЦИНТИГРАФИЯ

Смысл сцинтиграфии очень похож на смысл ПЭТ-КТ, поэтому подробно останавливаться на этом не будем.

Наиболее часто сцинтиграфия используется для того, чтобы рассмотреть патологические очаги в костях.

Напомню, что мы с вами все еще говорим о тех способах, которые позволяют уточнить распространенность опухоли в организме. Что именно мы можем оценить с помощью этих прекрасных визуальных диагностических методов? Мы можем оценить размер опухоли, увидеть, есть ли она только в одном органе или распространилась на другие, оценить вероятность поражения лимфатических узлов рядом с ней и многое другое. Если, например, опухоль проросла в соседний орган, то мы увидим это по снимкам. Если опухоль дала отдаленные метастазы в другие органы, мы тоже это увидим.