Текст книги "Техника и практика психоанализа"

Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно тяжела, чтобы побудить его взяться за эту длительную, болезненную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным отношениям[14]14
  Я нахожу термин «объектные отношения» и похожие термины «объекты любви» и «утраченные объекты» неудовлетворительными. Они, как мне кажется, придают оттенок обезличенности и отстраненности понятиям, которые наполнены интенсивным личностным значением. Однако я продолжаю использовать их, поскольку они широко приняты в психоаналитических кругах, и я не нахожу лучшей замены. Термин «объект» восходит к представлению, что Ид нуждается в объектах для удовлетворения своих потребностей.
  В этом смысле первоначальные объекты, необходимые для удовлетворения этих потребностей, имеют небольшое отличие или уникальность кроме того, что они были необходимы для удовлетворения потребностей Ид.


[Закрыть], несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для того, чтобы преодолеть трудности психоаналитической терапии. Только относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без больших модификаций или отклонений в методе.

Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посредством свободных ассоциаций, реакций переноса и сопротивлений. Аналитик использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и проработки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и что не удается в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент, который жизненно важен для успеха или провала психоаналитического лечения. Я имею в виду «рабочий альянс», который не является ни технической процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Green-son,1965a). Здесь я только обрисую контуры этого вопроса, более полное обсуждение рабочего альянса приводится в разделе 3.5.

Рабочий альянс – это относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации. Фрейд (Freud, 1913b, р. 139) писал об «эффективном переносе», раппорте, который должен быть установлен до того, как пациенту будет дана интерпретация. Фенихель (Fenichel, 1941, р. 27) описывает «рациональный» перенос. Стоун (Stone, 1961, р. 104) говорит о «зрелом» переносе, Цетцель (Zetzel, 1956) – о «терапевтическом альянсе», Нахт (Nacht, 1958а) – о «присутствии» аналитика. Все это относится к одному и тому же понятию.

Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитически с инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика (Sterba, 1934). Важным событием является частичная и временная идентификация пациента с установкой аналитика и его методом работы, которые пациент испытывает на собственном опыте в регулярных аналитических сессиях.

Пациент, аналитик и аналитический сеттинг[15]15
  Психоаналитический сеттинг – организующие рамки, внутри которых разворачивается психоаналитический процесс. Различают внешний сеттинг (соглашения между пациентом и терапевтом о длительности и частоте встреч, оплате, использовании кушетки или другом положении пациента и т. д.) и внутренний сеттинг (установки, которыми руководствуется аналитик при проведении психоанализа) (Примечание научного редактора).


[Закрыть] участвуют в формировании рабочего альянса. Осознание невротического страдания и возможной помощи от аналитика побуждает пациента прийти и работать в аналитической ситуации. Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуализированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит от наличия таких относительно нейтрализованных взаимоотношений в его прошлой жизни. Функции Эго пациента играют в этом решающую роль, поскольку способность установления многочисленных взаимосвязей с аналитиком определяется эластичностью Эго.

Аналитик содействует рабочему альянсу: 1) настойчиво делая ударение на понимании и инсайте; 2) постоянным анализом сопротивлений; 3) своим сочувствующим, эмпатическим, прямым и безоценочным отношением. (Freud, 1912a, р. 105; 1913b, р. 123; Fenichel, 1941, р. 85; Sterba, 1929, р. 371–372). Аналитический сеттинг способствует развитию рабочего альянса, причем существенно важны частота визитов, продолжительность лечения, использование кушетки, молчание и т. д. Это содействует развитию не только невротического переноса и регрессии, но и рабочего альянса (Greenson, 1954).

Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитический сеттинг создают «аналитическую атмосферу», которая чрезвычайно значима для того, чтобы склонить пациента принять то, что он прежде отвергал. Эта атмосфера способствует рабочему альянсу и побуждает пациента временно и частично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая атмосфера может также становиться сопротивлением, когда создается обстановка «надуманности» и «нереальной жизни» в аналитической работе.

Рабочий альянс – часть взаимоотношений с аналитиком, которая делает возможным для пациента сотрудничество во время аналитической сессии. Под его благоприятным влиянием пациент старается понять инструкции и инсайты аналитика, рассматривать и обдумывать интерпретации и реконструкции, что помогает интегрировать и ассимилировать инсайты. Рабочий альянс наряду с невротическим страданием дает стимул для выполнения аналитической работы; большая часть необработанного материала поставляется реакциями невротического переноса пациента.

Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, пациенту необходимо развить надежный рабочий альянс. Невроз переноса – «проводник», который позволяет ввести отвращенный, недоступный материал пациента в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса – необходимое условие для выполнения аналитической работы. Эта способность соответствует расщеплению Эго пациента на разумное, наблюдающее, анализирующее Эго, с одной стороны, и переживающее, субъективное, иррациональное Эго – с другой.

Это расщепление может обнаруживаться в свободных ассоциациях. Когда пациент позволяет болезненным воспоминаниям или фантазиям увлечь себя, переживающее Эго находится на переднем плане и в это время нет осознания значения эмоций или их соответствия ситуации. Если в этот момент вмешается аналитик, разумное Эго пациента может выдвинуться вперед и пациент окажется в состоянии осознать теперь, что аффекты, которые он испытывает, происходят из его прошлого, что уже само по себе снижает степень тревожности, в результате чего могут всплыть менее искаженные производные. Это расщепление функций Эго может наблюдаться более отчетливо при анализе сопротивлений переноса (Sterba, 1929, р. 379). Способность функций Эго к расщеплению также дает возможность пациенту разделять рабочий альянс и невротический перенос. Суммируем: рабочий альянс обеспечивает ежедневную мотивацию и способность выполнять аналитическую работу. Основная часть отвращенного, недоступного, сырого материала обеспечивается реакциями невротического переноса, и в основном – неврозом переноса.

В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но их цель – подготовить инсайт или сделать его эффективным. Все неаналитические меры в конце концов должны сами стать предметом анализа (Bibring E., 1954).

Это краткое обсуждение будет ограничено тремя основными неаналитическими терапевтическими факторами.

Отреагирование, или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд (1893–1895) рассматривали его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку оно убеждает пациента в реальности его бессознательных процессов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы смутным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство облегчения, но оно не окончательное, и в действительности само отреагирование может стать источником сопротивления.

Например, пациент может описать аналитику какое-либо событие, вызывающее чувство вины. Затем, почувствовав облегчение, он может избегать упоминания о нем, вместо того чтобы анализировать его причины, историю, значение и т. д. Однако важно помочь пациенту повторно пережить эмоции, связанные с травматическим опытом, для того чтобы восстановить важные детали, которые иначе могут быть упущены.

Имея дело с травматическим или околотравматическим материалом, пациенту нужно помочь повторно пережить это воспоминание с наибольшей интенсивностью, которую он может вынести. Главная цель – позволить пациенту разрядить достаточное количество напряжений, чтобы лучше справляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии в достаточной мере пережил острое горе, чтобы позволить ему работать аналитически эффективно. Мой аналитический пациент с такой проблемой в течение нескольких месяцев должен был тратить часть каждой сессии на неконтролируемое рыдание до того, как он обретал способность работать аналитически над своей депрессией. Те же самые принципы остаются справедливыми и для тревожных состояний.

Отреагирование само по себе неаналитично, поскольку оно непосредственно не приводит к инсайту. Однако в клиническом материале, представленном в этой книге, будет много иллюстраций того, как отреагирование может быть использовано и в строго психоаналитической терапии.

Внушение индуцирует у пациента мысли, эмоции, импульсы в обход его реалистического мышления (Bibring E., 1954). Оно присутствует во всех формах психотерапии, поскольку происходит из детско-родительских отношений пациента, а люди в состоянии дистресса с готовностью занимают эмоциональную позицию ребенка по отношению к терапевту-родителю.

Внушение представляет собой ценность для психоанализа настолько, насколько оно помогает пациенту войти в аналитическую ситуацию и работать в ней. Хотя психоаналитик не гарантирует высокую результативность своего лечения, пациент будет ощущать необычную степень доверия и надежды из-за суггестивного влияния внушения, исходящего от установок его аналитика. Мои пациенты ощущают скрытое чувство оптимизма во мне, несмотря на мои высказывания или мое осознанное мнение.

В ходе анализа бывают случаи, когда желательно подбодрить пациента, чтобы он попытался вытерпеть боль или фрустрацию. Будет лучше, если причина такой установки будет объяснена. Иногда можно сказать лишь что-нибудь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если встретитесь с этим». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными. Или можно сказать что-нибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновидения, когда перестанете бояться», – и пациент начнет вспоминать их.

Существуют две главные опасности в обращении к внушению. Одна состоит в применении его без необходимости и соблазнении пациента этой регрессивной формой поддержки и привыканием к ней. Другая – в его неосознанном использовании. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и пациент приобретает новый невротический симптом из-за непроанализированного внушения аналитика. Это случается, когда интерпретации даются как догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении навязчивой идеи. Статья Гловера (1931), посвященная неточным интерпретациям и внушению, – классическая по этой теме (Glover, 1955, р. 353–366).

Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете нужно открыто признать, внести в аналитическую ситуацию и проанализировать их влияние.

Термин манипуляция относится к деятельности, направленной на восстановление памяти пациента, предпринимаемой терапевтом без ведома пациента. Этот термин приобрел дополнительное, отталкивающее значение в психоаналитических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее манипуляция является частью аналитической терапии, так же как внушение и отреагирование. Манипуляция часто используется для содействия различным процессам, которые возникают в классическом терапевтическом анализе (см. классическую точку зрения: Gill 1954 – и оппозиционное мнение: Alexander, 1954a, 1954b).

Молчать во время сессии для того, чтобы позволить аффекту усилиться так, чтобы он стал более демонстрируемым – это манипуляция. Не анализировать перенос, для того чтобы позволить ему достичь определенной интенсивности или позволить ему регрессировать, – это манипуляция. Привнести материал о вашем предстоящем отъезде, когда ваш пациент не упоминает об этом, – это манипуляция. Однако все манипуляции имеют косвенную аналитическую цель – инсайт. Они должны быть признаны, если ставятся под вопрос, и реакции на них проанализированы. Другие манипуляции более неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следовательно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим продвинуть дальше аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или по меньшей мере возможность неосознанного ее использования. В конечном счете манипуляция должна быть допущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство аналитика, реальное или воображаемое (Gill, 1954).

Намеренное и осознанное принятие на себя ролей или установок антианалитично, потому что это создает не поддающуюся анализу ситуацию. Это элемент обмана и хитрости, которые порождают реалистичное недоверие к терапевту. Я не обсуждаю факт, когда это необходимо в определенных психоаналитических ситуациях; но это делает анализ невозможным. Работы Эйсслера по этой проблеме отличаются доскональным изучением проблемы и систематичностью (Eissler, 1950b). (В поисках другой точки зрения см. Александер, Френч и др. (Alexander, French et al., 1946); а также дополнительный список литературы.)

И несколько заключительных слов к этому введению в психоаналитическую технику. Термины «управление» и «обращение» с переносом и пр., относятся к добавлению неаналитических мер к аналитическим процедурам, используемым в рамках психоаналитической терапии. Клинические примеры, представленные в этой книге, проиллюстрируют это положение. «Искусство» психоаналитической техники, используемой в классическом психоанализе, основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур. Этому тяжело научить. Принципы психоаналитической техники преподать легче. В этом томе я намереваюсь остановиться главным образом на основных компонентах так называемой классической психоаналитической техники.

1.4. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии: предварительный обзор

Вопрос определения показаний и противопоказаний для психоаналитического лечения зависит от двух самостоятельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить:

«Доступен ли пациент анализу?» Второй вопрос зависит от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшим для пациента?» Мне бы хотелось дополнить последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, у нас есть пациент, который стремится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему психоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ – длительное лечение, обычно требующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете ли вы пациенту эту форму психотерапии.

Проблема доступности анализу – комплексная проблема, она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные жесткие требования, которые предъявляют пациенту психоаналитический процесс и процедура. Краткое изложение теории и техники, представленное нами выше, является лишь предварительным обзором. Более полное обсуждение мы отложим до следующих глав.

Фрейд (Freud, 1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию вне зависимости от того, насколько он важен и четок, нельзя дать точный прогноз доступности пациента анализу. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Knight, 1952). Тем не менее терапевт должен на основании этих интервью дать рекомендации по выбору лечения. Дополнительные предварительные интервью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами; однако при теперешнем состоянии наших знаний даже и при такой комбинации подходов во многих случаях нельзя сделать надежный прогноз. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916–1917b, р. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарциссический невроз. Он полагал, что, поскольку психотические пациенты, в сущности, нарциссичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигать хороших терапевтических результатов (Rosenfeld, 1952). Большинство аналитиков тем не менее придерживается того мнения, что в работе с нарциссически фиксированными пациентами требуются отклонения от стандартной психоаналитической процедуры (Frank, 1956; M. Wexler, 1960). Нэпп и его сотрудники (Knapp et al., 1960) повторно рассмотрели 100 заявок на психоаналитическое лечение и обнаружили, что эксперты отказались принять тех, кто был признан шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответствует мнению Фрейда о том, что нарциссические неврозы не излечиваются в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков и сегодня согласятся с этой точкой зрения (Fenichel, 1945a; Glover, 1958; Waldhorn, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах характера и так называемых «психосоматических» заболеваниях. Она противопоказана при различных формах шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоанализа при других расстройствах характера, как-то: импульсивный невроз, перверсии, аддикции, склонность к делинквентному поведению и пограничные случаи – спорный, и должен решаться особо в каждом конкретном случае (Fenichel, 1945a; Glover, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология – это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симптомов не означает, что пациент, по существу, истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдромами именно таким образом, как мы обычно полагаем (Greenson, 1959a; Rangell, 1959; Aarons, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий определяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, у страдающих навязчивостями, у депрессивных и у шизоидных пациентов. То же самое верно для конверсионных симптомов, психосоматических симптомов, сексуальных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не свидетельствует о том, является ли это патологическое образование центральным или периферическим, преобладающим или второстепенным фактором в структуре личности пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Knight, 1952; Waldorn, 1960). Некоторые случаи навязчивостей встречаются у прекрасных пациентов, тогда как другие – у пациентов, недоступных анализу. Категории пациентов, находящихся под вопросом (например, перверсивные и пограничные случаи), имеют различную степень здоровых ресурсов. Именно запас здоровых качеств, а не клинический диагноз или патология, должен быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна доминировать над клиническим диагнозом. Найт (1952) придавал этому большое значение, и Анна Фрейд в своей книге (Freud A., 1965) делает это главным тезисом по отношению к детям (см. также: Freud A. et al., 1965).

Ценным методом в подходе к проблеме анализируемости является изучение готовности пациента к специфическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лечение – длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия, которая по самой своей природе часто весьма болезненна. Таким образом, только пациенты с сильной мотивацией будут работать с полной отдачей в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызывать достаточно сильные страдания, чтобы он был способен вынести трудности лечения. Невротические страдания должны мешать основным аспектам жизни пациента, и осознание им своего состояния должно поддерживаться, чтобы сохранить мотивацию. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работодателей не является достаточным основанием для проведения психоаналитического лечения. Научная любознательность или желание профессионального продвижения не будут достаточно мотивировать анализируемого предпринимать глубокое аналитическое переживание, хотя это также сочетается с адекватными терапевтическими потребностями. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вторичную выгоду от своей болезни, также не имеет достаточной мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в своем невротическом страдании, могут войти в анализ и позже стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Их лечение представляет собой трудную проблему для оценки мотивации на выздоровление. Дети мотивированы совершенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оценивании с особой точки зрения (Freud A., 1965, Ch.6).

Психоанализ требует от пациента наличия способности выполнять более или менее последовательно и неоднократно те функции Эго, которые находятся в противоречии друг к другу. Например, для того, чтобы приблизиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении и позволить мыслям возникать пассивно, снять контроль над мыслями и чувствами и частично отказаться от проверки реальности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то, проделывает некоторую аналитическую работу сам, контролирует свои действия и чувства после сессии и находится в контакте с реальностью. Несмотря на свой невроз, доступный анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Knight, 1952; Loewenatein,1963).

Мы также требуем, чтобы пациент в отношениях с аналитиком обладал способностью как к регрессии, так и к быстрому отказу от нее. От пациента ждут, что он разовьет различные регрессивные реакции переноса, выдержит их и, кроме того, будет работать над ними в сотрудничестве с аналитиком (Stone, 1961; Greenson, 1965a). Нарциссически ориентированные и психотические пациенты, как правило, не подходят для психоанализа (Freud, 1916–1917; Knapp et al., 1960). Способность к эмпатии – один из наиболее существенных моментов для психоанализа, она зависит от способности временно и частично идентифицироваться с другими людьми (Greenson,1960). Для эффективной коммуникации между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмоционально невовлекающиеся люди не подходят для психоаналитической терапии.

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к обнажению болезненных интимных сведений о частной жизни. Из этого следует, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интеграции характера, способностью понятно рассказывать о тонких комбинациях эмоций. Люди с серьезными нарушениями мышления и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Fenichel, 1945a; Knapp et al., 1960). Импульсивные, не могущие выдержать ожидания, фрустрации или болезненных аффектов люди – также плохие кандидаты для психоанализа.

Другая группа факторов, которая должна быть принята во внимание – это внешняя жизненная ситуация пациента. Тяжелая физическая болезнь или нетрудоспособность может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энергию, необходимую для психологической работы. Иногда невроз может быть меньшим злом по сравнению с изнурительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находящиеся на пике захватывающего любовного романа, также обычно не способны работать в анализе. Наличие раздраженного, воинственного, назойливого мужа, жены или родителя может сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать аналитически на поле боя. Должна существовать некоторая возможность для размышления и интроспекции вне аналитической сессии. Кроме того, существуют такие практические моменты, как время и деньги, оба весьма существенные. Психоаналитическая клиника может смягчить финансовый стресс, но пока не известно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной проблемой, особенно в некоторых географических регионах.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при определении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, однако, что только в процессе анализа можно с уверенностью определить, подходит ли пациент для психоанализа. Очевидно, как и при использовании любого другого метода, мы сталкиваемся со слишком большим числом переменных и неизвестных, чтобы быть в состоянии дать реальные предсказания. Фрейд (Freud, 1913b) осознавал эту проблему и утверждал, что только «пробный анализ», проводимый в течение нескольких недель, может обеспечить тщательное «зондирование» ситуации. Фенихель (Fenichel, 1945a) соглашался с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (Glover, 1965, р. 261–350).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывается скорее на тактике, чем на существе дела (Ekstein, 1950). Оно происходит из клинического опыта, который говорит о том, что заявление об определенном интервале времени, отведенном для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Большинство аналитиков поэтому разрешают эту дилемму, не устанавливая определенного лимита времени для пробного анализа, а упоминая о временном аспекте другими способами. Я считаю полезным сообщить пациенту о своей точке зрения следующим образом: сначала я говорю пациенту, что считаю психоанализ лучшим лечением для него, выслушиваю его реакцию и жду его решения. Если он соглашается, тогда я объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю поработать этим методом, подразумевая, что через определенное время мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно не говорю определенно о том, сколько времени может понадобиться для психоанализа, так как опыт показывает, что в разных случаях срок работы может очень сильно разниться. Когда пациент начинает анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к определенному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую. Много легче отказать тому, кто не подходит для психоанализа, в частности, для работы со мной, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более детально во втором томе, в разделах, посвященных первым аналитическим сессиям и окончанию психоанализа.

Дополнительный список литературы

Историческое развитие психоаналитической терапии

Freud (1914b, 1925a), Freud A. (1950b), Kubie (1950), Loewald (1955), Menninger (1958, Ch.I).

Психоаналитическая теория невроза

Arlow (1963), Brenner (1955, Ch. VIII), Fenichel (1945a), Freud (1894, 1896, 1898), Glover (1939, Section II), Hendrick (1934), Lampl-de Groot (1963), Nagera (1966), Nunberg (1932, Ch. V, VIII, IX), Waelder (1960).

Метапсихология психоанализа

Hartmann (1939,1964), Hartmann and Kris (1945), Hartmann, Kris and Loewenstein (1946), Zetzel (1963).

Теория психоаналитической техники

Altman (1964), E. Bibring (1954), Gill (1954), Hartmann (1951), Kris (1956a, 1956b), Loewald (1960), Loewenstein (1954), Menninger (1958), Sharpe (1930, 1947).

Вариации психоаналитической техники

Alexander (1954a, 1954b), Bibring E. (1954), Bouvet (1958), Eissler (1958), Fromm-Rechmann (1954), Gill (1954), Greenacre (1954), Greenson (1958b), Loewenstein (1958a, 1958b), Nacht (1958a), Rangell (1954), Reich A. (1958), Rosenfeld (1958).

Свободная ассоциация

Kanzer (1961), Kris (1952), Loewenstein (1956).

Реакции переноса

Glover (1955, Ch. VII,VIII), Greenacre (1954, 1959, 1966b), Hoffer (1956), Orr (1954), Sharpe (1930), Spitz (1956b), Waelder (1956), Winnicott (1956a), Zeitzel (1956).

Сопротивления

Fenichel (1941, Ch. I, II), Glover (1955, Ch. IV, V, VI), Kohut (1957), Kris (1950), Menninger (1958, Ch. V), Reich W. (1928, 1929), Sharpe (1930).

Интерпретация

Fenichel (1941, Ch. IV, V), Kris (1951), Loewenstein (1951).

Проработка

Loewald (1960), Novey (1962), Stewart (1963).

Рабочий альянс

Frank (1956), Spitz (1956a), Stone (1961), Tarachow (1963,Ch. 2), Zeitzel (1956).

Использование неаналитических процедур

Bibring E. (1954), Gill (1954), Gitelson (1951), Knight (1952, 1953b), Stone (1951).

Показания и противопоказания для психоаналитической терапии

Guttman (1960; see particularly Karush), Nunberg (1932, Ch. XII), Waelder (1960, Ch. XI).