Читать книгу "Интерпретация результатов лабораторных исследований"

Ретикулоцитарные индексы гематологических анализаторов как предикторы восстановления эритропоэза у онкогематологических больных на фоне высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга (Блиндарь В.Н.)

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва

Blindar V. N.

RETICULOCYTIC INDICES OF MODERN HEMATOLOGICAL ANALYZERS AS PREDICTORS OF EARLY RESTORATION OF ERYTHROPOIESIS IN ONCOHAEMATOLOGICAL PATIENTS DURING HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY AND BONE MARROW TRANSPLANTATION

Активное использование в клинике трансплантации костного мозга требует внедрения новых информативных способов оценки эффективности терапии на ее ранних этапах.

Цель. Выявить диагностическую значимость количества ретикулоцитов (RET) и ретикулоцитарных индексов (IRF и RPI) в оценке восстановления эритропоэза после высокодозной химиотерапии (ВДХ) и трансплантации костного мозга у онкогематологических больных.

Гематологический анализ выполняли на анализаторах Sysmex XE-2100 (Япония) и Mindray ВС-6800Plus (Китай). В исследование включили 49 онкогематологических больных: множественная миелома – 10; лимфома Ходжкина – 14; неходжкинская лимфома – 9; острый лейкоз – 15; саркома Юинга – 1 человек. Больные получали высокодозную химиотерапию (ВДХ) по разным схемам с последующей аутотрансплантацией клеток-предшественников гемопоэза (АУТОК-ПГ). Исследование проводилось в динамике (1–30 сутки), оценивались общее число ретикулоцитов (RET% и RET, абс), фракция незрелых ретикулоцитов (IRF). Рассчитывали ретикулоцитарный индекс (RPI) по формуле: RPI = число ретикулоцитов (%) × HCT/0,45, где HCT – гематокрит, 0,45 – нормальное значение гематокрита. Контрольная группа состояла из 34 практически здоровых людей.

У всех больных на фоне ВДХ, начиная с 4-х суток после АУТОК-ПГ развилась панцитопения, которая продолжалась от 1 до 11 дней, в среднем 9,5 суток. Число лейкоцитов снижалось в среднем до (0,78 ± 0,04) × 10⁹/л, число тромбоцитов – до (20,7 ± 3,2) × 10⁹/л. Анемия была у всех больных; умеренной (HGB 80–94 г/л) или легкой (HGB > 95 г/л). Число RET в контроле составляло (1,0 ± 0,03%) и (51,7 ± 1,6) × 10⁹/л. С 4 по 10 день после АУТОК-ПГ число RET, IRF и RPI практически были нулевые – 0,08 ± 0,02%, 0,01% и 0,00 ед соответственно. Первые признаки восстановления числа RET появлялись раньше, чем восстановление числа лейкоцитов и тромбоцитов. С 10 суток начинался постепенный подъем числа RET, на 12 сутки – 0,9 ± 0,1%; на 20–25 сутки – 1,1 ± 0,1%; на 30 сутки – 1,4 ± 0,4%. Среднее число RET в абсолютных цифрах составляло (5,4 ± 0,8) × 10⁹/л с 4 по 10 день. И только на 30–35 день оно приблизилось к нормальным показателям – (43,2 ± 7,3) × 10⁹/л (0,5–156,4) × 10⁹/л. Восстановление числа RET начиналось с появления незрелых форм RET (IFR – 16,3 ± 0,4%) и RPI (3,9 ± 0,4 ед) начиная с 8–10 суток, тогда как в норме их числа не превышают 8% (2,0–14,0%) и 1–2 ед. На 14 сутки эти показатели составляли (39 ± 1,2%) и (6,3 ± 2,7 ед) соответственно.

Заключение. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF), индекс продукции ретикулоцитов (RPI) являются наиболее важными предикторами не только восстановления эритропоэза, но и восстановления гемопоэза в целом. Они могут быть использованы клиницистами для оценки эффективности аутотрансплантации клеток-предшественников гемопоэза после высокодозной химиотерапии у онкогематологических больных.

Алгоритм биоинформационной обработки данных бисульфитного секвенирования и его использование в диагностике опухолей с клональной гетерогенностью (Бобрик П.Ю., Пахомова И.В., Вертелко В.Р.)

Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минский р-н, д. Боровляны, Республика Беларусь

Bobryk P. Y., Pakhomava I. V., Vertelko V. R.

THE ALGORITHM FOR BIOINFORMATICS PROCESSING OF BISULFITE SEQUENCING DATA AND ITS USAGE IN DIAGNOSIS OF TUMORS WITH CLONAL HETEROGENEITY

Метилирование ДНК является одним из ключевых эпигенетических механизмов регуляции экспрессии генов. Данный механизм обеспечивает модификацию молекулы ДНК без изменения самой последовательности. Зачастую аномальное метилирование приводит к формированию геномной нестабильности, например в случае с гиперметилированием промоторных участков генов-супрессоров опухолей, при котором запускается процесс опухолевой трансформации, характерный для герминогенных опухолей, рака молочной железы, простаты и других опухолей с клональной гетерогенностью. Одним из методов анализа степени метилирования последовательности ДНК является бисульфитное секвенирование. Как и в случае со стандартным секвенированием, для интерпретации результатов исследования необходимо провести биоинформационную обработку данных, полученных из секвенатора.

Цель: разработать алгоритм биоинформационной обработки данных бисульфитного секвенирования, с помощью которого исследователь может определять статус метилирования целевого участка гена.

При биоинформационной обработке данных бисульфитного секвенирования использовались следующие программы: FastQC (v0.12.0), fastp (v0.23.4), Bowtie 2 (v2.5.2), Bismark (v0.22.3), samtools (v1.19). Набор данных для тестирования состоял из 22 парноконцевых библиотек бисульфитного секвенирования. Для автоматизации процесса обработки использовали пользовательский скрипт Python (v3.9). Первым шагом биоинформационной обработки является оценка качества данных секвенирования, которые чаще всего представлены двумя fastq-файлами с прямыми и обратными чтениями (в случае парноконцевых чтений). Для этого нами была использована программа FastQC, генерирующая отчет о качественных и количественных показателях, характеризующих исследуемую библиотеку прочтений. Затем с помощью инструмента fastp осуществляется фильтрация полученных прочтений по качеству и длине и тримминг технических последовательностей (адаптеров). После этого программа Bismark совершает конвертацию референсной геномной последовательности по типу бисульфитной конверсии, а модуль Bowtie 2 ее индексирует и выравнивает на нее данные секвенирования. В результате формируется отчет в формате TXT, в котором указаны количество проанализированных последовательностей, число метилированных/неметилированных цитозинов в CpG контексте, эффективность выравнивания, степень метилирования, а также генерируется BAM-файл, содержащий информацию о выровненных прочтениях и для визуализации которого можно использовать программу IGV (Integrative Genomics Viewer). С помощью samtools оценивали глубину и охват (30Х и 200Х) покрытия.

Разработанный алгоритм использовали при анализе данных секвенирования промоторов генов BRCA1, MGMT, RASSF1, APC и HIC пациентов, страдающих герминогенными опухолями яичка. Установлено, что гиперметилирование промотора хотя бы одного из исследуемых генов встречается в 45,5% случаев. Наиболее часто метилированию подвержены гены RASSF1 (36,4% случаев), HIC1 (25% случаев) и MGMT (22,7% случаев).

Заключение. В результате обзора имеющихся в свободном доступе программных решений для обработки данных секвенирования (в т. ч. бисульфитного секвенирования) был создан биоинформационный алгоритм, позволяющий оценивать степень метилирования целевых участков генов. Данную информацию можно использовать как при первичной диагностике (дополнительный маркер для гистологического типирования опухолей), так и на терапевтическом этапе (риск-адаптированная терапия, таргетная терапия).

Роль лабораторного изучения нутритивного, антиоксидантного и иммунного статуса в преодолении резистентности психических расстройств (Быков Ю.В., Беккер Р.А.)

Быков Ю. В.¹, Беккер Р. А.²

¹ ФГБОУ «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь

² Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Израиль

Bykov Yu.V., Bekker R. A.

THE ROLE OF LABORATORY STUDYING NUTRITIONAL, ANTIOXIDANT AND IMMUNE STATUS IN OVERCOMING RESISTANCE OF MENTAL DISORDERS

Накоплены данные о связи дефицитов определенных нутриентов, повышенного уровня оксидативного стресса, инсулинорезистентности тканей (включая мозг), воспалительных сдвигов в организме с патогенетическими механизмами развития психических расстройств и с их резистентностью к стандартной психотропной терапии.

Цель: обобщить собственные данные, полученные на выборке полирезистентных пациентов с психическими расстройствами, о частоте у них тех или иных лабораторных изменений и об эффективности соответствующих терапевтических вмешательств в преодолении у них резистентности.

Ретроспективно отобрано 64 пациента обоего пола с резистентными формами психических расстройств, обращавшиеся за консультацией за 20-летний период 2003–2023 гг., в том числе 38 пациентов с резистентными формами депрессивных и тревожных расстройств, 4 пациента с резистентным посттравматическим расстройством, 22 пациента с резистентными эндогенными психозами. Из них у 48 пациентов (75%) были обнаружены нутритивные дефициты – чаще всего витамина D₃, магния, реже – железа, цинка, селена или меди. У 54 из 64 пациентов (84%) были обнаружены клинические или лабораторные признаки инсулинорезистентности – избыточная масса тела или ожирение, преддиабетический тип углеводной кривой, повышенный инсулин крови натощак при нормальном уровне гликемии натощак, повышенный уровень фруктозамина при нормальном уровне гликированного гемоглобина (HbA1c). У 56 из 64 пациентов (87%) были обнаружены признаки повышенного уровня окислительного стресса (гипергомоцистеинемия, повышенный уровень малонилдиальдегида в крови, дефицит пула эндогенных антиоксидантов) и/или воспалительные изменения в крови (повышенный уровень C-реактивного белка, сдвиги лейкоцитарной формулы и цитокинового профиля). Соответствующие для каждого случая терапевтические модификации – спорт, коррекция диеты, дефицитов нутриентов, назначение противовоспалительных препаратов (целекоксиб, статины, низкодозный аспирин), инсулин-сенситизаторов (метформин, фенофибрат), антиоксидантов (куркумин, ресвератрол) – в большинстве случаев позволили улучшить психическое состояние пациентов.

Значение. Изучение нутритивного, антиоксидантного и иммунного статуса пациентов с резистентными психическими расстройствами может помочь выявить причины резистентности и правильно спланировать терапевтическую стратегию. Необходимо более широкое применение лабораторных исследований в психиатрической практике, особенно у резистентных пациентов.

Значение детального изучения функции оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» для планирования лечения резистентных психиатрических пациентов (Быков Ю.В., Беккер Р.А.)

Быков Ю. В.¹, Беккер Р. А.²

¹ ФГБОУ «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь

² Университет им. Давида Бен-Гуриона в Негеве, Израиль

Bykov Yu.V., Bekker R. A.

THE SIGNIFICANCE OF A DETAILED STUDY OF THE FUNCTION OF THE HYPOTHALAMIC – PITUITARY – ADRENAL AXIS FOR PLANNING THE TREATMENT OF RESISTANT PSYCHIATRIC PATIENTS

Цель: представить описание двух пациентов с резистентными психическими расстройствами и противоположно направленными изменениями в работе оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» (ГГН).

В разное время наблюдались два пациента с полирезистентными психическими расстройствами. Пациент № 1, 28-летний мужчина, страдал терапевтически резистентными депрессиями (ТРД). Пациентка № 2, 68-летняя женщина, страдала полирезистентным синдромом жжения в полости рта (СЖПР).

У пациента № 1 были обнаружены выраженная утренняя гиперкортизолемия (1200 нмоль/л в 9 утра) и суточная гиперкортизолурия (2300 нмоль/л), патологический дексаметазоновый тест (менее 50% супрессии) в отсутствие органической патологии оси ГГН. К ремиссии у этого пациента привело антиглюкокортикоидное лечение – мифепристон 600 мг/сут на 14 сут, на фоне психотропной терапии. У пациентки № 2 на фоне психотропной и гормонозаместительной по гипотиреозу терапии сохранялась симптоматика СЖПР (4–6 баллов визуальной аналоговой шкалы, ВАШ). При поиске причин резистентности было обращено внимание на погранично низкий уровень утреннего кортизола в крови (110 нмоль/л в 9 утра). Стимуляционный тест с 1 мкг тетракозактида в/в дал неубедительный ответ коры надпочечников – дельта уровня кортизола через 15 минут и 1 час составила +54 и +148 нмоль/л, при норме более +250 нмоль/л. Пациентке был установлен диагноз субклинического гипокортицизма, добавлено рассасывание утром 12,5 мг (1/2 табл.) сублингвального гидрокортизона. Это привело к исчезновению жжения во рту по утрам. К обеду слабое жжение во рту (1–2 балла ВАШ) возобновлялось. Пациентке было рекомендовано в 14:00 рассасывать еще 6,25 мг (1/4 табл.) сублингвального гидрокортизона. Это привело к становлению ремиссии СЖПР.

Значение. Детальное изучение особенностей функционирования оси ГГН у конкретного психиатрического пациента, проявляющего резистентность к стандартной психотропной терапии, может помочь в планировании стратегии и тактики лечения и в преодолении резистентности.

Мотивация сотрудников как инструмент повышения эффективности медицинской помощи в первичном звене (Валеев В.В., Ламбакахар М.Г., Тараканов Е.А.)

Валеев В. В.¹, Ламбакахар М. Г.^{2, 3}, Тараканов Е. А.⁴

¹ ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 ДЗМ», г. Москва

² ФГБОУ ВО Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, г. Москва

³ ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения России, г. Москва

⁴ Общество с ограниченной ответственностью «Центр семейной медицины» (ООО «ЦСМ»), г. Москва

Valeev V. V., Lambakakhar M. G., Tarakanov E. A.

EMPLOYEE MOTIVATION AS A TOOL TO IMPROVE THE EFFECTIVENESS OF PRIMARY CARE

Внедрение современных информационных систем, единой электронной медицинской карты, дистанционной записи на прием к врачу, телемедицинские технологии, системы электронного документооборота способствуют повышению эффективности оказания медицинской помощи в первичном звене. Одной из актуальных задач, в том числе первичного звена, остается проблема мотивации персонала медицинской организации. Мотивация медицинских сотрудников, включая и тех, кто оказывает медицинскую помощь детскому населению, играет важную роль в социально-экономическом развитии здравоохранения в целом. Это определяет природу стимулирующих мероприятий, направленных на повышение эффективности и качества предоставления первичной медико-санитарной помощи детям.

Цель: анализ деятельности отделения первичной медико-санитарной помощи детям в государственном бюджетном учреждении здравоохранения для рекомендации внедрения разработанного комплексного мотивационного механизма управления персоналом.

В проведенном исследовании сделан анализ деятельности отделения первичной медико-санитарной помощи детям в ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 ДЗМ, в том числе и нематериальной мотивации персонала, который показал, что нематериальная мотивация присутствует. Однако степень мотивации низка и далека от совершенной. Исследование было организовано в несколько этапов, каждый из которых был направлен на достижение своей уникальной цели. Каждая стадия включала определенные задачи, объект исследования, единицу наблюдения, источники получаемой информации, материалы исследования, а также анализ показателей проведенного исследования.

В ходе проведенного исследования установлено, что уровень удовлетворенности сотрудника имеет значительное влияние на его мотивационную структуру. Врачи, которые испытывают высокую степень удовлетворенности своей работой, обладают более однородной мотивационной структурой. Для них фактор материального стимулирования играет незначительную роль в сравнении с факторами «морального стимулирования», «страхом потерять работу» и административными мерами воздействия. Если уровень удовлетворенности снижается, организация вынуждена направлять значительные ресурсы на сохранение работоспособности своего персонала и поддержание достаточного уровня активности. Однако увеличение общей удовлетворенности имеет обратный эффект, способствуя оптимизации расходов материальных ресурсов. Для медицинских сестер, работающих в отделении первичной медико-санитарной помощи детям, независимо от уровня удовлетворенности, наиболее значимым факторов трудовой активности является материальное стимулирование. Проведенное исследование показало, что внедрение современного комплексного мотивационного механизма в управление сотрудниками отделения первичной медико-санитарной помощи детям положительно повлияло как на количественные, так и на качественные показатели их деятельности, улучшило качество оказываемой первичной медико-санитарной помощи детскому населению, прикрепленному к медицинской организации. Одним из важных показателей эффективности первичной медико-санитарной помощи является доступность качественного медицинского обслуживания, в том числе времени ожидания медицинской помощи к врачам-специалистам. Кроме того, эффективность первичной медико-санитарной помощи оценивается по результатам лечения – улучшению здоровья пациентов и предотвращению осложнений. Успешное лечение, скорейшее восстановление, минимизация осложнений и снижение повторных обращений за медицинской помощью являются показателями высокой эффективности первичной медико-санитарной помощи.

Заключение. Результаты исследования представляют собой основание для рекомендации широкого внедрения разработанного комплексного мотивационного механизма управления персоналом. При этом необходимо осуществлять постоянный контроль со стороны руководителей структурных подразделений в отношении качества оказываемой медицинской помощи и своевременных корректирующих воздействий.

Характеристика особенности кишечной микробиоты у детей с избыточной массой тела (Валиахметова Д.З., Газизуллина Г.Р., Акрамова Э.Р., Хакимова Л.Р., Гимранова И.А.)[2]2
  Работа выполнена за счет средств Программы стратегического академического лидерства Башкирского государственного медицинского университета (Приоритет-2030).


[Закрыть]

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Уфа

Valiakhmetova D. Z., Gazizullina G. R., Akramova E. R., Khakimova L. R., Gimranova I. A.

CHARACTERISTICS OF THE GUT MICROBIOTA IN OVERWEIGHT CHILDREN

Цель: характеристика особенности кишечной микробиоты у детей с избыточной массой.

Были анализированы 20 детей, страдающих от избыточного веса. Для исследования использовали кал в качестве биоматериала. Для определения состава микробиоты кишечника применялся классический метод бактериологического исследования, который позволяет определить как качественный, так и количественный состав микроорганизмов. Для этой цели образцы биоматериала разводили и получали последовательные 10-кратные разведения, которые засевали на чашки Петри с разными селективными средами, обладающими дифференциально-диагностическими свойствами. С помощью масс-спектрометра (MALDI-TOF) идентифицировали представителей микрофлоры, включая аэробные и анаэробные микроорганизмы (Autof MS, Китай).

Из всех образцов были выделены бактерии из родов Bifidobacterium и Lactobacillus, а также типичные представители ЖКТ Escherichia coli. В 7 образцах были обнаружены Staphylococcus haemolyticus, в 6 образцах – Staphylococcus hominis, в 2 образцах – Staphylococcus epidermidis, в 1 образце – Staphylococcus capitis, S. gallolyticus и S. auricularis. Из рода Enterococcus были выделены следующие виды: E. faecium, который присутствовал в трех образцах, E. faecalis в 7 образцах, а E. cloacae в 1 образце. Klebsiella pneumoniae была выделена из двух образцов.

Заключение. Микробиом ЖКТ у детей с избыточной массой тела отличается от здоровых детей; у них преобладают представители видов из типа Firmicutes, тогда, как известно, что у людей с нормальным индексом массы тела больше всего встречаются бактерии типа Bacteroidetes.

Нарушения метаболизма стероидов по данным газовой хромато-масс-спектрометрии у больных адренокортикальным раком с ранними стадиями заболевания (Великанова Л.И., Малеваная Е.В., Стрельникова Е.Г., Шафигуллина З.Р., Ворохобина Н.В.)

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Velikanova L. I., Malevanaya E. V., Strelnikova E. G., Shafigullina Z. R., Vorokhobina N. V.

STEROID METABOLISM IMPAIR IN PATIENTS WITH EARLY STAGES OF THE ADRENOCORTICAL CANCER ACCORDING TO GAS CHROMATOGRAPHY-MASS SPECTROMETRY

Адренокортикальный рак (АКР) является редким и агрессивным заболеванием. Представляется актуальным изучить особенности стероидного метаболома мочи больных АКР с ранними стадиями заболевания, что открывает новые возможности в ранней диагностике, необходимой для определения тактики лечения.

Цель: изучить стероидные профили мочи (СПМ) методом ГХМС у больных АКР с 1–1V стадиями заболевания для выявления нарушений метаболизма стероидов на ранних стадиях заболевания.

Обследовано 60 больных АКР в возрасте от 18 до 60 лет до проведения хирургического лечения с суммой баллов по L. M. Weiss ≥3 по данным патоморфологического исследования послеоперационного материала. Стадию заболевания устанавливали на основании результатов визуализирующих методов обследования и послеоперационного гистологического исследования по классификации ENSAT: I стадия с размером опухоли 45 (37–50) мм – у 9 (15%), II стадия с размером опухоли 73 (66–99) мм – у 26 (43%) больных. Всем больным методом ГХ–МС определяли экскрецию кортикостероидов с мочой до хирургического лечения. Исследование СПМ методом ГХ–МС с оптимизацией регламента пробоподготовки с использованием жидкостной экстракции проводили на хромато-масс-спектрометре Shimadzu GCMS – TQ8050 в Научно-исследовательской лаборатории хроматографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Метод позволяет определять экскрецию с мочой более 70 стероидов. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программных пакетов Statistica (вер. 10.0) и MedCalc. Для сравнения результатов использовался непараметрический критерий Манна–Уитни. Количественные характеристики обследованных представлены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го перцентилей (Q₂₅–Q₇₅). Статистически значимым считали значение p < 0,05. 25 здоровых доноров составили группу контроля.

Установлены положительные корреляционные связи со стадией заболевания тетрагидро-11-дезоксикортизола (THS), 16-oxo-андростендиола (16-oxo-dA2) и прогестагенов, отрицательная корреляционная связь соотношения 3α,16,20-прегнентриола (3α,16,20-dP3) к 3β,16,20-dP3. У больных АКР с 1 стадией заболевания определен 4-й вариант СПМ, связанный с отсутствием различий ЭМ андрогенов и THS с показателями здоровых доноров. У данных пациентов установлено увеличение экскреции с мочой прегнандиола (Р2) и 3α,16,20-dP3, экскреция с мочой THS составила менее 300 мкг/сут. Только у пациентов с 1 стадией заболевания отмечено статистически значимое повышение соотношения Р2/Р3 до 1,68 (1,30–3,25) в сравнении с ГК 0,92 (0,45–1,29, p = 0,01. У больных с II стадией АКР установлены различные нарушения адреналового стероидогенеза: у 11 (42,3%) пациентов – увеличение экскреции с мочой дегидроэпиандростерона (DHEA) и THS (1-й вариант СПМ), у 9 больных повышение DHEA при уровнях THS в области референсных значений (2-й вариант СПМ), у 5 больных – увеличение THS в сочетании с уровнями андрогенов в области референсных значений (3-й вариант СПМ). Только у 1 пациента с II стадией АКР выявлен 4-й вариант СПМ. У всех больных с I и II стадией АКР была увеличена экскреция с мочой прогестагенов.

Заключение. Методом ГХМС получены различные нарушения метаболизма стероидов у больных АКР с I и II стадиями заболевания. Для больных АКР с 1 стадией заболевания, с размером опухоли менее 50 мм, характерно отсутствие различий экскреции с мочой DHEA и THS, повышение экскреции с мочой прегнандиола и соотношения прегнандиола к прегнантриолу в сравнении с группой контроля. У большинства больных с II стадией АКР получен 1-й вариант СПМ с увеличением экскреции с мочой DHEA и THS. Таким образом, методом ГХ–МС получена различная метаболомика стероидов для больных АКР на I и II стадиях заболевания, что является важным для подтверждения стадии заболевания до хирургического лечения и открывает новые возможности в ранней диагностике АКР, необходимой для определения тактики лечения.