Текст книги "То ли свет, то ли тьма"

8

– Кто какие шумы выслушал у больного при аускультации сердца? И вопрос второй: какой порок сформировался у больного вследствие инфекционного эндокардита? – спрашиваю я студентов по списку.

Они неуверенно отвечают в разнобой, как лебедь, рак и щука, хотя клинический случай мы только что разобрали.

Впрочем, что говорить о студентах, если дифференцировать шумы в сердце не может большинство наших поликлинических докторов. Шум-то доктор при аускультации слышит, но сказать какой он – диастолический или систолический – затрудняется, хотя и делает при этом на лице умную мину. Поэтому я студентам говорю:

– Если вы заподозрили у больного заболевание сердца, то нечего изображать из себя Гиппократа, направляйте больного на эхокардиографию. При ультразвуковом обследовании сердца в большинстве своем вы получите диагностически значимую информацию… Какой же основной метод диагностики ТЭЛА? – продолжаю я спрашивать студентов и сам же на поставленный вопрос отвечаю, ибо самому рассказать студентам тот или иной материал легче, чем дождаться ответа. – Для диагностики ТЭЛА мы применяем сцинтиграфию – внутривенное введение больному радиоактивного фармпрепарата. При этом если та или иная часть легкого вследствие закупорки сосуда эмболом не будет кровоснабжаться, то в эту часть легкого не сможет попасть радиоактивный технеций, и на сцинтиграммах мы увидим «немые зоны».

С некоторых пор мы также говорим студентам о стоимости того или иного метода обследования, а также лекарственного препарата. Часто наши больные желают обследоваться и лечиться, но цена для них является неподъемной, и врач должен знать об этом. Нерадивые же доктора «смотрят больному на руки», связаны меркантильными отношениями с аптеками и перво-наперво назначают пациентам самые дорогие препараты.

Студенты с интересом разглядывают сцинтиграммы. Демонстрационный материал разнообразит занятие.

Разбираем далее возможности ангиопульмонографии – введение контрастного вещества в легочную артерию. Технически это выполнить непросто: через подключичку вводится зонд в верхнюю полую вену, затем зонд проталкивается далее – в правое предсердие, правый желудочек, и мы в легочной артерии.

В настоящее время этим методом владеют многие ангиохирурги. Впервые же сам себе в 1927 году под контролем рентгеновского аппарата ввел зонд в правый желудочек немецкий ученый Ферсман. За этот эксперимент его признали душевнобольным и поместили в психиатрическую клинику, а затем выпустили и наградили Нобелевской премией.

Обо всем этом я рассказываю на занятии. При этом студенты, лишенные интеллекта ржут, я не преувеличиваю, как лошади. Вот и сейчас Баскетболист и Петров рассмеялись так, что над ними стали смеяться студенты.

А ангиограммы на занятии по ТЭЛА я демонстрирую уникальные. Как-то я их показал нашему профессору – рентгенологу. Рассматривая их внимательно, он был в восторге, но студенты не могут оценить должным образом демонстрационный материал.

– Вот у этого больного, – показывая ангиограмму, говорю я, – эмболия основного ствола легочной артерии возникла на операционном столе. При этом доктора не только диагностировали эмболию, но и успели провести ангиопульмонографию. Причем, обратите внимание, чтобы был лучше виден сосудистый пучок, снимок сделан не в прямой проекции.

Студенты смотрят на снимок не без интереса и внимательно, но что изображено на нем, для них темный лес.

– Покажите на ангиограмме ствол легочной артерии, – обращаюсь я к сидящей возле меня студентке с вздернутым носиком, с густо подведенными зелеными глазками.

Она в легком замешательстве продолжает смотреть на снимок, а затем наугад начинает водить по нему шариковой ручкой.

– Не там, вон же в центре, – подсказывает ей невпопад с места коренастый, самоуверенный, но глуповатый студент.

Наконец мы совместно разбираемся, где ствол и культя легочной артерии.

– Какая толстая легочная артерия, почти четыре сантиметра в диаметре, – подает голос Баскетболист.

– Совершенно правильно подмечено. В данном случае мы видим предстенотическое расширение основного ствола легочной артерии, – говорю я и после паузы спрашиваю: – А какое, кстати, давление в правом желудочке и в легочной артерии в норме?

Ответ на этот вопрос студенты должны знать со второго курса, но они молчат.

– Я где-то об этом читала, – говорит одна из студенток и начинает листать учебник, а затем произносит: – Систолическое, значит, тридцать миллиметров ртутного столба, диастолическое – пять.

– При ТЭЛА давление может повышаться, как в большом круге кровообращения, до ста двадцати на восемьдесят и более.

Почти час мы разбираем методы обследования и делаем очередной перерыв.

9

Конечно, я мог бы практические занятия со студентами проводить иначе. К примеру, отпустить их в первый день занятия по больным в палаты, с тем чтобы они на тематических больных написали истории болезни, а в конце рабочего дня прийти на группу, сделать перекличку и спросить, нет ли у них по историям болезни вопросов. Вопросов, как правило, в подобных случаях не бывает, студенты желают побыстрее закончить занятие.

При этом нужно понимать, что при написании студентами историй болезни «один с сошкой, а семеро с ложкой» – две-три прилежные девочки пойдут к больным, а остальные спишут с них истории болезни себе в тетрадку.

Кроме того, можно студентам дать ситуационную задачку, с тем чтобы они ее самостоятельно решили, прийти минут через сорок и проверить. Можно также, ничего не объясняя, только спрашивать студентов и ставить им, как в школе, оценки. Так ведут занятия многие наши преподаватели, причем спрашивают по учебнику, который написан не практиками, а новоиспеченными профессорами. Они в большинстве своем не работали в практическом здравоохранении и не знают практически значимых для диагностики нюансов клинического течения заболеваний.

Что же до молодых, поднаторевших в работе с компьютером, ассистентов, то они ведут занятие по-современному: приходит преподаватель-вундеркинд на занятие с ноутбуком, вывешивает на стену экран и отбрасывает без разбора на него картинки, которые он слизал с учебника, демонстрирует текст, который сам не может запомнить. Я же веду занятия по старинке. Мне говорят, что начитывать студентам на практических занятиях микролекции непедагогично да и тяжело. Мне как-то, было это давно, один профессор сказал: «Чтобы чувствовать себя на лекции как рыба в воде, нужно в голове держать материал в двадцать пять раз больший, чем ты скажешь студентам за два часа на лекции». К тому же я никогда не пользуюсь шпаргалками. Передо мною на столе лежат рентгеновские снимки, ведомость успеваемости студентов и более ничего. Все это располагает к импровизации. Но если, как сейчас, приходится вести занятия с тяжелой группой и говорить в пустоту, то я не только не чувствую от занятий удовлетворения, не только устаю, но и, как у психиатров при контактной болезни, глупею.

Когда мы начинаем дискутировать с Салаватом на педагогическую тему, то он говорит: «Занятия у нас ведет каждый преподаватель так, как ему удобнее, как ему позволяет совесть, а шефу нет дела до студентов. К тому же многие подрабатывают на стороне. Когда тебе после занятий нужно бежать на консультацию или прочитать лекцию в поликлинике по договору с фармфирмой, ты уже мало думаешь о студентах».

Помимо студентов лечебного факультета, у нас на кафедре обучаются еще три коммерческие группы. Это студенты санитарно-гигиенического факультета. В свое время они не пробились на лечебный факультет, но сохранили благое желание лечить больных. После окончания санфака им в университете предоставили возможность в течение года переквалифицироваться в лечебников за немалые деньги. Целый год они проходят, помимо терапии, акушерство с гинекологией и хирургию. Стать практическими врачами – это их осознанный выбор и потому среднестатистический студент санфака из этих групп сильнее студента лечебного факультета.

За преподавание этим студентам преподаватель получает коммерческие деньги. А раз так, то наш шеф контролирует, кому из преподавателей дать ту или иную группу. Мне редко приходилось вести коммерческие группы, а в последние годы я их вообще не веду – не дают. По пульмонологии их ведут молодые преподаватели – ставленники шефа. Практического опыта работы и педагогического стажа у них нет. Никто из них не вылечил ни одного пульмонологического больного. Рентгенологических снимков для демонстрации у них тоже нет. И проводят они занятие своеобразно: дают студенту подготовить по теме реферат, студент спишет из учебника текст себе в тетрадку. Когда на занятии преподаватель предоставляет ему слово, он встает и начинает, уткнувшись носом в тетрадку, не поднимая головы, тараторить доклад. Студенты, сидя на первых партах, от скуки зевают, а на последних – дремлют или разговаривают о чем попало. Преподаватель испытывает при этом тихое удовлетворение – время-то идет.

А между тем под личным руководством опытного квалифицированного преподавателя, кроме догматики науки, студентам с большой силой убеждения представляются клинические примеры, критическая оценка, опытный взгляд, нередко с жаром, с увлечением. Любовь преподавателя к своему предмету связывает студента живою связью с наукой, влагает в нее живою речью живую душу. Никакой книжный курс, никакой Интернет этого не даст.

Вот уже год у нас на кафедре обучаются также три коммерческие группы студентов из Индии. Все юноши. Преподавание, согласно договору, индусам должно проводиться на английском языке, но преподавателей, владеющих английским, у нас не хватает. Поэтому многие преподаватели общаются со студентами то на плохом английском, то на русском языке. За ведение этих групп преподаватель так же получает коммерческие деньги, и каждый, из преподавателей, кто мало-мало по-английски лепечет, старается взять индусов. При этом он бюджетную группу, за которую также получает деньги, передает ординатору или аспиранту. А уж тот занимается с бюджетниками как бог на душу положит.

У многих теперь на уме только одно: где бы подзаработать.

Участковый врач у нас получает пятнадцать тысяч рублей, участковая медсестра – десять, а зарплата доцента с большим стажем немногим больше оклада участковой медсестры. Хорошо, если за лечебную работу преподавателю клиника приплачивает полставки, что теперь вследствие оптимизации нашего здравоохранения бывает очень редко. А если нет! «Бытие определяет сознание», – и потому с некоторых пор на каждой кафедре «все смешалось в доме Облонских».

Теперь уже наши студенты не дежурят по ночам в клинике вместе с дежурным врачом и не докладывают о прошедшем дежурстве на утреннем рапорте, они уже не выступают и не присутствуют на клинических конференциях, да и сами конференции, которые раньше проводились еженедельно во второй половине дня, канули в лету. Вместо конференций с некоторых пор один раз в неделю после пятиминутки, когда докторам нужно идти к больным на обход, у нас проводится, на скорую руку, скомкано, клинический разбор сложного больного или доклад на ту или иную тему. При этом демократии нет и в помине. Шеф считает, что на этих разборах тон всему должен задавать он и патологически болезненно воспринимает, если кто-то выступает и при этом говорит по существу. Поэтому я, как и некоторые наши преподаватели, на утренние разборы не хожу, и шеф это молча одобряет.

Теперь у нас ассистенты, пришедшие на кафедру после школьной скамьи, не ведут в палатах больных, тогда как в свое время мы вели по двенадцать пациентов, плюс два ночных дежурства в месяц, плюс консультации в других отделениях и в реанимации, плюс вылеты по санавиации – это была школа. Правда и то, что платили нам в то время иначе. Нет теперь у нас также ни профессорских, ни доцентских обходов, а между тем наша кафедра считается одной из лучших в университете. Несколько иначе обстоят дела на хирургических кафедрах. Там порой преподаватель борется за больного, если знает, что если он его прооперирует, то тот его щедро отблагодарит.

10

Занятие у нас еще не закончилось. После перерыва я представляю студентам очень интересный клинический случай.

Женщина сорока лет поступила в пульмонологическое отделение РКБ с прогрессирующей сердечной недостаточностью. У нее увеличена печень, отеки на ногах и слабость такая, что она в течение дня не встает с кровати. Отчего это произошло, поначалу было неясно. Однако при обследовании было выявлено повышенное давление в легочной артерии, что привело в конечном итоге к сердечной недостаточности. Чтобы выяснить, почему повысилось давление, больной провели ангиопульмонографию: через подключичку провели катетер в легочную артерию – ввели в катетер контрастный препарат и сделали на импортном аппарате серию скорострельных снимков. При этом было выявлено, что контрастный препарат пошел только в сосуды нижней доли левого легкого. Остальные ветви легочной артерии были закупорены тромбами.

Я демонстрирую студентам ангиограммы. С точки зрения специалиста они уникальные. Мне как-то преподаватель-рентгенолог, который преподает рентгенологию узким специалистам, предлагал обменять эти ангиограммы на любые снимки на выбор.

Студенты смотрят с постными лицами на снимки и молчат. По их глазам трудно предположить, о чем они в этот момент думают. Наконец одну студентку осенило, и она говорит:

– Выходит, больная дышит только нижней долей левого легкого!

– Совершенно верно. У больной рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, которая клинически протекала бессимптомно. На протяжении двух лет мелкие тромбы из глубоких вен нижних конечностей, где был выявлен воспалительный процесс, поступали в сосуды легочной артерии и сделали свое дело.

– Так как же она живет? – удивляются студенты.

– У больной функционирует только пятая часть легких. Прогноз же на будущее очень серьезен, – говорю я и прошу студентов сделать по представленному клиническому случаю резюме.

Но не по Сеньке шапка. Все молчат. Студенты даже не спрашивают меня, как в других группах, почему диагноз был поставлен на поздних сроках заболевания. Почему из района больную не направили в РКБ, как только появились первые признаки сердечной недостаточности?

Резюме мне приходится делать самому, а затем мы разбираем, как лечить тромбоэмболию. Она лечится аналогично инфаркту миокарда, но у студентов об этом отрывочные знания, хотя на пульмонологию они пришли после кардиологического цикла.

– Какие вопросы по теме? – в заключение спрашиваю я группу.

Вопросов нет. Студенты дружно складывают в сумки учебники и тетради. Они не желают задерживаться даже на минутку. Через полтора часа у них лекция, но с этой группы на лекцию пойдут в лучшем случае три-четыре студента.

Преподавать терапию на уровне – это тяжелый интеллектуальный труд. Когда я только пришел на кафедру, Вера Семеновна – уже в годах, умная, интеллигентная женщина, наставляя меня и рассуждая о профессии преподавателя в вузе, говорила: «Вся прелесть нашей профессии состоит в том, что мы работаем с лучшей молодежью. Вокруг студентов специфическая аура, и мы, общаясь с ними, заряжаемся молодой энергией. У тебя пенсионный возраст, а вокруг блеск глаз, заразительный смех, обворожительные улыбки, и ты чувствуешь себя молодым».

С тех пор много воды утекло, появились коммерческие, целевые студенты, к тому же теперь некоторые студенты, оканчивая наш вуз, знают, что никогда не будут работать врачами. Да и среди бюджетников стало значительно больше случайных людей. Занимаясь с такими студентами, какие сейчас у меня в группе, я не заряжаюсь энергией. Для них чуждо все, чем я живу, и каждый из них отбрасывает свое отражение мне в душу, в непрерывной смене этих отражений я чувствую себя ущербно. Нечто подобное чувствует каждый интеллектуально развитый преподаватель. Как-то я разговорился с преподавателем с кафедры акушерства и гинекологии и она мне говорит: «Я проводила занятия по неотложке со студентами первого курса. С каждой группой по четыре часа. А групп всего на первом курсе лечфака одиннадцать и в каждой группе не менее тридцати студентов, причем встречаются среди них и буйные. На занятиях так изматывалась, что приходила домой и сразу же брякалась на кровать без чувств».

Иду я с занятий и думаю: «Один день, слава богу, прошел. Через шесть дней эти студенты от меня уйдут. Хоть бы следующей была сильная группа». Почти у всех пустые глаза, безразличные, неинтересные лица.

Конечно, студент не должен жить только учебой. Обучаясь в университете, он должен устраивать свою личную жизнь, а среди студенток сейчас мало кто выходит в студенческие годы официально замуж. А годы-то идут! Но это не оправдывает их.

Требования к студентам у нас очень низкие. Автор «Обломова», писатель И. Гончаров в воспоминаниях писал, что он поступил на факультет словесности Московского университета в тысяча восемьсот тридцать первом году и при этом сдавал вступительные экзамены по французскому, немецкому, английскому, латинскому, греческому языкам; что и тогда были нерадивые студенты, но – единицы, которые, проучившись, не получали диплом. «Мы, юноши, смотрели на университет как на святилище и вступали в его стены со страхом и трепетом», – вспоминал писатель. Ныне наши студенты смотрят на университет иначе.

11

На следующий день мы проходим тему «лечение тяжелых пневмоний». Обычно студенты европейских вузов и США, чтобы подготовиться к занятию, посещают научную библиотеку, шарят по Интернету, но этого, за очень редким исключением, не делают наши студенты. В лучшем случае наш студент заглянет в учебник.

Иду на занятие и не испытываю радостных чувств. Студенты еще всей группой не собрались. Несколько человек на пять – двадцать минут, а то и больше опаздывают – попали в «пробки».

Обычно отличники стараются сесть поближе к преподавателю, но в этой группе нет таковых. Два стула от меня справа и слева свободные.

Последними приходят на занятие две ветреные, потертые девицы. Обе «заштукатурены» до неприличия. Они положили перед собой мобильники с наворотами. Часто студенты, как подростки, сидя на занятии, играют, нажимая кнопки, с этой «игрушкой». У обеих на пальцах дорогие кольца.

Начинаю занятие с того, что ввожу студентов в тему, а затем спрашиваю:

– Как же лечить тяжелую пневмонию, когда в воспалительный процесс вовлечено более двух долей легкого?

Студенты молчат, а староста группы показывает мне страничку в учебнике, где про лечение тяжелых пневмоний написано всего десять строчек.

Учебник, по которому занимаются студенты, написан нашими профессорами, и раздел в нем о лечении тяжелых пневмоний представлен, по сути, отпиской, которая гласит, что в этом случае к лечению следует подходить индивидуально. Как же лечить пневмонию легкой и средней степени тяжести, в учебнике прописано подробно. А между тем если доктор неправильно будет лечить пневмонию легкой или средней степени тяжести или же больного вообще не лечить, то больной сам собой выздоровеет. Раньше больной в подобных случаях значительно быстрее выздоравливал, лежа на русской печи. А вот при тяжелой пневмонии без адекватного лечения он может погибнуть.

Привожу клинический случай, который совсем недавно был описан в газете «Вечерняя Казань».

Девушка двадцати двух лет перед свадьбой простудилась и обратилась в поликлинику, где ей был выставлен диагноз «ОРЗ». На другой день состояние больной ухудшилось. Был вызван участковый врач. Он обратил внимание на боли в спине и впопыхах выставил диагноз радикулит, назначил противовоспалительные таблетки, которые уменьшают боль и снижают температуру. На следующий день состояние больной резко ухудшилось. Была вызвана «скорая». Врач «скорой» увидел запись участкового врача и сказал: «С радикулитом мы больных не обслуживаем. Госпитализируйтесь в плановом порядке».

На следующий день состояние больной стало критическим. Вновь была вызвана «скорая». Врач увидел, что больная умирает, и доставил ее в одну из городских больниц. В больнице провели рентгенологическое обследование органов грудной клетки, диагностировали двухстороннюю тяжелую пневмонию, но не госпитализировали, а направили в больницу по месту жительства. Больная была госпитализирована в субботу, а в понедельник при явлениях прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности скончалась.

Некоторые студенты выслушали меня внимательно. Я рассказал о клиническом случае без всякого оттенка чувств, и это в еще большей степени подчеркивало трагичность произошедшего.

В этот момент я поймал себя на мысли, что ни за кого из сидящих передо мною студентов, я не поручусь в том, что они не поступят в аналогичной ситуации так, как поступил участковый врач и доктор «скорой».

– Новикова, – обращаюсь я к высокой нескладно сложенной студентке, которая отрешенно смотрит перед собой.

Студентка молчит, но поворачивает в мою сторону голову.

– В чем, по-вашему, были погрешности в ведении этой больной?

Студентка не отвечает, а затем спрашивает:

– А почему были боли в спине?

Что и говорить, вопрос принципиальный. Эти боли неправильно интерпретировали участковый врач и врач «скорой». Вследствие этого они пошли по неверно протоптанной к диагнозу тропке.

– Могут ли при пневмонии возникать боли в спине, и в каком случае? – спрашиваю я группу.

Мы начинаем рассуждать и приходим к заключению: не только могут, но для тяжелой пневмонии, когда в воспалительный процесс вовлекается плевра, это типично. Это прописная истина, и об этом студенты должны знать еще с третьего курса. При дыхании воспаленные листки плевры трутся друг о друга, и возникает болевой синдром. Эти боли участковый врач объяснил наличием у больной радикулита – грубая, труднообъяснимая диагностическая ошибка.

– Я бы сроду так не поступил, – подал реплику Баскетболист и после паузы добавил: – В нашем возрасте поясница не болит.

Мы разбираем, как одна диагностическая ошибка участкового врача ведет по цепочке за собою другую, и приходим к заключению, что ему, как и врачу «скорой», чтобы поставить верный диагноз, нужно было быть всего лишь мало-мало грамотными и внимательными, что они, судя по всему, даже не удосужились приложить фонендоскоп к грудной клетке.

– Все это квалифицируется как безграмотность и халатность, – говорю я студентам.

– А докторам что-нибудь было? – спрашивает Петров.

– Поскольку о больной написали в газете, в поликлинике, с участием ученых мужей, организовали конференцию и врача поликлиники и «скорой» по мелочевке пожурили, но в принципе оправдали. Пришли, причем на полном серьезе, к заключению, что пневмония у больной протекала нетипично: с болями в спине и без высокой температуры, поэтому было трудно поставить верный диагноз.

– Ничего себе, – подает реплику сидящий передо мною белобрысый студент.

– Больной дали от радикулита противовоспалительные таблетки! Они и сбили температуру! Медицина у нас закрытая для общественности сфера, а между докторами корпоративная солидарность, – подытожил я.

Мы делаем в занятии перерыв.