Текст книги "Никогда не разговаривайте с реаниматологом"

Кетоацидоз у молодых

Девушка 20 лет – с 14-ти болеет сахарным диабетом. Чувствует себя плохо 3 дня: тошнота, рвота пищей, жажда, резкая слабость, нарастающая одышка. Отмечала повышение глюкозы, увеличила дозу инсулина, без эффекта. Сама вызвала Скорую, приехала без сопровождения.

При поступлении в оглушении, толком собрать анамнез невозможно. Одышка до 26–28 вдохов в минуту. Сухая как лист. Глюкоза в четыре раза выше нормы. В крови тяжелый ацидоз (много кислоты) и очень мало углекислого газа. Организм с помощью одышки пытается компенсировать избыток кислоты. Проблема в том, что низкое содержание углекислого газа вызывает спазм сосудов мозга и может спровоцировать отек.

Начали лечение. Инсулин – прямо в вену, постоянная инфузия. Рассчитываем потерю жидкости, получается около 7 литров, его надо восполнить за 48 часов. Начинаем вводить растворы и калий. Однако, через час одышка нарастает, а анализы еще хуже: нарастает лактат – грозный признак остановки тканевого дыхания. Клетки перестают синтезировать АТФ, останавливаются все энергозависимые процессы. В венозной крови полно кислорода. Такие высокие цифры говорят о том, что происходит централизация кровообращения, капилляры закрываются, кровь вместе с кислородом проскакивает мимо тканей по шунтам.

Принимаем решение о переводе на ИВЛ. Таким образом мы, с одной стороны, остановим работу дыхательных мышц, потребляющих последнюю энергию, и тем самым поддерживающих порочный круг: дефицит глюкозы в клетке – активация липолиза – производство печенью кетоновых тел – кетоацидоз. С другой – с помощью управляемой вентиляции повысим содержание углекислого газа, дефицит которого опасен прежде всего спазмом сосудов головного мозга. Естественно, при прекращении дыхательной компенсации мы получим нарастание ацидоза.

Интубируем, заводим зонд, начинаем капать в желудок дистиллированную воду.

После интубации нарастает ацидоз, зато углекислый газ возвращается к норме.

Еще через два часа начинает уменьшаться ацидоз, а одновременно с ним – лактат. Клетки вернулись к обычному дыханию и производству энергии.

Через семь часов: достигнута полная компенсация. Глюкоза колеблется в районе двух норм, остальные показатели в норме. За сутки было введено 13,5 литров растворов, потери жидкости составили 9 литров (8 л моча + 1 литр испарение). Целевые +3,5 литра за сутки достигнуты, признаки недостатка жидкости ушли.

Пациентке выполнена компьютерная томография всего тела с целью поиска воспалительного очага. Нашли небольшую пневмонию. Что подтвердило уже имеющиеся подозрения: как только ушли водно-электролитные нарушения, тут же появились хрипы в правом легком, гнойная мокрота, подъем температуры. Скорее всего, такая декомпенсация диабета произошла именно на начале воспаления.

После исследования девочку разбудили и перевели на самостоятельное дыхание. Она стабильна, получает антибиотики от пневмонии. Сознание ясное, но признаки энцефалопатии есть: на вопросы, как заболела и что делала перед вызовом Скорой отвечает с трудом, много путается, дает противоречивые ответы. После произошедшего имеет право, хотя неврологи бдят.

Приходила мама, рассказывала то, что обычно рассказывают мамы подросших детей-диабетиков. Что дочка, начав жить самостоятельно, не контролирует диабет так хорошо, как это делала мама. Бунт и мечты о нормальной здоровой жизни. Может мама и права, ей виднее, но девочка, в принципе, без признаков осложнений диабета. Плюс, судя по выпискам, недавно обследовалась, все очень прилично. Что же касается этой декомпенсации, так бывает. Девочка сориентировалась не так быстро, как мог бы более опытный человек, но сориентировалась.

Кстати, коллеги с опытом 20–30 лет рассказывают, что раньше вот именно такие молодые пациенты с кетоацидозом довольно часто умирали. И чем моложе, тем более катастрофически все это протекало. Раньше я с таким не сталкивалась и искренне думала, что лечить кетоацидоз очень легко: инфузия, инсулин, калий и вовремя присоединить глюкозу. Сейчас же я считаю, что молодежь с кетоацидозом – одна из самых опасных и непредсказуемых групп больных. Хлеще только вирусные пневмонии и анаэробные инфекции. Но это уже из другой области.

Перед выпиской девочка заглянула к нам. Просто пришла сказать: «Спасибо, что меня спасли!»

Выглядит как царевна, хорошо выспавшаяся в башне в ожидании своего царевича. Никаких следов болезни, даже неясно, что она вообще могла делать в больнице. Так без оглядки выздоравливать умеют только двадатилетние девчонки.

Приятно, черт возьми!

* * *

Девушка 23 года – 11 лет болеет сахарным диабетом, на инсулине. Студентка. По ее словам, в сессию всегда попадает в больницу с декомпенсацией. Контролирует свой диабет очень плохо: гликированный гемоглобин в два раза выше нормы, а обычный – в 1,5 раза ниже, белок низкий, есть признаки поражения почек. Со слов родственников, у которых она живет в Москве (родители в другом городе), периодически просто бросает колоть инсулин. С их же слов, учится отлично, на ветеринара. Алкоголь не пьет, хотя сейчас картина острого панкреатита.

Приехала в состоянии глубокого оглушения, ацидоз практически как у трупа, только низкий уровень углекислоты намекает на то, что пациентка дышит. На растворах с инсулином быстро пришла в себя, анализы нормализовалась. Но выявился панкреатит и тяжелая дезориентация. Психиатр с неврологом отписали это как острую энцефалопатию. В общем, мы ее на пару дней задержали.

В итоге пациентка полностью пришла в себя и отправилась в эндокринологию в который раз выслушивать правила жизни с диабетом.

Дать бы этой студентке-комсомолке-красавице (она действительно очень красивая) хорошего ремня! За злостное самоуничтожение, за то, что проживет она недолго, а впереди еще диализ, слепота и по кусочкам отрезание ног. За то, что всего этого можно было бы избежать просто хорошей дисциплиной. К сожалению, вот такое практически суицидальное поведение у молодых диабетиков бывает очень часто. Им бы у психиатра наблюдаться так же регулярно, как и у эндокринолога. Но увы, каждый мнит себя здоровым и адекватным…

* * *

Две девушки, одной 20, другой 30 лет, поступили практически в одни сутки с диабетическим кетотоацидозом.

Первая болеет сахарным диабетом два года, успела неоднократно побывать в реанимации с кетоацидозом. Последнее ухудшение в течение трех дней после смены препаратов инсулина.

Вторая болеет более двадцати лет, несколько лет злоупотребляет алкоголем и фенобарбиталом (пьет корвалол по поводу «панических атак»). Ухудшение также около трех дней.

Клиническая картина одинаковая: тошнота, рвота, 8-10 л мочи в сутки, ацидоз и повышение глюкозы до 3–4 норм. Первая лихорадит до 38 °C, в крови признаки воспаления.

Восполняем потери жидкости, постоянная инфузия инсулина, калий и… ни-че-го не получается. Ацидоз сохраняется, глюкоза пляшет от нормы до 2–3 норм, периодически приступы рвоты. Единственное, чего добились на вторые сутки – компенсации потери жидкости: 10 л теряется – 10 доливается, признаков обезвоживания нет.

На вторые сутки вторая девушка в связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена на ИВЛ. По рентгену – здоровенная левосторонняя пневмония (при поступлении не было).

Первая резко ухудшилась на третьи сутки: наросла одышка, мраморность кожи, сердцебиение до 180 в минуту, лихорадка до 39 °C, в анализах – тяжелое воспаление. К этому времени ей успели выполнить компьютерную томографию всего организма, показать отоларингологу (обострение хронического катарального гайморита), взять анализ спинномозговой жидкости (норма), назначить антибиотики. Сохранялся тяжелейший ацидоз.

Начата ИВЛ. Щелочные растворы (терапия отчаяния при кетоацидозе) не помогли от слова совсем. Подключили искусственную почку. Суть процедуры проста: кровь пациента пропускается через колонку с мембраной, за которой циркулирует раствор с нужной нам концентрацией растворенных веществ. Поры мембраны пропускают молекулы определенного размера, в том числе ионы водорода, которые переходят за мембрану по градиенту концентрации до тех пор, пока их концентрации до и за мембраной не станут одинаковыми. Через 2 часа процедуры полностью ушла тахикардия, мраморность. Ацидоз уменьшился. Через 16 часов полностью нормализовались все показатели. Диализ прекратили, начали питание через зонд, еще через 6 часов пациентка пришла в ясное сознание и была переведена на самостоятельное дыхание. «Пляска» глюкозы прекратилась. Через двое суток девушку перевели в эндокринологическое отделение.

Вторая провела 3 суток на ИВЛ в медикаментозном сне: кетоацидоз полностью разрешился уже через сутки, но при попытке ее разбудить пациентка демонстрировала тяжелый делирий – синдром отмены алкоголя и барбитуратов: психомоторное возбуждение, отсутствие контакта, сердцебиение до 160 в минуту. Наконец больная пришла в себя, была отключена от ИВЛ, но так как сохранялась лихорадка, да и психиатр не считал ее вполне благонадежной, мы ее задержали. И не зря. Через несколько дней развилась дыхательная недостаточность, признаки сепсиса (заражение крови), от которого пациентка и умерла.

* * *

Мужчина 30+ – 10 лет знает о сахарном диабете. Пару недель налегал на алкоголь, пропускал инъекции инсулина. Прекратить запой его заставила боль в животе и повторная рвота, которые он расценил как отравление. Однако вызвать Скорую его заставила нарастающая одышка.

Естественно, речь не шла ни о каком отравлении и даже о вполне естественном в такой ситуации панкреатите. Это был кетоацидоз.

Растворы, инсулин и все вроде бы неплохо: одышка и боль в животе прошли, глюкоза снизилась, анализы нормализовались. Пациента перевели в эндокринологическое отделение, откуда он вернулся к нам через несколько часов с нарастающей одышкой. Дальше начался кошмар.

За 6 часов было введено 1 л 600 мл щелочного раствора и около 10 л других растворов. Инсулин шел с огромной скоростью.

Выглядело это так: пациент сидит в кровати и дышит с частотой 26–28 в минуту. Медсестра вешает банку соды (щелочной раствор), и пока идет инфузия, одышка постепенно уменьшается. Как только банка заканчивается, одышка усиливается. Рядом приготовлен аппарат ИВЛ, уже раздумываем о диализе. Но обошлось – ацидоз удалось компенсировать. На следующий день хватило обычных растворов – 12 л за сутки и все, вроде ничего. А потом – опять повторение тяжелого ацидоза, с одышкой и ведром соды. Опять чуть-чуть не начали ИВЛ.

Как только пациенту становилось легче, он рвался написать расписку об отказе от лечения. Я тут же приносила ему ручку и бумагу, но предупреждала, что даже белье на кровати менять не позволю, ибо он вернется назад через пару часов. Пациент ворчал что-то про злобных врачей и брался за детектив – есть у нас небольшая библиотечка для «здоровых» больных.

Так повторялось несколько раз. В перерыве между ухудшениями успели сделать КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Надеялись найти что-то, что поддерживало декомпенсацию. Ни-че-го. Печень увеличена и все.

Наконец пациент компенсировался. И был переведен в эндокринологию, где начал честно посещать школу диабета. Надеюсь, до него дойдет, что диабет с выпивкой так себе сочетание. Хотя вряд ли. Я в этих случаях определенно пессимист.

* * *

Молодая женщина поступила с тяжелым кетоацидозом в результате декомпенсации сахарного диабета. Болеет с детства, постоянно колет инсулин. Ухудшение постепенное, в течение нескольких недель. Постепенно нарастала жажда, по ее словам, «окружающих забавляло, с каким удовольствием я пила воду». Скорую эти «окружающие» вызвали только, когда она потеряла сознание.

Пациентка приехала из страны бывшего СССР, никакой страховки, разумеется, нет, работала официанткой, регулярно нарушая диету. Выглядит лет на 16 (в реальности больше), хотя уже родила двоих детей. О том, что при диабете следует регулярно проверять глаза, почки и массу других параметров, она не слышала.

После двух суток в реанимации ее перевели в отделение, а затем выписали: она не может оплачивать лечение в эндокринологии. Никакого амбулаторного лечения, по понятным причинам, тоже не будет. Вроде «окружение» планирует отправить ее домой.

* * *

Парень 20+ – болел ОРВИ, с кашлем и температурой, терапевт назначил ему какой-то разжижающий мокроту препарат. После приема таблетки пациент отметил появление сильной горечи во рту. Позже присоединилась тошнота, рвота съеденной пищей и выпитой водой. Тошнота и рвота продолжались около 10 дней, пациент расценивал их как аллергию на таблетку. То, что происходящее сопровождалось сильной жаждой, сухостью во рту, сохраняющейся при том, что выпивал он больше 5 л воды в сутки, и пробежками в туалет до 20 раз в сутки, ни на какие мысли его не наводило. Пока не появилась одышка, ставшая причиной вызова Скорой. В крови глюкоза – 4 нормы и тяжелый кетоацидоз. Ничего, полечили, привели все в норму и перевели в эндокринологию. Убедить, что его болезнь никак не связана с таблеткой муколитика, юношу так и не удалось. Молодой человек, кстати, с высшим образованием.

А пока он лежал у нас, приходила его мама. Сначала она почти обрадовалась, предположив, что сын получит инвалидность (в семье так себе с деньгами). Потом испугалась и долго спрашивала меня, можно ли диабет вылечить, может, есть какие-то таблетки или операция. Мой рассказ про то, что диабет – это стиль жизни, причем не самый плохой, ее не убедил.

Давно удивляюсь, каким объемом абсолютно бесполезной информации пичкают детей в школе. Судя по моим сыновьям, все знания, реально нужные для жизни, они получают из совсем других источников. Вот почему бы не сократить объем изучаемого Толстого и не ввести урок на тему «телесно-ориентированная биология» или «грамотное пользование собственным телом», что-то такое. Где бы просто и на пальцах рассказывали, при каких симптомах можно выпить чаю и лечь поспать, а при каких срочно бежать к врачу. А когда вызывать Скорую. И сердечно-легочной реанимации бы обучали, и прочей первой помощи.

ЕГЭ им это сдать не поможет. Но когда-нибудь поможет не попасть в реанимацию. А то и вовсе спасет жизнь.

Впервые выявленный диабет

Где-то открылся портал, откуда посыпались впервые выявленные диабеты. На этот раз трое. Почти близнецы. Всем 60+, глюкоза десять с лишним норм. Все трое здоровы, если не считать, собственно, диабет. Практически идеальные пациенты: помочь просто, эффект лечения заметен быстро, сознание ясное, так что проблем с пониманием происходящего нет. Лежат под капельницами, болтают про жизнь между собой и с медсестрами.

Женщина 60+ – неделю чувствует нарастающую слабость. Больше никаких жалоб сформулировать не смогла, хотя, судя по тому, что происходило у нас, были и жажда, и полиурия. Просто не осознавалось. Обратилась в поликлинику, когда «моча стала липкая». Как уж она это заметила, я выяснять не стала. Из поликлиники ее на Скорой сразу отправили к нам. В крови глюкоза больше восьми норм и, собственно, все. В ясном сознании, все стабильно. Стоило немного снизить глюкозу, сразу появился зверский голод – время от завтрака до обеда высчитывала по минутам. Привели в порядок, отправили в эндокринологию. Она, кстати, так и не поняла, зачем ей, такой здоровой, нужна была реанимация. Хотя с мыслью о диабете примирилась быстро – диабетом болел ее отец и она немножко в курсе проблемы.

Мужчина 60+ – тоже считает себя больным неделю – начал мучительно часто бегать в туалет по ночам. Записался к урологу. Уролог ничего страшного не обнаружил, отправил сдавать кровь, и прямо из кабинета пациента увезла Скорая, естественно, к нам. Глюкоза восемь норм, жажда, полиурия. В остальном, как огурец. Строил глазки медсестрам, жаловался прилетевшей дочке, что морят голодом – еда у нас на один укус. На следующий день отправили в эндокринологию.

Еще женщина 60+ – рассказывает, что болеет сутки – слабость и головокружение. Жажду не описывает, хотя при нас только за час выпила 2 литра воды. Глюкоза девять норм, есть кетоацидоз, правда, без особой одышки. Запах ацетона ощущается при входе в блок. Тоже в ясном сознании. Всю жизнь проработала санитаркой в больнице. Поэтому настаивает, что мы должны ее «обслуживать хорошо». Я, не удержавшись, напоминаю, что обслуживают в ресторане и на панели. А мы оказываем медицинскую помощь. Проще говоря, лечим. Улыбается, извиняется, продолжает пить воду, почти не осознавая этого. Ночь лечим, а завтра – к эндокринологам. Им будет чем заняться на школе диабета…

* * *

Мужчина, почти пятьдесят. Выпивает, но полтора месяца назад завязал. Пять лет назад при обследовании ему сказали, что повышен сахар, однако, он не обратил на это внимания. Две недели назад появилась жажда, выпивал по пять литров воды в сутки. И столько же выделял. А за сутки до госпитализации появились боли в спине и в животе и одышка. Еще день и ночь и вот он с помпой и мигалкой въезжает в наши ворота. Цвет серый в синюю клеточку. Одышка до 40 вдохов в минуту. Запах как в магазине лако-красочных изделий. Глюкоза крови – 8 норм. Тяжелый ацидоз. Кровь в венах, как густой сироп, и течет с большим трудом.

Начато лечение. Через несколько часов он уже розовый и дышит нормально. На следующие сутки – глюкоза 2–3 нормы, сохраняется ацидоз, но чувствует себя пациент хорошо, сам ест-пьет и шутит шуточки. Лечим дальше. Через сутки переводим в отделение.

Гипогликемия

Мужчина 60+ – лежал с сердечными болячками в кардиологии. Между делом был выявлен сахарный диабет, назначен инсулин. Выписали, все хорошо. Через сутки возвращается в коме, с глюкозой 0. Оказывается, инсулин ему колол сын, который вместо 6 единиц вколол 6 мл. Ввели глюкозу, пациент пришел в себя и отправился в эндокринологию, проходить школу диабета.

* * *

Девушка 20+ – с детства сахарный диабет, на инсулиновой помпе (устройство, позволяющее постоянно вводить инсулин). Попала в урологию с острым пиелонефритом. Эндокринологов к себе не подпускала (написала кучу отказов), помпу регулировала сама. В итоге была найдена утром в коме, сахар крови в шесть раз ниже нормы. Сколько она так пролежала, непонятно.

После нормализации глюкозы из комы не вышла. ИВЛ, беготня начальства, усиленный контроль… На четвертый день пришла в сознание. Уффф! Но уффф быстро закончилось, потому что у девочки молниеносно развилась клиника инфекционно-токсического шока с тяжелым острым повреждением легких. По данным УЗИ в почке созрел огромный гнойник (два дня назад на КТ его не было, накануне по УЗИ тоже, но УЗИ метод не настолько точный). Почку удалили. Шок купирован, но с легкими катастрофа. Судя по рентгеновскому снимку, они поражены полностью.

Вызываем специалистов по ЭКМО. Они приезжают, подключают свой аппарат – сатурация тут же подскакивает с 88 до 100 % – и увозят девушку к себе. К счастью, у них был свободный аппарат.

Они присылали нам пресс-релизы: девушку в сознании, без ИВЛ, только на ЭКМО. Показатели воспаления снижаются. Выраженная энцефалопатия.

Отдельная история – общение с ее родителями. Они не скрывали, что в медицине мало понимают. Поняли только, что все ужасно. Мама рассказала, что девушка к своему здоровью ее уже давно не подпускает, но каждое утро мама чувствует, что у дочки гипо-, и заставляет проверять сахар. Всегда оказывается права. Она считает себя виноватой в том, что в то утро ей не позвонила.

Папа, куда более сдержанный, сначала обвинял во всем соседок по палате, что не увидели, что девушке плохо, потом рвался немедленно отдать свою почку. К их чести, они сразу дали согласие и на операцию, и на перевод на ЭКМО (мы не обязаны были у них спрашивать, но обязанность одно, а этика – другое).

Я сажала маму рядом и просила разговаривать с дочкой. Папа долго не выдерживал, а мама сидела часами. Потом, уже за дверью, ей было плохо, но в блоке она честно держала себя в руках. В том, что девушка пришла в себя, наверное, была ее заслуга.

Молодая, красивая, любимая родителями, столько вложено… Очень хотелось, чтобы выжила.

Увы, через несколько месяцев девушка умерла.

* * *

Женщина 70+ – сахарный диабет более 30 лет, на инсулине, дозы не менялись уже очень давно. Вполне активная, жила самостоятельно. Неделю назад отметила появление головокружения, стала часто спотыкаться. Приехала встревоженная дочь, при ней женщина начала терять сознание. Грамотная дочка измерила глюкозу крови, увидела гипо– (в три раза ниже нормы) и срочно дала маме выпить сладкого чаю. Та пришла в сознание, чувствовала себя хорошо, дочь успокоилась. Назавтра женщина опять почувствовала резкое головокружение, упала, дочка вызвала Скорую, та констатировала гипогликемию и ввела глюкозу. Пациентка быстро пришла в сознание. Врач Скорой посоветовал в ближайший рабочий день сходить к эндокринологу и обсудить дозировку инсулина. Если кто не понял, инсулин продолжали колоть в прежних дозах. Была суббота. В воскресенье эпизод гипо– сопровождался непроизвольным мочеиспусканием, дочка надела на женщину памперс. Еще одна Скорая ввела глюкозу и… оставила пациентку дома, так как та снова пришла в ясное сознание. В понедельник дочка пришла после работы и обнаружила маму без сознания. Скорой привести ее в сознание не удалось, к нам больную привезли в коме, на ИВЛ и с давлением 60/0. На компьютерной томографии головы никаких изменений. Судя по значительному повышению креатинфосфокиназы (маркер разрушения мышц), были судороги. Масса проблем: и перенесенный инфаркт с нарушением ритма, и тромбоз в ноге, и пневмония. Но основное это глубокая кома. Сколько она пролежала в гипокоме? Почему никому не пришло в голову отменить инсулин? Ладно дочка, но Скорая? Где актив на неотложку?

Пациентка умерла через двое суток. Повреждение мозга гипогликемией оказалось необратимым.

* * *

Мужчина 50 лет. Вполне социального вида. Пил около недели, где и что неизвестно. Поступил с судорогами, перестал дышать, сразу попал на ИВЛ. В крови глюкоза не определяется. В принципе, у пьющих людей часто падает глюкоза: окисление этанола тормозит синтез гликогена в печени. Но этот не пришел в себя и после введения 40 % глюкозы, и на инфузии 10 %. Глюкоза в крови оставалась около единицы. За 16 часов ввели 350 г (!) глюкозы в пересчете на сухое вещество. То есть треть килограмма сахара. Последний анализ – глюкоза в норме.

Обследовали с ног до головы: компьютерная томография, УЗИ, анализы, невролог – ничего. Все в порядке, кроме гипогликемии. На следующие сутки пришел в себя, отключен от аппарата ИВЛ. Но практически сразу начался делирий. Гипогликемия повторялась, но уже меньше.

Опухоль, продуцирующая инсулин? Или просто очень много выпил? Звонили в центр отравлений, токсиколог сказал, что на отравление инсулином не похоже.

Три дня пациент жил на постоянной инфузии глюкозы, на четвертый все нормализовалось, пациент пришел в себя.

Его осмотрел эндокринолог, расценил произошедшее как проявление алкогольной болезни. На пятые сутки больной переведен в терапию, быстро ушел домой.

Диабет с осложнениями

Женщина 50+ – ожирение, сахарный диабет 2 типа (принимает таблетки), злостный гипертоник. Однажды почувствовала боль в паховой области. Затем там появилось покраснение и отек. Больное место пациентка мазала мазью Вишневского.

В больницу ее привезла Скорая где-то через 2 недели с лихорадкой до 40 °C, тяжелой интоксикацией и отеком верхней половины бедра. Была вскрыта флегмона паховой области со множественными затеками. Перевязки, повторные операции, антибиотики, наблюдение эндокринолога (декомпенсация диабета) и кардиолога (давление поднималось до 200, не взирая на все наши лекарства). Все вроде стало налаживаться, но вдруг новый виток лихорадки, головная боль и нарушение сознания. На КТ головы все в порядке, а вот в спинномозговой жидкости – беда: гнойный менингит.

Пациентку перевели к нам, начали лечение. На вторые сутки она полностью пришла в себя и первое, что сказала: «Я ничего не вижу!» Я пропустила к ней обеспокоенных родственников – она не узнала даже силуэты, только голоса. Офтальмолог диагностировала двухстороннее кровоизлияние в стекловидное тело.

Наконец все потихоньку приходит в норму: раны заживают, диабет компенсирован, ликвор чистый, пациентка стабильно бодрствует, давление не скачет, зрение немного улучшилось. Лихорадки нет, показатели воспаления снизились. Она выкарабкалась.

В общем, именно так выглядят пациенты с диабетом 2 типа, попадающие в гнойную хирургию, а оттуда к нам. Ожирение, гипертония, плохо контролируемый диабет, плохой уход за кожей, невнимательность к ее повреждениям, лечение черти чем вместо скорейшего обращения к хирургу. «Выращивание» гнойников, которые быстро приводят к генерализации инфекции. Глаза – больное место как диабетика, так и гипертоника. Не менее больное, чем почки или ноги.

Мораль тут как всегда простая: диабет требует контроля и внимания. Тщательного контроля и пристального ухода за собой. Надеюсь, наша пациентка напугалась и после выписки возьмется за ум. 50 лет – это еще очень немного, слепнуть, а то и умирать в этом возрасте как-то очень обидно.

* * *

Женщина 50+ – доставлена с тяжелой дыхательной недостаточностью, характерными хрипами в легких и сердечной недостаточностью. До этого в течение нескольких лет жаловалась на одышку, особенно лежа.

Сахарный диабет, принимала таблетки, но диету не соблюдала. Тяжелый гипертоник. Ожирение. Курит по пачке в день. К врачам обращалась крайне редко, постоянно не лечилась.

Исключили поражение легких и поражение сердца. Зато обнаружилась хроническая почечная недостаточность.

Начат диализ. Дышать сама отказывалась, предпочитала аппарат. Также отказывалась двигаться и садиться в кровати. Аппарат ИВЛ отобрали, перевели на высокопоточную оксигенацию (большой поток смеси воздуха с кислородом через носовые канюли). На то, чтобы ее раздышать и заставить двигаться, ушло больше недели и четыре сеанса гемодиализа. Если пациентку не тормошили, она лежала неподвижно, дышала аппаратом и… ела. И больничную еду и то, что приносили любящие сыновья. Сыновьям жаловалась, что ее не кормят. Мы же просили сыновей сажать ее в постели, потом ставить на ноги, объясняя, что не будет движения, не будет улучшения. Их она хоть немного слушалась. Как только пациентка начала дышать сама, ее отправили в нефрологический стационар для начала программного гемодиализа. И все отделение вздохнуло с облечением.

Заметьте, почечная недостаточность – одно из самых неприятных осложнений неконтролируемого сахарного диабета. Шанс на восстановление почек в данном случае крайне мал. Впереди жизнь на диализе и, если повезет, пересадка почки.

Не диабет

Девушка около 30 лет. С детства диабет, на инсулине, 10 лет бронхиальная астма, получает большие дозы стероидов. Говорит, что на преднизолон аллергия. У нас уже третьи сутки со стойкой гипогликемией – глюкоза в три раза меньше нормы на постоянной инфузии. Инсулиному искали – не нашли. Передозировка продленного инсулина? Наелась таблеток? Но что-то уж очень долго. Говорит, что и раньше такие гипо– были и длились по несколько недель.

Она упорно рассказывала, что с двух лет у нее сахарный диабет и она постоянно получает инсулин. Никаких медицинских документов при ней нет. Зато с собой в больницу она привезла много инсулина, как короткого, так и продленного. Попала она сначала в терапию с приступом бронхиальной астмы, а оттуда к нам с гипогликемией. По поводу астмы получала довольно много гормонов, что, в общем-то, способствует скорее подъему сахара, нежели его падению.

У нас двое суток глюкоза снижалась в три раза ниже нормы на постоянной инфузии 10 % глюкозы.

Сделали КТ брюшной полости – никаких подозрительных образований нет. Взяли анализ крови на инсулин и с-пептид (его предшественник). И тут – бинго! – оба показателя в норме. У пациентки нет диабета первого типа. И не было. Потому что первый тип – это снижение выработки инсулина поджелудочной железой. Связь прямая: инсулин крови и его предшественник, с-пептид, в норме – диабета первого типа нет.

Тем не менее, инсулин при ней был, и она его явно колола. Теперь вопрос: зачем? Она клянется, что ей инсулин, так же, как и гормоны в таблетках против астмы, назначили эндокринолог и терапевт поликлиники. На вопрос, какой поликлиники и как зовут врачей (я думала им позвонить и спросить, что, собственно, происходит) она не ответила. Как и на вопрос, не может ли кто-нибудь из близких принести медицинские документы. Зато потребовала срочную выписку. Мол, ей намного лучше и, вообще, спасибо. На всякий случай я показала ее психиатру – вдруг это была попытка суицида. Но нет, она психически абсолютно здорова.

Вот что это было? И зачем? Перфоманс? Какие-то игры на тему инвалидности (у нее вторая группа)? В любом случае лежание у нас в течение трех дней – занятие приятное только для мазохистов. Вчера, например, на соседней с ней койке умер больной, причем, реанимационные мероприятия были долгими и красочными. Она наблюдала с интересом и ничуть не ужасалась. Что, на мой взгляд, уже патология.

Завтра она пойдет домой. Вместе со своим инсулином и кучей таблеток от астмы. И, надеюсь, к нам уже не вернется. Но в Москве еще есть масса других лечебных учреждений…