Текст книги "То ли свет, то ли тьма"

12

– Не знаю, какое лечение больная получала в стационаре, где она находилась чуть более суток, – продолжаю я вести тему по летальному клиническому случаю. – Возможно, ее уже нельзя было спасти, ибо считается, что если мы запаздываем при лечении тяжелой пневмонии на восемь часов, то это во многом ухудшает прогноз, а при отсутствии адекватного лечения в течение суток рентгенологически зона инфильтрации может увеличиться на пятьдесят процентов и даже более. А теперь представьте, что вы врач и к вам поступает такая больная. Ваша задача написать лист назначений, чтобы медсестра могла разобраться, что к чему. Работайте самостоятельно в течение пятнадцати минут, – озадачиваю я студентов.

Проходит пять минут, а студенты все еще собираются с мыслями. Затем некоторые из них начинают листать учебник. Баскетболист и Петров склонились над столом и о чем-то между собой перешептываются. Они ждут, что напишут сидящие рядом с ними, студенты.

Две размалеванные девицы с полным безразличием выслушали мой рассказ о том, как скончалась от тяжелой пневмонии девушка и, ни о чем не думая, беспредметно смотрят перед собой. Они более чем в два раза моложе меня, но в душе – старухи. Будучи обеспеченными, они не имеют представления о том, каким трудом добывается хлеб в большинстве наших семей. Глядя на них, я думаю: «Работать в практическом здравоохранении вы не будете, но жизнь вас еще оботрет и, возможно, кое-чему научит! Настанет время и вам придется слезть с родительской шеи».

– А вы что не работаете, сидите, как на посиделках? – обращаюсь я к девицам.

Одна из них поворачивает в мою сторону голову. В глазах у нее блеснул и тут же потух огонек, а по губам пробегает чуть заметная легкая снисходительная улыбочка. Другая девица нехотя берет в руки учебник.

Проходит пятнадцать минут. За это время многие студенты, перешептываясь между собой, назначили больной, заглянув в учебник, в обычных дозах амоксициллин – это полусинтетический пенициллин.

– И вы ожидаете, что от вашего лечения у больной, которая страдает тяжелой пневмонией, будет эффект? – спрашиваю я студентов.

Они молчат и пассивны. В этой группе я постоянно чувствую энергетику пассивности и не могу ее перебороть.

– Да ваше лечение, – продолжаю я, – все равно что умирающему на пятки припарка. Оно поможет при вовлечении в воспалительный процесс одного-двух сегментов легкого, а у нашей больной в легких живого места нет. Причем нужно учитывать, что в десяти процентах случаев у нас лекарства поддельные. Это в первую очередь относится к антибиотикам. В тридцати процентах случаев лекарственные препараты некачественные. Это по официальным данным. Поэтому при тяжелой пневмонии мы будем назначать не менее двух, а то и три антибиотика.

Студенты молчат. Это меня угнетает. Ну, хоть бы возникла у кого-то из них в голове мыслишка!

– Что же будет являться препаратом выбора? – после паузы вновь обращаюсь я к студентам и показываю на таблицу, где показано, что пневмококк, который вызывает внебольничную пневмонию, чувствителен практически ко всем антибиотикам.

Студенты, сомневаясь, называют несколько антибиотиков.

– Нет, – говорю я им. – Препаратом выбора будет обычный пенициллин, но его при тяжелой пневмонии, вызванной пневмококком, следует применять в мегадозах. Препарат нетоксичный, недорогой, всегда под рукой; единственным противопоказанием к его назначению будет являться аллергия.

– Нам на пятом курсе на лекции сказали, что пенициллин назначать сейчас не модно, – подает реплику одна из студенток.

– Почему не модно?

Они молчат, и я произношу монолог:

– Главным образом потому, что он дешевый, выпускается нашей фармакологической промышленностью, и его никто не будет подделывать. А иностранным фармфирмам, которые практически полностью захватили наш рынок и подмяли здравоохранение под себя, нужно получить как можно больше прибыли и они проталкивают свои дорогущие препараты. Схема проста: приезжает из Москвы профессор-лектор, такса обычно такова: за лекцию он получает от фирмы шестьсот-семьсот долларов. Не без помощи чиновников нашего здравоохранения докторов собирают в большой аудитории, и лектор, встав за трибуну, втуляет. Поэтому выписывание больным дешевых препаратов, которые до недавнего времени очень часто применяли, таких как сернокислая магнезия, хлористый кальций, дибазол, папаверин, адельфан, пенициллин и многих других стало, как вы говорите, не модным, ибо фармфирмы на этих препаратах не получат сверхприбыли. Некоторые наши больные тратят на лекарства большую часть своей пенсии, для других – цены неподъемные, и они практически не лечатся. Более того, в последнее время регулярно по поликлиникам города и в районы республики наведываются ассистенты, доценты, профессора и, с подачи фармфирм, рекламируют «нужные» препараты. В последнее время гипертоническую болезнь стали лечить современными препаратами, и следовало ожидать, что больные должны были бы чувствовать себя лучше, но не в коня корм, частота инсультов за последние два года возросла на семьдесят четыре процента. Эти данные были озвучены на коллегии Минздрава нашей Республики, но никто не сделал из этого выводов. В развитых странах эффективность тех или иных лекарственных препаратов исследуют ученые, которым зарплату платит государство, у нас же кто платит, тот и заказывает музыку.

Закончив монолог, я смотрю на лица студентов. Перед ними еще никто не произносил подобные речи и у них в голове происходит в этот момент сложная работа.

– Я недавно в программе «Здоровье», которую на первом канале ведет Елена Малышева, – подает голос одна из студенток, – видела рекламу: вначале профессор, маленький, шустрый такой, популярно объяснил, чем вызывается и что такое пневмония, а затем ловко вытащил из кармана халата упаковку и сказал: вот новый антибиотик. Он излечивает любую пневмонию за пять дней.

– И вы поверили? – спрашиваю я студентку.

– Теперь сомневаюсь.

– Скажу более того, – говорю я, – на передачу «Здоровье» в одной из программ, та же самая ведущая пригласила трех совсем молоденьких девчушек из «Фабрики звезд» и акушер-гинеколог стал рекламировать один из «очень эффективных» контрацептивных препаратов.

13

После перерыва, прежде чем перейти к принципам лечения пневмоний, мы вспоминаем азы антибактериальной терапии. Я задаю студентам простейшие вопросы:

– На какие микробы действует пенициллин? В чем отличие по спектру действии на патогенную флору пенициллина от ампициллина и оксациллина?

И никто из группы не может на эти вопросы толком ответить.

Всего же у нас антибиотиков шесть основных групп. В каждой группе по нескольку представителей.

– Основные антибиотики из каждой группы вы должны знать, – говорю я студентам. – Должны знать, чем лечить пневмонию, вызванную различными бактериями.

Про антибиотики студенты слышали не понаслышке. На четвертом курсе на кафедре фармакологии они сдавали зачет и экзамен. Про антибиотики им говорили на циклах по хирургии, акушерству и гинекологии, на множестве мелких циклах. Они прошли микробиологию, на пятом курсе у них был цикл по фармакотерапии, но простые вопросы по этой теме ставят их в тупик.

– Все не запомнишь. Названия лекарств такие трудные, – говорит одна из студенток.

– Конечно, не запомнишь, когда памяти нет. А слабоумие развивается от безделья, – рассуждаю я вслух, показывая на таблицу, и говорю – Вот перед вами все антибиотики, которые применяются при лечении различных заболеваний в России и за рубежом, спектры их воздействия на патогенные микроорганизмы. Если вы будете работать врачом, то будете назначать больным их каждый день. Почти у каждого из вас есть возможность таблицу сфотографировать. Рекомендую вклеить фотографию в рабочую тетрадь.

Студенты на меня не смотрят, угрюмо молчат. В лучшем случае из этой группы две-три девочки вклеят таблицу в тетрадь.

По стенам в учебной комнате висит, прикрывая друг друга, много таблиц, но никто из студентов не перевесит их, чтобы поинтересоваться, какую информацию несет каждая из них.

– Как будем работать, так будем знать, – говорит студент Петров.

«Чья бы корова мычала…» – глядя на него, думаю я и невольно восклицаю:

– Вашими бы устами да мед пить! Практика показывает, что студенты после шестого курса на госэкзаменах отвечают лучше, чем интерны, которые стажировались после окончания университета в течение года в стационарах ведущих клиник. А если устроить серьезный экзамен участковым врачам, то можно будет выявить только обрывки знаний, а уж про клиническое мышление у большинства докторов не приходится и говорить. У наших врачей, так же как и у студентов, отсутствует мотивация в приобретении знаний. Хорошо ты учишься или плохо, это не будет принято во внимание при распределении и это не отразится на твоей зарплате. Более того, бездари, как правило, лучше находят подход к главному врачу и у него на хорошем счету.

Я сделал паузу, подумал: «Все так же, как на нашей кафедре», – и продолжил:

– У нас, если студент мало-мало лепечет, то получает тройку, которая сродни двойке, а если на его пути встречается принципиальный преподаватель, то он его, используя связи, обходит. За каждым недорослем кто-то стоит, говоря понятным вам языком, «крышует». Впрочем, не мне вам об этом говорить. Поэтому наш диплом за рубежом считается недействительным.

По некоторым лицам студентов пробегают самодовольные ухмылочки.

Наши студенты учатся спустя рукава. Конечно же, корень зла – отсутствие материальной мотивации, но есть и другая не менее весомая причина.

Константин Сергеевич Станиславский – великий реформатор театра и педагог актерского мастерства – задавался вопросом: почему талантливый актер в течение всей жизни работает над дикцией, над пластикой, совершенствуя мастерство? И отвечал: потому, что, только обладая высокой техникой, он сможет на сцене реализовать свой талант. Талант – вот внутренний двигатель самоусовершенствования в профессии. А бездарному актеру высокая техника не нужна – ему нечего реализовывать. Душонка пуста. То же самое и у наших студентов: занимается тот, кто талантлив. Только вот таковых на курсе, к сожалению, учтиво говоря, не большинство.

И еще есть причина, почему некоторые довольно неглупые студенты относятся к занятиям спустя рукава. Я как-то сказал одному студенту: «При ваших способностях вы могли бы заниматься намного лучше». На что он мне ответил: «Смотришь, как некоторые дураки поступают в университет, как сдают отдельно от группы экзамены, как их тянут с курса на курс и опускаются руки. То, что я не занимаюсь, – это моя форма протеста против коррупции».

Как-то на госэкзамене я разговорился с профессором, заведующим кафедрой хирургии. «Сейчас мало кто из студентов хочет идти в терапевты, – сказал я ему. – Все больше желающих по известным причинам хотят стать косметологами, венерологами, акушерами-гинекологами, на худой конец хирургами». «Все это так, – согласился он, – только из всего нашего выпуска в двести с лишним человек настоящими врачами будут ну максимум двадцать пять – тридцать докторов, а к остальным я бы лечиться не пошел. Я в студенческие годы, еще будучи на младших курсах, ходил на дежурства, не упускал случая попасть в операционную, на шестом курсе уже оперировал несложные операции, а сейчас студент хочет стать хирургом, а его не загонишь в операционную».

14

В перерыве между занятиями я иду в рентгеновский кабинет к Анатолию Викторовичу. Он ведущий рентгенолог и бронхолог не только нашей больницы. К нему на консультацию привозят больных из других клиник, но в душе он преподаватель. Ему интересно пообщаться с молодежью, показать им снимки, продемонстрировать возможности бронхоскопии и пустить при этом студентам пыль в глаза. В штате кафедры он не состоит и занимается почти с каждой группой студентов в течение часа по моей просьбе. А знаем мы друг друга давно, еще по совместной учебе в интернатуре.

Но сегодня Анатолий Викторович чем-то озабочен – лицо неулыбчивое, поперечные ложбинки на лбу стали глубже, взгляд умных глаз сосредоточен.

– Вот рассуди, – говорит он, пожимая при встрече мне руку, – я работаю на импортном рентгеновском аппарате. Его диагностические возможности можно повысить – нужна лишь цифровая приставка. Я через Интернет разыскал фирму, которая поставляет эти приставки. Подхожу к главному врачу и говорю, что так, мол, и так. Он даже не поинтересовался, какой от этого будет эффект. Спросил только: сколько стоит и адрес фирмы. Проходит совсем немного времени, и я узнаю, что цифровую приставку уже купили, доставили, и она уже пылится на складе. Остается только смонтировать и работай. Но прошел год, а воз и ныне там. Звоню на фирму, там говорят: мы пришлем инженера, он в течение двух дней приставку с гарантией установит. Ему нужно только оплатить командировку и за работу; самое большее четыреста долларов.

– А сколько стоит цифровая приставка? – спрашиваю я.

– Более десяти тысяч, но это по прейскуранту, а за сколько купили, не мое дело. Для меня главное, лишь бы была смонтирована приставка. Подхожу к главному врачу и говорю: давайте вызовем инженера. А он: нет денег. Звоню главному бухгалтеру – тоже нет денег.

– Сейчас уже каждый понимает, почему это происходит.

– Если ты пришел ко мне, чтобы я показал студентам, как проводится бронхоскопия, то пусть приходят. Только сам знаешь, если у них будут глаза, как у протухшего судака, я перед ними вытанцовывать не буду, прогоню в шею.

15

К концу занятий со студентами у меня во рту пересохло, голова стала тяжелой. Безразличие студентов к предмету на педагогические подвиги не вдохновляет.

Кто-то из корифеев сказал, что студент – это факел, и задача преподавателя состоит в том, чтобы его зажечь. Только вот незадача: нередко этот факел состоит из такого материала, который в принципе, словно булыжник на мостовой, гореть не может.

К концу занятий, вследствие того, что я отупел, у меня даже стала теряться стройность речи. Не зря же психиатры говорят о контактной болезни. Но ничего – завтра у меня передышка, от осознания этого легче становится на душе. Согласно учебному плану двадцать пять процентов учебного времени у студентов должно уходить на самоподготовку, в том числе на самостоятельную работу у постели больных.

– Завтра вы пойдете в палаты, – говорю я студентам. – Ваша задача написать по бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких и редкой патологии истории болезни. Пишите в том же ракурсе, как вы будете докладывать больных на госэкзамене: паспортная часть, клинический диагноз, а далее на каком основании он по данным анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования поставлен. Кроме того, вам следует провести дифференциальный диагноз с двумя – тремя схожими по клинике заболеваниями, расписать лист назначений исходя из того, что вы не испытываете дефицита в ассортименте лекарственных препаратов.

Студенты внимательно слушают и в уме прикидывают: представится ли им возможность списывать друг с друга истории болезни.

– Объем одной истории болезни, – продолжаю я, – не менее двух листов А4, исписанных от руки убористым почерком с двух сторон.

– А на компьютере нельзя? – спрашивают студенты.

– Нельзя, ибо одну историю вы растиражируете на принтере на всю группу. Каждый работает самостоятельно.

Я распределяю, чтобы не было списывания, каждого студента в отдельную палату, но уследить за студентами, чтобы они не списывали друг с друга, очень сложно. В цивилизованных странах, если студент заметит, что кто-то списывает, то доложит об этом преподавателю и это считается правилом хорошего тона. У нас же списывание друг с друга или со шпаргалок на зачетах и экзаменах – в порядке вещей.

– Завтра у вас будет тема «лихорадка неясного происхождения», – продолжаю я. – Каждый из вас получит учебное пособие и проштудирует его дома.

Студенты получают зелененькую книжечку объемом в сто страниц и с интересом, словно диковинку, ее недоверчиво разглядывают. Они думают, что сейчас я с них буду за пособие собирать деньги.

– Берите смелее, книжечку дарю.

– За шесть лет обучения нам еще никто ничего не дарил, – говорит одна из студенток. И действительно, некоторые преподаватели думают, как бы поживиться за счет студентов. И далеко не нужно ходить за примером: наш шеф переиздал, только сменив обложку, написанное им в соавторстве с Саяром Файзылловичем двадцать лет назад руководство по неотложным состояниям. Оно уже давно устарело и омертвело, а они его втридорога продают студентам.

Только вот я сомневаюсь, что кто-то из студентов этой группы прочтет «лихорадку». Современная молодежь, за редким исключением, не читает и современную художественную литературу, не говоря уж о классике. «Чтение – учение», – говорил А. С. Пушкин. Это труд, поэтому многие студенты в свободное время, лежа на диване перед телевизором, нажимают на пульте кнопки. Интеллектуальный голод они утоляют, сидя за компьютером, играя в «стрелялки» или «догонялки».

После занятий подхожу к автобусной остановке и вижу студента Петрова и Баскетболиста. На занятии лица у них были хмурые, а тут они о чем-то оживленно разговаривают. Подходит автобус. Я сажусь на заднее сиденье, а студенты, не замечая меня, на переднее. Скоро они сошли и направились в сторону пивной, а на потоке в эти часы началась лекция.

16

На другой день случайно встречаю при выходе из больницы профессора-патанатома Петрова. С некоторых пор между нами натянутые отношения. Все дело в том, что моей ближайшей родственнице удалили полип и направили материал на гистологическое исследование. Через две недели приходит ответ: аденокарцинома, то есть рак. Я звоню Петрову. Мы хорошо знаем друг друга, здороваемся за руку и вместе написали даже в свое время научную статью.

«Вы ведь хорошо знаете, – говорю я ему, – у нас часто бывает, когда доктора тень принимают за плетень. Просмотрите, пожалуйста, сами гистологические препараты». – «Хорошо, хорошо. Но мы обычно такими диагнозами не разбрасываемся. Сегодня-завтра обязательно посмотрю».

Через два дня я вновь звоню профессору. «Нет еще, препараты не смотрел. Крутеж, по горло дел. Сейчас вот прямо скажу лаборантке, чтобы нашла препараты и положила около микроскопа. Позвоните через день».

Перезваниваю через день. «Нет еще, не смотрел, но вы трубку не кладите, мне перед вами как-то даже неудобно, сейчас я прямо в течение пяти минут препараты посмотрю. В этом сложности для меня никакой нет».

Я затаил дыхание, жду.

«Да, видите ли, тут сомнений нет. К сожалению, я вынужден вас огорчить». – «Аденокарцинома?» – «Она самая. Многоядерные клетки и все остальное. Что есть, то есть. Больше я вам ничего сказать не смогу». – «Раз так, я срочно кладу больную на радикальную операцию». – «Дело хозяйское, как поступить, вам, клиницистам, виднее».

Через три дня я являюсь в кабинет к Петрову и говорю: «Больную я госпитализировал. Назавтра назначена операция. Хирурги только просят дать официальное заключение». Профессор мнется, а затем произносит: «Тебе не нужно было торопиться». – «Как же не торопиться, если два специалиста просмотрели препараты и поставили рак!» – «Давай сделаем так, – говорит профессор Петров, словно речь идет о том, купить или не купить на базаре мешок картошки. – Я вам дам препараты, а вы их покажете заведующей патологоанатомическим отделением Республиканского онкологического диспансера. Пусть она даст официальное заключение. Одна голова, сами знаете, хорошо, а две лучше…»

«Профессор, а посылает на консультацию к вам», – сказал я заведующей отделением, которая посмотрела на меня с легкой иронической улыбкой, пробежавшей по ее губам. В глазах у нее появились искорки.

Через день она мне сказала: «Никакого рака я не нашла, да и препараты, кстати сказать, вы мне принесли не лучшего качества». – «Так почему же они не разобрались?» – спросил я. «Видите ли, – ответила она, – у женщин в матке в определенное время цикла сближаются клетки миометрия, и это вполне физиологично. В принципе, это прописные истины, а ваши патанатомы сближение почему-то приняли за многоядерные клетки. В этом вся фишка. Почему так получилось, вопрос не ко мне».

Больную я с операционного стола снял, а профессору Петрову все, что накипело на душе, не стесняясь в выражениях, высказал, но он пропустил мои слова мимо ушей и без обиняков сказал: «Ничего, у нас всякое бывает. Еще молодой, исправлюсь».

«Горбатого могила исправит», – глядя на него, подумал я.

И вот сейчас он подходит ко мне, протягивает руку и, глупо улыбаясь, спрашивает:

– Ну как там мой?

– Кто? – с недоумением спрашиваю я.

– Сын. Он же на цикле пульмонологии сейчас у вас.

Только тут доходит до моих «опилок» о чем ведет речь профессор Петров.

– Этот, извините меня, недоросль?

– Ну, зачем же вы так! Детей не выбирают. Да он уж и не такой плохой, как на первый взгляд вам кажется.

– Сидит на занятии и ничего не делает. Я даже представить не могу, как он сможет общаться с больными и работать врачом.

– Это уж мои проблемы. Я его пристрою к себе. Будет готовить и просматривать гистологические препараты. Так что вы его больно-то строго не спрашивайте. У меня в мыслях: создать даже на базе нашего отделения малое предприятие.

– Кстати, его друг Баскетболист тоже такой. Два сапога пара.

– Баскетболист – это племянник нашего бывшего замдекана. Свой парень, – сказал профессор и, ухмыльнувшись, откланялся.

«У нас в университете случайных людей не бывает», – в очередной раз подумал я.