Текст книги "Техника и практика психоанализа"

Позвольте мне проиллюстрировать это простым клиническим примером. Обычно добродушный пациент на аналитической сессии начал сбивчиво рассказывать, что видел меня на концерте накануне вечером.

Было ясно, что он смущен и встревожен. После того как эти чувства были осознаны пациентом, мы исследовали причины, лежащие в основе его тревоги, и обнаружили, что он почувствовал ревность и возмущение из-за того, что я, казалось, наслаждался обществом молодого человека.

На последующих сессиях мы раскрыли тот факт, что ситуация конкуренции мобилизовала в нем тенденцию к ужасным вспышкам гнева.

В детстве он страдал от своего вспыльчивого характера, когда ему казалось, что его младший брат более любим, чем он сам. Частью его позднейшей невротической деформации стала чрезмерная ригидная добродушность. Я полагаю, что этот пример демонстрирует непосредственную, более отдаленную и самую отдаленную причину сопротивления. Смущение – непосредственный мотив. Возмущение от ревности – более отдаленная причина сопротивления. Самой отдаленной причиной, основой для сопротивления послужил страх неистового гнева.

Опасные ситуации, которые могут вызвать травматическое состояние, имеют определенную последовательность развития и изменяются в соответствии с разными фазами созревания (Freud, 1926a, р. 134–143). Они могут быть приблизительно охарактеризованы как страх быть покинутым, страх уничтожения тела, страх потери любви, страх кастрации и страх потери уважения к себе. В ходе анализа каждая мысль, чувство или фантазия, которые вызывают болезненную эмоцию, появившись в свободной ассоциации, сновидении или в результате вмешательства аналитика, вызовут какую-то степень сопротивления. Исследуя, что лежит за болезненным аффектом, мы обнаружим некий инстинктивный импульс и в конечном счете некоторую связь с относительно травматическим событием в истории пациента.

Проблема проработки особенно важна в теории сопротивления, поскольку именно при обсуждении данного вопроса Фрейд ввел термины «навязчивое повторение», «вязкость либидо» и «психическая инерция» (1914c, р. 150; 1937a, р. 241–242). Эти феномены связаны с тем, что Фрейд определил «быть может, не совсем корректно» как «сопротивление Оно», манифестацию инстинкта смерти (1937а, р. 242). Не намереваясь вообще отказываться от этих идей, я должен сказать, что концепция сопротивления, идущего от Ид, кажется или неточной, или противоречивой. Согласно нашему рабочему определению сопротивления, все сопротивления действуют через Эго вне зависимости от того, откуда берет истоки опасность или способ действия. Цепляние за старые способы удовлетворения, которое подразумевается в понятиях вязкости либидо и психической инерции, может иметь некоторую особую инстинктивную основу, но мой клинический опыт показывает, что в таких случаях за этим лежит страх нового или зрелого способа удовлетворения, который и делает старые способы удовлетворения такими стойкими.

По моему мнению, роль инстинкта смерти в отношении к сопротивлению слишком сложна и слишком специфична для того, чтобы особо обсуждать ее в книге по технике. Я думаю, что концепция инстинкта смерти отличается от концепции агрессивных инстинктивных влечений. Интерпретация клинического материала пациенту в терминах инстинкта смерти слишком легко может стать поверхностной и механистичной.

С технической точки зрения к проблеме навязчивого повторения терапевтически лучше всего подходить, считая его попыткой запоздалого овладения старой травматической ситуацией. Или же это повторение может представлять собой надежду на более счастливое окончание прошлой фрустрации. К мазохизму, самодеструктивному поведению и потребности в страдании, возможно, лучше подойти клинически как к проявлениям агрессии, направленной на себя. По моему опыту, интерпретация сопротивления как выражения инстинкта смерти приводит только к интеллектуализации, пассивности и покорности. Мне представляется клинически обоснованным, что в конечном счете при анализе мы находим те же самые основные мотивы для сопротивления, что и для защиты, а именно избегание боли.

Регрессия – описательная концепция, она относится к возвращению к более ранним, более примитивным формам психической деятельности (Freud, 1916–1917, р. 342). При регрессии имеется тенденция к возвращению к точкам фиксации, сформировавшимся в ранее. Фиксация и регрессия формируют комплементарные серии (Freud, 1916–1917, р. 362; Fenichel, 1945a, р. 65). Можно лучше понять эту взаимосвязь, воспользовавшись такой аналогией: армия пытается продвинуться вперед по территории врага. Она будет оставлять наибольшее число оккупантов в тех местах, где встретились наибольшие трудности, или в самых безопасных местах, там, где осуществлялось удовлетворение потребностей. Однако, поступая так, наступающая армия ослабевает, и стоит ей встретить трудности на своем пути, как она возвратится на те позиции, где она оставила самые сильные оккупационные группы.

Фиксации вызываются врожденной предрасположенностью, конституциональными факторами и опытом, которые формируют комплементарные серии. Мы мало знаем о наследственных, врожденных факторах, но мы знаем определенно, что чрезмерные удовлетворения в определенный момент развития ведут к фиксации. От сильных удовлетворений отказываются неохотно, особенно если они сочетаются с ощущением безопасности. Ребенок, которому давали много анально-эротической стимуляции благодаря чрезмерной заботе матери о его анальной деятельности, не только получает большое чувственное удовлетворение, но также и уверенность в получении одобрения матери.

Фенихель придерживался мнения, что чрезвычайные фрустрации тоже могут вызывать фиксации (1945a, р. 65). Он говорил, что фиксация может появляться потому, что (а) существует давнишняя надежда, что в конце концов будет получено давно желаемое удовлетворение, и (б) фрустрация содействует вытеснению влечений, что препятствует их дальнейшему развитию. Комбинация чрезмерного удовлетворения и чрезмерной фрустрации и в особенности внезапные изменения от одного к другому способствуют фиксации.

Регрессия и фиксация взаимозависимы (Freud A., 1965, р. 96). Тем не менее следует помнить, что понятие фиксации связано с концепцией развития, а регрессия – это защитный процесс. Мой собственный клинический опыт противоречит формулировкам Фенихеля о причинах фиксации и регрессии. Я считаю, что фиксации вызываются в основном чрезмерными удовлетворениями, а регрессия запускается чрезмерной болью или опасностью. Никто не цепляется за какое-то отсутствующее удовлетворение, если нет воспоминания о чрезмерном удовольствии, связанном с ним. Это верно только относительно. Удовлетворение более высокого уровня слишком опасно, а более регрессивное – недостаточно награждаемо. Следовательно, момент фиксации – самый удовлетворяющий. Он предлагает лучшую комбинацию удовлетворения и безопасности.

Регрессия мотивируется бегством от боли и опасности. По-видимому, это так, когда бы мы ни имели дело с патологической регрессией. В случае, когда пациент отвергает свою эдипову любовь и соперничество, свою мастурбацию и фаллическую, эксгибиционистскую гордость и однажды снова становится открыто неповинующимся, язвительно-покорным, «туалетно-ориентированным» и навязчивым, причина именно в этом. Если удовлетворение и играет какую-то роль в регрессии, то только в том случае, когда оно продуцирует травматичную тревогу. Если удовлетворение не становится травматическим, оно вызывает фиксацию на эдиповом уровне, а не регрессию.

Регрессия может происходить в объектных отношениях и в сексуальной организации (Freud, 1916–1917, р. 341). С точки зрения топографии это переход от вторичного процесса к первичному. Гилл (Gill, 1963, р. 93) полагает, что это также подразумевает регрессию в психических структурах, регрессию перцептивных функций Эго, выраженную в трансформировании мыслей в визуальные образы. Винникотт (Winnicott, 1955, р. 283, 286) утверждает, что наиболее важным аспектом регрессии является регрессия функций Эго и объектных отношений, особенно в направлении первичного нарциссизма.

Наиболее тщательно и систематично регрессию изучала Анна Фрейд (Freud A., 1965, р. 93–107). Она утверждает, что регрессия может осуществляться во всех трех психических структурах; она может затрагивать психическое содержание так же, как и функционирование; и она может влиять на инстинктивную цель, объект-репрезентации и содержание фантазий.

(Я бы еще добавил в этот список эрогенные зоны и образ Я.) Регрессия Ид более упорная и вязкая, тогда как регрессия функций Эго часто более мимолетна. Временная регрессия функций Эго – часть нормального развития ребенка. В процессе созревания регресс и прогресс чередуются и постоянно переплетаются друг с другом.

Регрессия занимает особое положение среди защит, и даже высказываются сомнения, действительно ли она относится к ним (Freud A., 1936; Fenichel, 1945a; Gill, 1963). Однако нет сомнений в том, что Эго действительно использует различные формы регрессии для целей сопротивления и защиты. Роль Эго по отношению к регрессии – несколько другая. В целом создается впечатление, что Эго здесь более пассивно, чем при других защитных операциях. Очень часто регрессия приводится в движение инстинктивной фрустрацией, возникающей на каком-то конкретном уровне, что заставляет влечения искать выход в обратном направлении (Fenichel, 1945a, р. 160). Тем не менее при определенных условиях Эго действительно способно регулировать регрессию, как оно это делает во сне, остроумии и при творческой деятельности (Kris, 1950, р. 312–313). В действительности для психического здоровья и, сверх того, для способности психологически мыслить примитивные функции необходимо дополнить более высокодифференцированными (Hartmann, 1947, Khan, 1960; Greenson, 1960). Как и в случае других защит, важно различать относительно более патогенные и адаптивные регрессии.

Важно иметь в виду, что регрессия – это не тотальное, всеобъемлющее явление. Обычно мы видим выборочные регрессии. Пациент может регрессировать только в определенных функциях Эго, а в остальных – нет. Или же может наблюдаться сильная регрессия инстинктивных целей и относительно слабая регрессия в объектных отношениях. «Неравномерность» регрессии – очень важная концепция для клинической практики (Freud A., 1965).

Эта дискуссия имеет важное значение для терапевтического процесса. Для психоаналитической терапии регрессия необходима – и действительно, наш сеттинг и установка способствуют такому развитию (см. часть 4, а также Venninger, 1958, р. 52). Однако большинство аналитиков имеют в виду оптимальное количество регрессии. Мы выбираем таких пациентов, которые, по большей части, регрессируют только временно и частично. Вместе с тем существуют различные мнения по этому вопросу. Например, Векслер (1960, р. 41–42) предостерегает против использования таких процедур, как свободная ассоциация, при работе с некоторыми пограничными пациентами, поскольку это может привести к отъединению их от объектов; тогда как Винникотт (Winnicott, 1955, р. 287) считает, что задача аналитика – поощрять полную регрессию даже у психотического пациента.

2.5. Классификация сопротивлений

В своих работах, посвященных проблеме защиты и сопротивления, Фрейд в разное время пытался выделить разные типы сопротивления. В работе «Торможения, симптомы и тревога» (Freud, 1926а, р. 160) он различает пять видов сопротивления и классифицирует их в соответствии с их источником:

(1) сопротивление вытеснения, под которым он подразумевал сопротивление защит Я; (2) сопротивление переноса, которое Фрейд классифицировал как сопротивление, исходящее из Я, поскольку перенос является заменителем воспоминания и базируется на механизме смещения с объектов прошлого на объекты настоящего; (3) выгоду от болезни, или вторичную выгоду, он тоже поместил среди сопротивлений Я; (4) четвертой разновидностью он считал те сопротивления, которые требуют проработки, а именно, вынужденные повторения и вязкость либидо, которые он считал сопротивлениями Оно;

(5) последнюю группу сопротивлений, выделенную Фрейдом, составляют те, которые возникают из бессознательного чувства вины и потребности в наказании. Он полагал, что эти сопротивления образуются в Сверх-Я.

Гловер (Glover, 1955) в двух главах, посвященных защитам и сопротивлениям в своей книге по технике, классифицирует сопротивления многими способами, но придерживается классификации Фрейда в соответствии с источниками сопротивления. Фенихель (Fenichel, 1941) считал этот метод дифференциации несистематичным и отмечал, что у самого Фрейда было такое же впечатление (р. 33–34).

Перед тем как продолжить наше обсуждение источников сопротивления, мне хотелось бы высказать трюизм, что все психические структуры участвуют во всех психических событиях, хотя и в различной степени. Имея это в виду, мы, возможно, будем менее склонны упрощать или слишком обобщать свои формулировки. В соответствии с нашей дискуссией о сопротивлении и защите я полагаю, что функция защиты – избегание боли, вне зависимости от того, что вызвало эту боль, причем эта функция инициируется Эго. Эго является той психической структурой, которая мобилизует функции отвращения (чего-либо), избегания. Оно может делать это, задействуя бессознательные первичные механизмы защиты, такие, как вытеснение, проекция, интроекция и т. д. Однако оно может также делать это, используя любые другие сознательные и бессознательные психические функции. Например, гетеросексуальная активность может быть использована как защита, а в ходе анализа как сопротивление против гомосексуальных импульсов. Прегенитальные сексуальные удовольствия могут быть не только выражением инфантильных компонентов Ид, но, если они становятся источником сопротивления, они могут также служить функциям защиты и сопротивления против эдиповой ситуации (Friedman, 1953). Фрейд, Гловер и Анна Фрейд описывали сопротивления Ид как те сопротивления, которые требуют проработки и идут от навязчивого повторения и вязкости либидо. По моему мнению, эти сопротивления также действуют через Эго. Конкретная инстинктивная активность повторяется и не поддается пониманию, только если она привлекает на свою сторону помощь защитных функций Эго. Проработка действует не непосредственно на Ид, а только через Эго. Для того чтобы проработка имела успех, Эго следует побудить отказаться от своих патологических защитных функций. Таким образом, Ид может участвовать в «маневрах» сопротивления, но мне кажется, что только при том допущении, что оно само используется Эго для защитных целей. Следует подчеркнуть, что эта формулировка верна при неврозе переноса; проблема может быть другой при психозах (Winnicott, 1955; Freeman, 1959; Wexler, 1960).

Сходная ситуация существует и в отношении Супер-Эго. Чувства вины могут побуждать Эго включать различные механизмы защиты. Но мы можем также встретить ситуации, где чувство вины требует удовлетворения, требует наказания и приобретает качества, подобные Ид. Эго может защищаться против этого, используя различные реактивные образования, которые имеют качество «сверхморали». Мы видим типичный пример этого при навязчивых неврозах. Однако при тяжелых мазохистских характерах мы встречаемся с ситуацией, когда потребность в страдании доставляет удовольствие, и пациент дает выход требованиям Супер-Эго, осуществляя действия, которые, как он знает, причиняют ему боль. Когда это случается, мы сталкиваемся с сопротивлением в анализе, потому что эти искания боли относительно приятны и одновременно это – отвращение другой тревоги (Fenichel, 1945a, р. 166). Оно служит и функции удовлетворения, и функции защиты, сопротивления. Нашей терапевтической задачей будет подвести разумное Эго пациента к узнаванию функции сопротивления и склонить его отважиться встать перед лицом большей, нижележащей болезненной тревоги, чтобы ее можно было анализировать.

Таким образом, по моему впечатлению, каков бы ни был первоначальный источник активности, функции сопротивления всегда исходят от Эго. Другие психические структуры следует понимать как действующие через Эго. Мотивом для защиты и сопротивления всегда является избегание боли.

Видом или способом сопротивления может быть любой тип психической деятельности, от защитных механизмов до инстинктивной активности. Стимулы, которые вызывают защитные маневры, могут исходить из любой психической структуры – Эго, Ид или Супер-Эго. Но восприятие опасности – функция Эго.

Идеи Фрейда о сигнальной тревоге чрезвычайно важны при подходе к этим сложным взаимоотношениям. Я бы хотел использовать роль Эго в тревоге как пример для понимания некоторых важных вопросов. В работе «Торможения, симптомы и тревога» он описывает а) Эго как вместилище тревоги, б) тревогу как реакцию Эго и в) роль Эго в продуцировании тревоги и его роль в защите и формировании симптомов (1926а, р. 132–142, р. 157–168). Эти проблемы тщательно пересмотрены и прояснены Максом Шуром (Schur, 1953) в работе «Эго в тревоге». Концепцию Фрейда о том, что Эго продуцирует тревогу в качестве сигнала опасности и вызывает защиты, он изменяет следующим образом: «…Эго оценивает опасность и переживает лишь тень тревоги. И это оценивание, и само переживание действуют как сигнал для вызова защит. Не только в ожидании, но и при наличии опасности, или даже в случае, когда ситуация имеет какие-то элементы травматической ситуации, и если реакция тревоги Эго является регрессивной, с повторной соматизацией, это переживание все еще может служить для остального Эго сигналом вызвать резервы для принятия необходимых мер. Эта формулировка никоим образом не изменяет концепцию функции тревоги как стимула адаптации, защиты и формирования симптомов… Эго способно продуцировать опасность, а не тревогу. Оно может делать это, манипулируя ситуациями и вовлекая фантазии… Концепция «автоматической» тревоги, исходящей из Ид (например, при сексуальной фрустрации), замещается концепцией оценивания Эго определенных изменений в Ид как опасных и реагирование на них тревогой. Эта формулировка подчеркивает тот факт, что тревога всегда является ответом Эго» (р. 92–93).

Все попытки классифицировать сопротивления обязательно будут частично перекрываться. Тем не менее эти классификации необходимо знать как свои пять пальцев, ибо это поможет психоаналитику быть более восприимчивым к типичному материалу Ид, функциям Эго, объектным отношениям или реакциям Супер-Эго, с которыми ему, возможно, придется иметь дело.

Позвольте мне привести следующую аналитическую ситуацию как пример анального сопротивления, которое проявилось на третьем году анализа молодого человека, мистера З., и имело, в сущности, орально-депрессивный невротический характер. Распознание анального качества специфического сопротивления оказалось полезным в выявлении и понимании лежащего в его основе бессознательного материала.

Пациент лежит на кушетке, напряженно вытянувшись. Его кулаки и челюсти сжаты, на щеке выступают напряженные мускулы, лодыжки перекрещены и тоже сжаты, лицо залито краской, глаза пристально смотрят прямо перед собой, он молчит. Через несколько минут он говорит: «У меня депрессия. Даже больше, чем раньше. Я ненавижу себя. Прошлой ночью я беспощадно бил себя… (пауза). И это оправданно. Я не могу продуцировать… (пауза). Я ничего не достиг… Я застрял. Я не хочу работать. Я отказываюсь работать, когда я себя так чувствую… (молчание). Я не хочу говорить… (длительное молчание)».

Слова произносились короткими, обрезанными фразами, разделенными на слоги. Он говорил так, как будто выплевывал слова. Я мог почувствовать по его тону, манере, позе, что он рассержен, даже более того, он язвительно и вызывающе рассержен. Хотя он говорит только о том, что он ненавидит себя, я чувствую, что он рассержен и недоброжелателен по отношению ко мне. Кроме того, я насторожился, когда он сказал: «Я не могу продуцировать. Я застрял». Все это, содержание и отношение, показывает наличие какого-то вида злобной анальной реакции. Я остаюсь спокойным, а затем, после продолжительного молчания, говорю ему: «Кажется, вы ненавидите не только себя, но еще и сердитесь и озлоблены на меня». Пациент ответил: «Я сержусь на себя. Я проснулся в 12:15 и потом уже не мог спать, я то дремал, то просыпался (молчание). Я не хочу работать. Я бы скорее отказался от анализа, чем продолжал его. И вы знаете, я почти могу это сделать, это странно говорить, но почти могу это сделать. Я могу прямо сейчас бросить его и не возобновлять до конца жизни. Я не хочу понимать это. Я не хочу работать».

Снова я подождал, а затем, через какое-то время, сказал: «Но этот вид гнева кое о чем говорит нам. Это больше, чем просто ненависть к себе». Пациент ответил: «Я не хочу разгонять свой гнев. Я чувствую, что сержусь, но не хочу отделаться от этого, хочу удержать это чувство. Я продолжаю это делать весь день, весь такой день, как сегодняшний. Все это ненависть и гнев. Я чувствую отвращение к себе. Я знаю, что вы собираетесь сказать, что это отвращение связано с туалетом, но я не имею в виду отвращение. Я подразумеваю то, что я ненавижу себя, хоть я и использую слово «отвращение». Я думаю об убийстве, о том, чтобы быть повешенным, о том, чтобы быть повешенным на виселице, я вижу себя с веревкой на шее над люком, он открывается, и я падаю, и я жду, когда он откроется, и жду падения, и жду, когда сломается моя шея. Я могу себя чувствовать, я представляю себя умирающим. Или еще, я представляю себя расстрелянным командой стрелков. Меня всегда уничтожали власти и государство, и всякие организации. У меня был нездоровый интерес к повешению и к тому, чтобы быть повешенным, меня всегда притягивали люки. Более меня притягивало повешение, чем расстрел. При повешении возможно гораздо больше вариантов, и оно гораздо чаще встречается. За все это я ненавижу себя».

И снова наступило молчание, а затем я сказал: «Это не только ненависть и не только по отношению ко мне». На это пациент ответил: «Я не уступлю этому. Я не собираюсь уступать вам. Вы пытаетесь убрать что-то из меня. Я не хочу допускать, что в этом есть какое-то удовольствие. У меня такое ощущение, что вы ненавидите саму мысль о моем удовольствии, а я ненавижу это. Меня бесит все это. Я думаю, что вы в действительности не терпите ничего, что доставляет мне удовольствие. Вы обвиняете меня, вы ужасный, злобный человек, вы нападаете на меня. Я должен выдержать, я должен бороться с вами. Кажется, вы насторожены моим грязным характером, и я должен отрицать это и говорить, что всего этого нет. Я должен согласиться, что ужасно, если бы было так».

В этот момент я сказал: «Да, и вы бьете себя для того, чтобы не дать мне сказать что-нибудь». На это пациент ответил: «Да, и я бы хотел знать, почему повешение, почему люк, что-то есть в этом люке и в «туалетном смущении». Я просто не хочу, чтобы вы сказали это. Я все еще негодую на вас, и я чувствую, что самобичевание – это защита… (пауза). Вы знаете, это смешно, но теперь у меня такое чувство, будто я только что начал анализ, что я, в сущности, неанализирован, и я бы хотел знать, как много это займет времени – впрочем, это все равно».

Я использую этот случай для иллюстрации следующего: то, как именно был рассержен пациент, форма сопротивления – язвительная, анальная злоба – было началом важной части анализа. Мы шли от язвительной злобы к фантазии о повешении, которая затем привела к туалетным фантазиям и обратно, к проекции анальной враждебности на меня. Последующие месяцы анализа открыли много важных исторических детерминант. Ключом ко всему этому, однако, было анальное качество сопротивления, способ, которым он рассердился на той сессии. Осознавая, что злоба и вызывающее поведение типичны для анальной фазы развития либидо, он понял, что ощущение того, что он завяз, не хочет продуцировать, сжимает челюсти, его садистские и мазохистские фантазии избиения, стыд также являются элементами анальной фазы. Это было решающим в работе с сопротивлением на той сессии.

Точно так же, как приведенное выше сопротивление можно отнести к анальной фазе, можно описать фаллические, латентные и юношеские сопротивления. Ключ может быть найден в инстинктивном характере сопротивления, или в объектных отношениях, или в чертах характера, которые находятся на переднем плане, или посредством специфической формы сопротивления, тревоги или отношения, или при вторжении определенного симптома. Таким образом, в примере, приведенном выше, мы можем перечислить следующее: злобу, вызывающее поведение, упрямство, стыд, садомазохизм, удерживание и утаивание, заметную амбивалентность и навязчивые обвинения – все, что типично для анальной фазы. Это утверждение не означает отрицания существования «неравномерных» или гетерогенных сопротивлений.

Следует подчеркнуть, что форма и тип сопротивления пациента изменяются в ходе анализа. Присутствуют как регрессия, так и прогресс, так что каждый пациент демонстрирует изобилие различных сопротивлений. В случае, приведенном выше, длительный период анализа был посвящен проработке фаллических влечений и тревог, где на переднем плане были связанные с мастурбацией вина, инцестуозные фантазии и кастрационная тревога. Длительный период депрессии и оральных сопротивлений проявился в виде пассивности, интроекций и идентификаций, фантазий самоубийства, скоротечных аддикций, анорексии и булимии, слезливости, фантазий о спасении и т. д.