Текст книги "Правовое регулирование организации здравоохранения в США"

Помимо прав, пациенты имеют и определенные обязанности, с которыми их также знакомят в письменном виде перед оказанием медицинской помощи.

Пациент обязан по возможности предоставлять своему врачу точную и полную информацию об имеющихся у него симптомах, перенесенных заболеваниях, оказанной ранее медицинской помощи, проведенном лечении и иных вопросах, которые относятся к состоянию его здоровья и связаны с обращением в медицинское учреждение для получения помощи. После того, как пациент сообщит необходимые сведения медицинскому работнику, он должен довести до ответственных за его лечение лиц сведений о произошедшем изменении в его состоянии здоровья.

Пациент обязан понимать оказываемую ему медицинскую помощь: это означает, что если у пациента есть сомнения или неясности относительно его состояния здоровья или проводимых с ним медицинских манипуляций, то он должен обратиться к лечащему врачу или иному сотруднику больницы и выяснить волнующие его вопросы. Только если пациент тщательно выполняет данную обязанность, лечащий врач может надлежащим образом выполнить свою обязанность по оказанию медицинской помощи. В этой же группе обеспечительных обязанностей находится обязанность пациента строго следовать плану лечения, который был принят его лечащим врачом. И наоборот, пациент принимает на себя ответственность за риск наступления неблагоприятных последствий для его здоровья в случае отказа от лечения. Требования о компенсации к больнице со стороны пациента в случае возникновения проблем со здоровьем по причине отказа пациента от предложенного лечения, будут недопустимы.

Пациент в США обязан своевременно и полностью оплачивать выставленные медицинскими учреждениями счета, а также предоставлять при поступлении в больницу информацию об имеющемся у него медицинском страховом полисе.

Пациент, находящийся на стационарном лечении в больнице, должен соблюдать установленные в этом учреждении правила поведения. Пациенты обязаны уважать права и свободы других пациентов, а также персонала медицинского учреждения. Это выражается, например, в разумном контроле количества посещающих человека лиц, в его собственном поведении, в соблюдении прав других пациентов на личное пространство и тишину. Каждый пациент должен соблюдать имущественные права других пациентов и самой больницы. Недопустимо проявлять дискриминацию и неуважительно относиться к другим пациентам или работникам больницы в связи с какими-либо дискриминационными основаниями.

Таким образом, в США сложилась система прав и обязанностей пациентов, позволяющая эффективно реализовывать стоящие перед системой здравоохранения задачи по обеспечению прав и законных интересов граждан на получение эффективной медицинской помощи. Своеобразие правового статуса пациентов в США заключается в закреплении на нормативном уровне специфических прав, относящихся к достаточно узким категориям пациентов (таким как беременные женщины, лица, подвергшиеся сексуальному насилию и т. д.). Кроме того, возлагаемые на пациентов обязанности тесно связаны с обязанностями медицинских работников и направлены на содействие последним в достижении целей медицинского вмешательства.

2.2. Права и обязанности врачей и иного медицинского персонала

В США врачи и другой медицинский персонал, как и пациенты, имеют определенную совокупность прав и обязанностей. Правовой статус этих лиц определяется не только национальным законодательством, но и действующими на международном уровне универсальными актами, которые применимы ко всем медицинским работникам.

Исторически в подавляющем большинстве государств, включая США, к основным правам врачей относятся следующие правомочия:

1. контролировать работу подчиненных медицинских сотрудников;

2. оказывать медицинскую помощь и услуги на основании соответствующих договоров;

3. получать оплату за оказываемые медицинские услуги;

4. защищать свои права и законные интересы в предусмотренном законом порядке.

Врачи и иной медицинский персонал в США обязаны следовать положениям Международного кодекса медицинской этики[30]30
  Международный кодекс медицинской этики 1949 года // СПС «Консультант-плюс».


[Закрыть], в котором содержатся общие обязанности врачей, а также обязанности врачей в отношении пациентов.

Общие обязанности врачей таковы:

– при оказании медицинской помощи четко следовать требованиям необходимых профессиональных стандартов;

– профессиональные решения должны приниматься только в интересах клиента, сохранения и улучшения его здоровья. Имущественные аспекты не должны преобладать при принятии врачом решений; они должны быть свободными и независимыми от посторонних факторов;

– уважать достоинство пациентов, не быть равнодушным к их боли и страданиям;

– проявлять честность и профессионализм при осуществлении профессиональной деятельности, иметь принципиальную негативную позицию в отношении недобросовестных и непрофессиональных коллег;

– уважать и соблюдать права и законные интересы пациентов и медицинского персонала, в том числе обеспечивать надлежащее хранение данных, относящихся к врачебной тайне;

– медицинские вмешательства, способные ухудшить состояние пациента, допустимы только для обеспечения более эффективного результата медицинской помощи, то есть улучшения состояния здоровья пациента;

– соблюдать разумную степень осторожности при предоставлении пациентам информации о перспективных новых технологиях и методах лечения тех или иных заболеваний;

– высказывать профессиональные суждения только в отношении таких обстоятельств и фактов, которые лично проверены врачом и не вызывают у него сомнений в их истинности.

К обязанностям врачей, которые реализуются применительно к их взаимоотношениям с пациентами, относятся следующие:

1. в профессиональной деятельности последовательно стремиться к основной цели деятельности врача – сохранить жизнь пациента;

2. при обнаружении недостатка знаний или опыта для решения той или иной профессиональной проблемы врач должен обратиться к более опытным коллегам для получения совета относительно обследования или лечения пациента;

3. сохранять врачебную тайну своего пациента;

4. оказать экстренную медицинскую помощь любому лицу, которое в ней нуждается.

В США национальное объединение медицинских работников разработало и приняло Правила медицинской этики[31]31
  Code of ethics of the American Medical Association [Электронный ресурс]: https://archive.org/ details/b21700618


[Закрыть]. Этот документ необходим, чтобы обеспечить единообразие нравственно-этического поведения медицинских работников. В то же время у данных правил, а также иных аналогичных по содержанию и смыслу документов, нет юридической силы, как у нормативного правового акта. Это своего рода стандарт, которому следует врач при взаимоотношениях с пациентами и другими медицинскими сотрудниками. Однако он носит рекомендательный характер.

В законодательстве США нет четкого деления обязанностей врачей на общие и специальные, в том числе относительно обязанностей врача во взаимоотношениях с пациентами. Помимо перечисленных выше обязанностей в США закреплены следующие обязанности врачей:

– проводить профилактику заболеваний с целью их раннего выявления и обнаружения латентных форм болезней, а также установления факторов их появления;

– контролировать состояние пациента в динамике, то есть использовать совокупность инструментальных и иных средств наблюдения, диагностики и лечения;

– оказывать неотложную медицинскую помощь при возникновении угрозы жизни человека;

– своевременно и правильно консультировать пациентов с учетом требований существующих регламентов, а также госпитализировать по итогам предварительного обследования и консультации;

– точно и достоверно вести медицинскую документацию, содержащую учетные и отчетные данные о работе врача.

Одна из основных и важнейших обязанностей врачей в США – обеспечивать пациента информацией и получать от него информированное добровольное согласие на проведение медицинских манипуляций. В основе этой обязанности лежит концептуальная идея о самодостаточности и самостоятельности каждого индивида. Согласно этой идее, любое вмешательство в организм человека требует получения надлежащим образом выраженного согласия пациента. Обязанности врача получить такое согласие пациента выступают и способом реализации права пациента на получение достоверной информации о медицинской помощи. От того, насколько юридически точно была проведена соответствующая процедура оформления согласия, во многом зависит возможность возникновения правовых споров между пациентом и врачами.

Само по себе право людей на добровольное вовлечение в различного рода медицинские эксперименты стало предметом научного и общественного обсуждения после событий Второй мировой войны, во время которой нацистская Германия проводила изуверские медицинские опыты над людьми. Данное право – один из элементов общего права каждого человека на проведение в отношении него любых медицинских вмешательств с его согласия. Так в середине ХХ века появился сам термин «добровольное согласие»[32]32
  Седова Н. Н. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство: от морального правила к юридической норме // Медицинское право. 2021. № 6. С. 6–12.


[Закрыть]. По мере развития медицинской науки, повышения правосознания граждан и вовлечения общественных организаций в правозащитную деятельность по отстаиванию прав пациентов, согласие стало не только добровольным, но и информированным, квалифицированным. Иными словами, пациент должен обладать всей полнотой информации о том, какие именно медицинские манипуляции будут с ним произведены.

Для американского законодательства и правоприменительной практики доктрину информированного согласия укрепило дело Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees от 1957 года[33]33
  Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees (1957) [Электронный ресурс]: https:// caselaw.findlaw.com/court/ca-court-of-appeal/1759823.html


[Закрыть]. Истцом по делу выступил человек, парализованный после проведенного в отношении него медицинского вмешательства. В ходе судебного разбирательства было установлено, что ухудшение состояния здоровья истца стало побочным эффектом проведенной медицинской манипуляции. О возможных осложнениях пациенту не рассказали; истец заявил, что он бы отказался от медицинской помощи, если бы был осведомлен о возможных последствиях. Данное дело способствовало нормативному закреплению информированного согласия как условия медицинского вмешательства. Далее законодательство возложило на медицинский персонал и медицинские учреждения обязанности по получению такого согласия.

В американской юридической литературе указывается, что предоставляемая пациенту информация не должна быть безграничной, а должна содержать только те сведения, которые достаточны для среднестатистического гражданина, чтобы он мог решить, прибегать ли к медицинской помощи. Отдельно отмечается, что предоставленная пациенту информация должна формировать у человека правильное представление о следующих аспектах предстоящих медицинских манипуляций:

1. какое именно лечение будет предоставлено и для чего оно будет проводиться;

2. какие есть существенные риски проведения соответствующего лечения и в чем они состоят;

3. какие альтернативы предложенному варианту лечения существуют.

Особенное значение отводится перечню рисков, связанных с предложенным лечением. Врачи обязаны учитывать следующие аспекты риска при получении согласия пациента на медицинское вмешательство:

– характер риска;

– степень серьезности риска;

– вероятность наступления негативных последствий в результате материального воплощения этого риска;

– как внезапно и быстро отмеченный риск может перейти в реальность.

Законодательство отдельных американских штатов предусматривает, что врачи обязаны доводить до сведения пациентов определенный минимум рисков. Также врачи должны получить согласие пациента на медицинское вмешательство. Любое решение пациента по этому вопросу должно соответствовать следующим обязательным требованиям:

1. осознанность полученной от врача информации;

2. добровольность волеизъявления.

Американские юристы считают, что для признания законности полученного информированного согласия должны соблюдаться следующие условия:

– соответствующий медицинский формуляр относительно информирования пациента о будущем медицинском вмешательстве и его рисках должен быть полностью заполнен;

– документ, в котором до пациента доводится информация, связанная с его будущим лечением и последствиями, должен быть изложен на доступном для пациента языке;

– формуляр с соответствующими сведениями должен быть доведен до пациента своевременно, чтобы у него было достаточно времени, чтобы обдумать полученные сведения[34]34
  Васильева Е. Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. 2004. № 9. С. 136–141.


[Закрыть].

Согласно ст. 9 Хельсинской декларации 1964 года, принятой Всемирной медицинской ассоциацией[35]35
  Хельсинская декларация 1964 года [Электронный ресурс]: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1760318


[Закрыть], в обязанности врача входит получение от пациента добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, причем данное согласие должно быть оформлено в письменной форме и подписано пациентом. Следующий значимый международный акт – Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 года[36]36
  Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 года [Электронный ресурс]: http://medter.ru/wp-content/uploads/2016/07/3-%D0%B4%D0%B5%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf?ysclid=lnk7dgyy8v243280079


[Закрыть], в которой указано право пациента на получение достоверной информации, на выражение согласия или отказа от лечения. В соответствии с п. 4.1. Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 года[37]37
  Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 года [Электронный ресурс]: http://samlib.ru/s/stonogin_s_w/europe.shtml


[Закрыть]для осуществления любой медицинской манипуляции с человеком требуется получить от него информированное осознанное согласие.

Только в 1996 году с принятием Конвенции о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины[38]38
  Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г.) //СПС «Консультант-плюс».


[Закрыть]на международном уровне был определен порядок получения информированного согласия пациента на проведение медицинских манипуляций с ним. Правила, установленные названным нормативным правовым актом, следующие:

1. врачи могут начать медицинские манипуляции с человеком только при предоставлении пациентом предварительного информированного согласия на вмешательство;

2. пациенту следует заранее предоставить информацию о целях и содержании планируемых медицинских манипуляций, об их последствиях и рисках побочных эффектов;

3. пациент может в любое время отказаться от получения медицинской помощи и отозвать свое согласие.

Таким образом, в правовом статусе врачей и медицинского персонала в США набор обязанностей превалирует над предоставленными им правами.

Права врачей по большей части носят узкопрофессиональный характер и определяют их возможности самостоятельно определять ход лечения и используемых при этом методов и средств.

Круг их обязанностей гораздо шире. Система обязательств направлена на преимущественное обеспечение гарантий соблюдения прав и законных интересов пациентов при оказании им медицинской помощи. Основные обязанности врачей – информирование пациентов о характере и последствиях планируемого лечения, а также получение от пациентов письменного добровольного информированного согласия на осуществление медицинского вмешательства.

Глава 3
Актуальные проблемы правового регулирования организации здравоохранения в США

3.1. Обеспечение возмещения вреда, причиненного пациентам вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи и услуг

За совершение врачебной ошибки, которая причинила вред пациенту, в США несут ответственность врачебный персонал и медицинские организации. Законодательное регулирование этого вопроса направлено на достижение двух основных целей: компенсация причиненного потерпевшим ущерба, полученного вследствие неправильных и непрофессиональных действий врачей и другого медицинского персонала; профилактика будущих нарушений прав пациентов и причинения им вреда.

Существующая в США система возмещения вреда, причиненного пациентам при получении ими медицинской помощи, далека от совершенства. Государство тратит на нее значительные денежные средства. Нередки случаи, когда действительно пострадавшие от халатности врачей люди длительное время не могут получить компенсацию. Напротив, встречаются случаи, когда денежные компенсации получают люди, вовсе не пострадавшие от некачественных медицинских услуг. В США сложилась так называемая «перестраховочная медицина» – врачи прибегают к неэффективным с экономической точки зрения процедурам и медицинским манипуляциям, единственная цель которых – снизить риск быть в будущем привлеченным к ответственности за халатность[39]39
  Забирова А. Ф., Васильева М. И. Сравнительно-правовой анализ уголовной ответственности за совершение врачебной ошибки в США и в Российской Федерации // Аллея науки. 2018. № 11. С. 644‒647.


[Закрыть].

На протяжении длительного времени среди научного и профессионального сообщества США обсуждается низкая эффективность системы ответственности медицинских работников за причинение вреда пациентам и высокая стоимость медицинских услуг. В центре внимания специалистов два основных вопроса:

– достаточно ли эффективно действующая система правового регулирования устанавливает ответственность за ненадлежащее оказание медицинских услуг;

– действительно ли важна проблема существования и широкого распространения «перестраховочной медицины» и можно ли снизить расходы на здравоохранение при помощи реформ, затрагивающих правовое регулирование по вопросам ответственности медицинского персонала.

По оценкам специалистов, государство тратит в среднем около 1 % в год от всех расходов на здравоохранение, выплачивая пациентам компенсации причиненного им вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг. В свою очередь, на мероприятия «перестраховочной медицины» государство вынуждено тратить в несколько раз больше средств. Причина этого в освобождении от финансовых затрат пациентов и врачей при оказании медицинской помощи. Из-за риска быть привлеченным к ответственности за врачебную ошибку медицинский персонал назначает пациентам дополнительное лечение, чаще всего является чрезмерным. В то же время такие дополнительные манипуляции всегда связаны с повышенными дополнительными расходами[40]40
  Brennan, Troyen A., et al. 1991. “Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patient: Results of the Harvard Medical Practice Study I.” New England Journal of Medicine, 324(6).


[Закрыть].

Именно из-за финансового аспекта правительства ряда штатов США корректируют законодательство в части ответственности врачей за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Ответственность медицинского персонала снижалась. Так, в некоторых штатах на законодательном уровне были введены ограничения максимального размера выплат морального вреда в тех случаях, когда врачебная ошибка привела не к имущественным потерям пациента, а только к нравственным или физическим страданиям.

Например, по законодательству штата Иллинойс максимальный размер компенсации морального вреда составляет 500 000 долларов США, если иск предъявлен к гражданину, и 1 млн долларов США, если иск предъявлен к юридическому лицу. По законодательству Аляски предельный размер компенсации вне зависимости от статуса ответчика ограничен суммой в 250 000 долларов США. Только в случае смерти пациента вследствие ненадлежащего оказания медицинских услуг истец может потребовать 500 000 долларов США. В остальных штатах, которые на законодательном уровне ограничили величину денежной компенсации неимущественного вреда, причиненного пациентам, порядок сумм компенсации является аналогичным. Эти меры значительно снизили государственные расходы на содержание системы здравоохранения и одновременно сохранили стандарты оказания медицинской помощи.

В последние десятилетия значение системы возмещения вреда очень возросло. Тенденции развития современной системы здравоохранения – одновременное увеличение среднего количества врачебных ошибок в перерасчете на одного врача и увеличение сумм компенсаций, которые присуждаются в пользу пациентов, которым был причинен вред. По оценкам исследователей, наибольший рост количества споров по делам рассматриваемой категории пришелся на 60–80-е годы ХХ века. С этого времени число дел в перерасчете на количество врачей почти не меняется и составляет в среднем 15 дел на 100 врачей ежегодно. Растет только средняя сумма компенсаций по выигранным пациентами делам[41]41
  Пилат В. Б. Сравнительный анализ российской и зарубежной практики страхования ответственности в медицине // Путеводитель предпринимателя. 2013. № 20. С. 209–219.


[Закрыть].

Один из способов снижения рисков имущественных потерь для врачей – заключение ими договоров страхования своей ответственности перед пациентами. Взыскание с врача компенсации за ненадлежащее оказание медицинской помощи, а равно иных сопутствующих расходов признается страховым случаем.

Стоимость страховки ответственности медицинских работников зависит от большого числа факторов, главным образом, от сферы медицинской деятельности, в которой работает врач, и места оказания медицинских услуг. По величине страховой премии можно косвенно судить о количестве претензий в адрес врачей в тех или иных штатах, о сферах медицинской деятельности, в которых чаще всего врачами допускаются ошибки, а также о размере компенсаций, выплачиваемых в пользу потерпевших. Так, по статистическим данным, в одно и то же время страховая премия на территории Нью-Йорка составляла около 180 000 долларов США, а в штате Колорадо была выше практически на 30 %[42]42
  Thomas, Eric J., et al. 2000. “Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado.” Medical Care, 38(3).


[Закрыть].