Текст книги "Эффект матового стекла. Книга о вирусе, изменившем современность, о храбрости медработников, и о вызовах, с которыми столкнулся мир"

Образцовый режим

В феврале 2020 года режим чрезвычайной ситуации, который вводится при стихийных и техногенных бедствиях, был объявлен в связи с коронавирусом в районах Приморья и Забайкалья, граничащих с Китаем. Весной 2020 года по всей России был введен режим повышенной готовности из-за распространения коронавируса, в том числе впервые в истории страны в начале марта в Москве.

С 13 марта 2020 года на федеральном уровне ограничили посещение массовых мероприятий, а уже 25 марта было объявлено о вводе режима нерабочих дней с сохранением заработной платы для работников большинства отраслей, за исключением организаций, непосредственно обеспечивающих жизнедеятельность экономики и населения необходимыми товарами и услугами. Позднее режим нерабочих дней был продлен до 11 мая. В Москве был введен локдаун и с 30 марта обязали не покидать дома без крайней необходимости. Правительство призвало регионы проработать введение режима самоизоляции, аналогичного принятому в Москве, наделив их руководителей соответствующими полномочиями.

К вечеру 1 апреля режим самоизоляции был введен в 79 субъектах РФ, в пяти из которых на тот момент не было зарегистрировано ни одного случая заболевания.

Предлагаемый в качестве образца режим самоизоляции, утвержденный в Москве, по ряду параметров был жестче большинства зарубежных аналогов. Например, в столице действовал полный запрет на прогулки и занятия спортом на свежем воздухе. Были ограничены передвижения людей и транспорта, приостановлена деятельность организаций. Школы и вузы перевели на дистанционный режим обучения, отменили все спортивные и другие массовые мероприятия. В Москве полный запрет действовал на протяжении девяти недель и был дополнен двумя неделями специального прогулочного режима, в рамках которого жителям города разрешалось выходить на улицу для занятий спортом рано утром и для прогулок – в дневное время, но не чаще трех раз в неделю. «Образцовый» режим самоизоляции также не допускал регулярного посещения других домохозяйств, в том числе нуждающихся в постоянной помощи – им предлагали обращаться за помощью к волонтерам и социальным работникам, что негативно сказалось на качестве жизни многих-многих тысяч граждан.

Тех, кто в войне с коронавирусом вел себя неверно – выходил выкинуть мусор или выгулять собаку без маски, – жестко штрафовали. С 1 апреля 2020 года начали действовать поправки в законодательство, которые установили административную ответственность за нарушение карантина, не имевшее тяжелых последствий, и уголовную, если нарушение привело к смерти человека или имело целью умышленное заражение людей.

В Москве для контроля соблюдения карантина задействовали системы городского видеонаблюдения и специализированное приложение «Социальный мониторинг», отслеживающее местонахождение больного на основе данных геолокации и запрашиваемых несколько раз в сутки фото с камеры телефона.

За первые полтора месяца работы приложения штрафы были выписаны 30 % пользователей, но оплачено из них было лишь порядка 1 %.

После возмущения москвичей (некоторые штрафы были назначены ошибочно) большинство штрафов, выписанных по данным «Социального мониторинга», отменили.

Найти лекарство-убийцу

Первой задачей, вставшей перед научным сообществом после подтверждения опасности COVID-19, было обеспечить систему здравоохранения средствами для диагностики нового вируса. С этим удалось справиться быстро. Работа над тест-системами началась 15 января 2020 года – на следующий день после открытой публикации генома нового коронавируса, а 11 февраля 2020 года первая национальная тест-система была зарегистрирована.

Над разработкой препарата для лечения COVID-19 параллельно трудились фармацевтические компании, исследовательские группы, научные институты. В начале апреля 2020 года начались испытания перспективных лекарств против коронавируса. Исследование двух противомалярийных препаратов – мефлохина и гидроксихлорохина – и лопинавира+ритонавира (комбинированный антиретровирусный препарат) проходило на базе учреждений Федерального медико-биологического агентства (ФМБА), а умифеновира, ремдесивира и фавипиравира – на базе структур Минздрава. Последние три противовирусных препарата включены в последнюю на момент написания этого текста, четырнадцатую, версию Временных методических рекомендаций Минздрава по профилактике, диагностике и лечению коронавируса от 27 декабря 2021 года.

Многие препараты, впрочем, были исключены из рекомендаций. В том числе наделавший шуму противомалярийный гидроксихлорохин (в силу его неэффективности и признанных опасных побочных эффектов).

В последней версии Временных рекомендаций обновлены противовирусная терапия и схемы лечения в стационаре, расширено число противовирусных препаратов, которые могут использоваться для лечения COVID-19. В раздел «Этиология, патогенез и патоморфология» включена информация о новом варианте коронавируса – омикрон.

Для лечения COVID-19 в схемах есть фавипиравир, ремдесивир (только в стационаре), умифеновир, интерферон-альфа, иммуноглобулин человека против COVID-19. Впрочем, надежного и эффективного лекарства, которое целенаправленно уничтожало бы коронавирус, все еще нет.

Пока же российские производители вполне успешно разрабатывают аналоги лекарств, известных до появления нового коронавируса, которые в клинических испытаниях стабильно показывают какой-то положительный эффект с рядом ограничений.

Так, левилимаб, который разрабатывался для лечения ревматоидного артрита, компании «Биокад» и олокизумаб компании «Р-фарм» – аналоги швейцарского иммунодепрессора тоцилизумаба, который входит в схемы лечения COVID-19, – были зарегистрированы Минздравом в разгар первого года пандемии по ускоренной процедуре.

Дарья Николаева

Отстоять Москву!

Московская городская клиническая больница № 52 стала одним из первых ковидных госпиталей в стране. Уже третий год подряд здесь ни на один день не прекращали спасать пациентов с коронавирусной инфекцией, искать методы воздействия на меняющиеся штаммы, разрабатывать протоколы лечения, делиться знаниями с коллегами. За первые два года пандемии в больнице пролечили более 50 тысяч больных с COVID-19.

Танец в тайвеке

Двадцать третьего февраля 2020 года несколько сотрудников 52-й больницы с главным врачом Марьяной Лысенко встречали прилетающие в Шереметьево рейсы, осматривали и опрашивали пассажиров и брали мазки. Полеты еще не отменили. Тогда каждый день через аэропорты столицы вылетали и прилетали около 300 тысяч человек. Из них чуть меньше половины – через крупнейший в стране Шереметьево.

«Я люблю путешествовать. Но сейчас мы попали в аэропорт не как пассажиры, а через служебный вход. И я впервые осознала, сколько людей проходит даже через один терминал. И по-настоящему испугалась: от вируса никуда не деться. Борт за бортом, и на каждом могут быть больные», – рассказывает Лысенко. Ее коллеги вспоминали, как она кричала: «Не трогайте лицо! Уволю всех, кто попробует!» Как нарочно, нос, конечно, чесать очень хотелось.

Полное соблюдение правил безопасности и постоянное ношение защитных костюмов станут одними из самых сложных испытаний на протяжении пандемии. Тогда в Шереметьево белые комбинезоны – «противочумные» костюмы (их стали называть «тайвеки» по первому производителю) – сотрудники больницы надели впервые.

В перерыве между рейсами одна из сотрудниц исполнила танец в тайвеке. Видео выложили в интернет. И танец стал своего рода символом новой жизни. «Когда я его увидела, то поняла, что все равно все будет хорошо. Мы справимся», – вспоминает Марьяна Лысенко.

«Противочумные» комбинезоны медики носят третий год подряд: разных производителей, цветов и моделей, их сравнивают и подбирают, чтобы лучше сидели. А бесконечная тяжелая работа в сочетании с драйвом и оптимизмом стала повседневностью для более 2,5 тысячи сотрудников ГКБ № 52.

Тотальная мобилизация

Марина Черемухина, заведующая приемным отделением ГКБ № 52, вступила в должность 20 января 2020 года, еще не подозревая, что ее ждет. Хотя работа на скорой и линейным врачом, затем руководителем подстанции скорой помощи учит быть готовым к любой ситуации.

В конце февраля 2020-го менее чем за сутки приемное отделение разделили на две зоны: красную – для приема пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию и зеленую – для плановых больных. В новых помещениях организовали работу с нуля. «Мы закончили к вечеру 28 февраля, а уже в 00:52 ночи в красную зону поступил первый пациент. С тех пор у нас почти не было легких смен. День, когда подъездные пути очистились, запомню на всю жизнь», – рассказывает Черемухина. «Вспоминаю эти очереди скорых кольцами вокруг больницы. Казалось, что это просто ад», – говорит президент ГКБ № 52 Владимир Вторенко.

«Полная реорганизация в сжатые сроки – непростая задача. Не раз ночевали в больнице. Легче стало, лишь когда все придумали, внедрили и отладили», – рассказывает Игорь Голесов, старший медбрат приемного отделения.

«Никого не надо было уговаривать работать сверхурочно. Идеи рождались на ходу. Мы изменили расположение кабинетов, автоматизировали заполнение документов, организовали работу так, что время на прием одного пациента сократилось в два с половиной раза. Это сразу принесло результат», – говорит Марина Черемухина.

Обычно нужно время, чтобы люди притерлись друг к другу. Уже через месяц работы новая заведующая знала, что у нее команда, на которую можно положиться.

В организации работы в новых условиях участвовали медицинский и немедицинский персонал больницы, строители, инженерные технические службы города.

Инфекционная больница – другая организация пространства и логистика. Нужны шлюзы для входа и выхода персонала, переходы, иное устройство палат.

Не прекращая работу, стационар в срочном порядке переоборудовали в ковидный госпиталь. Сначала один корпус, потом второй, третий, четвертый… Пока вся больница не стала сплошной красной зоной. «Кислородные точки должны быть у каждой кровати, а это значит, второй газификатор и прокладка новых кабелей, – рассказывает Владимир Иванович. – Все работали быстро и качественно. У нас бывали претензии к строителям и разным службам. Но сейчас все работали на результат, и мы получили колоссальную поддержку. Это было единение всех, единый порыв – отстоять Москву!»

«У нас никогда еще не было такого взаимопонимания с властью, такой скорости решений. Когда ты сказал – уже сделано», – говорит Лысенко. Потом были построены дополнительные мобильные корпуса для приема больных, общежитие и столовая для сотрудников, которые работали сменами сутки через сутки. Этот период Владимир Вторенко назовет тотальной мобилизацией.

Великий хирург и не менее великий организатор здравоохранения Николай Пирогов любил повторять, что эпидемии побеждают организацией. Вторенко – хирург, Лысенко – реаниматолог. По мнению Лысенко, именно эти медицинские специальности хорошо учат решать организационные задачи: «Реаниматологи, как и хирурги, всю жизнь учатся принимать правильные решения на основании не очень большого количества данных. И неважно, о чем идет речь: о кровле, асфальте или лечебном процессе».

У должности Николая Осадчего сложное название: заместитель главного врача по медицинской части для работы по гражданской обороне и мобилизационной работе. Военный врач, он всю жизнь занимается чрезвычайными ситуациями: служил на флоте, участвовал в поднятии подводной лодки «Курск». «Честно говоря, в марте 2020 года я просто почувствовал себя в своей стихии. Как обычно, самое сложное – первые дни, когда важно правильно организовать работу, поддерживать и подбадривать людей, жестко следить за выполнением правил безопасности. Ведь все инструкции и правила для чрезвычайных ситуаций написаны кровью», – поделился он. «Изменение рутинных, хорошо отлаженных процессов никогда не проходит легко. С этим согласится любой руководитель. Самым сложным стал, конечно, первый этап», – говорит Лысенко.

Семь из девяти специализированных реанимаций больницы (каждая предназначена для пациентов разного профиля) стали ковидными. «Чистыми» остались две – для беременных и новорожденных.

Специфика заболевания потребовала менять как организацию реанимационной помощи, так и сами подходы.

«Ухудшение может наступить быстро – каждое линейное отделение было постоянно на связи с реанимационной бригадой», – рассказывает Лысенко.

«Вирус значительно изменил каноны анестезиологии и реаниматологии. Годами наработанные методики, которые были высокорезультативны, перестали быть таковыми», – рассказывает Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52. «Думаю, нас ждет пересмотр многих парадигм», – говорит Георгий Арболишвили, руководитель ОРИТ (отделения реанимации и интенсивной терапии) № 3, врачи которого вытаскивали людей даже тогда, когда уже никто не верил в успех. Стало понятно, что аппараты ИВЛ, которые активно использовали коллеги на Западе, следует применять только в крайних случаях. Задачей реаниматологов стало удержать больных на стадии «до ИВЛ», для этого и использовались реанимационные и терапевтические методы и прон-позиция, когда человек должен дышать, лежа на животе.

Показатели летальности в ОРИТ «по определению» высокие, а сейчас они выше из-за антибиотикорезистентности – устойчивости современного человека к антибиотикам. Тем не менее показатели летальности в 52-й были почти вдвое меньше, чем у зарубежных коллег.

Царенко постоянно говорит о проблеме антибиотикорезистентности, призывая врачей не назначать бездумно антибиотики. Он начнет публиковать посты в Facebook[1]1
  Признана экстремистской и запрещена на территории РФ.


[Закрыть], чего раньше не делал, и эти посты c обобщением опыта и рекомендациями начнут молниеносно распространяться по Сети. «Если наш опыт поможет спасти хоть одну жизнь, я готов это делать», – говорил Сергей Царенко.

Не по инструкции

«Делали все, что должны, что сработало бы с гриппом, но не получалось», – вспоминала Марьяна Лысенко. Больные шли непрерывным потоком, а медики плакали от бессилия. До пандемии в больнице начали развивать медицинский туризм и создали международный отдел. Его сотрудники получили новую задачу: они нон-стопом переводили всю потенциально полезную информацию от зарубежных коллег, столкнувшихся с заболеванием раньше. Но, как это часто бывает, самым ценным оказался собственный опыт.

«Междисциплинарный подход, необходимый для лечения сложных, коморбидных пациентов, которыми мы занимаемся, опыт наших центров ревматологии, аллергологии-иммунологии, гематологии, нефрологии, не говоря уже о реанимационной службе с центром ЭКМО и трансфузиологах, оказался очень полезен для понимания тех специфических поражений, которые характерны для инфекции», – рассказывает Лысенко. «Попробовали применять биологические препараты, которые использовали для лечения системных ревматологических заболеваний офф-лейбл (не по инструкции). Они сработали, подавляя цитокиновый шторм. Это был прорыв», – делится ревматолог Алена Загребнева, заведующая ревматологическим отделением ГКБ № 52.

Полезными оказались знания и опыт гематологов-трансфузиологов: стало понятно, что делать с характерными для инфекции поражениями микрососудистого русла, со специфической реакцией системы крови.

Терапевты, ревматологи и аллергологи, имеющие опыт применения биологических препаратов, эффективных в лечении COVID-19, образовали «мозговой центр», который разрабатывал протоколы лечения и курировал непрофильные отделения – они тоже стали лечить ковид. Как говорят сами врачи, протоколы работают в 80 % случаев, в остальных – «надо думать». Успешно зарекомендовала себя система «старшие по корпусам». Ирина Белоглазова заведует четвертым терапевтическим отделением ГКБ № 52, вирусные пневмонии – ее специальность, а ее отделение стало первым ковидным в больнице. Каждое утро вместе с другими старшими по корпусам она обходила всех пациентов своего корпуса, потом совместно с заведующими обсуждали сложные случаи, корректировали терапию.

«Мозговой центр» работал по ночам. Лысенко сравнивает административный корпус больницы образца весны-2020 с институтским общежитием: диваны, раскладушки; кто-то спит, кто-то ест, кто-то чем-то занимается, кто-то совещается. «Как это кощунственно ни прозвучит, с профессиональной точки зрения это было очень интересное время – редкая возможность для творческого поиска: мы быстро принимали решения, пробовали схемы лечения, методики и тут же получали результаты», – говорит Лысенко.

К терапевтам и реаниматологам ГКБ № 52 начнут обращаться за консультацией коллеги со всей страны. «После бессонной ночи телефон раскалялся уже в шесть утра, а к обеду садилась батарейка», – вспоминает Лысенко. И никому ведь не откажешь. Тогда стали проводить вебинары. Их прослушали не менее 300 тысяч медиков из России и из-за рубежа.

Успешно опробованные в больнице протоколы лечения вошли в клинические рекомендации – сначала московские, потом федеральные.

В клиническом комитете Департамента здравоохранения Москвы по борьбе с COVID-19 – четверо врачей из ГКБ № 52: главный врач Марьяна Лысенко, аллерголог-иммунолог Дарья Фомина, ревматолог Алена Загребнева, трансфузиолог и гемостазиолог Андрей Буланов.

В июне 2020 года команда сотрудников из ГКБ № 52 отправилась в Забайкальский край, в Читу и поселок Борзя, делиться клиническим и организационным опытом. «Там великолепные люди, преданные своей профессии. Они несут традиции и идеологию русских земских врачей. Там к пациентам иногда можно добраться только санитарной авиацией. Но они все время ищут и находят решения. Мозги и желание могут много чего переломить даже в ситуации нехватки ресурсов, – вспоминала Марьяна Лысенко. – Когда Москва уже захлебывалась, врачи в регионах часто даже еще не представляли, что им предстоит. Проблемы же часто кроются в мелочах – мы через это прошли и помогали коллегам».

«Бояться просто нет времени»

В марте 2020 года, когда Зинаида Мутовина, ревматолог и заведующая отделением, переехала в гостиницу, ее сыну исполнилось три месяца. Когда она вернулась домой, ребенку было больше года. В гостиницы (их предоставили городские власти), в общежитие, построенное на территории больницы, перебрались многие сотрудники, чтобы не заразить близких, да и смысла возвращаться домой на пару часов не было. Старшая медсестра отделения аллергологии-иммунологии Ольга Литвинцева живет в Московской области, на дорогу уходит немало времени. «Ворчала. Вечером хотелось отдохнуть, и чтобы дети не мешали. Сейчас живу в комфортабельной гостинице, до больницы – полчаса. Но все бы отдала, чтобы приезжать домой и видеть семью и детей. Меняются ценности», – рассказывает она. «Невозможность обнять близких – это катастрофа», – говорит Марьяна Лысенко.

Елена Соколова, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом, считает, что самым сложным в начале пандемии оказался психологический аспект: «Ковид на нас буквально обрушился. Многие люди испугались, хотя в первую очередь не за себя, но за родных и близких. Потребовалась большая работа, чтобы переломить эти настроения. Вместе с главным врачом ходили по отделениям, разговаривали с сотрудниками. Паники удалось избежать, все настроились на нормальную работу. Пандемия оказалась настоящей проверкой на стойкость, дружбу, взаимовыручку. Многие открылись с совершенно неожиданной стороны, незаметные прежде сотрудники показали себя настоящими бойцами. Кое-кого я переоценивала, но таких – по пальцам пересчитать». «Решение остаться работать в условиях инфекционной больницы – это и профессиональный, и личный выбор. Все лучшие специалисты остались. Ушли единицы и те, с кем, честно говоря, расстаться было не жалко», – вспоминает Белоглазова.

Смена обязанностей, подразделения (это произошло практически у каждого третьего сотрудника), режима работы, структуры управления – дополнительный стресс, усугубляющий ситуацию.

Особенно тяжело пришлось непрофильным специалистам – хирургам и гинекологам, урологам, офтальмологам и другим, – которым пришлось переквалифицироваться в терапевты и инфекционисты.

Павел Азаров заведует отделением оториноларингологии. Он высококвалифицированный отохирург. Это редкая специальность, навыки тренируются годами. В пандемию он стал рядовым сотрудником в ковидном отделении. «Пугала прежде всего неизвестность. Когда переехал в гостиницу, семья провожала как на фронт, и я ощущал себя именно так. Справиться со страхом помогало тщательное следование правилам безопасности, сделал прививку при первой же возможности», – рассказывает он.

А вот санитарка (в ГКБ № 52 ласково говорят «санитарочки») отделения гематологии и химиотерапии Анна Батюкова, по ее словам, не боялась: «Коронавирус можно подцепить и в автобусе. А страх только мешает». В ее отделении от того, как ты помоешь полы, зависит жизнь человека: химиотерапия снижает иммунитет, нужна высочайшая стерильность. В пандемию здесь продолжали лечить гематологических пациентов с коронавирусной инфекцией – самую уязвимую группу пациентов. «Когда все силы направлены на решение задачи – бояться просто нет времени», – говорит Марьяна Лысенко.

Поначалу, когда вакцин еще не было, переболели многие сотрудники. Тогда погибли трое: врач, медсестра и руководитель отдела кадров, – и это была жуткая трагедия. Кого-то долго вытаскивали, но спасли. Кто-то терял близких – врачи, к сожалению, не всесильны.