Текст книги "Техника и практика психоанализа"

Другой продуктивный подход к сопротивлениям состоит в выяснении типа защиты, который сопротивление использует. Например, мы можем различать девять типов защитных механизмов, которые описала Анна Фрейд (1936), и отметить, как сопротивление применяет их для того, чтобы противостоять аналитической процедуре. Вытеснение вступает в аналитическую ситуацию, когда пациент «забывает» свое сновидение или время сессии, или его ум оказывается «пустым», в нем отсутствуют переживания, или значимые люди его прошлого стерты из его памяти и т. д.

Изоляция в качестве сопротивления проявляется тогда, когда пациенты отщепляют эмоции и аффекты, вызванные их опытом, от их идеаторного содержания. Они могут описывать события с большим количеством вербальных деталей, но не склонны ни упоминать, ни проявлять какие-либо эмоции.

Такие пациенты часто изолируют аналитическую работу от остальной своей жизни. Инсайты, полученные при анализе, не привносятся в их повседневную жизнь. Пациенты, которые используют механизмы изоляции при сопротивлении анализу, часто сохраняют память о травматическом событии, но эмоциональная связь с ним утеряна или смещена. В анализе они будут использовать свои мыслительные процессы для того, чтобы избежать своих эмоций.

Можно продолжить и перечислить все различные механизмы защит от инстинктивных импульсов и аффектов и описать, как силы сопротивления способны воспользоваться тем или другим и применить их против аналитической процедуры. По этому вопросу читателю следует ознакомиться с базовыми работами по этой теме (Freud A., 1936, р. 45–58; Fenichel, 1945a, Ch. 9). Для наших целей достаточно отметить, что все защитные механизмы Эго могут использоваться в целях сопротивления.

Однако мы видим, что не только простые базовые защиты действуют как сопротивление, мы можем наблюдать, что для этих целей используются более сложные феномены. Намного более важный тип сопротивления, встречающийся в анализе, – это сопротивление переноса. Сопротивление переноса, которое является очень сложным феноменом, будет подробно рассматриваться в следующей главе. Здесь я хочу лишь отметить, что сопротивление переноса относится к двум различным группам сопротивлений: (1) к сопротивлению, которое развивается пациентами, имеющими реакции переноса; (2) к тем, которые вырабатывается пациентами для того, чтобы избежать реакции переноса. Концепция переноса связана с сопротивлением, и тем не менее реакции переноса не должны пониматься только как сопротивление. Я отложу наше дальнейшее обсуждение сопротивления переноса до тех пор, пока мы не проясним наше понимание природы переноса.

Отыгрывание вовне – еще один особый маневр сопротивления, который заслуживает отдельного рассмотрения. Здесь мы снова имеем дело с явлением, которое всегда выполняет функции сопротивления в анализе и является довольно сложным по своему значению. Отыгрывание вовне включает в себя важные элементы Ид и Супер-Эго, так же как и функции Эго. Мы определяем отыгрывание вовне как разыгрывание (enactment) событий прошлого в настоящем, что является слабо измененной версией прошлого, но что кажется пациенту согласованным, рациональным и Эго-синтонным. С отыгрываниями вовне в анализе можно столкнуться практически у каждого пациента, а у заторможенных пациентов это может быть даже хорошим знаком. Некоторые пациенты, однако, склонны повторять и продлевать отыгрывание вовне, что делает трудным, если вообще возможным, их анализ. Доступность анализу зависит, в частности, от способности Эго в достаточной степени связывать стимулы, что позволяет пациенту выразить свои импульсы в словах и чувствах. Пациенты, которые имеют тенденцию разряжать свои невротические импульсы в действии, представляют собой особую проблему для анализа. Проблема опознания и обращение с отыгрыванием вовне будет обсуждаться в разделе 3.84 и во втором томе. Читатель может более подробно ознакомиться с этим предметом по основным работам (Freud, 1905c, 1914c; Fenichel, 1945b; Greenacre, 1950).

Сопротивление характера является другим сложным и чрезвычайно важным типом защиты, который заслуживает специального упоминания (Reich W., 1928, 1929). На вопрос о том, что же такое характер, нелегко ответить. Для наших целей я упрощу ответ и скажу, что под характером мы будем понимать привычный способ обращения индивида с внутренним и внешним миром. Это стабильно организованная и интегрированная позиция и состояние Эго по отношению к требованиям, предъявляемым к нему. В сущности, характер состоит из привычек и установок. Некоторые из них – главным образом защитные, другие – инстинктивные. Некоторые – компромиссные. Такая черта характера, как чистоплотность, может быть понята как защита, реактивное образование против приятной запачканности. Но мы также можем видеть, что неряшливость как черта характера не является реактивным образованием, а выражением приятной запачканности.

Сопротивление характера происходит из защит характера. Они представляют собой особую проблему для психоаналитической техники, так как они привычны, ригидно фиксированы и обычно Эго-синтонны. Гловер (Glover, 1955) называет их молчаливыми сопротивлениями. Вообще говоря, пациент живет в мире со своими защитами характера и даже одобряет их, поскольку в обыденном обществе они часто расцениваются как добродетели. Специальные технические меры, которых требуют сопротивления характера, будут описаны позже в разделе 3.8. В.Райх (Reich W., 1928, 1929), А.Фрейд (Ereud A., 1936) и Фенихель (Fenichel, 1941) более полно рассматривают природу характера и сопротивлений характера.

Следует отметить покрывающие защиты, которые могут быть использованы для целей сопротивления. Некоторые пациенты имеют тенденцию широко применять покрывающие воспоминания, покрывающие аффекты и покрывающую идентичность для того, чтобы отвратить лежащее в основе более болезненное воспоминание, аффект или идентичность. Это защитное образование также является сложным психическим явлением и содержит как важные удовлетворения, так и защиты (Greenson, 1958a).

Клинический опыт показывает, что пациенты, относящиеся к той или иной диагностической группе, будут использовать специфические для этой группы типы защит и, следовательно, в ходе анализа будут преобладать те или иные специфические сопротивления. Однако в любом анализе проявляется много различных форм сопротивления. Те клинические группы, которые мы описываем, редко представлены в чистой форме; большинство пациентов имеют некоторую смесь различных патологий, помимо того основного диагноза, который мы им ставим. Далее, в ходе анализа мы видим временный регресс и прогресс, что усложняет клиническую картину и распознавание типа сопротивления.

Примером этого служит случай мистера З., который я использовал для иллюстрации анального сопротивления (раздел 2.52). Пациент имел орально-депрессивное невротическое расстройство характера. Однако в детстве он получил некоторую анальную травматизацию, и поэтому он действительно переживал период анальной злобы, ненависти и ярости в той фазе анализа, которую я описал. Непосредственно до того периода его ненависть была тщательно изолирована и ограничивалась конкретными женскими объектами любви в его внешнем мире. Во время пика анальной злобы он сместил и спроецировал свой гнев и ненависть на меня.

Если мы сделаем краткий обзор типичных неврозов переноса, которые мы лечим аналитически, я полагаю, мы найдем, что в них преобладают следующие сопротивления:

Истерия: вытесненные и изолированные реактивные образования. Регрессия к фаллическим характеристикам. Эмоциональность, соматизации, конверсии, генитализации. Идентификации с утраченными объектами любви и объектами, вызывающими чувство вины.

Неврозы навязчивости: изоляция, уничтожение сделанного, проекции и тяжелые реактивные образования. Регрессия к анальности с реактивным образованием таких черт характера, как аккуратность, чистоплотность и скупость, которые становятся важными сопротивлениями. Интеллектуализация как сопротивление чувствам. Магическое мышление, всемогущество мысли, умственная жвачка. Интернализация враждебности и садистические реакции Супер-Эго.

Невротические депрессии: интроекции, идентификации, отыгрывание вовне, импульсивность и покрывающая защита. Оральная и фаллическая инстинктивность регрессивно искажены. Эмоциональность, контрфобическое поведение и установки, склонность к аддикциям и мазохизм.

Неврозы характера: в зависимости от того, носят ли они в основном истерический, навязчивый или депрессивный характер, их можно было бы описать как ригидные, Эго-синтонные, «молчащие» привычки, черты и установки (Freud, 1908; Abraham, 1924; W. Reich, 1928, 1929; Freud A., 1936, Ch.VIII; Fenichel, 1945a, Ch. IX).

Все классификации, описанные выше, имеют свои достоинства и недостатки. Клинический опыт, однако, говорит, что мне следует указать еще на один подход, который, по существу, является практическим. Я нахожу полезным отличать чуждые Эго сопротивления от Эго-синтонных. Сопротивления, чуждые Эго, представляются чужеродными, посторонними и странными разумному Эго пациента. Как следствие этого, такие сопротивления относительно легко узнавать и работать с ними. Пациент будет готов формировать рабочий альянс с аналитиком в его попытке анализировать такое сопротивление.

Следующий пример является типичным. Пациентка рассказывала быстро, почти запыхавшись, и я уловил дрожание в ее голосе. Она, казалось, отчаянно старается заполнить каждый момент аналитической сессии. Не было ни пауз, ни моментов рефлексии, а только излияние бессвязных фрагментов воспоминаний. В предварительных интервью у меня было совершенно определенное ощущение, что эта молодая женщина является невротически-депрессивной личностью. Не было свидетельств психотического или пограничного состояния. Я также знал, что она проходила анализ у уважаемого аналитика из другого города, который считал ее доступной анализу.

Я прервал пациентку и сказал, что она кажется испуганной и пытается заполнить каждую секунду сессии, словно боится замолчать хоть на мгновение. Пациентка ответила: она боится, что я буду критиковать ее за то, что у нее есть сопротивления, если она замолчит. Я с любопытством спросил: «Критиковать вас за сопротивления?» В ответ на это молодая женщина рассказала мне, что ей казалось, что ее предыдущий аналитик действовал так, как будто это был ее недостаток – иметь сопротивление. Он казался очень строгим, не одобряющим, и она чувствовала, что он считает ее совершенно недостойной психоанализа. Это напомнило ей об отце, который был очень темпераментным мужчиной и часто кричал на нее, когда она была ребенком, и называл ее «чертовым отродьем».

Я полагаю, что приведенный выше пример демонстрирует чуждое Эго сопротивление. Он также показывает легкость, с которой образуется рабочий альянс с пациентом при анализировании такого сопротивления.

Давайте сравним эту ситуацию с Эго-синтонными сопротивлениями. Они характеризуются тем, что ощущаются как знакомые, разумные и целесообразные. Пациент действительно не чувствует их функцию сопротивления даже при внимательном рассмотрении. Такие сопротивления, следовательно, труднее опознать аналитику, и пациенту труднее заключить рабочий альянс по отношению к ним. Такие сопротивления являются обычно хорошо укоренившимися, привычными паттернами поведения, чертами характера, иногда социальной ценностью для пациента. Реактивные образования, отыгрывание вовне, сопротивления характера, контрфобические установки и покрывающие защиты относятся к этой категории.

Приведу простой пример. Пациент приходил на аналитические сессии на две-пять минут раньше в продолжение двух лет анализа. В разное время я пытался привлечь его внимание к этой ригидности, но он никогда не видел в этом проблемы или чего-то, достойного анализа. Он допускал, что он пунктуален, но считал это достоинством, проявлением самодисциплины и характера. Я не настаивал на анализе этой черты, работал над другими аспектами его невроза, которые казались более податливыми.

В конце одной из сессий я сказал пациенту, что опоздаю примерно на десять минут на нашу следующую встречу, так как приду из университета. Пациент ничего не сказал. На следующей сессии он казался очень ажитированным. Он сказал мне, что был в ярости из-за того, что я опоздал, хотя и был предупрежден. Он обвинил меня в том, что я преднамеренно мучил его, поскольку я должен был знать, как он ненавидит опоздания (он никогда не упоминал об этом раньше). Он хотел сам прийти позже, но почувствовал непреодолимой силы побуждение прийти на свои «обычные» три минуты раньше. В комнате для ожидания он не мог сидеть спокойно. Он попытался уйти из офиса, но был остановлен мыслью, что если он «врежется» в меня в холле, я могу подумать, что он идет в туалет. Это была невыносимая мысль. У него не было никакого намерения идти в туалет, ни в коем случае. Даже если бы у него было желание пойти, он бы не уступил ему, потому что страшился возможности встретить меня там «лицом к лицу». В действительности мысль, пришедшая ему сейчас, состояла в том, что он пришел раньше для того, чтобы воспользоваться туалетом без риска «столкновения» со мной. Он бы скорее умер, чем допустил, чтобы его «застукали со спущенными брюками».

После этой вспышки пациент замолчал. Я не говорил ничего. Он продолжил печальным тоном: «Я внезапно осознал, что у меня новая фобия – страх встретить вас в туалете». Я мягко добавил, что это открытие было новым, а страх был все время. Он скрывался за его пунктуальностью.

Я полагаю, что этот клинический пример иллюстрирует проблемы анализирования Эго-синтонных сопротивлений. Они требуют дополнительной работы по сравнению с чуждыми Эго сопротивлениями. В действительности они должны сделаться чуждыми Эго пациента до того, как будет завершен эффективный анализ. Другими словами, нашей первоочередной задачей будет помочь пациенту упрочить его разумное Эго по отношению к этому специфическому сопротивлению. Только если это будет сделано, сопротивление проявится как чуждое Эго. Потом уже можно надеяться получить историю данного специфического сопротивления и анализировать его. Когда пациент сможет понять исторические причины происхождения защитного сопротивления, он будет в состоянии различать свою прошлую необходимость в защите и неуместность этой защиты в настоящем.

Как правило, в начале анализа работают с чуждыми Эго сопротивлениями. Только после того, как пациент будет в состоянии сформировать реальный рабочий альянс, становится возможным начать поиски и работу над Эго-синтонными сопротивлениями. Эти сопротивления присутствуют с самого начала, но бессмысленно предпринимать что-то против них, пока пациент будет либо отрицать их значимость, либо будет только на словах пытаться анализировать их. Следует завершить определенную предварительную работу с чуждыми Эго сопротивлениями и достичь надежного рабочего альянса до того, как анализировать Эго-синтонные сопротивления.

Этот вопрос будет снова поднят в разделе 2.6. Читателю следует сравнить мнения В. Райха (Reich W., 1928, 1929), А. Фрейд (Freud A., 1936), Фенихеля (Fenichel, 1941) и Штербы (Sterba, 1951) по этому вопросу.

2.6. Техника анализирования сопротивления

Перед тем как продолжать обсуждение технических проблем, следует осветить некоторые фундаментальные вопросы. Психоанализ как техника появился на свет тогда, когда сопротивления стали анализироваться, а не избегаться или преодолеваться различными путями. Нельзя определить психоаналитическую технику, не включив концепцию последовательного и тщательного анализа сопротивления. Важно напомнить о тесной взаимосвязи между сопротивлениями, защитой, функциями Эго и объектными отношениями.

Сопротивление понимается не только как противодействие ходу анализа, хотя в этом состоит наиболее непосредственное и очевидное его проявление. Изучение сопротивлений пациента проливает свет на многие основные функции Эго, так же как и на его проблемы в отношении к объектам. Например, отсутствие сопротивлений может показывать, что мы имеем дело с психотическим процессом. Внезапная вспышка брани и непристойностей в поведении обычно чопорной домохозяйки может быть таким проявлением. Кроме того, анализ сопротивлений также проясняет, как на различные функции Эго интраструктурно влияют Ид, Супер-Эго и внешний мир. Помимо этого, сопротивления терапевтическим процедурам повторяют невротический конфликт между различными психическими структурами. В результате аналитическая ситуация дает терапевту возможность непосредственно, на кушетке, наблюдать компромиссные образования, которые аналогичны симптомам. Постоянно меняющиеся взаимоотношения между силами сопротивления, с одной стороны, и стремлением к коммуникации – с другой, наиболее отчетливо видны при попытке пациента свободно ассоциировать. Это одна из причин, почему свободная ассоциация рассматривается как основной инструмент коммуникации в психоаналитической процедуре.

Термин «анализирование» – сжатое определение многих технических процедур, которые способствуют пониманию пациента (см. раздел 1.32). По меньшей мере четыре различные процедуры включаются или подразумеваются под понятием «анализирование»: конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка.

Интерпретация – самый важный инструмент психоаналитической техники. Любая другая аналитическая процедура является подготовкой для интерпретации, расширяет ее либо делает ее эффективной. Интерпретировать означает делать бессознательные или предсознательные психические события сознательными. Это означает, что разумное и сознательное Эго осознает то, что было забыто. Мы приписываем значение и причинность психическому феномену. С помощью интерпретации мы заставляем пациента осознать историю, источник, форму, причину или значение данного психического события. Это обычно требует более чем одного вмешательства. При интерпретации аналитик использует свое собственное сознание, эмпатию, интуицию, фантазию так же, как свой интеллект и теоретические знания. Путем интерпретации мы выходим за пределы того, что легко понять и наблюдать с помощью обычного сознательного, логического мышления. Отклик пациента необходим для того, чтобы определить, является ли интерпретация обоснованной или же нет (Bibring E., 1954; Fenichel, 1941; Kris, 1951).

Для эффективного вовлечения Эго пациента в эту психологическую работу существует необходимое условие: то, что интерпретируется, должно быть сначала продемонстрировано и прояснено. Например, для того чтобы демонстрировать сопротивление, пациент сначала должен быть осведомлен о том, что сопротивление работает. Сопротивление должно быть продемонстрировано и пациент должен быть конфронтирован с ним. Затем конкретная разновидность или отдельная деталь сопротивления должна быть помещена в четкий фокус.

Конфронтация и прояснение – необходимые дополнения к интерпретации и должны рассматриваться именно так с тех пор, как наши знания о функциях Эго увеличились (Bibring E., 1954, р. 763). Иногда пациент не нуждается в конфронтации, прояснении или интерпретации со стороны аналитика, поскольку сам в состоянии сделать все это. Иногда все три процедуры происходят почти одновременно, или вспышка инсайта может предшествовать конфронтации и прояснению.

Проработка относится, в сущности, к повторению и развитию интерпретаций, которые ведут пациента от первоначального инсайта о конкретном явлении к длительным изменениям в реакции или поведении (Greenson, 1965b).

Проработка делает интерпретацию эффективной. Таким образом, конфронтация и прояснение подготавливают интерпретации, а проработка довершает аналитическую работу. При этом именно интерпретация является центральным и основным инструментом психоанализа.

Терапевтическая ситуация мобилизует конфликтующие тенденции внутри пациента. До того как мы попытаемся анализировать сопротивления, было бы полезно рассмотреть расстановку сил у пациента (см. Freud, 1913b, р. 142–144). Я начну с перечисления тех сил, которые находятся на стороне психоаналитика, психоаналитических процессов и процедур.

(1) Невротическое страдание пациента, которое принуждает его работать в анализе вне зависимости от того, насколько оно болезненно. (2) Сознательное рациональное Эго пациента, которое удерживает во внимании дальние цели и понимает основную причину терапии. (3) Вытесненное Ид и его производные; все эти силы пациента стремятся к разрядке и имеют тенденцию появляться в продукции пациента. (4) Рабочий альянс, который дает возможность пациенту кооперироваться с психоаналитиком, несмотря на одновременное существование оппозиционных чувств переноса. (5) Деинстинктуализированный позитивный перенос, который позволяет пациенту переоценивать компетенцию аналитика.

На основании немногочисленных данных пациент будет считать аналитика экспертом. Инстинктивный позитивный перенос также может побуждать пациента работать какое-то время, но значительно менее надежно, и его просто превратить в противоположность. (6) Рациональное Супер-Эго, которое побуждает пациента выполнять его обязанности и обязательства. «Контракт» по Меннингеру и «договор» по Гительсону отражают сходные идеи (Menninger, 1958, р. 14). (7) Любопытство и желание самопознания мотивируют пациента исследовать и открывать себя. (8) Желание профессионального продвижения и другие виды амбиций. (9) Иррациональные факторы, такие, как чувство соперничества по отношению к другим пациентам, окупаемость денег, необходимость искупления вины и исповеди, все это временные и ненадежные союзники психоаналитика.

Все силы, перечисленные выше, побуждают пациента работать в аналитической ситуации. Они различаются по ценности и эффективности и изменяются в ходе лечения. Это станет более ясным во время обсуждения различных клинических проблем в следующих частях.

Силы внутри пациента, противостоящие аналитическим процессам и процедурам, могут быть классифицированы следующим образом: (1) Защитные маневры бессознательного Эго, которые заготавливают модели для сопротивления. (2) Страх изменения и поиск безопасности, которые побуждают инфантильное Эго цепляться за знакомые невротические паттерны. (3) Иррациональное Супер-Эго, которое требует страдания для того, чтобы искупить бессознательную вину. (4) Враждебный перенос, который мотивирует пациента расстраивать планы психоаналитика. (5) Сексуальный и романтический переносы, которые ведут к ревности и фрустрации и, в конце концов, к враждебному переносу. (6) Мазохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента к различным болезненным удовольствиям. (7) Импульсивность и отыгрывание вовне, которые приносят пациенту быстрое достижение удовлетворения без понимания. (8) Вторичные выгоды от невротического заболевания, которые соблазняют пациента оставаться верным своему неврозу.

Это те силы, которые аналитическая ситуация мобилизует в пациенте. Слушая пациента, полезно держать в уме это довольно простое разделение сил. Многие пункты, перечисленные выше, будут обсуждаться более подробно в следующих разделах книги.