Текст книги "Правовое регулирование организации здравоохранения в США"

Уменьшение числа стационаров

Система медицинских учреждений в США постоянно развивается в связи с актуальными социально-экономическими, политическими и другими обстоятельствами. Так, на систему здравоохранения в США сильно повлияла пандемия COVID-19:

– время пребывания пациентов в условиях стационара существенно сократилось;

– увеличился объем оказываемой срочной и хирургической медицинской помощи в амбулаторных условиях.

К расширению амбулаторной медицинской помощи привела не только пандемия. Активно развиваются медицинские технологии: теперь нужный результат достижим без сложного медицинского вмешательства, требующего, как правило, нахождение пациента в условиях стационара. Современные медицинские манипуляции менее травматичны для организма, и пациент восстанавливается быстрее, не нуждаясь в значительном вовлечении медицинского персонала.

Крупные медицинские учреждения в последние годы столкнулись с острым недостатком денежных средств, вследствие чего пациенты стали выписываться досрочно. В первую очередь досрочная выписка затронула пациентов, не нуждающихся в срочных медицинских манипуляциях. Однако из-за этого увеличилось число запросов на медицинские услуги, связанные с реабилитацией после стационарного лечения в домашних условиях.

Активное развитие амбулаторного оказания медицинской помощи связано также с корректировкой способа оплаты стационарного лечения по программе Medicare. До этого медицинские учреждения и страховые компании получали оплату после оказания медицинских услуг. Однако законодательство ввело систему авансирования, когда государство заранее направляет больнице денежные средства в известном размере на основании поставленного диагноза. Из-за этого больницам стало выгоднее быстрее лечить пациентов, с меньшим числом процедур и медицинских манипуляций. В случае же длительного размещения пациента в стационаре больницы несли значительные финансовые расходы, которые компенсировались только в неопределенном будущем. С учетом того, что сельские больницы принимают большое количество пациентов в рамках федеральных программ, именно они попали в затруднительное положение.

Из-за распространения амбулаторного лечения уменьшилось количество госпиталей, а, следовательно, и коек. В США сейчас одно из самых низких среди развитых стран количество коек на душу населения. В последние 20‒30 лет в США ежегодно закрывалось по несколько десятков больниц. В то же время население росло, а также увеличивался средний возраст жителя США, то есть возрастало количество потенциальных и реальных пациентов. В сельских районах страны относительное количество закрывшихся больниц превышало городские показатели.

Монополизация рынка

Один из способов избежать закрытия и поддерживать финансовую устойчивость для госпиталей США – объединиться с другими медицинскими учреждениями. Многие госпитали стали частью системы учреждений, во главе которых находится центральный офис. Процесс монополизации медицинских учреждений затронул все уровни системы здравоохранения США. Ощутимый недостаток этого – прямое влияние крупных медицинских организаций на ценообразование, что стало фактором роста расходов на здравоохранение в стране. В соответствии со статистическими данными, по состоянию на 2020 год около 70 % всех больниц в США объединены с другими медицинскими учреждениями в рамках единой системы[23]23
  Шаймарданова С. Н. Проблема модернизации системы страховой медицины в США // Modern Science. 2020. № 4‒3. С. 375‒379.


[Закрыть].

Нехватка персонала

Медицинские учреждения в США не всегда могут оказать помощь в связи с нехваткой медицинского персонала, особенно в отделениях первичного приема. Значение таких специалистов сложно переоценить. Именно с врачами общей практики пациенты устанавливают тесный и долгосрочный контакт. Посредством длительных наблюдений за пациентом врач мог постоянно контролировать состояние здоровья человека и вовремя диагностировать серьезные заболевания, которые чаще всего становятся причинами госпитализаций и смертей, такие как инфаркт, сердечная недостаточность, сахарный диабет и т. д. Доступ граждан к первичной медицинской помощи демонстрирует ряд позитивных социальных эффектов:

1. увеличение продолжительности жизни;

2. улучшение состояния здоровья;

3. формирование единого для штатов состояния здоровья граждан, которое не будет зависеть от места жительства / принадлежности к социальным группам.

В последнее время США столкнулись с нехваткой медицинского персонала. До пандемии коронавируса системе здравоохранения требовалось около 15 000 специалистов, причем около половины врачей в стране были преклонного возраста, которые в скором времени должны уйти на пенсию. Эта ситуация в наибольшей мере относится к отделениям первичного приема. В подобных условиях не более 20 % выпускников медицинских профессиональных заведений планируют работать в первичном звене оказания медицинской помощи. Выпускники выбирают более доходные и узкие врачебные специализации, которые позволят им быстрее рассчитаться за накопленные во время обучения долги[24]24
  Карпенко А. М. США в системе глобального здравоохранения // Казанский социально-гуманитарный вестник. 2016. № 6. С. 71–75.


[Закрыть].

Из-за того, что количество врачей, осуществляющих первичный прием, уменьшается, растет нагрузка на отделения скорой медицинской помощи в больницах. Помимо этого, расходы на медицинские услуги в целом увеличиваются. Из-за фрагментарности медицинской помощи назначаемые анализы, тесты и т. д. зачастую дублируются. Пандемия коронавируса в США прошла в условиях недостатка врачей и мест в больницах. Система здравоохранения оказалась не готова к новым вызовам, вследствие чего США стали лидером по количеству летальных исходов.

Пандемия: сложности и меры поддержки

Во время пандемии медицинские учреждения в США заработали в новых условиях. В первую очередь, резко снизилась выручка медицинских учреждений из-за необходимости лечить зараженных коронавирусом пациентов, снижения доли медицинских услуг, связанных с плановым лечением и проведением операций, а также более частых обращений за помощью пациентов без медицинской страховки. Из-за трудного финансового положения некоторые медицинские организации в США увольняли врачей во время пандемии. Несколько десятков больниц были признаны банкротами. В особенно трудном положении оказались госпитали, расположенные в сельской местности: они обслуживали меньшее людей, чем городские больницы, а среди пациентов преобладали лица, застрахованные по федеральным программам медицинского страхования. Государству пришлось принять некоторые меры поддержки медицинских учреждений, попавших в трудное финансовое положение. Так, в марте 2020 года был принят The Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, Cares Act[25]25
  The Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act, Cares Act [Электронный ресурс]: https://www.fda.gov/drugs/drug-shortages/coronavirus-aid-relief-and-economic-security-act-cares-act-drug-shortage-mitigation-efforts


[Закрыть], который предусматривал систему мер поддержки в связи с коронавирусом. Также был создан Фонд помощи поставщикам медицинских услуг, который должен был выплатить медицинским учреждениям средства в размере, соответствующем потерянной ими выгоде и понесенным непредвиденным расходам. На указанные цели было направлено около 180 млрд долларов США. Деятельность фонда была достаточно эффективной: более 40 % всех денежных поступлений госпиталей в 2020 году обеспечивались выплатами из этого фонда[26]26
  Костяев С. С. Система здравоохранения США в условиях пандемии и социально-демографические последствия COVID-19 // Экономические и социальные проблемы России. 2021. № 2. С. 33–49.


[Закрыть].

Другое положение указанного закона – введение Программы защиты заработной платы. Медицинским учреждениям предоставлялись кредиты для выплаты заработной платы своим работникам. В марте следующего года был принят Американский план спасения, выделявший финансовую помощь медицинским учреждениям, расположенным в сельской местности. Отменили запланированное на 2020–2022 годы поэтапное снижение выплат в рамках программы Medicare, увеличили выплаты врачам, которые непосредственно работают с пациентами, застрахованными по этой программе. Программу авансовых платежей по этой программе расширили, а также усовершенствовали практику кредитования медицинских учреждений. Эти и другие меры привели к существенному росту государственных расходов на здравоохранение: доля расходов федерального бюджета составила более 50 %. Однако в результате многие медицинские учреждения избежали банкротства и закрытия во время пандемии.

Поскольку число личных посещений пациентами врачей снизилось, значительно распространилась телемедицина как инновационное направление сферы медицинских услуг. За время пандемии количество обращений к врачам с помощью информационно-телекоммуникационных систем превысило доковидные показатели в несколько десятков раз. Даже после завершения пандемии количество онлайн-обращений не сильно снизилось. В соответствии с изменениями в законе во время пандемии, программа Medicare теперь может финансировать медицинские услуги, оказанные в формате телемедицины. Более того, рецепты на лекарства, подлежащие антинаркотическому контролю, могли выписываться врачом дистанционно. Многие штаты также расширили возможности дистанционного получения медицинских услуг по программе Medicaid. Так, были ослаблены ограничения в части лицензирования медицинской деятельности и выписки лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту. Страховые компании в сфере медицины также пересмотрели свои правила относительно финансового покрытия услуг, оказываемых в удаленном формате.

Развитие онлайн-медицинской помощи связано с дополнительными финансовыми и кадровыми вложениями, что может быть затруднительно для маленьких госпиталей. Другой проблемный аспект телемедицины – безопасность персональных данных. Также этот способ получения медицинской помощи сравнительно высокотехнологичен, вследствие чего не все пациенты могут им воспользоваться. Наконец, ряд медицинских вмешательств и манипуляций могут быть оказаны только в офлайн-формате, что препятствует распространению этого варианта оказания медицинской помощи.

Пандемия коронавируса обнажила не только проблему обеспечения средствами защиты, лекарственными препаратами и медицинским оборудованием, но и нехватку медицинских работников. Еще до пандемии врачи и иной медицинский персонал, занятый на первичном приеме, существенно перерабатывал. Во время пандемии положение усугубилось: существенно вырос риск заражения новой болезнью, появились многочисленные регламенты оказания медицинской помощи, остро ощущалась нехватка средств защиты.

Итоги главы

Таким образом, медицинская помощь в США – это целая система учреждений.

В последние десятилетия системы оказания помощи трансформируется: если прежде она была представлена отдельными госпиталями и другими самостоятельными учреждениями, то сейчас формируются вертикально интегрированные укрупненные медицинские кластеры, объединяющие госпитали, дома сестринского ухода и другие учреждения здравоохранения. Организации в этой системе утрачивают былую самостоятельность, но одновременно с этим получают финансовую стабильность за счет перераспределения потоков пациентов, которым медицинская помощь оплачивается за счет различных программ.

Государственный контроль и надзор в США за сферой здравоохранения специфичен. В США нет единой централизованной государственной системы контроля и надзора. Соответствующие полномочия распределены между федеральными и иными органами власти. Каждый из таких органов имеет строго определенный функционал и полномочия, подкрепленные надлежащим финансовым обеспечением. Профильные федеральные министерства зачастую не могут непосредственно влиять на решения и действия медицинских учреждений, находящихся под юрисдикцией того или иного штата. Реальные полномочия сконцентрированы у контрольно-надзорных органов штатов и муниципалитетов.

Вопрос о полномочиях и обязанностях медицинских учреждений в США связан с актуальными тенденциями развития всей системы здравоохранения страны. Каждый вид медицинского учреждения должен качественно и в соответствии с установленными требованиями оказывать медицинскую помощь пациентам.

В то же время интеграция медицинских учреждений в сложные многосоставные системы из множества заведений и страховых компаний заставляет по-новому посмотреть на их права и обязанности. Сформировалась новая группа вертикальных отношений с участием данных учреждений. Кроме требований законодательства, больницы и иные лечебные учреждения подчиняются головным офисам соответствующих сетей, что не может не отражаться на содержании их правового статуса.

Глава 2
Права и обязанности участников медицинских правоотношений в США

2.1. Права и обязанности пациентов

В американской системе здравоохранения за период законодательного развития этой отрасли сформировалась система прав и обязанностей пациентов, образующих их правовой статус. Соответствующие права и обязанности закреплены в различных по уровню нормативных правовых актах.

Каждый пациент имеет право получить информацию о своих правах и обязанностях перед получением медицинской помощи. Перед поступлением в медицинское учреждение для оказания помощи медицинского характера пациент, если есть такая возможность, получает документ, содержащий информацию об имеющихся у него правах и обязанностях.

Пациент имеет право получить такой медицинский уход, который может быть охарактеризован как внимательный и уважительный. Для этого должны быть созданы условия для безопасного получения медицинской помощи. Указанные условия распространяются на всех без исключения пациентов в равной степени. Различия между пациентами в степени и уважительности ухода и помощи в зависимости от их возраста, пола, расовой принадлежности, гражданства, религиозных предпочтений, сексуальной ориентации и других дискриминационных признаков недопустимы.

Каждый пациент имеет право требовать адекватное и разумное удовлетворение заявляемых им просьб, касающихся лечения и услуг, связанных с получаемой им медицинской помощью. Реализация этого права зависит от существующих возможностей лечебного учреждения, а также положений действующего законодательства. Пациент имеет право знакомиться и получать копии любых нормативных правовых актов лечебного учреждения, которые касаются его прав и обязанностей и могут регламентировать его поведение при нахождении в стенах лечебного учреждения.

Каждый пациент в США имеет право на деликатное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала. В это право входит обязательный учет медицинскими работниками различных особенностей и факторов, связанных с конкретным пациентом. В частности, они должны учитывать психосоциальные, духовные и культурные особенности пациента, которые могут повлиять на восприятие им болезни и оказываемой ему медицинской помощи.

Важнейшее право пациента в США – право на конфиденциальность при получении медицинской помощи. Лечебное учреждение обязано обеспечить такую конфиденциальность с учетом имеющихся у него возможностей. Больница и ее персонал не должны сообщать третьим лицам информацию, касающуюся факта обращения лица за медицинской помощью, установленных диагнозов, полученного лечения и исхода медицинских манипуляций[27]27
  Jones 2014. – Jones D. K. Implementing Obamacare: Intergovernmental Battles Over the Creation of Health Insurance Exchanges. – 2014. – 381 p.


[Закрыть]. Информация, содержащаяся в медицинских документах, предоставляется пациенту и его представителям в случаях и в порядке, предусмотренном законодательством.

Помимо права на получение пациентом информации, у него есть и право на получение анкетных данных и специализации того медицинского работника, который несет ответственность за его лечение или участвует в определении медицинских мероприятий и манипуляций, проводимых с пациентом. Другой аспект права на получение информации – право пациента запросить от больницы разъяснения относительно имеющихся у больницы и ее персонала отношений с другими медицинскими учреждениями и организациями в сфере здравоохранения. При этом разъяснения должны быть настолько подробными, насколько важно наличие и характер таких отношений для того, чтобы пациент получил необходимую медицинскую помощь.

У каждого пациента есть безусловное право отказаться от медицинского вмешательства и получения медицинской помощи. Однако в США это право имеет свои особенности. Так, пациент может отказаться не от медицинского вмешательства в целом, а от участия в медицинской помощи конкретного врача или учащихся медицинских образовательных организаций. Такой отказ не означает, что пациент отказался от медицинского обслуживания в целом. Больница при получении такого отказа не может отказать пациенту в медицинском обслуживании. Указанное право – своеобразная вариация права на выбор врача или иного медицинского персонала, который будет оказывать ему помощь.

Фундаментальное право каждого человека, находящегося на территории США, – право на получение скорой медицинской помощи в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни и здоровью человека. Медицинским работникам нельзя дискриминировать пациентов в зависимости от того, есть у них страховка или нет, готовы ли они оплатить медицинские услуги. Не допускается задержка в оказании помощи, которая необходима для установления обстоятельств, касающихся финансирования оказываемой медицинской помощи. Любое экстренное и критическое для жизни состояние человека должно получить адекватное, своевременное лечение вне зависимости от статуса и финансовых возможностей человека.

Достаточно специфическое и интересное правом пациентов в США – это право отказаться от требования медицинского учреждения снимать одежду при нахождении на территории медицинской организации. Другое необычное право – право пациентов, у которых диагностирована злокачественная опухоль, на получение информации о существующих альтернативных вариантах лечения болезни. Это право является разновидностью общего права пациентов на получение информации.

Пациент имеет право отказаться от проведения с ним медицинских манипуляций, если они преимущественно не предоставляют ему медицинскую помощь, а связаны с проведением каких-либо научных и иных исследований. Пациент не может быть объектом исследований, если он не дал на это письменное согласие в установленной форме.

Другое специальное право пациентов – право на эффективное устранение боли – пациент может потребовать, чтобы медицинский персонал использовал такие методы и средства устранения боли, которые в сложившейся ситуации и с учетом его состояния здоровья будут наилучшим образом устранять или минимизировать боли у пациента[28]28
  Салыгина Е. С. Отказ пациенту в лечении и односторонний отказ исполнителя от выполнения договора на оказание медицинских услуг: опыт России и США // Медицинское право. 2013. № 2. С. 46–49.


[Закрыть].

Некоторые права пациентов в США имеют узконаправленный характер и касаются прав и законных интересов только отдельных категорий пациентов. К таким пациентам относятся беременные женщины. Так, при наблюдении и лечении в больнице в связи с будущими родами женщины имеют право получить от больницы информацию о количестве проведенных в этой больнице операций кесарева сечения, в том числе по годам. Другая специальная категорией пациентов, обладающая особыми правами, – жертвы сексуального насилия. Они имеют право потребовать от сотрудника лечебного учреждения информации об экстренных способах контрацепции. Более того, если в больницу попала женщина, ставшая жертвой сексуального насилия, то работники больницы обязаны предложить ей воспользоваться средствами экстренной контрацепции. Работники скорой медицинской помощи также обязаны предоставить изнасилованной женщине данные средства. Обязательное условие для реализации названных гарантий – поступление женщины именно в отделение неотложной помощи сразу же после совершения в отношении нее противоправных действий.

Пациенты и их представители обладают правом участвовать вместе со своим лечащим врачом в разработке и реализации плана лечения, плана выписки и иных документов, связанных с планированием оказания медицинской помощи. Указанное содействие может быть реализовано не только при получении пациентом помощи в условиях стационара, но и при амбулаторном лечении. Однако участие пациентов в данной деятельности не безгранично. Законодательство устанавливает определенные рамки, которые обеспечиваютнеобходимуюстепеньпрофессиональнойсамостоятельностиспециалиставрача и достижение выздоровления пациента как результата лечения.

Права пациентов в США образуют определенную систему. Для реализации какого-либо права обязательно должны быть соответствующие гарантии в виде иного права. Так, чтобы пациент и его представитель могли участвовать в определении плана лечения, должно существовать право на информацию с необходимой степенью детализации правомочий пациента. В частности, детализация данного права в том, что лечащий врач обязан предоставить пациенту информацию об установленном диагнозе, возможном прогнозе лечения, преимуществах и рисках тех или иных вариантов лечения. Только такая информированность позволяет пациенту принять обоснованное решение и назвать свои пожелания в дальнейшем лечении. Перед проведением медицинских манипуляций пациент имеет право получить информацию о том, кто конкретно из медицинского персонала будет работать с ним.

У пациентов также есть право на предварительное составление письменного распоряжения, содержащего согласие на получение медицинской помощи в будущем. В этом распоряжении должны содержаться данные о представителе пациента, который получит право дать согласие на медицинское вмешательство в случаях, когда / если сам пациент будет не в состоянии этого сделать. В то же время, если на момент необходимости оказания медицинской помощи пациент способен самостоятельно выразить свою волю, то наличие такого предварительного распоряжения не будет иметь обязательной силы[29]29
  Улумбекова Г. Э. Реформа здравоохранения США: уроки для России // Социальные аспекты здоровья населения. 2012. С. 3–19.


[Закрыть].

В большинстве медицинских учреждений США есть специальная информационная служба, которая обрабатывает обращения пациентов насчет предоставления им необходимой информации. У пациентов есть самостоятельное право получить финансовые сведения об оказанной медицинской помощи и о возможности бесплатного оказания медицинских услуг. Каждый пациент имеет право получить от больницы детализированный счет об оказанных ему медицинских услугах, если такой счет был направлен любому третьему лицу или лечащему врачу. Другая важная гарантия защищенности пациентов в США – безусловное право каждого пациента получить документы и материалы, составленные на английском языке, в переводе на иностранный язык, или адаптированными с учетом индивидуальных особенностей пациента. Такие материалы и документы предоставляются больницей без взимания платы с пациента и в кратчайшие сроки, на которые способна медицинская организация.

Каждый пациент в США имеет право, по которому рядом с ним могут присутствовать его близкие при получении им медицинской помощи. Эти люди могут находиться при больном все время его нахождения в условиях стационара или прохождения амбулаторного лечения. Действие названного права может быть ограничено, если присутствие третьих лиц приводит к нарушению прав пациента или третьих лиц, представляет угрозу для их жизни или здоровья. Пациент может отказаться от посещений другими людьми в любое время. Также пациент имеет право попросить лечащего врача или другого медицинского работника уведомить его ближайших родственников или иных лиц о его госпитализации.