Текст книги "Техника и практика психоанализа"

Термин сопротивление относится ко всем внутренним силам пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы. В большей или меньшей степени сопротивление присутствует от начала и до конца лечения (Freud, 1912a). Сопротивления защищают status quo невроза пациента. Сопротивления находятся в оппозиции к аналитику, аналитической работе и разумному Эго пациента.

Сопротивлени – операциональное понятие, а не что-то, созданное анализом. Аналитическая ситуация становится тем местом действий, где сопротивления обнаруживают себя.

Сопротивление – это повторение всех тех защитных действий, которые пациент использовал в своей прошлой жизни. Все разновидности психических явлений могут быть использованы в целях сопротивления, но вне зависимости от того, что служит его источником, сопротивление действует через Эго пациента. Хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

Психоаналитическая терапия характеризуется доскональным и систематическим анализом сопротивлений. Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это. Непосредственной причиной сопротивления всегда является избегание таких болезненных аффектов, как тревога, вина или стыд. За этим мотивом могут быть найдены инстинктивные импульсы, которые и вызывают болезненный аффект. В конце концов будет обнаружено, что сопротивление пытается отвратить страх, связанный с травматическим состоянием (Freud A., 1936, р. 45–70; Fenichel, 1945a, р. 128–167).

Существует много способов классификации сопротивлений. Один из них базируется на дифференциации Эго-синтонных сопротивлений и сопротивлений, чуждых Эго. Если пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, он готов работать над ним аналитически, если же сопротивление Эго-синтонное, то пациент может отрицать его существование, преуменьшать его важность или рационализировать его. Одним из важных первоначальных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопротивление, чуждое Эго. Как только это будет достигнуто, пациент сформирует рабочий альянс с аналитиком и будет временно и частично идентифицировать себя с аналитиком в своей готовности работать над анализом своего сопротивления.

Другие формы психотерапии пытаются избежать или преодолеть сопротивления путем внушения или используя медикаменты, или эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей, или поддерживающей, терапии терапевт пытается усилить сопротивление. Это бывает также необходимо и для тех пациентов, которые могут перейти в психотическое состояние. Лишь в психоанализе терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений (Knight, 1952).

В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель – лучшее понимание пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют собственно понимания, но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения этого. Например, отреагирование может допустить достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что «осажденное» Эго более не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, вспоминания, оценки, – функций, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Инсайт теперь становится возможным. Отреагирование – одна из неаналитических процедур, которая часто используется при психоаналитическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта.

Антианалитическими процедурами являются те, которые блокируют или уменьшают способности к инсайту и пониманию. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, вспоминанию и оценке, принадлежат к этой категории. В качестве подобных действий можно назвать назначение некоторых медикаментов и интоксикантов, быстрое и легкое утешение, некоторые виды удовлетворения в переносе, отвлечение внимания и т. д.

Наиболее важная аналитическая процедура – интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры – это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной (Bibring E., 1954; Gill, 1954; Menninger, 1958).

Термин «анализирование» – сжатое выражение, которое относится к техникам, способствующим достижению инсайта. Анализирование обычно включает четыре различные процедуры – конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку. В последующих частях будет дано более обширное обсуждение и клинические примеры того, как применяется каждая из этих процедур. Здесь я ограничусь рабочими определениями и простыми иллюстрациями.

Первый шаг при анализировании психического феномена – конфронтация. Обсуждаемый феномен должен стать очевидным для сознательного Эго пациента. Например, до того, как я смогу интерпретировать причину, из-за которой пациент избегает определенной темы во время сессии, я сначала должен показать ему, что он избегает чего-то. Иногда пациент сам будет сознавать этот факт, и тогда мне не нужно будет делать этого. Однако, прежде чем предпринимать любые дальнейшие аналитические шаги, нужно убедиться, что пациент сам различает тот психический феномен, который мы пытаемся анализировать.

Конфронтация приводит к следующему этапу – к прояснению. Обычно эти две процедуры смешиваются друг с другом, но я считаю, что нужно разделять их, потому что бывают случаи, когда каждая из них вызывает различные проблемы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. Значимые детали должны быть выявлены и тщательно отделены от посторонних. Частности или паттерны обсуждаемого феномена должны быть выделены и изолированы.

Разрешите привести простой пример. Я конфронтировал пациента, мистера Н., с тем фактом, что он оказывает сопротивление, и он признал, что это действительно так, что, похоже, он убегает от чего-то прочь. Дальнейшие ассоциации пациента могут привести его к тому, почему или чему он сопротивляется. Давайте рассмотрим первый момент. Ассоциации, детерминированные сопротивлением, привели пациента к рассказу о событиях его прошлого уикенда. Мистер Н. пришел на родительское собрание в школу дочери, где испытал замешательство при виде большого количества родителей, выглядевших богатыми. Это напомнило ему собственное детство: он ненавидел отца, когда тот заискивал перед своими богатыми клиентами. Отец был деспотом в отношении своих рабочих и «глупым подлизой» с богатыми. Пациент боялся своего отца, пока жил дома до поступления в колледж. Потом он стал презирать его. У него до сих пор сохранилось это чувство презрения, но он не показывает его, ведь это ни к чему бы не привело, его отец слишком стар, чтобы меняться. Его отцу уже под шестьдесят, его волосы почти совсем белые – «то, что от них осталось». Пациент замолчал.

У меня было впечатление, что ассоциации мистера Н. указывали на некоторые чувства, которые он питал ко мне, и это были те чувства, которые привели его к сопротивлению в начале сессии. Я также чувствовал, что это, вероятно, должно относиться к презрению, точнее, к страху пациента выразить свое презрение непосредственно мне. Когда пациент замолчал, я сказал, что мне хотелось бы знать, не испытывает ли он некоторого презрения к другому седовласому мужчине. Пациент покраснел, и его первый ответ был таким: «Я полагаю, вы думаете, что я говорил о вас. Нет, это неверно. Я не чувствую никакого презрения к вам: почему, собственно, я должен испытывать его? Вы лечите меня очень хорошо – по большей части. Я не имею понятия, как вы обращаетесь со своей семьей или со своими друзьями. Впрочем, это не мое дело. Кто знает, может быть, вы один из тех людей, кто, наступив на ногу чучелу, приносит «свои большие извинения». Я не знаю, и это меня не волнует».

В тот момент я понял следующее. Я ответил ему, что ему было бы легче не знать, как я в действительности веду себя вне сессии. Если бы он узнал, то мог бы почувствовать презрение и побоялся бы прямо выразить его мне. Мистер Н. несколько секунд молчал, а затем ответил, что если бы он представил меня делающим что-то, вызывающее презрение, то не знал бы, что делать с этой информацией. Это напомнило ему о случае, произошедшем несколько недель тому назад. Он был в ресторане и услышал сердитый мужской голос, распекающий официанта. С дальнего расстояния голос звучал как мой, и затылок тоже выглядел как мой. Несколькими минутами позже он с облегчением обнаружил, что это не я.

Теперь стало возможным показать пациенту, что он старался избежать чувства презрения ко мне, потому что, если бы это произошло, он побоялся бы выразить его так же, как он боялся выразить его отцу. Это был тот специфический комплексный паттерн эмоциональных ответов, который следовало выделить для прояснения до того, как продолжать анализ сопротивления.

Третий шаг при анализировании – интерпретация. Эта процедура отличает психоанализ от всех остальных видов психотерапии, потому что в психоанализе интерпретация – основной и решающий инструмент. Все остальные процедуры подготавливают материал для интерпретации или развивают ее и могут, в свою очередь, нуждаться в интерпретации. Интерпретировать означает делать бессознательный феномен сознательным. Более точно это означает делать осознанным бессознательное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одного, а нескольких вмешательств. Для интерпретации аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теоретические знания. Путем интерпретации мы выходим за рамки того, что поддается прямому наблюдению, и придаем значение и каузальность психологическому феномену. Нам необходимы отклики пациента для того, чтобы определить валидность нашей интерпретации (Bibring E., 1954; Fenichel, 1945a; см. дополнительный список литературы).

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто прояснение ведет к интерпретации, которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению (Kris,1951). Клинический случай, приведенный выше, показывает это. Позвольте мне проиллюстрировать пример интерпретации и валидизации на примере того же пациента.

На сессии спустя почти две недели после описанной выше мистер Н. рассказал мне фрагмент своего сновидения. Все, что он запомнил, состояло в следующем: он ждет, пока сменится красный свет светофора, и чувствует, что кто-то толкнул его бампером сзади. Он оборачивается в ярости и видит с облегчением, что это всего лишь мальчик на велосипеде. Его машина не повреждена. Ряд ассоциаций привели к любви мистера Н. к машинам, в особенности к спортивным машинам. Он любил, в частности, со свистом обгонять эти «старые, толстые, дорогие машины». Дорогие машины казались такими прочными, но и они разваливались в течение нескольких лет. Его маленькие спортивные машины могли обогнать, обойти, пережить кадиллаки, линкольны, роллс-ройсы. Он знал, что это преувеличение, но ему нравилось думать так. Это доставляло ему удовольствие и, должно быть, шло от времен его увлечения атлетизмом, когда он любил казаться неудачником, который победил фаворита. Его отец был спортивным болельщиком и всегда преуменьшал достижения моего пациента. Он намекал, что был великим атлетом, но никогда не подтверждал этого; он был эксгибиционистом, но мистер Н. сомневался, мог ли его отец действительно выступать. Он мог флиртовать с официанткой в кафе или бросать сексуальные замечания о женщинах, проходящих мимо, но, похоже, пускал пыль в глаза. Если бы он действительно был сексуален, он не вел бы себя так.

Ясно, что рассматриваемый материал касается сравнения пациентом себя со своим отцом в смысле сексуальности. Это относится также и к тем людям, которые притворяются теми, кем они не являются. Наиболее сильный аффект в его ассоциации был, когда он сказал, что ему «доставляет удовольствие» фантазия о превосходстве его автомобиля над дорогими машинами. Он знал, что это перекос, но ему нравилось представлять это. В его сновидении ярость сменяется облегчением, когда он обнаруживает, что его стукнул «всего лишь мальчик на велосипеде». Мне кажется, что эти два аффективно нагруженных элемента должны послужить ключом к пониманию сновидения и всей аналитической сессии в целом.

Я интерпретировал для себя, что образ мальчика на велосипеде означает подростковую мастурбацию. Красный свет, вероятно, относится к проституции, поскольку «район красных фонарей» – обычное название для того места, где сосредоточены проститутки. Я знал, что мой пациент утверждал, что любит свою жену, но предпочитал секс с проститутками. До этого момента в анализе у пациента не было воспоминаний, касающихся сексуальной жизни родителей. Однако он часто упоминал, что его отец флиртовал с официантками, что я воспринял как покрывающее воспоминание. Я, следовательно, чувствовал, что мне следовало бы указать своей интерпретацией этого эпизода на его взрослую установку превосходства по сравнению с детским беспокойством относительно сексуальной жизни отца. (Я умышленно пренебрегаю в данный момент всеми ссылками на слова «удар сзади», «ярость».)

В конце сессии я сказал мистеру Н., что, как мне кажется, он борется со своими чувствами по поводу сексуальной жизни отца. Похоже, он говорит, что его отец был не очень потентным мужчиной, и мне бы хотелось знать, всегда ли он думал так. Пациент ответил очень быстро, пожалуй, даже слишком быстро. По существу, он поспешил согласиться, что его отец всегда казался ему высокомерным, хвастливым, претенциозным. Он не знал, какой была его сексуальная жизнь с матерью, но был совершенно уверен, что она не могла быть вполне удовлетворенной. Его мать была болезненной и несчастной. Большую часть своей жизни она жаловалась ему на отца. Мистер Н. был совершенно уверен, что его мать не любит секс, хотя не мог доказать этого.

Я вмешался в этот момент и сказал, что мне кажется, что мысль о том, будто его мать отвергала секс с отцом, доставляла ему удовольствие. Пациент сказал, что это не доставляло ему удовольствия, но он допускает, что она давала ему чувство удовлетворения, ощущения триумфа над «старым мальчиком». На самом деле, теперь он вспомнил, что как-то нашел журналы с фотографиями обнаженных женщин, спрятанные в спальне отца. Он также вспомнил, что однажды нашел пакет презервативов под подушкой отца, когда был подростком, и подумал: «Мой отец, должно быть, ходит к проституткам».

Я вновь вмешался и отметил, что презерватив под подушкой скорее говорит о том, что отец использовал их с матерью, которая спала на той же самой кровати. Однако мистер Н. хотел верить своей исполняющей желание фантазии: мать не хотела секса с отцом, и отец был не особенно потентен. Пациент замолчал, и сессия окончилась.

На следующий день он начал с рассказа, что был ужасно рассержен, когда вышел от меня. Он сел за руль и вел машину дико, пытаясь обогнать все машины на дороге, особенно дорогие. Затем в нем возник неожиданный импульс: пришла в голову мысль посостязаться в скорости с роллс-ройсом, если только он встретит хоть один. Внезапная мысль осенила его. Спереди на роллс-ройсе размещены буквы Р.Р. Это инициалы доктора Гринсона, вдруг понял он. И он засмеялся, один-одинешенек в машине. «Старый мальчик, вероятно, прав, – подумал он, – мне доставляло удовольствие представлять, что мать предпочитала меня, и я мог превзойти отца. Позже я заинтересовался, повлияло ли это как-нибудь на мою собственную расстроенную сексуальную жизнь с женой».

Я думаю, что этот клинический пример достаточно хорошо иллюстрирует сложные шаги, предпринимаемые для того, чтобы сделать даже простую интерпретацию, а также то, что нужно ждать отклика пациента, чтобы определить, находится ли аналитик на верном пути. Аффективный ответ пациента на первое мое вмешательство, его поспешность при ответе показывают, что я прикоснулся к чему-то животрепещущему. Новые воспоминания о журналах и презервативах подтвердили, что я был, по сути, прав. Его реакция после сессии: гнев, ассоциация с роллс-ройсом, смех и установление связи с его собственной сексуальной жизнью – показывает, что дозировка была в порядке и действия своевременны. (Во втором томе интерпретация будет обсуждаться более подробно.)

Четвертый шаг при анализировании – проработка. Этот термин относится к комплексу процедур и процессов, которые имеют место после инсайта. Аналитическая работа, которая дает возможность инсайту привести к изменениям, является проработкой (Greenson, 1965b). Это относится в основном к повторяющемуся, поступательному детальному исследованию сопротивлений, которые препятствуют тому, чтобы инсайт привел к изменению. Кроме расширения и углубления анализа сопротивлений, очень важно использовать и реконструкции. Множество циркулярных процессов приводятся в движение путем проработки, при которой инсайт, воспоминание и изменение поведения влияют друг на друга (Kris, 1956a, 1956b).

В порядке иллюстрации понятия проработки позвольте вернуться к случаю мистера Н. На первой сессии, о которой я рассказывал, я интерпретировал его полную желания фантазию о том, что его мать не любит секс и отвергает отца как сексуального партнера, а также что его отец – импотент. Пациенту не понравилась эта интерпретация, но позже в тот день он понял, что она, скорее всего, верна. К тому времени, когда он пришел на следующую сессию, он развил этот инсайт и связал его с тем фактом, что его собственная сексуальная жизнь с женой расстроена. Ему очень трудно было взглянуть на жену на следующий день после половых отношений. Он чувствовал, что она должна питать к нему отвращение из-за его чувственного поведения. Когда я спросил об этом, он связал свои реакции с детскими воспоминаниями о том, как мать унижала его, браня за мастурбацию.

В течение нескольких следующих недель, однако, мистер Н. стал все яснее осознавать, что одновременно с желанием того, чтобы его жена чувственно наслаждалась с ним, он презирал ее, когда она сексуально возбуждалась. Чувство того, что она ненавидит его после полового акта, была проекцией его собственных чувств. Вскоре после этого мистер Н. вспомнил о том, как его мать лукаво подмигнула отцу, когда они увидели на улице копулирующих собак. Сначала аффект, связанный с этим воспоминанием, был небольшим. Однако пациент странно повел себя в это время по отношению к своей жене. Он нашел ее ужасно непривлекательной, избегал ее сексуально и стремился к проституткам. Я интерпретировал ему это как то, что он поступает так, как, по его представлениям, делал его отец.

Пациент ответил на это, что он не порицает отца за то, что он избегал сексуальных отношений с матерью. Хотя его мать была привлекательной женщиной, он вспомнил несколько эпизодов, когда она была в постели и «отнюдь не была сексуальным призом». Ее лицо казалось покрасневшим и потным, ее волосы были спутаны, стоял какой-то омерзительный запах. Эти воспоминания ассоциировались со слабостью и менструацией. Я интерпретировал, что менструирование соотносится с периодом течки у сук. Позже я реконструировал для мистера Н., что, вероятно, вид его матери с раскрасневшимся и потным лицом и омерзительный запах были связаны с тем, что он видел свою мать, занимающуюся сексом с отцом. Я сказал, что его идея о том, что мать не любила секс, а также множество воспоминаний о флирте его отца с другими женщинами – это попытка отрицать бессознательное воспоминание о том, что он видел свою мать, сексуально возбужденную отцом. Я подчеркнул, что воспоминания о матери, подмигнувшей отцу при виде собак, было также покрывающим воспоминанием такого рода.

Мистер Н. согласился, что моя реконструкция кажется правдоподобной, но она «оставляет его холодным». На следующей сессии я сказал ему, что его сексуальное пренебрежение женой, предпочтение проституток были дальнейшими попытками «доказать», что хорошую женщину, замужнюю женщину, являющуюся матерью, не заботит секс, и мужья таких женщин не имеют сексуальных отношений с ними. Пациент рассказал позже, что во время уикенда, последовавшего за той сессией, он испытал наиболее полное за всю свою жизнь сексуальное удовлетворение со своей женой. За этим последовало несколько недель сопротивления анализу и сексу, это основывалось на идее о том, что все взрослые – лицемеры и лгуны, за исключением нескольких бунтовщиков и диссидентов.

И снова мистер Н. боролся со своим детским конфликтом, связанным с сексуальной жизнью родителей. Если он вынужден отказываться от отрицания существования их сексуальности, он должен ненавидеть их и презирать за лицемерие. Его мать – подмигивавшая отцу – была воплощением этого. Его жена также была «подделкой», равно как и я, и моя жена. Единственные честные люди – те, кто избегает общества и конвенций. Более честно платить за секс деньгами, чем покупать его дорогими домами, одеждой, мехами, машинами и т. д. Я интерпретировал для него, что это, вероятно, было попыткой унизить его мать и отца, а также других женатых людей по причине гнева и зависти – к подмигиванию матери. За его презрением была зависть. Он реагировал бы совершенно иначе, если бы она подмигнула ему, а не отцу.

Мистер Н. реагировал на эту интерпретацию и дальнейшую реконструкцию угрюмостью и сопротивлением. Затем медленно, спустя недели, он начал размышлять над взаимосвязью между презрением и завистью. Он понял, что у моей формулировки, вероятно, есть достоинства. Он с сожалением принял то, что я прав, и с большим неудовольствием отказался от мысли, будто его мать не хотела секса с его отцом и предпочитала не вступать в сексуальные отношения вообще. Если она и вступала в эти отношения, то делала это, подчиняясь, и затем в своей фантазии он делал отца импотентом. Вид матери, сексуально возбужденной отцом, бесил его, приводил в негодование. Он чувствовал себя как маленький мальчик или как чувствующий превосходство взрослый. Вероятно, ему следовало предоставить им заниматься своей сексуальной жизнью, а самому сконцентрироваться на своей собственной спальне.

Я полагаю, что этот клинический материал иллюстрирует некоторую часть работы, которая выполняется при проработке. То, что я здесь описал, заняло период почти в полгода. Он начался с того сновидения пациента, где в его спортивный автомобиль, остановившийся на красный свет светофора, врезался мальчик на велосипеде. Затем мы работали над проблемой его эмоциональных реакций на сексуальную жизнь родителей и над тем, что определяет его собственные сексуальные затруднения. На поверхности было чувство превосходства над отцом и симпатия к матери. Отец был импотентным хвастуном, а мать – вынужденной недевственницей. Затем, преодолев сильные сопротивления, мы обнаружили вспышку гнева к матери и отцу. Затем мать стала отталкивающей, и он стал презирать обоих родителей. К концу этого периода мы раскрыли зависть к сексуальной жизни родителей. В конце концов мистер Н. делает замечание, что, «возможно, они имеют право на приватность своей спальни, и ему следовало бы сделать то же самое».

Это не было завершением сексуальных проблем мистера Н., но это продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было множество шагов назад и вперед, но прогресс имел место. Например, тема гомосексуальности в тот период не поднималась, она возникла позже. Появлялись также и другие проблемы, которые на более короткое или длительное время отодвигали на задний план сексуальные проблемы, иногда осложняя последние примесью агрессии. Были также и регрессивные фазы, когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемонстрировать пример проработки в психоанализе.

Следует отметить, что часть работы по проработке выполняется пациентом вне сессий. Проработка требует наибольшего количества времени по сравнению с другими процедурами психоанализа. Лишь изредка инсайт быстро приводит к изменениям в поведении, такие быстрые изменения обычно временные и остаются изолированными и неинтегрированными. Как правило, требуется большое количество времени, чтобы преодолеть значительные силы, которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги. Интересная связь между скорбью и проработкой, а также важность вынужденного повторения и инстинкта смерти будут обсуждаться во втором томе (см. также Freud, 1914c, 1926a, 1937a, Fenichel, 1941, Ch. VI; Greenacre, 1956; Kris, 1956a, 1956b; Greenson, 1965b).

Четвертый шаг представляет собой схематизированную версию того, что подразумевается под понятием «анализирование психического события». Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть выполнены пациентом спонтанно, в частности, конфронтация или часть работы по прояснению. Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том порядке, как они были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать новые сопротивления, которые должны быть преодолены в первую очередь. Или интерпретация осуществляется в первую очередь, облегчая прояснение данного феномена.

Кроме того, повседневные события могут вторгаться в жизнь пациента и по психоэкономическим причинам иметь превосходство над всем, что происходит в анализе. Тем не менее конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка – четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет во время анализа.