Текст книги "Техника и практика психоанализа"

Глава 2
Сопротивление

Я выбрал тему сопротивления в качестве первой главы по технике в этой книге потому, что еще Фрейд обнаружил важность анализа сопротивления в начале психоанализа (Breuer and Freud, 1893–1895, р. 268–270; Freud, 1914c, р. 147; Jones, 1953, р. 284). Анализ сопротивлений по-прежнему остается одним из двух краеугольных камней психоаналитической техники.

Психоанализ можно отличить от всех других форм психотерапии по тому, как здесь рассматривается вопрос о сопротивлении. Некоторые методы лечения имеют целью усиление сопротивлений, они называются «укрывающими» или «поддерживающими» терапиями (Knight, 1952). Другие разновидности психотерапии применяются с целью преодолеть сопротивление или различными способами обойти его, например, путем внушения или увещевания, либо включают эксплуатацию отношения переноса, применение лекарственных препаратов. Только в психоаналитической терапии мы пытаемся преодолеть сопротивления, анализируя их, вскрывая и интерпретируя их причины, цели, формы и историю.

2.1. Рабочее определение

Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить, достичь и принять инсайт, которые действуют против разумного Эго пациента и его желания изменений; все эти силы могут рассматриваться как сопротивления (Freud, 1900, р. 517). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным или бессознательным, может выражаться в виде эмоций, установок, идей, импульсов, мыслей, фантазий или действий. Сопротивление – это, по сути, контрсила в пациенте, действующая против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году понял важность сопротивления, написав: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении должны расплачиваться сопротивлением и представляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые противодействуют этому» (Freud, 1912a, р. 103).

В пределах невроза пациента сопротивления выполняют защитную функцию. Сопротивления противодействуют эффективности аналитических процедур и защищают status quo пациента. Сопротивления защищают невроз и находятся в оппозиции к разумному Эго пациента, аналитической ситуации. Поскольку все аспекты психической жизни могут иметь защитную функцию, все они могут служить целям сопротивления.

2.2. Клинические проявления сопротивления

До того как мы сможем анализировать сопротивление, мы должны распознать его. Поэтому я собираюсь в этом разделе кратко описать некоторые наиболее типичные проявления сопротивления, появляющиеся в ходе анализа. Примеры, которые я приведу, просты и очевидны, поскольку в дидактических целях они должны быть понятными и информативными для начинающих. Следует помнить, что сопротивления проявляются самыми различными трудно уловимыми и сложными способами, в комбинациях или в смешанных формах, а единичные, изолированные примеры не являются правилом. Следует еще раз подчеркнуть, что все виды поведения могут служить функции сопротивления. Тот факт, что материал пациента может ясно вскрывать бессознательное содержание, инстинктивные импульсы или вытесненные воспоминания, не устраняет возможности того, что в то же самое время может работать сопротивление. Например, пациент может живо описывать на сессии какую-нибудь агрессивную деятельность для того, чтобы уйти от рассказа о переживании, который может показать, что он столкнулся с сексуальным искушением. Любой деятельностью можно злоупотребить в целях сопротивления. Более того, любое поведение всегда имеет как аспекты влечения, так и аспекты защиты (Fenichel, 1941, р. 57). Тем не менее клинические примеры, которые будут приведены, ограничиваются простыми, типичными и наиболее очевидными проявлениями сопротивления.

Молчание – наиболее прозрачная и частая форма сопротивления, встречающаяся в психоаналитической практике. Это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен сообщать свои мысли или чувства аналитику. Пациент может осознавать это свое нежелание или может чувствовать только, что у него в голове нет ничего, о чем он мог бы рассказать. В любом случае наша задача – проанализировать причины молчания. Мы хотим раскрыть мотивы противодействия аналитической процедуре свободной ассоциации, и нам следует сказать что-нибудь вроде:

«Что может заставлять вас бежать от анализа в данный момент?» Или мы можем следовать за чувством «ничего не приходит в голову»: «Что может создавать это ничто в Вашей голове?» или: «Вы, кажется, превратили нечто в ничто, что бы это могло быть?» Наши утверждения основываются на предположении, что только в глубочайшем сне голова может быть пустой, в других случаях «ничто» вызвано сопротивлением (Freud, 1913b, р. 137–138; Ferenczi, 1916–1917c).

Иногда, несмотря на молчание, пациент может невольно раскрыть мотив или содержание молчания своей позой, движениями или выражением лица.

Отворачивание головы, избегание взгляда, закрывание глаз руками, скорченная поза тела на кушетке, краска, заливающая лицо, могут говорить о смущении. Если пациентка при этом с отсутствующим видом снимает свое обручальное кольцо с пальца и затем несколько раз продевает сквозь него мизинец, возможно, она смущена мыслями о сексуальности или супружеской неверности. Ее молчание показывает, что она еще не осознала этих импульсов и что происходит борьба между побуждением раскрыть и противодействующим ему импульсом спрятать эти чувства.

Молчание, однако, может иметь также и другие значения. Например, молчание может быть повторением прошлого события, в котором молчание играло важную роль (Greenson, 1961; Khan, 1963b). Молчание пациента может быть реакцией на первичную сцену[16]16
  Первичная сцена – универсальные воспоминания или фантазии о сцене сексуальных отношений между родителями (Примечание научного редактора).


[Закрыть]. В такой ситуации молчание – не только сопротивление, но также и содержание части повторного проживания. Существует много сложных проблем, связанных с молчанием, которые будут обсуждаться в разделах 2.298, 3.9411 и во втором томе. В основном молчание является сопротивлением анализу и должно рассматриваться как таковое.

Это вариант предыдущей ситуации. В этом случае пациент не молчит совершенно, но осознает, что «не чувствует себя способным рассказывать», или ему «нечего сказать». Очень часто это утверждение следует за молчанием. Наша задача та же самая: выяснить, почему и что пациент не способен рассказать. Это состояние «неспособности рассказывать» имеет причину или причины, и наша работа состоит в том, чтобы направить пациента на работу с ними. Это, в сущности, та же задача, что и исследование бессознательного «нечто», которое приносит осознанное «ничто» в сознание молчащего пациента.

Наиболее типичный признак сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, но аффекты при этом отсутствуют. Его замечания сухи, скучны, монотонны и невыразительны. Создается впечатление, что пациент отстранен, его не трогает то, о чем он рассказывает. Особенно важно, когда отсутствие аффекта наблюдается при рассмотрении тех событий, которые должны быть чрезвычайно нагружены эмоциями. В целом несоответствие аффекта – это самый яркий признак сопротивления. Высказывания пациента кажутся странными, когда содержание высказывания и эмоция не соответствуют друг другу.

Недавно один пациент начал сессию с утверждения, что предыдущей ночью он пережил «сильное сексуальное возбуждение – в самом деле, величайшее сексуальное наслаждение» в своей жизни, со своей новобрачной. Он начал описывать переживание, но на меня произвела впечатление и озадачила его медленная, нерешительная речь, его частые вздохи. Несмотря на очевидную важность вербального содержания, я чувствовал, что слова и чувства не соответствуют друг другу; работало какое-то сопротивление. В конце концов я прервал пациента и спросил: «Это было прекрасным захватывающим опытом, но в то же время и грустным». Сначала он отрицал это, но, продолжая ассоциировать, сказал мне, что это прекрасное сексуальное переживание означало конец чего-то, это было своего рода прощание. Постепенно стало ясно, что он отодвигал от себя осознание того, что его сексуальная жизнь с женой означает «прости» его диким инфантильным сексуальным фантазиям, которые продолжали жить неизмененными и неисполненными в его бессознательном (см. Schaffer, 1964).

Очень часто пациенты раскрывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Когда пациент ригиден, неподвижен, свернулся в клубок, как бы оберегая себя, это может указывать на защиту. Кроме того, любые позы, которые принимаются пациентом и не меняются порой в течение сессии и от сессии к сессии, всегда являются признаком сопротивления. Если пациент относительно свободен от сопротивления, его поза как-то изменяется во время сессии. Чрезмерная подвижность также показывает, что нечто разряжается в движении, а не в словах. Противоречие между позой и вербальным содержанием – также признак сопротивления. Пациент, который рассказывает спокойно о каком-то событии, а сам корчится и извивается, рассказывает лишь часть истории. Его движения пересказывают другую ее часть. Сжатые кулаки, руки, туго скрещенные на груди, лодыжки, прижатые друг к другу, свидетельствуют об утаивании. Кроме того, пациент, садящийся во время сессии или спускающий одну ногу с кушетки, обнаруживает тем самым желание выйти из аналитической ситуации. Зевание во время сессии – признак сопротивления.

То, как пациент входит в кабинет, избегая глаз аналитика или заводя небольшой разговор, который не продолжается на кушетке, или то, как он уходит, не взглянув на аналитика, – все это показатели сопротивления (Deutsch F., 1952).

Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и неизменно о прошлом, не вставляя ничего о настоящем, или, наоборот, если пациент продолжительное время говорит о настоящем без случайных погружений назад, в прошлое – работает какое-то сопротивление. Привязанность к определенному временному периоду является избеганием, аналогичным ригидности, фиксированности эмоционального тона, позы и т. д.

Когда пациент рассказывает о поверхностных, маловажных, относительно незначительных событиях в течение длительного периода времени, он избегает чего-то такого, что действительно является субъективно значимым. Когда при этом есть повторение содержания без его развития или аффекта, или без углубления понимания, мы вынуждены предположить, что действует какое-то сопротивление. Если же рассказ о мелочах не кажется самому пациенту лишним, мы имеем дело с «убеганием». Отсутствие интроспекции и полноты мысли – показатель сопротивления (Kohut, 1959).

В целом вербализация, которая может быть изобильной, но при этом не приводит к новым воспоминаниям или новым инсайтам, или к большему эмоциональному осознанию – показатель защитного поведения (Martin, 1964).

То же самое верно для рассказа о внешних событиях – даже если это политические события большого значения. Если внешняя ситуация не ведет к внутренней, личной ситуации, значит, работает сопротивление. Поразительно, насколько редко пациенты говорят о политических событиях. Я помню, как был поражен, когда ни один из моих пациентов не упомянул об убийстве Ганди, когда оно произошло. Замечу, что лишь один пациент заговорил об убийстве президента Кеннеди (см. также: Wolfenstein and Kliman, 1965).

Для пациентов очень типично как сознательное, так и бессознательное избегание болезненных тем. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агрессии и переноса. Поразительно, что многие пациенты способны говорить много и вместе с тем щепетильно избегать рассмотрения конкретных проявлений своей сексуальности или агрессивных импульсов или каких-то своих чувств по отношению к аналитику. Что касается сексуальности, можно отметить, что большая часть болезненных моментов связана с физическими ощущениями и зонами тела. Пациент может говорить о сексуальных желаниях или возбуждении вообще, но неохотно указывает на конкретный вид физических ощущений или импульс, вызвавший их. Пациент может подробно рассказать о сексуальном событии, но не склонен просто и прямо указать, какая часть или части тела были вовлечены в него. Такие фразы, как: «Мы предавались оральной любви прошлой ночью» – или: «Мой муж целовал меня сексуально» – типичный пример этого вида сопротивления.

Точно так же пациенты будут говорить общими словами о чувстве раздражения или досады, тогда как в действительности это означает, что они были в ярости и чувствовали себя готовыми убить кого-нибудь.

Сексуальные или враждебные фантазии о личности аналитика также находятся среди наиболее изощренно избегаемых тем в начале анализа. Пациенты могут выказывать большое любопытство по отношению к аналитику, но будут говорить о нем в наиболее конвенциональных выражениях и будут неохотно сталкиваться со своими агрессивными или сексуальными чувствами. «Я бы хотела знать, женаты ли Вы» или «Вы выглядите бледным и усталым сегодня» – такие фразы маскируют выражение этих фантазий. Если какая-то важная тема не входит в аналитическую сессию, то это является признаком сопротивления и должно рассматриваться как таковое.

Любой установившийся порядок, который пациент выполняет без изменения во время аналитических сессий, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободном от сопротивления, всегда есть какие-то изменения. Это верно, что все мы – творение привычки; но если эти привычки не служат важной защитной цели, они в какой-то степени подвержены изменениям.

Вот несколько типичных примеров: каждая сессия начинается с описания сновидения или объявления о том, что сновидений не было; каждая сессия начинается с рассказа о симптомах и жалобах или с описания событий предыдущего дня. Уже тот факт, что каждая сессия начинается стереотипно, говорит о сопротивлении. Есть пациенты, которые коллекционируют «интересную» информацию для того, чтобы подготовиться к аналитической сессии. Они ищут «материал», чтобы заполнить сессию или избежать молчания либо чтобы быть «хорошим пациентом», все это указывает на сопротивление. Постоянные опоздания или постоянная пунктуальность в силу своей ригидности указывают на нечто, что еще держится под контролем и отвращается[17]17
  Ward off переводится как «отвращать» (Примечание научного редактора).


[Закрыть]. Конкретная форма ригидности может также указывать на то, от чего она защищает. Например, привычка приходить на сессию раньше может указывать на страх опоздать – типичная «туалетная» тревога, относящаяся к страху потери контроля над сфинктером.

Использование клише, технических терминов или стерильного языка – один из наиболее частых показателей сопротивления. Это обычно указывает на то, что пациент избегает яркой образности своего языка. Цель этого – удержаться от личного самораскрытия (для более детального изучения этого вопроса см.: Stein, 1958). Пациент, который говорит «генитальные органы», когда он в действительности подразумевает пенис, избегает образа, который пришел бы на ум при слове пенис. Пациент, который говорит:

«Я испытывал неприязнь», подразумевая: «Я был взбешен», также избегает образа и ощущения взбешенности, предпочитая ему стерильность «неприязни».

Здесь следует отметить, что аналитику важно использовать личностно окрашенный, живой язык при разговоре с пациентом.

Врач, который проходил у меня анализ в течение нескольких лет, в середине сессии начинает говорить на медицинском жаргоне.

Неестественным тоном он говорит, что у его жены развился «болезненный, выдающийся наружу геморрой» как раз перед походом в горы, который они планировали. Он сказал, что эта новость вызвала у него «явное неудовольствие», и он хотел бы знать, может ли быть геморрой удален «хирургическим путем» или следует отложить отпуск. Я почувствовал скрытый гнев, который он сдерживал, и не мог не сказать:

«Я думаю, вы в действительности считаете, что геморрой Вашей жены причиняет боль в заду Вам». Он ответил сердито: «Это верно, сукин вы сын, я хотел бы, чтобы они вырезали ей его, не выношу я этих женщин со всякими их выпуклостями, которые мешают моему удовольствию». Эта последняя деталь в данном случае относится к беременности его матери, которая ускорила его инфантильный невроз, когда ему было пять лет.

Использование клише изолирует аффекты и уводит от эмоционального вовлечения. Например, частое использование таких выражений, как «на самом деле» или «я считаю», «вы знаете», «и т. д., и т. д.» всегда является показателем избегания (см. также: Feldman, 1959). Из моего клинического опыта работы с пациентами в таких ситуациях я заключил, что «на самом деле» и «честно говоря» обычно означают, что пациент чувствует свою амбивалентность, осознает противоречивость своих чувств. Он хочет, чтобы то, что он сказал, было всей правдой. «Я действительно думаю так» означает, что он действительно хочет думать так. «Я искренне сожалею» означает, что он хотел бы искренне сожалеть, но он также осознает наличие противоположных чувств. «Я думаю, я сердился» означает: я уверен, что я сердился, но я неохотно это признаю. «Я не знаю, с чего начать» означает: я знаю, с чего начать, но колеблюсь, начинать ли так. Пациент, который говорит аналитику несколько раз: «Я уверен, что вы действительно помните мою сестру Тилли», – обычно означает: я совсем не уверен, болван, действительно ли ты ее помнишь, поэтому я напоминаю тебе об этом. Все это весьма трудноуловимо, но обычно повторения показывают наличие сопротивлений и должны рассматриваться как таковые. Наиболее часто повторяющиеся клише являются проявлениями сопротивлений характера и с ними трудно справиться, прежде чем анализ не пойдет полным ходом. Изолированные клише могут быть легко доступны и в ранней стадии анализа.

Очевидно, что опоздания пациента, пропуски сессий, забывчивость при оплате являются показателями нежелания приходить или платить за анализ. И вновь это может осознаваться и, следовательно, быть относительно легко доступным или это может быть бессознательным, и тогда пациент будет рационализировать это событие. В последнем случае это не может быть проанализировано до тех пор, как появятся достаточные основания для того, чтобы конфронтировать пациента с вероятностью того, что он активно, но бессознательно делает что-то, чтобы избежать этой проблемы. Только если это достигнуто, можно выявить источник сопротивления. Пациент, который «забывает» заплатить, не просто неохотно вносит деньги, но также бессознательно пытается отрицать, что его отношения с аналитиком «всего лишь» профессиональные.

Пациенты, которые знают, что они видели сновидение, и забывают его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания своих снов. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, но чьи сны указывают на бегство от анализа, как, например, обнаружение не того кабинета или приход к другому аналитику и т. п., тоже, очевидно, борются с какой-то формой избегания аналитической ситуации. Пациенты, которые не помнят даже то, что они видели какой-нибудь сон, имеют, я полагаю, самые сильные сопротивления, потому что в данном случае сопротивление добивается успеха при атаках не только на содержание сновидения, но также и на воспоминание о том, что оно было.

Сновидение – самое важное средство доступа к бессознательному, к вытесненному и к инстинктивной жизни пациента. Забывание сновидений указывает на борьбу пациента с раскрытием его бессознательного, и, в частности, его инстинктивной жизни, аналитику (Freud, 1900, р. 517–521). Если будет достигнут успех в преодолении сопротивления на какой-то сессии, реакция пациента может состоять в неожиданном воспоминании о забытом сновидении или ему в голову могут прийти его новые фрагменты. Наводнение сессии описанием множества сновидений – другая разновидность сопротивления, это может указывать на бессознательное желание пациента продолжить свой сон в присутствии аналитика (Lewin, 1953).