Читать книгу "Интерпретация результатов лабораторных исследований"

Интерпретация показателей лабораторных исследований в учебной литературе кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом лабораторной иммунологии РМАНПО (Долгов В.В.)

РМАНПО Минздрава РФ, г. Москва

Dolgov V. V.

INTERPRETATION OF LABORATORY RESEARCH INDICATORS IN THE TRAINING LITERATURE OF THE DEPARTMENT OF CLINICAL LABORATORY DIAGNOSTICS WITH THE COURSE OF LABORATORY IMMUNOLOGY

Квалификационные требования к врачу клинической лабораторной диагностики предусматривают консультирование врачей клинических специальностей и пациентов по вопросам интерпретации лабораторных исследований.

Цель: представить публикации сотрудников кафедры и пригласить специалистов к сотрудничеству планируемых изданий по интерпретации лабораторных исследований.

Кафедра клинической лабораторной диагностики инициировала выпуск издательством «ГЭОТАР-Медиа» серии «карманных» руководств под общим девизом «Клиническая лаборатория – врачу клиницисту». Задачей серии является совместно с клиническими врачами на конкретных клинических примерах раскрыть логику лабораторных исследований и представить возможности лабораторной диагностики. Мы исходим из того, что медицина – практико-ориентированная отрасль, врачи в значительной части получают навыки и знания на конкретных жизненных примерах. В каждом руководстве серии приведено 20–30 клинических случаев, в которых результаты из клинических лабораторий давали диагностически значимую информацию, необходимую для ведения пациента, назначения персонализированного лечения, часто с использованием таргетных препаратов. Каждый случай обсуждается с привлечением данных анамнеза, результатов клинического обследования, результатов иных диагностических методов и заканчивается клинически значимым выводом. Изданы руководства: «Интерпретация лабораторных исследований при анемиях» (С. А. Луговская и соавт.), «Интерпретация лабораторных исследований при атеросклерозе и его осложнениях» (А. П. Ройтман и соавт.), «Интерпретация лабораторных исследований при патологии щитовидной железы» (А. В. Селиванова и В. В. Долгов), «Интерпретация коагулограммы при нарушениях свертывания крови» (Т. В. Вавилова и соавт.), «Интерпретация лабораторных исследований при инфекциях мужских половых желез и нарушении репродуктивной функции» (Ж. Ю. Сапожкова и соавт.), «Качество лабораторных исследований для эффективной диагностики» (В. В. Долгов и соавт.). Мы планируем продолжить эту серию, готовим руководства по интерпретации лабораторных исследований при сахарном диабете, патологии печени, ревматических заболеваниях, нарушениях кислотно-основного состояния организма и газового гомеостаза, иммунопатологии.

Отзывы по этим руководствам позитивные как со стороны лечащих врачей, так и врачей клинической лабораторной диагностики, преподавателей вузов. Мы готовы к сотрудничеству со всеми заинтересованными коллегами, однако в первую очередь хотели бы привлечь к этой работе специалистов, готовых и способных поделиться своими историями из практики, клиническими случаями, в которых раскрывается потенциал лабораторных исследований.

По запросу издательства кафедра приступила к подготовке новой версии Национального руководства по клинической лабораторной диагностике, в котором усилены разделы по интерпретации результатов лабораторных исследований. Изложение материала согласовывается с действующими клиническими рекомендациями, которые будут обязательными со следующего года, в каждой из которых имеется раздел по лабораторным исследованиям при рассматриваемой патологии и ведению профильных пациентов. Мы планируем силами кафедры подготовить единообразный макет глав, соответствующих направлениям лабораторных исследований, затем широко привлечь специалистов лабораторной службы к подготовке Национального руководства, чтобы оно было издано к следующей юбилейной 30-й весенней конференции и в юбилейном году кафедры клинической лабораторной диагностики (100-летие).

Заключение. Приглашаем к совместной работе по изданию учебной литературы преподавателей профильных кафедр и профессионалов лабораторной службы.

Маркеры повреждения сердца и профессиональный спорт (Дорофейков В.В., Смирнов М.С.)

Дорофейков В. В.¹, Смирнов М. С.²

¹ Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта, г. Санкт-Петербург

² Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт физической культуры, г. Санкт-Петербург

Dorofeykov V. V., Smirnov M. S.,

BIOMARKERS OF HEART DAMAGE AND PROFESSIONAL SPORTS

Цель: обсудить значения сердечных биомаркеров (миоглобин, CK-MB, тропонины, NT-proBNP, D-Dimers) для контроля профессиональных спортсменов.

Миоглобин повышается у профессиональных спортсменов в большинстве случаях при повреждениях скелетных мышц. Высокие уровни данного биомаркера характерны для видов спорта с ударными движениями, столкновениями (игровые виды спорта, бокс). Изофермент креатинкиназы MB (CK-MB) более специфичен для сердечной мышцы. Повышение CK-MB характерно для видов спорта на выносливость. В нашем исследовании, проведенном на биатлонистах и лыжниках-гонщиках показано, что после выполнения тренировочной нагрузки наблюдается повышение сердечной креатинкиназы. Однако данное повышение редко выходит за верхний референсный уровень (ВРУ). CK-MB хоть и является специфичным сердечным биомаркером, но не может быть использован для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) без сопутствующего повышения тропонина. У профессиональных спортсменов на выносливость превышение ВРУ 2–3 раза является нормой и связано с высвобождением биомаркера вследствие увеличенной клеточной проницаемости кардиомиоцитов. Сердечный тропонин I (Тн) представляет собой внутриклеточный протеин кардиомиоцитов, большая часть которого связана с тонкими актиновыми нитями и участвует в миокардиальном сокращении. При длительных или высокоинтенсивных физических нагрузках происходит высвобождение Тн в кровь, преимущественно в форме «свободного» (не связанного с актином) тропонина. Механизм этого высвобождения связан с повреждением мембран кардиомиоцитов, экзоцитозом и выделением внеклеточных пузырьков Повышение концентрации Тн в крови после физической активности не происходит мгновенно, а имеет определенные временные рамки. Пиковые уровни тропонина наблюдаются в интервале от 6 до 14 часов после завершения физической нагрузки. Высокоинтенсивные и продолжительные тренировки более сильно воздействуют на уровень Тн, чем тренировки с низкой интенсивностью, даже при большей продолжительности. В ходе эксперимента на спортсмене, выполняющем непрерывно ходьбу в течение суток, было установлено повышение уровня Тн в 2 раза выше ВРУ. Концентрация Тн в крови достигла максимума через 12 часов после начала физической нагрузки и затем стабилизировалась на этом уровне. Через 24 часа после окончания ходьбы уровень тропонина снизился в 4 раза, достигнув 17 нг/л. После выполнения непрерывных равномерных тренировок с низкой интенсивностью в течение 2 часов концентрация Тн повышается обычно в два раза у представителей зимних видов спорта (биатлон, лыжные гонки). С увеличением интенсивности у лыжников-гонщиков происходит значительное высвобождение Тн в кровяное русло. В игровых видах спорта, где нагрузка характеризуется интервальными изменениями интенсивности с быстрыми периодами ускорения и восстановления, по нашим данным, концентрация тропонина не изменяется существенно. Такая же ситуация наблюдается у представителей ациклических видов спорта, например у тяжелоатлетов. Можно предположить, что в игровых видах спорта и ациклических видах спорта работа сердца в меньшей степени влияет на спортивные результаты. N-концевой прогормон натрийуретического пептида головного мозга (NT-proBNP) активно исследуется. Имеются данные, что NT-proBNP повышается и может превышать нормальные значения у спортсменов после выполнения циклической работы большой длительности, как и повышение уровня Тн. Однако NT-proBNP может повышаться у здоровых людей и без выполнения физической нагрузки. Правильная интерпретации результатов лабораторных исследований является определяющим для будущих исследований.

D-димер являются биомаркером внутрисосудистого фибринолиза. Он характеризуются высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. У спортсменов D-димер используют для оценки риска тромбоэмболии и влияния определенных физических нагрузок или диеты на систему гемостаза. Физическая активность может оказывать стимулирующее воздействие как на образование тромбов, так и на фибринолиз. Поэтому у спортсменов более высокие значения D-димера следует рассматривать как следствие более высоких пороговых значений и не обязательно интерпретировать как патологические изменения в системе гемостаза.

Заключение. Наиболее чувствительным и специфичным маркером повреждения миокарда является тропонин I. Другие биомаркеры имеют либо меньшую специфичность, либо чувствительность и требуют проведения дальнейших научных исследований.

Изменение параметров лабораторного теста тромбодинамика у пациентов с онкологическими заболеваниями (Дудина И.А., Кольцова Е.М., Нигматуллина И.Е., Ахмадиярова Я.С., Косташ О.В., Чанкина А.А., Строяковский Д.Л.)

Дудина И. А.¹, Кольцова Е. М.^{1, 2, 3}, Нигматуллина И. Е.¹, Ахмадиярова Я. С.¹, Косташ О. В.¹, Чанкина А. А.¹, Строяковский Д. Л.¹

¹ ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62 ДЗ города Москвы», г. Москва

² ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, г. Москва

³ ФГБУН Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН, г. Москва

Dudina I. A., Koltsova E. M., Nigmatullina I. E., Akhmadiyarova Yu. S., Kostash O. V., Chankina A. A., Stroyakovskiy D. L.

CHANGES IN TROMBODYNAMIC PARAMETERS IN CANCER PATIENTS

Для пациентов со злокачественными новообразованиями характерно состояние гиперкоагуляции, своевременная диагностика которого позволяет начать тромбопрофилактику и снизить риск тромбоэмболических осложнений. Локальные тесты не отражают работу системы гемостаза в целом, поэтому важно оценивать комплексный потенциал свертывающей системы к образованию сгустка с помощью глобальных тестов гемостаза.

Цель: оценить эффективность глобального теста гемостаза – тромбодинамики – в диагностике состояния гиперкоагуляции у пациентов со злокачественными новообразованиями.

В анализ включено 269 пациентов. Медиана наблюдения – 4,3 месяца. Анализ крови на тромбодинамику проводили на анализаторе тромбодинамики (ООО Гемакор, Россия). Для статистического анализа использовались U-критерий Манна–Уитни (несвязанные выборки), ранговый критерий Вилкоксона (связанные выборки). Результаты считали значимыми при p < 0,05.

Параметр тромбодинамики Tlag, характеризующий стартовую фазу роста сгустка, лежал в пределах нормы у большинства пациентов, в то время как скоростные параметры тромбодинамики Vi (начальная скорость роста сгустка) и V (скорость роста сгустка) были сдвинуты в сторону гиперкоагуляции у 80–90% пациентов, включенных в исследование. Причем, выраженность гиперкоагуляции по параметрам Vi и V статистически значимо снижалась от 1 забора крови, что соответствовало 1-му курсу химиотерапии, к 5 забору крови – через 2,5–3 месяца от начала химиотерапии. Также, 36–61% наблюдаемой гиперкоагуляции сопровождалось образованием спонтанных сгустков. Наибольший процент спонтанных сгустков наблюдался на 1 заборе крови – на 1 курсе химиотерапии. Параметр D (плотность сгустка) у большинства пациентов находилась в норме, у части пациентов наблюдались повышения или понижения по сравнению с референсным диапазоном, по-видимому, связанные с воспалительными процессами и повышением фибриногена, который является белком острой фазы.

Заключение. Глобальный тест тромбодинамика показал, что химиотерапия не усугубляет гиперкоагуляцию, а скорее, наоборот, с началом лечения и с уменьшением опухолевой нагрузки у части пациентов выраженность гиперкоагуляции статистически значимо снижается.

Интерпретация уровня гликозилированного гемоглобина у пациентов, перенесших COVID-19 (Дурканаева О.А., Дружинина И.В., Синица Д.С.)

РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России, г. Ростов-на-Дону

Durkanaeva O. A., Druzhinina I. V., Sinitsa D. S.

INTERPRETATION OF GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN LEVELS IN COVID-19 PATIENTS

На фоне COVID-19 у большинства пациентов наблюдалась гипергликемия. Помимо описанных в литературе данных о непосредственном влиянии вируса SAR-CoV-2 на клетки поджелудочной железы, вероятно, имела место и стресс-индуцированная гипергликемия, которая могла нормализоваться после разрешения острой ситуации. Кроме того, гипергликемия могла быть вызвана развитием стероид-индуцированного СД на фоне приема дексаметазона, применяемого согласно действующим на тот момент временным методическим рекомендациям при лечении пациентов с COVID-19 в условиях стационара.

На фоне развивающейся при COVID-19 гипоксии возможно усиление эритропоэза. В ответ на тканевую гипоксию почками синтезируется эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз. Одним из важных патогенетических звеньев коронавирусной инфекции является повреждение эритроцита с последующим его гемолизом. Продукты распада эритроцитов в свою очередь тоже инициируют эритропоэз. Также имеются данные о влиянии SAR-CoV-2 на сам гемоглобин.

Цель: анализ диагностического значения гликированного гемоглобина в условиях транзиторной гликемии и усиленного гемолиза, сопровождающих COVID-19.

В связи с высокой информативностью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) в поиске и детекции вариантов гемоглобина нами был проведен анализ хроматограмм, полученных при исследовании уровня HbA1c на анализаторе D-10 (Bio-Rad, USA). В исследование были включены 45 пациентов с COVID-19, госпитализированных в моноинфекционный госпиталь РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России с двухсторонней полисегментарной вирусной пневмонией лабораторно-подтвержденной анализом ПЦР на РНК вируса SARS-CoV-2. В качестве контроля были использованы 45 хроматограмм пациентов поликлинического отделения за период, предшествующий пандемии. Был проведен анализ времени выхода фракций А1а, А1b, А1с, F, LA1c/CHb-1, Р3, пиков, их формы и занимаемой площади, а также процентное распределение и наличие минорных фракций, влияющих на интерпретацию полученного результата HbA1c.

Смазывания пиков, дополнительных пиков, как в зоне выхода пика HbA1c, так и на всем графике хроматограммы выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии интерференции и ошибки на аналитическом этапе исследования. Однако у пациентов с COVID-19 выявлено достоверно значимое (р < 0,05) увеличение представленности фракций A1b и P3 на 27,1 и 10,9%, соответственно, при этом сами значения этих минорных фракций у пациентов с COVID-19 составляют: 1,9% для A1b и 7,1% для P3, что не превышает критического порога в 10% и поэтому никак не влияет на достоверность расчета HbA1c. Более высокий уровень P3 может свидетельствовать об увеличении содержания разрушенного Hb.

Заключение. В связи с невозможностью оценить скорость гликации и эритропоэза у пациентов, перенесших COVID-19, считаем некорректной интерпретацию результата уровня HbA1c раньше, чем произойдет обновление популяции эритроцитов (в среднем 120 дней).

Проблемы формирования штатного расписания кафедр, обучающих по программам дополнительного профессионального образования (Еремеев Р.Б., Соснин Д.Ю.)

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь

Eremeev R. B., Sosnin D. Yu.

THE PROBLEMS OF FORMING THE STAFFING TABLE OF DEPARTMENTS TEACHING ADDITIONAL PROFESSIONAL EDUCATION PROGRAMS

Актуальной проблемой для профессорско-педагогического состава (ППС) вузов стала нестабильность штатного состава кафедр. В последние десять лет отмечается сокращение численности ППС. Существенным фактором стало увеличение нагрузки на ППС, которая на сегодняшний день в среднем достигает 900 часов на 1 ставку. В современных условиях численность ППС, участвующих в обучении на додипломном уровне, относительно постоянна и определяется контрольными цифрами приема. В то же время количество преподавателей, обучающих на последипломном уровне, постоянно сокращается. Практически во всех медицинских вузах кафедры, реализующие обучение по программах дополнительного профессионального образования, слились с кафедрами додипломного уровня.

Цель: на примере последипломного образования на кафедре факультетской терапии № 2, профессиональных заболеваний и клинической лабораторной диагностики (КЛД) проанализировать факторы и механизмы, влияющие на численность штатного расписания.

В 2024 году в ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» МЗ РФ произошла реорганизация системы администрирования обучения на последипломном уровне. Новая администрация максимально прозрачно объяснила правила формирования штатной нагрузки и расчета количества ставок. План штатного расписания на 2024 год был сформирован исходя из годовой нагрузки в человеко/часах (ч/часах). Их количество было рассчитано исходя из числа заявок, поданных отделами кадров государственных медицинских организаций (МО) на сайт https://edu.rosminzdrav.ru весной предыдущего года с учетом продолжительности обучения. Нагрузка на 2024 год рассчитана исходя из числа заявок, поданных весной 2023 года. Общее количество ч/часов было переведено в количество групп/часов путем деления на 6 (исходя из того, что количество слушателей в 1 группе – 6 человек). По направлению КЛД в ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Вагнера Минздрава РФ на 2024 год план составил 5472 ч/часов или 912 групп/часов и исходя из нагрузки в 800 групп/часов на ставку, принятой в вузе. Это составило 1,14 ставки ППС.

И хотя по семестрам в целом распределение было равномерным, распределение нагрузки по семестрам было смещено на начало года (см. таблицу).

Календарно-производственный план на 2024 год кафедры факультетской терапии № 2, профессиональной патологии и клинической лабораторной диагностики

В конце декабря сотрудники кафедры получили выгрузку с сайта НМО с планом на 1 квартал с указанием конкретных МО как заказчиков обучения, количеством обучаемых и контактами ответственных за обучение со стороны работодателя. Общее количество физических лиц в ней составило 38 человек, так как заявки со стороны некоторых МО подверглись дублированию, иногда 2 раза, иногда 3 раза. В то же время при сборе документов от МО стороны часть запланированных на обучение слушателей отказались от обучения (декретный отпуск, увольнение). В то же время к сотрудникам кафедры обратилось 6 человек с просьбой об обучении на цикле повышения квалификации (ПК). Свое индивидуальное обращение они обосновывали тем, что отделы кадров МО, где они работают, не успели или не смогли вовремя подать заявки об их обучении. Учитывая, что часть мест осталась неукомплектованной для выполнения контрольных цифр обучения по плану Министерства здравоохранения, руководство университета согласовало их обучение на цикле повышения квалификации в первом квартале.

Заключение. При переходе формирования ставок и расчета нагрузки на ППС, реализующих программы ПК только на основе заявок, сформированных согласно данным портала непрерывного образования, требуется гибкость в формировании групп учащихся с учетом конкретных условий территории и возможного влияния «человеческого фактора». Необходимым условием является учет не только требований работодателя, но и реальных условий, сформировавшихся на кафедрах.

Лабораторная диагностика ревматологических заболеваний (Ермолаева И.А.)

АО «ЭКОлаб», г. Электрогорск, Московская область

Ermolaeva I. A.

LABORATORY DIAGNOSTICS OF RHEUMATOLOGICAL DISEASES

Возможность своевременной диагностики аутовоспалительных заболеваний с помощью современных диагностических методов анализа в значительной степени определяет эффективность их патогенетического лечения. Ревматоидные факторы (RF) представляют собой антитела, направленные против Fc-фрагмента иммуноглобулина (IgG) человека. RF, обычно измеряемый в клинической практике, представляет собой IgM RF, хотя другие типы иммуноглобулинов, включая IgG и IgA, также могут реагировать с Fc-фрагментом IgG.

Цель: представить набор «РФ латекс-тест», определяющий RF суммарно по иммуноглобулинам IgA, IgM и IgG.

Ревматоидный фактор является хорошо зарекомендовавшим себя диагностическим и прогностическим тестом при ревматоидном артрите. Высокий титр IgM RF относительно специфичен для диагностики РА в контексте хронического полиартрита, он на протяжении десятилетий был единственным серологическим критерием, широко используемым в диагностике РА. Кроме того, RF-тестирование с целью дифференциальной диагностики используется при подозрении на синдром Шегрена, при смешанном заболевании соединительной ткани, системной красной волчанке, криоглобулинемии и полиартикулярной форме ювенильного воспалительного артрита. Стандартными методами определения RF служат реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалер–Розе), иммунонефелометрия, ИФА. RF измеряется в международных единицах (МЕ/мл) в сыворотке крови.

Фирмы-производители в основном выпускают наборы, определяющие класс IgM. Предприятие АО «ЭКОлаб» выпускает набор «РФ латекс-тест», определяющий RF суммарно по иммуноглобулинам IgA, IgM и IgG. Комплексное определение ревматоидного фактора повышает специфичность исследования направленное на диагностику ревматоидного артрита.

Заключение. Диагностикум «РФ латекс-тест» отличает отсутствие необходимости в сложной аппаратуре для постановки и регистрации результатов исследований, сведение к минимуму количества компонентов, а также сокращение сроков проведения лабораторных исследований.