Текст книги "Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации"

Точка зрения Фрейда сходна с мнением Биона, для которого нет четкой границы между сном и бодрствованием, между сознанием и бессознательным. Сновидение – это действие, которое прокладывает постоянно меняющийся рубеж между сознанием и бессознательным, – некую линию, которая проступает, а затем исчезает, чтобы вновь проявиться в другом месте.

Но оставим Квезалида и вернемся в Триест, город предчувствий. Дзено Козини (Zeno Cosini) обнаружил, что его «болезнь» была естественна в условиях ХХ века, в условиях «нашего тяжкого современного безумия».

Какие же изменения претерпело это «тяжкое безумие»?

Психоанализ рождался в момент серьезной трансформации культуры, рождался в той «лаборатории современности», каковой являлась в те времена Вена, а путь из Италии в Вену пролегал как раз через Триест.

Сегодня нам приходится сталкиваться с новыми и сложными процессами цивилизации, влияющими на психическую жизнь и ее развитие, определяющими условия жизни человека, моделирующими формы психических страданий. Триест – идеальное место для диагностики таких изменений. Стало меньше того, что А. Турен называет гарантами метасоциального и метапсихического: власти, иерархии, мифов, верований – они представляют собой также объемные матрицы символизации. А вот «новые болезни души», по Ю. Кристевой, характеризуются трудностями в репрезентации и символизации (об этом уже говорил Гаддини в 1985 году), в состоянии бытия, определяемом Лучо Руссо (Lucio Russo, 1988)[4]4
  По этой теме есть работа В. Берлинчони и Ф. Петреллы, вышедшая в последнем номере «Psiche».


[Закрыть] как «безразличие души». Каес (Kaes, 1998) задается справедливым вопросом о том, как влияет потеря метапсихических гарантов на структуру сегодняшнего психического аппарата, когда психическая реальность рождается и выражается через символы и явления культуры, и о том, какие изменения в своем развитии претерпевает психическая жизнь, когда эта поддержка ослабляется.

«Неужели психическое пространство, эта камера обскура нашей идентичности, в которой одновременно отражаются неудачи, радость и свобода западного человека, находится на грани исчезновения?»– спрашивает Кристева (Kristeva, 1998).

Это тревожный вопрос, обнажающий еще раз не только терапевтическую безотлагательность, но также и одну из проблем цивилизации. «В этой жизни, когда дни наполнены стрессом, жаждой наживы, потребления, наслаждения и смерти, нет ни времени, ни необходимого пространства, чтобы подумать о душе.»

Должен ли психоанализ изменять этот мир или достаточно приспособиться к нему? Насколько он еще может и должен измениться? Где предел?

На этом конгрессе мы познакомимся со множеством точек зрения на аналитическое лечение. Маловероятно, что мы найдем общий знаменатель, но было бы уместно сопоставить базовую метафизику, модели и теории с практикой. Неплохо было бы задаться вопросом о новых «недугах цивилизации», ибо наш терапевтический, а также этический и культурный долг – принять к сведению и окончательно понять, насколько изменилось то «гравитационное поле», в котором определяются и размещаются отношения между пациентом, врачом и миром. Лечение стало возможным и развивается в некой символической, общей для всех вселенной, а эта вселенная претерпевает изменения.

Нашим терапевтическим, этическим и культурным долгом является также поддержка и защита того, что мы считаем важным для пациента и вообще для человека. И если новые условия жизни предлагают нам субъекта поверхностного, погрязшего во множестве сиюминутных проблем, не признающего уроков прошлого, находящегося «на краю пропасти настоящего» (Le Golf, 1971), наше лечение будет представлять собой не что иное, как движение против течения, ибо для нас остаются фундаментальными психическое пространство, прожитое время, память и прошлое.

Наша наука не оперирует чистым отвлеченным знанием и не является общей теорией человека. Она не может также восприниматься как эмпирическая. Наше знание реализуется лишь в рамках лечения и включает в себя не только данные о человеке, но и самого человека. Любое наше знание связано с отношениями между аналитиком и пациентом, с аналитическим пространством, которое мы должны защищать, холить и лелеять, так как это пространство, выражаясь словами Винникотта (Winnicott, 1971), вызывает к жизни «воспоминания, переживания, фантазии, сновидения; в нем объединяются прошлое, настоящее и будущее».

Мое краткое выступление близится к финалу. Пора заканчивать и предоставить вам возможность дальше ткать полотно диалога о психоанализе, описывать и обогащать новыми формами наше древнее знание.

Литература

Balsamo M., Napolitano F. (1998). Freud, lei e l'altro, Milano Franco Angeli. Berlinconi V., Petrella F. (2002). La clinica e le nuove realtà tecnologiche.

Una riflessione psicoaralitica, Psiche. Anno X, n. 1 maggio 2002. Chianese D. (1997). Costruzioni e campo analitico, Roma, Borla.

David M. (1996). La psicoamlisi nella cultura italiana, Torino, Bollati Borighieri.

Freud S. (1913). Inizio del trattamento O.S.F. Vd.6.

Freud S. (1914). Ricordare, ripetere e rielaborare O.S.F. VoL. 6.

Freud S. (1924). Autobiografia O.S.F., Vol 10.

Horowitz M.J., Kernberg O.F., Weinshel F.M. (a cura di) (1998). Struttura e cambiamento psichico, Milano (1998).

Kaes R. (1998). Il disagio del mondo moderno e taluni disturbi della vita psichica: caos nell'ideitità, difetti di simbolizzazione, illusione della fine delle illusioni. Psiche, anno VI, n. 1 Roma, Borla.

Kristeva J. (1993). Le nuove malattìe dell'anima, Rema, Boria (1998).

Lavagetto M. (1985). Freud, la letterattura e altro, Torino. Eìnaudì.

Le Golf J. (1977). Storia e memoria, Torino, Eìnaudì.

Levi Strauss C. (1958). Antropologia strutturale, Milano, Il Saggiatore.

Nathan T. (1986). La follia degli altri, Firenze, Gruppo Editoriale Fiorentino (1990).

Pcntalis JB (1977). Tra il sogno e il dolore, Roma, Berla (1988).

Pzntalis J.B. (1997). Questo tempo che non passa, Roma, Borla (1999).

Riolo F. (1999). Il paradigma della cura, Riv. Psic. 1: 7-27.

Roth A., Fonagy P. (1996). Psicoterapie e prove di efficacia, Roma, Tipogiafia Editrice Romana, 1997.

Russo L. (1998). L'indifferenza dell'anima, Roma, Borla.

Vergine A. (1996). Ripensando il contesto lavorativo e formativo della psicoanalisi alla luce della crisi attuale, lavoro letto al Convegno Intercentri: La crisi della psicoanalisi (1996).

Winnicott D.W. (1971). Gioco e realtà, Roma Armando (1974).

Общие специфические терапевтические факторы и терапевтические факторы, свойственные психоанализу
Джузеппе Берти Черони

Как лечит психоанализ?

Тема Конгресса (в ее выборе я участвовал наравне со всеми коллегами, так как она была в списке тем, предложенных предыдущей учредительной командой, Секретарем и Комиссией по науке) представляется мне актуальной и затрагивающей вопросы, которые волнуют всех нас. «Один из центральных вопросов, который предстоит рассмотреть психиатрии в новом тысячелетии, это вопрос о том, какое действие оказывает наше лечение, включая психотерапию», – сказал директор американского Национального Института Психического Здоровья (NIMH) Хайман (Hyman, 2000). Приступая к докладу, я призываю вас начать осмысление этой темы, так сказать, с ее «периферии» – Hic sunt leones (здесь опасность) – а именно: с позиции объективно обоснованной медицины (и психологии), для которых точкой опоры являются как усредненные, так и контролируемые экспериментальные исследования. Опора эта в последние годы слегка шатается, однако в основном все еще считается «золотым стандартом».

Общие специфические терапевтические факторы

Вопрос о способности экспериментальных исследований демонстрировать действенность специфического психиатрического, а также психотерапевтического лечения встал перед нами со всей остротой, ибо стал объектом обсуждения в таких весьма авторитетных изданиях, как Science (Trussels et al., 1999). Выяснилось, что эффект плацебо, который в Италии силами Лючии Панкери и Бруньоли (Lucia Pancheri, Brugnoli, 1999) был кардинально пересмотрен и признан комплексом плацебо, а также эффект ноцебо (см.: Herzhaft, 1969; Gorini, 1995), характеризующийся такими постоянными общими симптомами, как головная боль, ломота в костях, тошнота, головокружение и т. д. (их обычно педантично перечисляют в сопроводительной записке к любому лекарству и из-за них часто приходится менять лечение), равно как и эффект drop out (обрыв лечения), на долю которого приходится 10 % (см., например, Mulrow et al., 2000), оспаривают показатели специфической эффективности отдельных видов лечения.

В силу этого обстоятельства выявилась необходимость приложить серьезные усилия методологического характера для устранения обманчивого эффекта плацебо и подтверждения специфичности лечения у конкретного специалиста. Например, применительно к лечению депрессии была пересмотрена методология исследований эффективности как фармакотерапии (Quitkin et al., 2000), так и психотерапии (Thase et al., 2000). Все в том же лечении депрессии такой стойкий сторонник объективно обоснованной медицины, как Эндрюс (Andrews, 2001), был вынужден признать значительный эффект плацебо в обычной терапии, где 60 % эффективности можно отнести за счет комбинации хорошей клинической практики и элементов когнитивной и поведенческой терапии с оценкой приятных событий. Где и как этот изысканный винегрет готовили и по какой шкале оценивали, не уточняется.

То, что я говорил о психиатрии, относится и к медицине вообще. В преобладающей сегодня эпидемиолого-менеджерской тенденции эффект плацебо, или, пользуясь специальной лексикой, комплекс плацебо, а также эффекты ноцебо и drop out (обрыв лечения) представляют собой «возвращение вытесненного», а точнее – объекта отрицания.

В медицине, все более тяготеющей к процедурности, «базовым направлениям», стандартам и т. д., они снова и снова отражают переменную величину неизбежной субъективности пациента, а иной раз – и терапевта.

Любопытства ради продемонстрирую вам, как не только в медицине, но и в других дисциплинах становится непереносимой тирания математики, бухгалтерии, изощренной статистической обработки скудных, случайных и неточных данных: критика «бухгалтерской» экономики, которую еще называют «аутичной» (здесь, разумеется, наша патопсихологическая терминология скудна и не очень точна), является в настоящее время модной темой журналистских репортажей.

Теперь давайте зададимся вопросом, какую общую основу имеют под собой в действительности плацебо, ноцебо, drop out, обычное лечение, а также медикаментозное лечение и специфическое психотерапевтическое лечение со всеми их характерными особенностями? Совместно с Вескови (Vescovi, 2001) я предложил назвать общими специфическими терапевтическими факторами терапевтические факторы в отношениях пациент-врач: по нашему мнению, они действительно должны быть признаны не только общими для различных направлений психотерапии, ибо в равной мере относятся к деятельности врачей общей медицины, психиатров, психотерапевтов и других специалистов, но также и специфическими — за точность и понятность, которую они обнаруживают в испытаниях и в клинической практике при любых отношениях пациент-врач и вообще в терапии при оказании обычной помощи.

Медицинская методология играла важную роль в начале ХХ века в осознании необходимости тщательного и длительного наблюдения за отношениями врач-пациент (Murri, 1915, 1985), и я с удовольствием напоминаю вам, что один из наших сотрудников, Джанкарло Тромбини, является членом Совета Межуниверситетского Центра исследований «Аугусто Мурри». В середине ХХ столетия в центре внимания находился психоанализ: Балинт (Balint, 1973), английский психиатр и психоаналитик, сумел перефокусировать внимание коллег с лечения у специалистов традиционной медицины (где применялся предложенный им же метод «длительного собеседования», доступный лишь немногим пациентам), на психологическую помощь, которую врач оказывает всем пациентам на обычном приеме[5]5
  Для более детального ознакомления с бесценным вкладом Мишеля Балинта в развитие этой темы см. работу Берти Черони и Корреале (Berti Ceroni, Correale. «Il lavoro ambulatoriale», 1999).


[Закрыть].

Это был момент взлета психоанализа, который, кроме этой проблемы, развивал общественно важные темы в области образования и социальной помощи. Это было еще до того, как в последующие десятилетия психоанализ сконцентрировал свое внимание лишь на собственной теории и терапии. Многие психоаналитики, особенно те, кто географически был связан с Венгрией, а культурно – с Ференци, тщательно исследовали понятия, которые затем закрепились в медицинской и психологической лексике: сеттинг – уговор о месте и времени встречи, который уже являет собой первый шаг к переносу и контрпереносу и удовлетворяет конкретные потребности привязанности; асимметрия потребностей – развитие более давнего понятия нейтральности, означающего, что пожелания врача о вознаграждении, успешности и заработке должны соответствовать потребности пациента: «Шесть минут на пациента», – любил говорить Балинт (1973): на эту тему в психоаналитической литературе последнего времени много интересного написали Фьорентини с коллегами (Fiorentini, 1995), а также Горетти (Goretti, 1996); терапевтический альянс, скорее относящийся к мотивационным и интерактивным компонентам отношений (см. о недавнем пересмотре этого понятия у Понси (Ponsi, 2000), нежели к более чем оперативным элементам комплексной передачи информации и взаимопонимания; биопси-хосоциальный подход – способность к интеграции и синтезу взамен раздробленности. Для сегодняшней медицинской методологии эта тема снова стала очень актуальной (см., например, весь журнал MEDIC), ее исследование продолжает вносить серьезный вклад в усовершенствование клинического интервью врача в биопсихосоциальном смысле (Smith, 1997), в клинический диалог (Del Vecchio, 2000), в усовершенствование коммуникативных техник врача (пожалуй, правильнее было бы говорить о техниках беседы между пациентом и врачом) – в Италии количество исследований на данную тему значительно возросло (Scardovi et al., 1996, 2002; Scardovi, 2001; Vegni, Moja, 2000; Tagliavini, Saltini, 2000).

Если осторожность и предельно внимательное отношение ко всем методологическим аспектам необходимы при демонстрации эффективности специфического лечения в экспериментальных исследованиях, то более спорной представляется эффективность, которую мы ожидаем от клинической практики (effectiveness). Я не принимаю здесь в расчет одно очень важное препятствие (его создает сложность работы с «реальными» пациентами, а они разительно отличаются от пациентов, отобранных в качестве объектов испытания), дабы подчеркнуть, каким образом эффект плацебо и ноцебо может активироваться как в совершенно особых ситуациях испытания, так и в клинической практике. Особые ситуации испытания (высокая частота посещений – для мониторинга позитивных и негативных результатов; дополнительный стимул, который дает участие в исследовании; убежденность в том, что исследователи являются исключительно компетентными людьми; премии за участие тем, кто завершил курс анализа, и т. д.) имеют сильный и выраженный эффект плацебо, такой же, как терапевтические отношения в клинической практике при адекватной их персонализации, – на этот счет имеются очень точные тесты, но я не привожу их из экономии времени. В свою очередь, эффект ноцебо, включая наиболее тяжелые варианты, влекущие за собой временную остановку лечения и даже прекращение отношений, может быть получен при участии как в испытании («ощущение подопытного кролика»), так и в клинической практике: сомнения по поводу компетентности врача, ощущение покинутости по причине неизбежных ограничений сеттинга и контракта в целом. Эффект плацебо, с одной стороны, и эффект ноцебо, – с другой, плюс к этому самовольное прерывание лечения составляют весьма ощутимую долю (часто с серьезным перевесом) в оценке практической эффективности того или иного лечения, применяемого к отдельным пациентам. Те простые решения, которые предлагались вплоть до недавнего времени и суть которых заключалась в особой подготовке врачей и пациентов, сегодня что мертвому припарки.

Но какое же отношение имеют к психоанализу все эти споры об экспериментальных исследованиях, о науках столь сухих и далеких? Ведь уже Вико, как отмечал Берлин (см.: Esman, 2000), усматривал пропасть между естественными и гуманитарными науками, уточняя при этом, что последние характеризуют эмпатия и воображение.

Психоанализ – носитель двойственной истины. С одной стороны, это фундаментальная научная дисциплина в том, что касается идентификации и уточнения спорных факторов отношений в определении общих специфических терапевтических факторов, «специфической платформы», – говорит Мейсснер (Meissner, 2000), – общей для каждого истинного (медицинского или психологического) терапевтического вмешательства, даже если его результат воспринят неправильно, неточно описан или не воспринят вовсе. С другой стороны, психоаналитикам следует задуматься о «неизбывной неспецифичности» (так озаглавили свой доклад Росси, Монти и Форести) своей дисциплины, о значительной части своей терапевтической работы, а также о предоставлении части своих результатов по общим специфическим факторам различным вспомогательным дисциплинам. Именно этот аспект будет освещен во множестве докладов, которые прозвучат здесь наряду с докладами авторов, указанных мной выше.

Сомнения и осторожность по поводу реальной способности эмпирических исследований выявлять эффективность специфического лечения, естественно, не освобождают психоанализ от обязанности демонстрировать собственную эффективность в специфических клинических ситуациях, прежде всего для того, чтобы удовлетворять потребности пациентов в выборе вида лечения, соответствующего особенностям их ситуации, а с позиции общественных организаций – чтобы правильно использовать их фонды, назначение которых – сохранять и укреплять здоровье граждан (Widlocher, Fonagy, 2000). Очевидным парадоксом в исследовании результативности и effectiveness является сегодня отсутствие экспериментальных исследований с использованием современных методологий, способных подвергнуть анализу неравномерное распределение компетенций, необходимых для установления и поддержания плодотворных отношений.

Отчего же никто не интересуется тем, какие символы, службы, образовательные схемы, наконец, какие люди демонстрируют наибольший эффект плацебо и наименьший эффект ноцебо, а какие ведут к drop out?[6]6
  Обрыву терапии (англ.).


[Закрыть]. Почему никто не изучает способы совершенствования этих воздействий? На самом деле существуют высококачественные экспериментальные исследования эффективности компонента отношений в обычном лечении (Friendli et al., 1997, Ward et al., 2000) (а не только скоропалительные и необоснованные утверждения в духе Эндрюса), но они редки. Что касается тренингов с использованием коммуникативных техник врачей традиционной медицины, то тренинг, проводимый в Болонье, в частности благодаря усилиям Скардови (Scardovi et al., 2002), дает, как мне кажется, результат на высоком методологическом уровне: врачам традиционной медицины удается добиться результата также и в областях (например, в области качества информации, данной пациенту при установлении объяснительной связи как с симптомами, так и с диагнозом), которые не являлись очевидной целью тренинга. Это показывает, что метод работы над отношениями имеет более протяженный эффект, чем методы, предусмотренные специальными учебными программами.

Тем не менее, исследования результата, которые могли бы измерить эффект от практик с целью совершенствования диагностической и терапевтической подготовки, а следовательно, и обеспечения покоя и уверенности в себе врачей традиционной медицины при лечении психических расстройств, обычных в их практике, не выявили заметных преимуществ (Simon, Ludman, 2000). Припоминаю, что дискуссия между небольшой группой врачей и опытным психиатром о депрессивных расстройствах, наблюдаемых в их практике, не дала каких-либо полезных результатов по окончании года наблюдения этих расстройств (Berti Ceroni et al., 2002).

Путь еще долог и, похоже, не очень интересует движущие силы экспериментальных исследований: фармацевтические фирмы, административных чиновников и чиновников от науки из объективно обоснованной медицины. Возможно, в один прекрасный день именно психоанализ нащупает свой собственный теоретический и технический «сценарий» в области общих специфических факторов, действующих в медицине, в психиатрии, в различных областях психотерапии, в самом психоанализе, и сможет развить соответствующие образовательные механизмы для их идентификации, оценки и совершенствования. Я надеюсь, что это направление может получить развитие в работе нашего Общества.